Остеоартроз (ОА) - наиболее часто встречающееся хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата и, несомненно, на сегодняшний день - одна из самых распространенных причин ограничения повседневной активности и инвалидизации пожилого населения [1]. Отдельные случаи остеоартроза наблюдают у пациентов 19-25 лет, однако с возрастом частота заболевания увеличивается.

У лиц старше 50 лет ОА встречается в 50% случаев, у обследованных 70 лет и более - в 80-90%. Наиболее частые локализации ОА - коленные и тазобедренные суставы. В 38% случаев гонартроз является первичным [2].

Современная ревматология рассматривает ОА как группу заболеваний, различных по этиологии, но сходных по биологическим, морфологическим, клиническим признакам и исходу. Все они приводят к потере гиалинового хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава - субхондральной кости, синовиальной оболочки и периартрикулярных тканей [1-5]. В зарубежной литературе этот патологический процесс отмечают как остео­артрит [4, 6].

В настоящее время не существует единой схемы терапии ОА. Медикаментозная терапия представлена нестероидными противовоспалительными препаратами, хондропротекторами. Одновременно широко применяют методы физиотерапии: импульсные токи, ультразвук, магнитотерапию, лазеротерапию. Лазеротерапия является методом выбора у пациентов пожилого возраста, что обусловлено патогенетическими механизмами и ее хорошей переносимостью. Процедуры, как правило, проводят на зону поражения. В последние годы для усиления терапевтической эффективности лазерного излучения стали осуществлять сочетание лазерного излучения с вакуумным воздействием (баролазеротерапия) с учетом сегментарной иннервации и ее нейротрофического влияния на ткани нижних конечностей и возможности организма отвечать на внешние раздражения поверхности тела человека реакцией отдельных частей и образованием местных рефлексов [4, 7-12].

В ходе собственного исследования было решено изучить влияние сочетанного лазерного излучения и вакуума (баролазеротерапия) на рефлекторно-сегментарную зону и непосредственно на пораженные суставы и роль воздействия на каждую область в терапевтическом эффекте. В исследовании принимали участие пациенты пожилого возраста.

Непосредственное воздействие лазеротерапии на пораженную область запускает Са²⁺-зависимые процессы, вызывающие естественные механизмы саморегуляции и саногенеза в данной области. При изучении действия ноцицептивного раздражения на уровне спинного мозга наблюдали, что в ответ на механическое или электрическое болевое раздражение в клетках заднего рога возникает длительный залп разрядов. Физиологической основой для объяснения применения баролазеротерапии на пояснично-крестцовую область и, как следствие, воздействие на нейроны спинного мозга может служить конвергенция афферентной импульсации к ретикулярной формации, а также к нейронам ствола мозга, гипоталамуса, таламуса и коры большого мозга.

В дорсальном роге соматовисцеральная конвергенция происходит на нейронах VII и VIII пластин, которые, наряду с нейронами глубоких пластин заднего рога, служат источником спиноретикулярного пути, играющего важную роль в передаче болевой информации [7, 4, 12].

Цель исследования - обоснование сочетанного воздействия баролазеротерапии на пояснично-крестцовую зону и непосредственно на коленные суставы у пациентов пожилого возраста с ОА коленных суставов с определением терапевтической значимости воздействия на каждую область.

В исследовании принимали участие 194 пациента в возрасте от 60 до 69 лет, страдающих ОА коленного сустава I-III стадии. Обследуемые были разделены на три группы, каждая из которых делилась на три подгруппы в зависимости от стадии ОА коленного сустава.

В основную группу вошли 63 пациента: 24 мужчины и 39 женщин (средний возраст 63,9±2,1 года), которые получали комплексную фармакотерапию мелоксикамом и терафлексом в течение 10 нед с одновременным применением баролазеротерапии на область коленного сустава и поясничную область. ОА коленного сустава I стадии была у 25 пациентов (1-я подгруппа), ОА II стадии - у 24 (2-я подгруппа), ОА III стадии - у 14 больных (3-я подгруппа).

Группу сравнения составили 67 пациентов: 32 мужчины и 35 женщин (средний возраст 64,6±2,0 года), которым применяли комплексную фармакотерапию в сочетании с баролазеротерапией только на область коленного сустава. В 1-ю подгруппу вошли 23 пациента с ОА коленного сустава I стадии, во 2-ю - 28 больных с ОА II стадии, в 3-ю - 16 больных с ОА III стадии.

В группу контроля включили 64 больных: 26 мужчин и 38 женщин (средний возраст 63,5±2,3 года), которые получали только комплексную фармакотерапию мелоксикамом и терафлексом. ОА коленного сустава I стадии страдали 25 пациентов (1-я подгруппа), ОА II стадии - 26 (2-я подгруппа), ОА III стадии - 13 больных (3-я подгруппа).

Исследование в каждой группе проводили в два этапа: перед началом лечения и через 10 нед после соответствующей терапии.

Процедуру баролазеротерапии выполняли на аппарате АЛП-01-Латон-Комби (ООО "НПП ВОЛО", Санкт-Петербург). Использовали инфракрасное лазерное излучение длиной волны 810 нм паравертебрально справа и слева, в проекции выхода корешков L2-L5 и ганглиев пограничного симпатического ствола. Мощность лазерного излучения составила 30 мВт (для области коленного сустава мощность повышалась до 50 мВт), частота - 100 Гц. Продолжительность воздействия на поле не превышала 5-7 мин для паравертебральной области и

10 мин для коленного сустава. Воздействие вакуумом осуществляли при разрежении 1,5 кПа. Курс лечения состоял из 15 процедур.

Данные, полученные в результате исследования, были занесены в электронную таблицу Excel, входящую в состав программного пакета Microsoft Office XP. Средствами электронной таблицы (опции "фильтр" и "сортировка") осуществляли отбор и сортировку групп, оценка и сравнение которых ставилась задачей статистического анализа.

Методы статистического анализа

Проверку гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями проводили с помощью двухсторонних t-критериев Стьюдента для независимых либо зависимых выборок. При отсутствии равенства дисперсий в сравниваемых группах вводили поправку Уэлча (Welch correction).

Сравнение частот встречаемости исследуемого показателя в экспериментальной и контрольной группах осуществляли с помощью анализа таблиц сопряженности с использованием критерия χ².

Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (p<0,05).

При первичном обследовании обращал на себя внимание тот факт, что индекс массы тела (ИМТ) у большинства пациентов с артрозом коленных суставов был повышенным. Нормальные значения ИМТ у больных с гонартрозом наблюдали лишь у 4,1% (11) мужчин и 8,1% (21) женщин. У 87,6% мужчин и 79,1% женщин ИМТ был выше 30, что свидетельствует о наличии данного фактора риска у подавляющего большинства исследуемых (рис. 1

Одним из клинически значимых симптомов, влияющих на функцию коленного сустава, является синовит. Клинически синовит коленных суставов устанавливали на основании припухлости суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности синовита: припухлости нет - 0 баллов, припухлость сомнительная - 1 балл, явная - 2 балла, выраженная - 3 балла [13].

Оценка клинических критериев была выполнена, исходя из шкалы Клинической системы оценки (Кnее Society CIinical Rating System - KSS), разработанной международным Обществом коленного сустава. KSS, выбранная как наиболее простая и вместе с тем наи­более точная и объективная система, вклю­чает в себя две отдельные шкалы, оце­нивающие состояние самого коленного сустава и функциональные возможнос­ти пациента, и широко используется травматологами-ортопедами как в России, так и за рубежом [14, 15].

Значительную неоднородность симптоматики наблюдали при ходьбе по лестнице. Часть пациентов с ОА I стадии испытывали значительные затруднения при спуске по лестнице, в то же время некоторые больные с ОА II стадии достаточно свободно могли как спускаться, так и подниматься в пределах 2-3 этажей. У отдельных пациентов с ОА III стадии степень варусного и вальгусного отклонения голени была незначительной и не являлась резким ограничением для ходьбы. Однако встречались пациенты с ОА II стадии, имевшие значительное отклонение, которые были вынуждены использовать и дополнительные средства опоры, и ортезы. Таким образом, часто интенсивность болевого синдрома могла не соответствовать стадии заболевания.

Клиническими критериями, которые оценивали у пациентов с ОА во всех группах, являлись: боль, стабильность и ам­плитуда движений. Во второй части теста определяли функциональные воз­можности пациентов, такие как дистанция передвижения и ходьба по лестнице без дополнительных средств опоры.

Наблюдения за пациентами группы, получавшей комплексную фармакотерапию (группа контроля), выявили, что через 10 нед применения лечения мелоксикамом и терафлексом показатели достоверно (p<0,05) улучшились.

Как видно из данных табл. 1

Комбинированное применение комплексной фармакотерапии (мелоксикам и терафлекс) и баролазеротерапии на область коленного сустава в течение 10 нед привело к улучшению показателей функциональных возможностей и состояния коленного сустава на 10% от исходных значений, что достоверно выше, чем в случае применения исключительно фармакотерапии мелоксикамом и терафлексом (табл. 2

Основную группу исследования составили пациенты, получавшие преимущественно стационарное лечение. У пациентов этой группы в целом наблюдали более выраженные проявления ОА: отмечался синовит II-III стадии, ограничение движений в суставе, сгибательные контрактуры. Функциональные возможности были значительно снижены, часто возникала необходимость использования средств опоры.

Применение в течение 10 нед фармакотерапии и баролазеротерапии на область коленного сустава и паравертебральную область выявило достоверное улучшение показателей функциональных возможностей и состояния коленного сустава (табл. 3

Оценка эффективности лечения

Для детального сравнительного анализа полученных клинических результатов нами было использовано понятие "эффект от лечения": процентное отношение числа пациентов, у которых симптом в процессе лечения регрессировал, к числу больных, имевших данный симптом до лечения.

Изучаемые методы лечения оказали положительное влияние на болевой синдром. В контрольной группе эффективность воздействия составила 38%. Применение баролазеротерапии только на область коленного сустава оказывает ощутимое влияние на боль, однако включение в схему лечения воздействия на паравертебральную область дает в основной группе потенцирующий эффект (эффективность 74%). При рассмотрении такой жалобы, как утренняя скованность в коленных суставах, наблюдали, что баролазеротерапия на область коленного сустава и ее сочетание с воздействием на паравертебральную область значительнее всего уменьшает утреннюю скованность. Не выявили статистически достоверных отличий между основной группой и группой сравнения во влиянии на такую жалобу, как ограничение движений в коленных суставах. Изменение показателей функциональных возможностей пациентов с ОА II и III стадии достигалось в основном за счет снижения частоты использования средств опоры, как при ходьбе по прямой поверхности, так и по лестнице. Также отмечено увеличение расстояния ходьбы по ровной поверхности. При исследовании функции ходьбы наиболее выраженная положительная динамика была отмечена в основной группе (66%) (табл. 4

Сочетание воздействия на обе зоны дает наиболее выраженный положительный эффект. Применение баролазеротерапии на область коленного сустава оказывает положительное влияние преимущественно на боль и утреннюю скованность в коленных суставах, а воздействие на паравертебральную область - на проблемы, связанные с движением.

Пациенты с ИМТ более 35 имеют более высокую стадию ОА и дают наименьшую положительную динамику по функциональным показателям.

Таким образом, проведенное исследование по применению баролазеротерапии в комплексном лечении ОА у пожилых пациентов показало, что использование баролазеротерапии на пояснично-крестцовую зону существенно влияет на жалобы, связанные с движением, и позволяет улучшить двигательную функцию у пациентов пожилого возраста с артрозом коленных суставов.

Дополнительное воздействие на пояснично-крестцовую зону позволяет улучшить двигательные функции пациентов, что свидетельствует о важной роли рефлекторно-сегментарного аппарата в двигательном акте.

При ОА коленных суставов для получения максимального эффекта рекомендовано воздействие на две области: коленный сустав и пояснично-крестцовую зону.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: В.К.

Сбор и обработка материала: А.П., В.К.

Статистическая обработка данных, написание текста: А.П.