Благоприятное влияние реабилитационных программ проявляется изменениями вегетативного баланса с повышением тонуса парасимпатической нервной системы [1], таким же эффектом обладают длительные физические тренировки (ФТ) [2, 3]. В то же время неблагоприятные сдвиги в состоянии организма сопровождаются симпатической активацией, имеется связь показателей вегетативного баланса с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [4], поражением органов-мишений при артериальной гипертензии (АГ) [5, 6]. Подобные изменения могут быть проявлением функциональных перегрузок при ФТ у спортсменов [7], достигая наибольшей выраженности при развитии состояния перетренированности [8]. Особенностью физической реабилитации у больных является исходно невысокое функциональное состояние, поэтому при неадекватных нагрузках у них также могут возникать признаки перегрузки, проявляющиеся снижением толерантности при повторных нагрузочных тестах [9]. Поскольку сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатической активации может быть одним из ранних признаков неадекватности ФТ [10], то будет логичным использовать данный подход для контроля эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов [7, 11—13]. В этих целях применяется оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) как при суточном мониторировании электрокардиографии (ЭКГ) [9], так и на коротких участках записи [12], однако широкого практического применения данные методики не находят. Поэтому привлекательными выглядят попытки упростить анализ вегетативного статуса пациентов с использованием автоматизированных методов оценки ВРС. Одним из таких методов является система ORTO Expert, оценивающая изменения ВРС при активной ортостатической пробе (АОП) с последующим автоматизированным заключением о типе адаптации субъекта. Данная методика апробирована при динамическом наблюдении за здоровыми подростками [14]. Несмотря на то, что имеются данные об использовании этой системы у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [15], ее возможности для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у кардиологических больных пока не изучены.

Цель исследования — изучить изменение типов адаптации в ходе реабилитационных мероприятий у пациентов с АГ.

В исследование были включены 50 пациентов с гипертонической болезнью І—ІІІ стадии, проходивших курс восстановительного лечения в центре реабилитации и подписавших информированное согласие, средний возраст составил 58,0 (54,0—62,0) года. Всем больным было проведено инструментальное обследование, включавшее ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), цветное дуплексное сканирование сонных артерий и артерий подвздошно-бедренного сегмента (ПБС).

Декомпенсация основного или сопутствующего заболевания, пороки сердца, нарушение сердечного ритма, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет (СД) 1-го типа, тиреотоксикоз, онкологические заболевания, патология костно-мышечной системы являлись критериями исключения пациентов из исследования.

Всем исследуемым проводилась кардиоинтервалография с помощью диагностической системы ORTO Еxpert. Исследование осуществлялось дважды: до и после выполнения реабилитационной программы, с промежутком в 2 нед. Для проведения исследования оптимальными считались утренние часы (с 9 до 12 ч). Предварительно больной находился в положении лежа на кушетке в течение 4—6 мин под контролем ритмограммы до устранения помех в записи, последние 128 с использовались для ее анализа. Далее проводилась АОП, в ходе которой запись продолжалась в течение 200 кардиоинтервалов (NN-интервал, соответствующий промежутку между последовательными QRS-комплексами ЭКГ). NN-интервалы с 80 по 180 после начала АОП использовались для анализа кардиоритмограммы.

Статистические и временные характеристики ВРС (стандартное отклонение NN-интервалов (SDNN), квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар NN-интервалов (RMSSD), среднее значение NN-интервалов (М), мода, амплитуда моды (АМо), значение NN-интервала (Х), индекс напряжения (ИН) регуляторных систем) рассчитывались для участков записи в покое и ортостазе. Спектральные параметры (суммарная мощность спектра (TF), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), мощность спектра низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) компонентов, индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF)) рассчитывались по двухминутному участку записи в покое. Параметры переходного процесса (1-я (KFa), 2-я (Fob), 3-я (KFc) и 4-я (KFd) фазы) и показатель автокорреляции рассчитывались при выполнении ортостатической пробы. Заключение о функциональном состоянии организма экспертной системой формировалось автоматически на основе оценки вегетативного тонуса, ИН регуляторных систем, параметров переходного процесса, данных об активности вегетативной нервной системы (ВНС) в покое и в ходе выполнения ортопробы. ИН регуляторных систем оценивался по 12-балльной шкале от нормального уровня систем регуляции до его резкого напряжения. Оценка реакции на ортопробу включала 5 градаций (адекватная, умеренно увеличенная, значительно увеличенная, сниженная, неопределенная).

В зависимости от результатов повторной кардиоинтервалографии пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные с улучшением уровня адаптации в ходе выполнения реабилитационной программы (n=24) и пациенты, у которых уровень адаптации исходно был удовлетворительным и не изменился в динамике. Во 2-ю группу были включены пациенты без улучшения уровня адаптации в ходе проведения реабилитационных мероприятий (n=26).

ЭхоКГ проводили с помощью ультразвуковой системы Vivid S5 (США) с использованием секторного датчика 2—3,5 МГц с фазированной решеткой. Исследования выполнялись в положении пациента на левом боку, показатели фиксировались в конце нефорсированного выдоха, при этом оценивались средние значения, полученные при регистрации не менее 3 кардиоциклов. Оценивали структурные показатели, а также данные систолической и диастолической функций левого желудочка. В импульсном допплеровском режиме оценивали параметры трансмитрального кровотока: пиковую скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения левого желудочка, их отношение (Е/А), время замедления раннего диастолического потока.

Группы были сопоставимы по медикаментозной терапии, включающей прием бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, сартанов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиков, статинов, аспирина, и видам реабилитационных мероприятий. Курс санаторной реабилитации состоял из физиотерапевтических методов (массаж, лечебная гимнастика, терренкур, бальнеолечение, бассейн). Использовалось светолечение с помощью прибора «Биоптрон», также применялись сухие углекислые ванны, магнито-инфракраснолазерная терапия. Кроме того, пациентам проводился курс пассивных мышечных тренировок в виде электромиостимуляции.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0. Норма распределения проверялась с помощью критерия Шапиро—Вилка. Для большинства количественных переменных распределение отличалось от нормального, значения были представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me±Q). Сравнение групп проводилось с использованием теста Манна—Уитни. Связь возможных факторов с повышением уровня адаптации в ходе реабилитации оценивалась в модели однофакторной логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся пошагово методом исключения. Первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с повышением уровня адаптации. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим данным, толщине комплекса интима—медиа (КИМ) на общей сонной артерии (ОСА) и общей бедренной артерии (ОБА), уровню холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), числу пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), СД 2-го типа, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I—II функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), курящих. Не отличались группы и по числу пациентов со стенозом сонных артерий, артерий ПБС, с поражением 2 и более коронарных артерий и их окклюзией при коронаровентрикулографии (табл. 1). По числу больных с удовлетворительной адаптацией, напряжением ее механизмов и срывом адаптации при оценке исходного состояния значимых различий в группах найдено не было (Z=–1,04; p=0,29) (рис. 1).

В ходе проведения реабилитационных мероприятий наблюдалось значительное изменение вегетативного статуса в обеих группах (рис. 2). Так, в 1-й группе отмечено существенное увеличение числа пациентов с удовлетворительным уровнем адаптации и ее напряжением, при этом срыва адаптации не наблюдалось. Во 2-группе, напротив, при значительном увеличении числа больных со срывом адаптации наблюдалось уменьшение числа лиц с напряжением ее механизмов и отсутствие пациентов с удовлетворительной адаптацией (Z=5,68; р<0,0001).

Спектральные показатели кардиоинтервалографии, полученные в обеих группах исследуемых в ходе проведения реабилитационных мероприятий, не имели существенных различий (табл. 2).

В ходе проведения реабилитационных мероприятий во 2-й группе пациентов имело место значимое снижение следующих показателей АОП (табл. 3): ИН регуляторных систем (р=0,02), SDNN за весь просматриваемый период (p=0,03), RMSSD (р=0,02). Значение параметра М во 2-й группе существенно снизилось в ходе проведения курса реабилитации (р=0,04), что достоверно отличалось от 1-й группы, где этот показатель стал даже несколько выше. Снижение данных АОП у больных 2-й группы косвенно свидетельствовало о преобладании тонуса симпатической нервной системы.

Структурные показатели ЭхоКГ у исследуемых в обеих группах не имели существенных различий за исключением индекса левого предсердия (ЛП), который был больше в 1-й группе (р=0,02), возможно, за счет некоторого увеличения площади поверхности тела (табл. 4). Также не было отмечено различий по показателям диастолической функции левого желудочка, оцениваемой как по отношению скоростей трансмитральных потоков, так и по диастолическому движению латеральной стенки фиброзного кольца митрального клапана.

При однофакторном логистическом регрессионном анализе, включающем первые 3 градации из 12 возможных, положительный эффект реабилитации был ассоциирован с исходно нормальным или невысоким ИН регуляторных систем (отношение шансов (ОШ) 7,09; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,57—31,9; р=0,0087) и с исходно адекватной или сниженной реакцией на ортопробу (ОШ 5,0; 95% ДИ 1,29—19,37; р=0,016).

При проведении множественной логистической регрессии факторами, ассоциированными с положительным эффектом реабилитации, явились исходно нормальная и невысокая степень напряжения регуляторных систем (ОШ 10,03; 95% ДИ 1,63—61,6; р=0,01) и исходно адекватная или сниженная реакция на ортопробу (ОШ 6,33; 95% ДИ 1,02—39,13; р=0,04).

После курса санаторной реабилитации улучшение адаптации было отмечено у 48% пациентов при оценке ВРС при АОП. При отсутствии динамики или ухудшении адаптации наблюдалось повышение симпатической активности как в покое, так и в ответ на АОП.

Анализ типов адаптации при АОП с помощью автоматизированного комплекса первоначально использовался для оценки функционального состояния подростков в ходе учебных нагрузок и Ф.Т. Так, использование программного комплекса ORTO Еxpert у здоровых подростков позволило уже на начальном этапе ФТ выделить детей с различным процессом адаптации к физическим нагрузкам, что дало возможность их оптимизировать и осуществить индивидуальный подход к тренировкам [14]. Возможность простой оценки вегетативного баланса организма выглядит привлекательной и для клинической практики, поэтому были проведены пилотные исследования, включающие кардиологических больных [15]. Среди пациентов со стабильной ИБС при оценке ВРС при АОП отмечается удовлетворительный тип адаптации в 6% случаев, напряжение регуляторных систем — в 38% и неудовлетворительный тип адаптации — в 56%. Неадекватный тип адаптации на АОП у больных был ассоциирован с более продолжительным течением АГ и ИБС, более старшим возрастом и изменениями функции правого желудочка сердца [15]. При обследовании 152 пациентов с АГ удовлетворительный тип адаптации был выявлен в 16% случаев, напряжение механизмов адаптации наблюдалось у 43% исследуемых, неудовлетворительный тип адаптации отмечался у 41% больных. Неадекватный тип адаптации был ассоциирован с утолщением КИМ, преобладанием VLF при спектральном анализе ВРС, а также с параметрами диастолической функции правого желудочка сердца (А.Н. Сумин, в печати). В настоящей работе показано, что неблагоприятная динамика адаптации к АОП в ходе реабилитации пациентов с АГ ассоциирована с возрастанием тонуса симпатического отдела ВНС, о чем можно судить по снижению значений таких показателей ВРС, как SDNN и RMSSD, а также повышению ИН регуляторных систем.

По реакции ВНС можно судить об эффективности реабилитационных мероприятий, прежде всего Ф.Т. Действительно, у пациентов с АГ после курса ФТ отмечается не только снижение уровня артериального давления (АД), но и возрастание активности парасимпатического отдела ВНС [16]. Это проявляется увеличением HF при спектральном анализе ВРС в покое [1]. В другой работе снижение АД после ФТ у пациентов с АГ сопровождалось увеличением значений SDNN (r=–0,46; p<0,05) и снижением LF (r=0,46; p<0,05) [16]. В настоящее время считается, что ФТ приводят к подавлению экспрессии ангиотензина II, снижению активности ренина плазмы, улучшению эндотелиальной функции и биодоступности оксида азота, что повышает вагусную активность сердца [2]. В экспериментальных исследованиях при ФТ у крыс со спонтанной АГ благоприятная динамика вегетативного тонуса ассоциировалась с улучшением функционального симпатолизиса, опосредованного выделением оксида азота [17], уменьшением повреждения почек [18], а также с метаболическими изменениями в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса [19] и продолговатом мозге [20]. С другой стороны, слишком интенсивные ФТ могут потенциально обладать негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему [21]. Отмечено, что нарастание симпатической активации в ходе ФТ может служить ранним признаком их неадекватности [11]. Так, повышенная тренировочная нагрузка у спортсменов в течение 2 нед сопровождалась снижением парасимпатической активности в ночные часы с 61,3±11,7 до 50,0±10,1% (p<0,05) [7]. Синдром перетренировки у спортсменов сопровождается усилением корреляции между RR-интервалом и HF ВРС (r=0,87 против r=0,78 в контроле; р=0,034) [22]. При индивидуальном анализе результатов физической реабилитации у кардиологических больных неэффективность ФТ была ассоциирована с повышением тонуса симпатической нервной системы. Так, после курса санаторной реабилитации больных с перенесенным инфарктом миокарда в 19% случаев отмечено снижение толерантности к физической нагрузке при повторной пробе, сопровождавшееся избыточной симпатической реактивностью при АОП [9].

На основании исследований вегетативного баланса в ходе ФТ в спортивной медицине все шире предлагается использовать его оценку для раннего выявления состояния перетренированности [10]. Поскольку у кардиологических больных неадекватные нагрузки могут также вести к неблагоприятным реакциям (ремоделирование полостей сердца, повышение жесткости артерий и аритмогенной активности) вследствие дополнительной симпатической активации, то для их профилактики оценка динамики вегетативного статуса не менее важна. В таких случаях изучение реакции показателей ВРС при АОП позволяет, во-первых, выявить более ранние признаки вегетативного дисбаланса, а во-вторых, как показало настоящее исследование, упростить и автоматизировать оценку результатов теста.

После курса санаторной реабилитации улучшение адаптации отмечено у 48% пациентов при оценке ВРС при АОП. В случае отсутствия динамики или ухудшения адаптации отмечено повышение симпатической активности как в покое, так и в ответ на АОП. С положительным эффектом реабилитации были ассоциированы исходно нормальная и невысокая степень напряжения регуляторных систем, а также исходно адекватная или сниженная реакция на АОП. Автоматизированную оценку типов адаптации на ортопробу целесообразно использовать для контроля реабилитации больных АГ.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: А.С., О.А.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: О.Ш., О.А.

Написание текста: А.С., О.А., О.Ш.