Практический опыт организации ранней реабилитации пациентов в отделении реанимации ГБУЗ «КЦГБ им. Святителя Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого)»

Начало данной работы основывалось на приказе № 1705н от 29 декабря 2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации», а именно, что первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделении реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Основными принципами медицинской реабилитации являются:

— раннее начало, позволяющее предотвратить осложнение;

— систематичность;

— длительность;

— комплексность;

— междисциплинарность;

— адекватность;

—социальная направленность;

— участие в реабилитационном процессе семьи;

— использование метода контроля нагрузок и эффективности реабилитации.

Приоритетом междисциплинарного воздействия являлись направленность на стабилизацию и обеспечение основных жизненных функций пациента.

Основные задачи:

— борьба с гиповентиляцией и застойными явлениями в легких;

— профилактика трофических нарушений и пролежней;

— работа по восстановлению сознания;

— адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к нагрузкам;

— профилактика контрактур и атрофии мышц;

— стимуляция способности пациента контролировать свое тело в пространстве.

Организация реабилитационного процесса в реанимации включала в себя: отбор пациентов, первичную информированность о состоянии пациента при утреннем совместном обходе в реанимации врача отделения восстановительного лечения (ОВЛ) и реаниматологов; определение целей и задач для среднего персонала реабилитационного блока ОВЛ, назначение конкретных реабилитационных методик; обязательный учет объема реабилитации в листе динамического наблюдения за пациентом.

Основные категории пациентов, которые включались в реабилитационный процесс: больные с инсультом (ишемическим инсульт — ИИ, геморрагический инсульт — ГИ), инфарктом миокарда (ИМ), черепно-мозговой травмой (ЧМТ), послеоперационные больные после операции на брюшной полости — ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после холицистэктомии, аппендэктомии, осложненной перитонитом, операции на кишечнике после спаечной непроходимости с некрозом кишечника, с постреанимационной болезнью (см. таблицу).

Всем пациентам назначались различные методики ЛФК:

— при ИМ — дыхательные упражнения (ДУ), упражнения для мелких и средних суставов;

— при ИИ, ГИ (ДУ, глазодвигательная, речевая, артикуляционная ЛФК, пассивные упражнения для паретичных конечностей и активные для «здоровых»);

— при ЧМТ — дыхательные упражнения, общеразвивающие упра

жнения для конечностей, позиционные укладки, пассивная и активная вертикализация при стабильном состоянии;

— в послеоперационный период — стандартные методики I периода.

Впервые для целенаправленной и своевременной реабилитации был утвержден алгоритм оказания помощи после ЧМТ.

Дополнительно к лечебной физкультуре назначался массаж.

Применяемые виды массажа — ручной классический по стандартным методикам, вибромассаж, пневмомассаж, лимфодренажный массаж, при спастическом состоянии конечности элементы точечного массажа.

Избирательная физиотерапия соответствовала заболеванию и включала в себя: Алмаг-03 (БИМП) трансцеребрально, электростимуляцию грудной клетки диадинамическими токами по полям у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, при трудностях отлучения от респиратора, УФО при вегетативных состояниях, фотохромотерапию подошвенных поверхностей стоп и кистей рук, спины по схеме и УФО по полям; электростимуляцию кишечника, мочевого пузыря, конечностей; УФО и магнитотерапию для профилактики раневой инфекции и пролежней; лазеротерапию на проекцию кубитальных вен по методике чрескожного лазерного облучения крови; фотохромотерапию (зеленая матрица) на проекцию пораженного бассейна у пациентов с ИИ (аппарат Спектр).

Средняя длительность лечения после ИМ составляла 48 ч и соответствовала требованиям кардиореабилитации. Длительность нахождения после ИИ соответствовала ~1 сут, ГИ — от 3 до 5 сут.

Наиболее длительная реабилитация (от 1 до 3 нед) проводилась пациентам после тяжелой ЧМТ, отмечалось раннее появление сознания после применения БИМП трансцеребрально на аппарате Алмаг-03, не было случаев контрактур суставов, пролежней. Пациентов переводили в травматологию, где дополнительно проводилось восстановление бытовых навыков (занятия с инструктором по труду), работал медицинский психолог (особенно если это пациент детского возраста и в его поддержке нуждался не только пациент, но и его родители), логопедическая коррекция речи.

Ранняя активизация послеоперационных больных способствовала повышению двигательной активности в хирургическом отделении.

После реанимации реабилитация продолжалась в профильном отделении, но при более адекватном состоянии пациента.

Проведенная работа показала, что совместная работа возможна при искренней заинтересованности врачей реанимации и интенсивной терапии и врачей ОВЛ в ранней реабилитации, в профессиональном доверии друг к другу, что повышает профессиональную самооценку и социальную значимость в работе данных специалистов. Уменьшение смертности пациентов и длительности их пребывания в условиях отделения реанимации в 2013 г. объясняется ранней реабилитацией и активизацией пациентов.

Врач ЛФК смогла преодолеть психологическую зависимость от мнения, что метод лечебной физкультуры может применяться только при стабильном состоянии пациента, и увидеть практическое значение физической реабилитации при изменении сознания пациента (кома — сопор — ясное сознание).

Также должно быть достаточное кадровое обеспечение мультидисциплинарной бригады в реанимационном отделении (врач ЛФК, физиотерапевт, инструктор ЛФК, медсестры по массажу и физиотерапии). Немаловажно достаточное материальное обеспечение. Целесообразно и планируется разработать критерии эффективности реабилитационного процесса в реанимации.

Таким образом, ранняя активизация пациентов делала их более социально адаптированными к выписке на амбулаторный этап.