Кияткин В.А.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Кончугова Т.В.

ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва

Яковлев М.Ю.

Кафедра патологической анатомии Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Консультативно-диагностическое общество Института общей и клинической патологии РАЕН, Москва

Бобков А.Д.

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация, 121099

Казанцев С.Н.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Кульчицкая Д.Б.

¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Преформированные физические факторы в комплексной терапии пациентов с хроническим везикулитом

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(4): 49-55

Просмотров : 1528

Загрузок : 690

Как цитировать

Кияткин В. А., Кончугова Т. В., Яковлев М. Ю., Бобков А. Д., Казанцев С. Н., Кульчицкая Д. Б. Преформированные физические факторы в комплексной терапии пациентов с хроническим везикулитом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(4):49-55. https://doi.org/10.17116/kurort2016449-55

Авторы:

Кияткин В.А.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Все авторы (6)

Среди инфекционно-воспалительных, длительно текущих заболеваний мужской половой сферы хронический бактериальный везикулит (ХБВ) является наименее изученным и слабо освещенным в медицинской литературе. В то же время проблема остается весьма актуальной: только у пациентов с таким распространенным заболеванием мужских половых органов, как хронический простатит, в 80% случаев диагностируется воспаление семенных пузырьков [1]. ХБВ характеризуется воспалением железистой, мышечной и соединительной тканей семенных пузырьков. Этиологическим фактором ХБВ, как и хронического бактериального простатита, а также патоспермии являются как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы [2-4]. Проникновение инфекции в семенные пузырьки происходит в результате механической или динамической обструкции семявыбрасывающего протока, вследствие гемодинамических нарушений в органах малого таза и ретроградного инфицирования из задней уретры. Данные пути являются пусковыми моментами, которые впоследствии приводят не только к застою секрета в просвете семенных пузырьков и воспалительной инфильтрации стенок, но и к нарушению их эвакуаторной функции. Наблюдающаяся патоспермия может быть следствием как ХБВ, так и единого патогенетического фактора - изменения метаболизма половых гормонов [5-9].

В современном лечении пациентов с ХБВ основным методом является антибактериальная терапия в комплексе с нестероидными противовоспалительными и обезболивающими препаратами, иммуномодуляторами, биорегуляторными пептидами, витаминами, микроэлементами, фитопрепаратами и др. [10-12], также в последние годы используются эндоскопические методы терапии пациентов с данной патологией, включающие катетеризацию семенных пузырьков с последующим орошением антибактериальным раствором [13]. Однако недостаточная клиническая эффективность медикаментов, развитие отрицательных реакций в процессе длительного применения лекарственных средств, травматичность, применение различных методов анестезии и нередкие осложнения после эндоскопической терапии обусловливают включение в комплексное лечение преформированных физических факторов, таких как ультразвук, импульсные токи, магнитное и лазерное излучение, а также микроволны. Экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано их противовоспалительное, гемодинамическое, противоотечное, иммуномодулирующее и трофическое действия, а также форетический эффект [14-17]. Применение преформированных физических факторов в сочетании с этиотропной антибактериальной и противовоспалительной терапией позволит суммировать терапевтический эффект каждого из данных методов и значительно повысить эффективность лечения, а также снизить риск нежелательных реакций [18].

Цель исследования - дать научное обоснование применения синусоидальных модулированных токов (СМТ), магнитного поля и лазерного излучения в комплексной терапии пациентов с ХБВ.

В задачи исследования входили:

- разработка дифференцированных подходов к терапии пациентов с ХБВ с применением преформированных физических факторов в комплексе с лекарственными средствами;

- исследование влияния комплексной терапии на клиническую картину заболевания, активность воспалительного процесса в семенных пузырьках, антибактериальный эффект, обмен тестостерона, показатели спермограммы;

- определение показаний и противопоказаний к назначению комплексной терапии больных ХБВ.

Пациенты и методы

Проведено обследование и лечение 121 пациента с ХБВ в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 33,3±2,7 года). От всех больных было получено письменное согласие на участие в клиническом исследовании. Критериями включения пациентов в исследование были наличие ХБВ в латентной фазе активности воспалительного процесса и возраст от 20 до 45 лет. Критериями исключения пациентов из исследования являлись острый воспалительный процесс и активная фаза хронического воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, а также общие противопоказания к физиотерапии.

Для решения поставленных задач пациенты были рандомизированы на 3 группы: в 1-ю (основную) были включены 40 пациентов, во 2-ю (основную) - 41 больной, в 3-ю (контрольную) - 40 человек. Пациентам 1-й группы на фоне базовой лекарственной терапии проводили надсосудистое лазерное облучение на область кубитальной вены по контактной стабильной методике с помощью аппарата Мустанг-2000 (длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность 4-6 Вт, частота следования импульсов 80 Гц, время воздействия 10 мин, на курс лечения 10-12 ежедневных процедур). Далее через 2-3 ч проводилась терапия СМТ с помощью аппарата Амплипульс-5. Пластинчатые электроды размером 6×10 см фиксировались над лоном и в области крестца (лонно-крестцовая методика). Воздействие СМТ осуществлялось в переменном режиме, при II-III роде работы, частоте модуляции 50 Гц, глубине модуляции 50-75%, силе тока 10-30 мА, продолжительность полупериода составляла 3-4 с, длительность процедуры - 10-14 мин, курс терапии рассчитан на 10-12 ежедневных процедур.

Пациентам 2-й группы на фоне базовой лекарственной терапии проводилось надсосудистое лазерное облучение в области проекции кубитальной вены по описанной выше методике с применением через 2-3 ч импульсной низкочастотной магнитотерапии с помощью аппарата УниСПОК. Полостной индуктор ИАМВ-1 вводился в прямую кишку до области проекции семенных пузырьков, использовали индукцию 15 мТл с частотой 70-90 Гц и модуляцией 10 Гц, время воздействия составляло 10-20 мин, на курс 10-12 ежедневных процедур.

Базовую лекарственную терапию проводили пациентам 3-й (контрольной) группы, а также больным 1-й и 2-й (основных) групп в соответствии с современными требованиями и рекомендациями, которые включали антибактериальные и противовоспалительные средства (по показаниям). Антибактериальные препараты назначались при количестве лейкоцитов в секрете семенных пузырьков более 10 в поле зрения, а также при наличии других клинических признаков обострения воспалительного процесса с учетом результатов бактериологического исследования секрета семенных пузырьков. Длительность антибактериальной терапии составляла от 14 до 21 дня. Нестероидные противовоспалительные препараты назначались в виде ректальных суппозиториев в стандартных дозировках курсом от 5 до 7 дней.

Для оценки эффективности проведенной комплексной терапии всем пациентам, включенным в исследование, до и после курса лечения, а также через 2 мес проводили сбор анамнеза заболевания, жалобы, связанные с ХБВ, оценивали по шкале оценки симптомов хронического простатита, предложенной Национальным институтом здоровья США (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CРSI), и шкале оценки качества жизни (Quality of Life Scale, QOL), общеклиническое исследование крови и мочи, пальцевое ректальное исследование семенных пузырьков и простаты, микроскопическое и бактериологическое исследования секрета семенных пузырьков, определение концентрации тестостерона общего (Тобщ) и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), общую фракцию простатического специфического антигена (ПСА) в крови иммунохемилюминесцентным методом, индекс свободных андрогенов (ИСА), который рассчитывали по формуле: ИСА=Тобщ/ГСПГ, трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ) семенных пузырьков и простаты проводили с помощью аппарата Siemens Sonoline VersaPro (Германия), макро- и микроскопическое исследование эякулята (спермограмма). Критериями оценки эффективности терапии считали уменьшение числа лейкоцитов в секрете семенных пузырьков, его бактериологическую негативацию, данные ТрУЗИ, динамику клинической симптоматики, изменение показателей Тобщ, ИСА и ГСПГ, параметров спермограммы. Математическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 21. Анализ динамики показателей до и после лечения производился по парному критерию Стьюдента, данные представлялись в виде среднего значения и стандартного отклонения.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления ХБВ характеризовались болями в надлобковой области с иррадиацией по ходу семенных канатиков в органы мошонки, крестцовой области и промежности у 104 (85,9%) пациентов, дизурией - у 63 (52,1%), болями над лобком и в паховой области во время оргазма (сперматические колики) - у 33 (27,3%), гемоспермией - у 16 (13,2%). При анализе спермограмм у 77 (63,6%) пациентов были выявлены различные изменения: астенозооспермия - у 25 (20,1%), олигозооспермия - у 19 (15,7%), тератозооспермия - у 13 (10,7%), смешанные формы - у 20 (16,5%). Были выявлены следующие сопутствующие заболевания мочеполовой системы: хронический простатит - у 96 (79,3%) пациентов, хронический эпидидимит - у 33 (27,3%), варикоцеле - у 7 (5,8%), мочекаменная болезнь - у 5 (4,1%), хронический пиелонефрит - у 4 (3,3%). При ректальном пальцевом исследовании семенных пузырьков у 112 (92,6%) больных отмечались болезненность и уплотнение стенок. Микроскопическое исследование секрета семенных пузырьков показало количество лейкоцитов от 10 до 50 в поле зрения у 121 (100,0%) пациента. При бактериологическом исследовании секрета семенных пузырьков у 116 (95,9%) пациентов были выделены следующие микроорганизмы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, стафилококк, стрептококк, ацинетобактер. Мы считали доказанной этиологическую роль выделенного инфекционного агента в титрах 103 КОЕ/мл и более. Уровень ПСА был у всех исследуемых на уровне 0,95±0,5 нг/мл. Изучение содержания Тобщ и ГСПГ в крови пациентов показало снижение Тобщ до пограничного уровня (12,1±0,2 нмоль/л) у 39 (32,2%) пациентов, а показатели ГСПГ находились на уровне 54,9±4,7 нмоль/л.

Для объективной визуализации проводилось ТрУЗИ семенных пузырьков, которое показало асимметричность, увеличение их размеров и неоднородность содержимого, наличие инфильтратов, уплотнение стенок и наличие кистозных изменений у 121 (100,0%) пациента.

Положительная динамика клинических симптомов после проведенной терапии была отмечена у всех пациентов, однако имелись различия между группами. Оценка выраженности жалоб и субъективных клинических проявлений у пациентов производилась с применением метода вербально-коммуникативного обследования (шкала NIH-CPSI). Динамика изменений индекса выраженности симптомов по шкалам NIH-CPSI и QOL в результате проведенной терапии представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика выраженности клинической симптоматики по шкале NIH-CPSI и QOL, в баллах Примечание. * - p<0,01 при сравнении показателей до и после лечения по парному критерию Стьюдента; ’ - p<0,05 при сравнении двух независимых выборок по критерию Стьюдента.

В результате проведенной терапии у пациентов всех групп отмечались положительная динамика клинической симптоматики по данным суммарного показателя по шкале NIH-CPSI и улучшение качества жизни по шкале QOL, которые сохранялись на протяжении 8 нед. Положительная динамика клинической симптоматики и качества жизни у больных 1-й и 2-й (основных) групп достоверно отличалась от пациентов 3-й (контрольной) группы.

При ректальном пальцевом исследовании семенных пузырьков у 29 (72,5%) пациентов 1-й группы, 36 (87,8%) больных 2-й группы и 25 (62,5%) исследуемых 3-й группы исчезла или значительно уменьшилась болезненность, повысилась эластичность и уменьшилось напряжение стенок семенных пузырьков.

В результате проведенной терапии снизилась выраженность воспалительного процесса у 30 (75,0%) пациентов 1-й группы, 34 (85,0%) больных 2-й группы и 26 (65,5%) исследуемых 3-й группы, при этом нормальные показатели лейкоцитов в секрете семенных пузырьков выявлены у 21 (52,3%) пациента 1-й группы (до лечения 28,4±3,0 в поле зрения, после лечения 7,8±0,6 в поле зрения), у 27 (65,8%) больных 2-й группы (до лечения 29,3±0,6 в поле зрения, после лечения 5,9±0,7 в поле зрения) и у 19 (47,5%) исследуемых 3-й группы (до лечения 27,7±2,9 в поле зрения, после лечения 7,4±0,6 в поле зрения). Учитывая, что у всех обследуемых нами пациентов причиной ХБВ была инфекция, мы провели детальное бактериологическое исследование секрета семенных пузырьков после лечения (табл. 2). После проведенной терапии у пациентов всех групп было выявлено отсутствие микробной флоры в секрете семенных пузырьков: в 1-й группе - у 29 (72,5%), во 2-й группе - у 37 (80,4,%), в 3-й группе - у 25 (62,5%) человек. Таким образом, включение в комплексную терапию пациентов с ХБВ физических факторов (импульсного магнитного поля, СМТ и лазерного излучения) значительно усилило противовоспалительный и антибактериальный эффекты медикаментов.

Таблица 2. Динамика показателей бактериологического исследования секрета семенных пузырьков у пациентов с ХБВ до и после проведенной терапии

При выполнении ТрУЗИ семенных пузырьков после проведенной комплексной терапии у 26 (65%) пациентов 1-й группы отмечены нормализация структурно-анатомических изменений семенных пузырьков и уменьшение их диаметра с 17,3±1,4 до 9,1±1 мм, (р<0,01), у 36 (87,7%) больных 2-й группы также наблюдалась положительная динамика структурно-анатомических изменений и диаметра пузырьков с 16,7±1,2 до 7,9±0,7 мм (р<0,01). У 22 (55,0%) пациентов 3-й группы после лекарственной терапии выявлены симметричность пузырьков, однородность их содержимого, незначительное уменьшение кистозных изменений, тенденция к уменьшению диаметра пузырьков с 16,3±1,1 до 12,5±1,1 мм (р<0,1). Сравнивая результаты проведенных ТрУЗИ, можно отметить восстановление нормальной эхографической картины семенных пузырьков у пациентов 2-й группы.

Учитывая топографоанатомическое расположение предстательной железы и семенных пузырьков, мы определяли уровень ПСА в крови пациентов в целях изучения влияния применяемых преформированных физических факторов на ткань предстательной железы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что изначальный одинаковый уровень ПСА достоверно не изменился по окончании проведенной терапии, а также через 2 мес после нее и находился в пределах нормы. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3. Изменение уровня ПСА в крови у пациентов с ХБВ Примечание. * - p>0,1 при сравнении показателей до и после лечения по парному критерию Стьюдента.

Отсутствие динамики ПСА у пациентов 1-й и 2-й групп свидетельствует о положительном воздействии используемых физических факторов на ткань предстательной железы.

В результате проведенного комплексного лечения тенденция к повышению уровня Тобщ отмечалась у 13 (32,5%) пациентов 1-й группы через 2 мес после окончания курса терапии, у 14 (34,1%) больных 2-й группы увеличение наблюдалось сразу по непосредственным результатам и через 8 мес после лечения, у 12 (40,0%) пациентов 3-й группы повышение зафиксировано после окончания лекарственной терапии. В результате комплексной терапии у пациентов 1-й и 2-й групп отмечено снижение концентрации ГСПГ сразу после окончания лечения и на протяжении 2 мес. Изучение ИСА у пациентов с ХБВ показало увеличение его значений у больных 1-й и 2-й групп, получавших комплексную терапию. У пациентов 3-й группы по окончании лекарственной терапии и на протяжении 2 мес ИСА не изменился. Данные результатов исследования представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика содержания Тобщ, ИСА и ГСПГ у пациентов с ХБВ до и после терапии Примечание. * - p<0,1; ** - р<0,05; ʼ - р<0,01; ʼʼ - р<0,02.

Как видно из табл. 4, наиболее значительное влияние на обмен тестостерона (гормональный фон) оказывало комплексное лечение с последовательным применением преформированных физических факторов по сравнению с только лекарственной терапией. Подобные сдвиги можно объяснить тем, что преформированные физические факторы оказывают мощное воздействие на рецепторный аппарат и гемодинамику семенных пузырьков, что приводит к рефлекторному воздействию на гонады и стимулирует их эндокринную функцию. Недостаточное влияние медикаментозной терапии на гормональный обмен свидетельствует о том, что пациентам с ХБВ и сниженным содержанием тестостерона в крови необходимо назначать физические факторы или проводить заместительную гормональную терапию.

При анализе спермограмм до проведения терапии патологические изменения в виде астенозооспермии, олигозооспермии, тератозооспермии и смешанных форм были выявлены у 26 (65,8%) пациентов 1-й группы, 26 (63,4%) больных 2-й группы и 25 (62,5%) исследуемых 3-й группы. После окончания терапии только у пациентов 2-й группы была отмечена тенденция к увеличению активно подвижных форм сперматозоидов с 32,4±1,3 до 35,7±1,1% (р<0,1). Исследование спермограмм через 2 мес после окончания терапии продемонстрировало улучшение показателей только у пациентов 1-й и 2-й групп, отмечено достоверное увеличение количества сперматозоидов, их активно подвижных и морфологически нормальных форм. Положительная динамика показателей спермограммы у пациентов 1-й и 2-й групп, по нашему мнению, обусловлена уменьшением или отсутствием воспалительного процесса, улучшением эвакуаторной функции и морфологических изменений в семенных пузырьках, значительным улучшением метаболизма тестостерона в результате проведенной комплексной терапии. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5. Динамика показателей спермограммы у пациентов с ХБВ до лечения и через 2 мес после терапии Примечание. * - p<0,01 при сравнении показателей до и через 2 мес после лечения; ** - р<0,05 - при сравнении показателей до и через 2 мес после лечения.

Анализируя данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, можно сделать вывод, что в 1-й группе после проведенной комплексной терапии значительное улучшение состояния отмечалось у 15 (37,5%) пациентов, улучшение - у 14 (35,0%), без перемен - у 8 (20,0%), ухудшение - у 3 (7,5%). Во 2-й группе после комплексной терапии значительное улучшение состояния наблюдалось у 23 (56,8%) пациентов, улучшение - у 11 (26,8%), без перемен - у 6 (14,6%), ухудшение - у 1 (2,4%). В 3-й группе после лекарственной терапии значительное улучшение отмечалось у 5 (12,5%) пациентов, улучшение - у 18 (45,0%), без перемен - у 11 (27,5%), ухудшение - у 6 (15,0%). Сравнение значения показателя «значительное улучшение» состояния пациентов 2-й группы (56,8%) со значениями больных 1-й (37,5%) и 3-й (12,5%) групп показало достоверную эффективность (χ2<0,05) комплексной импульсной магнитотерапии, лазеротерапии и базовой лекарственной терапии. Изучение отдаленных результатов через 6 мес показало сохранение положительной динамики у 18 (62,1%) из 29 обследованных 1-й группы, у 21 (75%) (p<0,05 по критерию χ2 по сравнению с 1-й и 3-й группами) из 28 пациентов 2-й группы и у 14 (53,8%) из 26 больных 3-й группы. При анализе причин рецидивов заболевания установлено, что в большинстве случаев главными факторами являлись местное и общее переохлаждение организма и реинфекция уретры и семенных пузырьков. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с ХБВ на основании исследуемых показателей продемонстрировала, что включение в комплексную терапию преформированных физических факторов повышает ее эффективность и сокращает длительность, что обусловлено снижением активности воспалительного процесса в семенных пузырьках, восстановлением нарушенного обмена тестостерона и улучшением патологически измененных показателей спермограммы.

Для определения предикторов эффективности при применении комплексной терапии (низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитное поле и базовая антибактериальная терапия) у пациентов с ХБВ 2-й группы использовались методы математической статистики, в частности непараметрические критерии (например, критерий знаковых рангов Вилкоксона). Полученные выборки не подчинялись нормальному закону распределения (z=–0,79; р<0,78). При использовании знаковых рангов количество лейкоцитов в секрете семенных пузырьков (z=–4,229; р<0,01) и тестостерон (z=–2,894; р<0,04) достоверно изменялись до и после лечения. Предикторами эффективности магнитного поля, лазерного излучения и базовой антибактериальной терапии у пациентов с ХБВ может служить фаза латентного воспаления (количество лейкоцитов в секрете семенных пузырьков 50 и менее в поле зрения при исходно сниженном содержании тестостерона менее 11,0 ммоль/л).

Заключение

Таким образом, применение преформированных физических факторов в комплексном лечении пациентов с ХБВ повышает эффективность лекарственной терапии, снижает длительность и частоту рецидивов заболевания. Последовательное применение надсосудистой лазеротерапии, полостной импульсной магнитотерапии в комплексе с базовой лекарственной терапией эффективно снижает активность воспалительного процесса в семенных пузырьках, восстанавливает их структурно-анатомические изменения, улучшает метаболизм тестостерона и способствует нормализации показателей спермограммы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов :

Концепция и дизайн исследования: В.К., Т.К.

Сбор и обработка материала: В.К., А.Б., С.К., Д.К.

Статистическая обработка данных: М.Я., Д.К.

Написание текста: В.К., М.Я., С.К.

Редактирование: Т.К., В.К.

овлено, что в большинстве случаев главными факторами являлись местное и общее переохлаждение организма и реинфекция уретры и семенных пузырьков. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с ХБВ на основании исследуемых показателей продемонстрировала, что включение в комплексную терапию преформированных физических факторов повышает ее эффективность и сокращает длительность, что обусловлено снижением активности воспалительного процесса в семенных пузырьках, восстановлением нарушенного обмена тестостерона и улучшением патологически измененных показателей спермограммы.

Для определения предикторов эффективности при применении комплексной терапии (низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитное поле и базовая антибактериальная терапия) у пациентов с ХБВ 2-й группы использовались методы математической статистики, в частности непараметрические критерии (например, критерий знаковых рангов Вилкоксона). Полученные выборки не подчинялись нормальному закону распределения (z=–0,79; р<0,78). При использовании знаковых рангов количество лейкоцитов в секрете семенных пузырьков (z=–4,229; р<0,01) и тестостерон (z=–2,894; р<0,04) достоверно изменялись до и после лечения. Предикторами эффективности магнитного поля, лазерного излучения и базовой антибактериальной терапии у пациентов с ХБВ может служить фаза латентного воспаления (количество лейкоцитов в секрете семенных пузырьков 50 и менее в поле зрения при исходно сниженном содержании тестостерона менее 11,0 ммоль/л).

Заключение

Таким образом, применение преформированных физических факторов в комплексном лечении пациентов с ХБВ повышает эффективность лекарственной терапии, снижает длительность и частоту рецидивов заболевания. Последовательное применение надсосудистой лазеротерапии, полостной импульсной магнитотерапии в комплексе с базовой лекарственной терапией эффективно снижает активность воспалительного процесса в семенных пузырьках, восстанавливает их структурно-анатомические изменения, улучшает метаболизм тестостерона и способствует нормализации показателей спермограммы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов :

Концепция и дизайн исследования: В.К., Т.К.

Сбор и обработка материала: В.К., А.Б., С.К., Д.К.

Статистическая обработка данных: М.Я., Д.К.

Написание текста: В.К., М.Я., С.К.

Редактирование: Т.К., В.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail