Сумин А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Шушунова О.В.

ФБУ Центр реабилитации фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз», Мыски, Россия

Архипов О.Г.

ФБУ Центр реабилитации фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз», Мыски, Россия

Результаты реабилитации больных артериальной гипертензией: типы адаптации, вегетативный статус и внутрисердечная гемодинамика

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(3): 10-17

Просмотров : 49

Загрузок : 2

Как цитировать

Сумин А. Н., Шушунова О. В., Архипов О. Г. Результаты реабилитации больных артериальной гипертензией: типы адаптации, вегетативный статус и внутрисердечная гемодинамика. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(3):10-17. https://doi.org/10.17116/kurort2016310-17

Авторы:

Сумин А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Все авторы (3)

Благоприятное влияние реабилитационных программ проявляется изменениями вегетативного баланса с повышением тонуса парасимпатической нервной системы [1], таким же эффектом обладают длительные физические тренировки (ФТ) [2, 3]. В то же время неблагоприятные сдвиги в состоянии организма сопровождаются симпатической активацией, имеется связь показателей вегетативного баланса с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [4], поражением органов-мишений при артериальной гипертензии (АГ) [5, 6]. Подобные изменения могут быть проявлением функциональных перегрузок при ФТ у спортсменов [7], достигая наибольшей выраженности при развитии состояния перетренированности [8]. Особенностью физической реабилитации у больных является исходно невысокое функциональное состояние, поэтому при неадекватных нагрузках у них также могут возникать признаки перегрузки, проявляющиеся снижением толерантности при повторных нагрузочных тестах [9]. Поскольку сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатической активации может быть одним из ранних признаков неадекватности ФТ [10], то будет логичным использовать данный подход для контроля эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов [7, 11—13]. В этих целях применяется оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) как при суточном мониторировании электрокардиографии (ЭКГ) [9], так и на коротких участках записи [12], однако широкого практического применения данные методики не находят. Поэтому привлекательными выглядят попытки упростить анализ вегетативного статуса пациентов с использованием автоматизированных методов оценки ВРС. Одним из таких методов является система ORTO Expert, оценивающая изменения ВРС при активной ортостатической пробе (АОП) с последующим автоматизированным заключением о типе адаптации субъекта. Данная методика апробирована при динамическом наблюдении за здоровыми подростками [14]. Несмотря на то, что имеются данные об использовании этой системы у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [15], ее возможности для оценки эффективности реабилитационных мероприятий у кардиологических больных пока не изучены.

Цель исследования — изучить изменение типов адаптации в ходе реабилитационных мероприятий у пациентов с АГ.

Пациенты и методы

В исследование были включены 50 пациентов с гипертонической болезнью І—ІІІ стадии, проходивших курс восстановительного лечения в центре реабилитации и подписавших информированное согласие, средний возраст составил 58,0 (54,0—62,0) года. Всем больным было проведено инструментальное обследование, включавшее ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), цветное дуплексное сканирование сонных артерий и артерий подвздошно-бедренного сегмента (ПБС).

Декомпенсация основного или сопутствующего заболевания, пороки сердца, нарушение сердечного ритма, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет (СД) 1-го типа, тиреотоксикоз, онкологические заболевания, патология костно-мышечной системы являлись критериями исключения пациентов из исследования.

Всем исследуемым проводилась кардиоинтервалография с помощью диагностической системы ORTO Еxpert. Исследование осуществлялось дважды: до и после выполнения реабилитационной программы, с промежутком в 2 нед. Для проведения исследования оптимальными считались утренние часы (с 9 до 12 ч). Предварительно больной находился в положении лежа на кушетке в течение 4—6 мин под контролем ритмограммы до устранения помех в записи, последние 128 с использовались для ее анализа. Далее проводилась АОП, в ходе которой запись продолжалась в течение 200 кардиоинтервалов (NN-интервал, соответствующий промежутку между последовательными QRS-комплексами ЭКГ). NN-интервалы с 80 по 180 после начала АОП использовались для анализа кардиоритмограммы.

Статистические и временные характеристики ВРС (стандартное отклонение NN-интервалов (SDNN), квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар NN-интервалов (RMSSD), среднее значение NN-интервалов (М), мода, амплитуда моды (АМо), значение NN-интервала (Х), индекс напряжения (ИН) регуляторных систем) рассчитывались для участков записи в покое и ортостазе. Спектральные параметры (суммарная мощность спектра (TF), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), мощность спектра низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) компонентов, индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF)) рассчитывались по двухминутному участку записи в покое. Параметры переходного процесса (1-я (KFa), 2-я (Fob), 3-я (KFc) и 4-я (KFd) фазы) и показатель автокорреляции рассчитывались при выполнении ортостатической пробы. Заключение о функциональном состоянии организма экспертной системой формировалось автоматически на основе оценки вегетативного тонуса, ИН регуляторных систем, параметров переходного процесса, данных об активности вегетативной нервной системы (ВНС) в покое и в ходе выполнения ортопробы. ИН регуляторных систем оценивался по 12-балльной шкале от нормального уровня систем регуляции до его резкого напряжения. Оценка реакции на ортопробу включала 5 градаций (адекватная, умеренно увеличенная, значительно увеличенная, сниженная, неопределенная).

В зависимости от результатов повторной кардиоинтервалографии пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные с улучшением уровня адаптации в ходе выполнения реабилитационной программы (n=24) и пациенты, у которых уровень адаптации исходно был удовлетворительным и не изменился в динамике. Во 2-ю группу были включены пациенты без улучшения уровня адаптации в ходе проведения реабилитационных мероприятий (n=26).

ЭхоКГ проводили с помощью ультразвуковой системы Vivid S5 (США) с использованием секторного датчика 2—3,5 МГц с фазированной решеткой. Исследования выполнялись в положении пациента на левом боку, показатели фиксировались в конце нефорсированного выдоха, при этом оценивались средние значения, полученные при регистрации не менее 3 кардиоциклов. Оценивали структурные показатели, а также данные систолической и диастолической функций левого желудочка. В импульсном допплеровском режиме оценивали параметры трансмитрального кровотока: пиковую скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения левого желудочка, их отношение (Е/А), время замедления раннего диастолического потока.

Группы были сопоставимы по медикаментозной терапии, включающей прием бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, сартанов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиков, статинов, аспирина, и видам реабилитационных мероприятий. Курс санаторной реабилитации состоял из физиотерапевтических методов (массаж, лечебная гимнастика, терренкур, бальнеолечение, бассейн). Использовалось светолечение с помощью прибора «Биоптрон», также применялись сухие углекислые ванны, магнито-инфракраснолазерная терапия. Кроме того, пациентам проводился курс пассивных мышечных тренировок в виде электромиостимуляции.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0. Норма распределения проверялась с помощью критерия Шапиро—Вилка. Для большинства количественных переменных распределение отличалось от нормального, значения были представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me±Q). Сравнение групп проводилось с использованием теста Манна—Уитни. Связь возможных факторов с повышением уровня адаптации в ходе реабилитации оценивалась в модели однофакторной логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся пошагово методом исключения. Первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с повышением уровня адаптации. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.

Результаты

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим данным, толщине комплекса интима—медиа (КИМ) на общей сонной артерии (ОСА) и общей бедренной артерии (ОБА), уровню холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), числу пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), СД 2-го типа, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I—II функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), курящих. Не отличались группы и по числу пациентов со стенозом сонных артерий, артерий ПБС, с поражением 2 и более коронарных артерий и их окклюзией при коронаровентрикулографии (табл. 1). По числу больных с удовлетворительной адаптацией, напряжением ее механизмов и срывом адаптации при оценке исходного состояния значимых различий в группах найдено не было (Z=–1,04; p=0,29) (рис. 1).

Таблица 1. Характеристика групп исследуемых c различным эффектом реабилитации по данным кардиоинтервалографии (аппарат ORTO Еxpert) Примечание. ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.

Рис. 1. Исходное распределение больных с различными типами адаптации.

В ходе проведения реабилитационных мероприятий наблюдалось значительное изменение вегетативного статуса в обеих группах (рис. 2). Так, в 1-й группе отмечено существенное увеличение числа пациентов с удовлетворительным уровнем адаптации и ее напряжением, при этом срыва адаптации не наблюдалось. Во 2-группе, напротив, при значительном увеличении числа больных со срывом адаптации наблюдалось уменьшение числа лиц с напряжением ее механизмов и отсутствие пациентов с удовлетворительной адаптацией (Z=5,68; р<0,0001).

Рис. 2. Распределение больных с различными типами адаптации после проведения курса санаторной реабилитации.

Спектральные показатели кардиоинтервалографии, полученные в обеих группах исследуемых в ходе проведения реабилитационных мероприятий, не имели существенных различий (табл. 2).

Таблица 2. Спектральные показатели кардиоинтервалографии пациентов обеих групп в ходе проведения реабилитационных мероприятий Примечание. LF % — относительный уровень активности вазомоторного центра; HF % — относительный уровень активности парасимпатического звена регуляции.

В ходе проведения реабилитационных мероприятий во 2-й группе пациентов имело место значимое снижение следующих показателей АОП (табл. 3): ИН регуляторных систем (р=0,02), SDNN за весь просматриваемый период (p=0,03), RMSSD (р=0,02). Значение параметра М во 2-й группе существенно снизилось в ходе проведения курса реабилитации (р=0,04), что достоверно отличалось от 1-й группы, где этот показатель стал даже несколько выше. Снижение данных АОП у больных 2-й группы косвенно свидетельствовало о преобладании тонуса симпатической нервной системы.

Таблица 3. Данные АОП у пациентов обеих групп в ходе проведения восстановительных мероприятий Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; *— значение р<0,05 в сравнении с 1-й группой.

Структурные показатели ЭхоКГ у исследуемых в обеих группах не имели существенных различий за исключением индекса левого предсердия (ЛП), который был больше в 1-й группе (р=0,02), возможно, за счет некоторого увеличения площади поверхности тела (табл. 4). Также не было отмечено различий по показателям диастолической функции левого желудочка, оцениваемой как по отношению скоростей трансмитральных потоков, так и по диастолическому движению латеральной стенки фиброзного кольца митрального клапана.

Таблица 4. Структурные показатели ЭхоКГ у пациентов обеих групп Примечание. КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЛА — легочная артерия; КДР ПП — конечный диастолический размер правого предсердия; СПЖд — толщина стенки правого желудочка в диастолу; TAPSE — систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана; ФВПЖ — фракция выброса правого желудочка; е’ — скорость раннего диастолического движения кольца митрального клапана; s’ — скорость систолического движения кольца митрального клапана.

При однофакторном логистическом регрессионном анализе, включающем первые 3 градации из 12 возможных, положительный эффект реабилитации был ассоциирован с исходно нормальным или невысоким ИН регуляторных систем (отношение шансов (ОШ) 7,09; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,57—31,9; р=0,0087) и с исходно адекватной или сниженной реакцией на ортопробу (ОШ 5,0; 95% ДИ 1,29—19,37; р=0,016).

При проведении множественной логистической регрессии факторами, ассоциированными с положительным эффектом реабилитации, явились исходно нормальная и невысокая степень напряжения регуляторных систем (ОШ 10,03; 95% ДИ 1,63—61,6; р=0,01) и исходно адекватная или сниженная реакция на ортопробу (ОШ 6,33; 95% ДИ 1,02—39,13; р=0,04).

Обсуждение

После курса санаторной реабилитации улучшение адаптации было отмечено у 48% пациентов при оценке ВРС при АОП. При отсутствии динамики или ухудшении адаптации наблюдалось повышение симпатической активности как в покое, так и в ответ на АОП.

Анализ типов адаптации при АОП с помощью автоматизированного комплекса первоначально использовался для оценки функционального состояния подростков в ходе учебных нагрузок и Ф.Т. Так, использование программного комплекса ORTO Еxpert у здоровых подростков позволило уже на начальном этапе ФТ выделить детей с различным процессом адаптации к физическим нагрузкам, что дало возможность их оптимизировать и осуществить индивидуальный подход к тренировкам [14]. Возможность простой оценки вегетативного баланса организма выглядит привлекательной и для клинической практики, поэтому были проведены пилотные исследования, включающие кардиологических больных [15]. Среди пациентов со стабильной ИБС при оценке ВРС при АОП отмечается удовлетворительный тип адаптации в 6% случаев, напряжение регуляторных систем — в 38% и неудовлетворительный тип адаптации — в 56%. Неадекватный тип адаптации на АОП у больных был ассоциирован с более продолжительным течением АГ и ИБС, более старшим возрастом и изменениями функции правого желудочка сердца [15]. При обследовании 152 пациентов с АГ удовлетворительный тип адаптации был выявлен в 16% случаев, напряжение механизмов адаптации наблюдалось у 43% исследуемых, неудовлетворительный тип адаптации отмечался у 41% больных. Неадекватный тип адаптации был ассоциирован с утолщением КИМ, преобладанием VLF при спектральном анализе ВРС, а также с параметрами диастолической функции правого желудочка сердца (А.Н. Сумин, в печати). В настоящей работе показано, что неблагоприятная динамика адаптации к АОП в ходе реабилитации пациентов с АГ ассоциирована с возрастанием тонуса симпатического отдела ВНС, о чем можно судить по снижению значений таких показателей ВРС, как SDNN и RMSSD, а также повышению ИН регуляторных систем.

По реакции ВНС можно судить об эффективности реабилитационных мероприятий, прежде всего Ф.Т. Действительно, у пациентов с АГ после курса ФТ отмечается не только снижение уровня артериального давления (АД), но и возрастание активности парасимпатического отдела ВНС [16]. Это проявляется увеличением HF при спектральном анализе ВРС в покое [1]. В другой работе снижение АД после ФТ у пациентов с АГ сопровождалось увеличением значений SDNN (r=–0,46; p<0,05) и снижением LF (r=0,46; p<0,05) [16]. В настоящее время считается, что ФТ приводят к подавлению экспрессии ангиотензина II, снижению активности ренина плазмы, улучшению эндотелиальной функции и биодоступности оксида азота, что повышает вагусную активность сердца [2]. В экспериментальных исследованиях при ФТ у крыс со спонтанной АГ благоприятная динамика вегетативного тонуса ассоциировалась с улучшением функционального симпатолизиса, опосредованного выделением оксида азота [17], уменьшением повреждения почек [18], а также с метаболическими изменениями в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса [19] и продолговатом мозге [20]. С другой стороны, слишком интенсивные ФТ могут потенциально обладать негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему [21]. Отмечено, что нарастание симпатической активации в ходе ФТ может служить ранним признаком их неадекватности [11]. Так, повышенная тренировочная нагрузка у спортсменов в течение 2 нед сопровождалась снижением парасимпатической активности в ночные часы с 61,3±11,7 до 50,0±10,1% (p<0,05) [7]. Синдром перетренировки у спортсменов сопровождается усилением корреляции между RR-интервалом и HF ВРС (r=0,87 против r=0,78 в контроле; р=0,034) [22]. При индивидуальном анализе результатов физической реабилитации у кардиологических больных неэффективность ФТ была ассоциирована с повышением тонуса симпатической нервной системы. Так, после курса санаторной реабилитации больных с перенесенным инфарктом миокарда в 19% случаев отмечено снижение толерантности к физической нагрузке при повторной пробе, сопровождавшееся избыточной симпатической реактивностью при АОП [9].

На основании исследований вегетативного баланса в ходе ФТ в спортивной медицине все шире предлагается использовать его оценку для раннего выявления состояния перетренированности [10]. Поскольку у кардиологических больных неадекватные нагрузки могут также вести к неблагоприятным реакциям (ремоделирование полостей сердца, повышение жесткости артерий и аритмогенной активности) вследствие дополнительной симпатической активации, то для их профилактики оценка динамики вегетативного статуса не менее важна. В таких случаях изучение реакции показателей ВРС при АОП позволяет, во-первых, выявить более ранние признаки вегетативного дисбаланса, а во-вторых, как показало настоящее исследование, упростить и автоматизировать оценку результатов теста.

Заключение

После курса санаторной реабилитации улучшение адаптации отмечено у 48% пациентов при оценке ВРС при АОП. В случае отсутствия динамики или ухудшения адаптации отмечено повышение симпатической активности как в покое, так и в ответ на АОП. С положительным эффектом реабилитации были ассоциированы исходно нормальная и невысокая степень напряжения регуляторных систем, а также исходно адекватная или сниженная реакция на АОП. Автоматизированную оценку типов адаптации на ортопробу целесообразно использовать для контроля реабилитации больных АГ.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: А.С., О.А.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: О.Ш., О.А.

Написание текста: А.С., О.А., О.Ш.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail