По данным экспертов ВОЗ, в настоящее время в развитых странах боли в спине и шее достигли масштабов эпидемии и бo'льшая часть заболевших - это люди трудоспособного возраста. Среди подходов к лечению этого многочисленного контингента пациентов значимое место занимает электротерапия, в частности электропунктура, которая в первую очередь направлена на вегетативную нервную систему [1-3].

Одним из основных патогенетических факторов дорсопатий рассматривают микроциркуляторные расстройства в тканях позвоночника [4, 5], развивающиеся на фоне вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов. Как правило, подобная нейропатия обусловлена компрессией вегетативных волокон нервов, а усугуб­­ляется воспалительными, ишемическими проявлениями и аутоиммунными нарушениями в тканях позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Сегментарная симпатическая нервная дизрегуляция является одним из проявлений вегетативной нейропатии вертебральной составляющей спинномозговых нервов.

Известны 5 основных факторов контроля микроциркуляции: среди активных - это эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета сосудов, тонуса сосудов; среди пассивных - это пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен [6].

Безусловно, симпатическая регуляция микроциркуляторного русла является наиболее значимым фактором, влияющим на микроциркуляцию [4], а локальная температура кожи является отражением функциональной способности микроциркуляторного русла обеспечивать нормальный кровоток в тканях [7]. Поэтому результаты исследования активности симпатической нервной системы и значений локальной температуры кожи на различных сегментарных уровнях позвоночного столба могут стать важной составляющей для оптимизации терапии пациентов с дорсопатиями [8].

В связи с этим цель нашего исследования - определение у пациентов с дорсопатиями корреляционной зависимости между показателями, характеризующими интенсивность кожных симпатических реакций, тестируемых способом динамической сегментарной диагностики (ДСД), и значениями локальной температуры кожи в области ПДС.

Проведена медицинская реабилитация 390 пациентов с дорсопатиями (152 мужчины и 238 женщин): 130 человек с дорсопатиями шейного отдела позвоночника, 130 человек - грудного и 130 человек - пояснично-крестцового отдела.

Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий включал в себя: стандартную медикаментозную терапию неврологических проявлений, об­условленных дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника (назначали всем пациентам); процедуры электрофизио­терапии синусоидально-модулированными токами по стандартной методике (применяли в группе из 129 пациентов); электрофизиотерапию интерференционными токами, параметры которых оптимизировали, исходя из характера проявления вегетативной нейропатии на поясничном уровне (применяли в группе из 131 пациента).

Одним из основных критериев включения пациентов в исследование было наличие верифицированных клинических диагнозов поражения нервной системы с развитием рефлекторных и корешковых синдромов, обусловленных подтвержденными нейровизуализацией (КТ, МРТ, спондилография), дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника с длительностью заболевания не менее 2 лет.

Средний возраст пациентов составил 51±11,9 года. Средняя длительность заболевания - 10±7,1 года. Подавляющее большинство (89%) пациентов находились в стадии обострения, и лишь 11% - в стадии неполной ремиссии. Прогрессирующий этап течения заболевания отмечали у 72,8% пациентов. По степени выраженности клинических проявлений соотношение умеренно выраженных, выраженных и резко выраженных проявлений было соответственно 1:7:6,6.

В паравертебральных кожных проекциях спинномозговых нервов исследовали кожную симпатическую нервную активность способом ДСД (Разрешение на применение новой медицинской технологии №ФС 2011/336). Использовали приборы ПОСТ-12.2 (регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/23030700/2834-02) и АРМ-Пересвет (регистрационное удостоверение МЗ РФ №ФСР 2009/05421). Оценку интенсивности инициированных кожных симпатических реакций (КСР) проводили на основе показателей вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) с использованием программного обеспечения POINTS (Свидетельство о регистрации программного обеспечения для ЭВМ. Роспатент №2002610520/2002) [9].

У пациентов с дорсопатией на шейном уровне активный электрод последовательно устанавливали в паравертебральных кожных проекциях шейных спинномозговых нервов от СIII до СVIII. У пациентов с грудными дорсопатиями тестировали кожные проекции нервов ThI-ThXII. У пациентов с дорсопатией на поясничном уровне тестирование проводили в кожных проекциях нервов LI-LV и SI.

Локальную инфракрасную термометрию выполняли в тех же кожных проекциях непосредственно перед проведением ДСД. Измерения проводили в градусах Цельсия на персональном тепловизоре CEM-ThermoDiagnostics с программным обеспечением СЕМ ТермоИмидж БИО (Свидетельство о государственной регистрации №2011611309/2011) [10].

Каждый пациент был обследован до и после проведения медицинской реабилитации. Проводили корреляционный анализ показателей ВОД КСР и локальной температуры кожи.

Статистическую обработку выполняли с использованием пакета программ Statistica 6.1. Корреляционную зависимость определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Корреляцию считали установленной при коэффициенте корреляции, равном 0,51 и выше (р≤0,05). Корреляционную зависимость сильной степени считали при 0,85≤r≤1,0, средней - при 0,69≤r<0,85, слабой - при 0,51≤r<0,69.

Результаты ДСД показали, что у всех обследованных пациентов интенсивность инициированных КСР, оцениваемая на основе показателей ВОД, не соответствовала нормальным значениям, которые для шейного региона находятся в пределах 120-145 мкА [11], для грудного региона - 95-135 мкА [12], для поясничного региона - 85-125 мкА [13]. При этом у 209 пациентов (у 73 с шейными дорсопатиями, у 75 с грудными и у 61 с поясничными) такие патологические отклонения кожной симпатической нервной активности были проявлением вегетативной нейропатии вертебральной составляющей соответствующих спинномозговых нервов, характеризующейся усилением симпатического влияния в заинтересованном отделе позвоночника с повышением показателей ВОД КСР выше нормальных значений. У 181 пациента показатели ВОД КСР в кожных проекциях спинномозговых нервов были меньше нормальных значений (у 57 с шейными дорсопатиями, у 55 с грудными и у 69 с поясничными), что дало основание диагностировать у них вегетативную нейропатию вертебральной составляющей спинномозговых нервов, характеризующуюся снижением симпатического обеспечения тканей заинтересованного отдела позвоночника.

Таким образом, по результатам ДСД на начальном этапе настоящего исследования всех пациентов с дорсопатиями разделили на 2 основные группы: 1-я группа пациентов с вегетативной нейропатией, характеризующейся усилением симпатического влияния (209 человек) и 2-я группа пациентов с вегетативной нейропатией, характеризующейся снижением симпатического обеспечения тканей заинтересованного отдела позвоночника (181 человек).

Сопоставив результаты ДСД-тестирования с результатами локальной инфракрасной термометрии до начала лечебно-реабилитационных мероприятий, мы выявили, что у большинства пациентов (169 человек - 43,3%) значения температуры в паравертебральных кожных проекциях имеют положительную корреляционную зависимость с соответствующими значениями ВОД КСР (ранговые корреляции Спирмена (р≤0,05): слабые - 7,9%; средние - 12,3%; сильные - 23,1%). Такая закономерность в основном прослеживается у пациентов с низким симпатическим обеспечением тканей ПДС (табл. 1).

После проведения медицинской реабилитации у пациентов 1-й группы с исходно усиленным симпатическим влиянием в области заинтересованного отдела позвоночного столба мы нашли изменения в корреляционной зависимости между показателями ВОД КСР и локальной температуры в кожных проекциях соответствующих спинномозговых нервов (табл. 2).

Как показало настоящее исследование, изменение кожной симпатической нервной активности у пациентов с дорсопатиями проявляется, во-первых, усилением симпатического влияния в тканях позвоночника, что, по-видимому, обусловлено раздражением нервных рецепторов в стенке фиброзного кольца межпозвонкового диска, в капсулах фасеточных суставов, в периосте позвонков, в стенках артериол и вен, в напряженных, спазмированных связках ПДС и мышцах с повышенным тонусом и, во-вторых, снижением симпатического обеспечения тканей позвоночника на фоне обусловленного патологией угнетения или частичной дегенерации невральных структур ПДС.

Анализ оценок коэффициентов корреляций показателей интенсивности КСР и локальной температуры у 390 пациентов позволил выделить 3 группы пациентов, различающихся по корреляционным характеристикам, а следовательно, и по степени сохранности регуляции тонуса сосудов сегментарным вегетативным аппаратом (см. табл. 1).

Во-первых, положительная корреляционная зависимость показателей ВОД КСР и значений локальной температуры в паравертебральных кожных проекциях у пациентов с дорсопатиями до проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, по нашему мнению, указывает на частичную сохранность вегетативной регуляции сосудов. При этом кровоток в тканях ПДС и, соответственно, температура в этих кожных проекциях повышаются по причине повышения активности нейрогенного компонента регуляции сосудистого тонуса на фоне усиления симпатического влияния на данных сегментарных уровнях (пациенты 1-й группы) или снижаются по причине недостаточной нейрогенной регуляции тонуса сосудов (атонически-застойный тип микроциркуляции) на фоне снижения симпатического обеспечения тканей на этих сегментарных уровнях (пациенты 2-й группы). После проведения медицинской реабилитации у пациентов 1-й и 2-й групп положительная корреляционная зависимость сохраняется, но уже на фоне нормализации сегментарной симпатической активности в тканях ПДС и восстановления активности нейрогенного компонента микроциркуляции (см. табл. 2).

Во-вторых, отрицательная корреляционная зависимость, а именно повышение интенсивности КСР, сопровождаемое снижением температуры кожи, указывает на частичную сохранность вегетативной регуляции сосудов, но со снижением кровотока по причине усиления сосудистого тонуса в микроциркуляторном русле вплоть до развития на фоне чрезмерного усиления симпатической активности в тканях ПДС спастически-застойного типа нарушения микроциркуляции. После проведения медицинской реабилитации (см. табл. 2) при условии восстановления физиологической симпатической регуляции тканей ПДС (нормализации показателей ВОД КСР по результатам ДСД) начинает нормально функционировать нейрогенный механизм контроля микроциркуляции, и корреляционная зависимость сменяется на положительную (26% пациентов в 1-й группе).

В-третьих, отсутствие корреляционной зависимости между интенсивностью КСР и локальной температурой кожи (см. табл. 1 и 2) указывает на отсутствие контроля микроциркуляции со стороны симпатической нервной системы. Среди основных причин такого состояния большинство исследователей выделяют [10]: поражение стенок сосудов (атеросклероз артерий, тромбоз и нарушения венозного оттока, микроангиопатии различного генеза) [14]; дегенеративные процессы с заменой функционально активной ткани на соединительную [15]; денервационные процессы в тканях (надо отметить, что бo'льшая часть пациентов с отсутствием корреляционной зависимости была именно во 2-й группе, характеризующейся низким симпатическим обеспечением тканей ПДС) [16]. Кроме того, участки кожи, имеющие выраженный слой подкожной жировой клетчатки, являются относительно более «холодными» [7].

Параллельное использование ДСД и локальной инфракрасной термометрии кожи как методов функционального исследования у пациентов с дорсопатиями дает возможность врачам неврологам, мануальным терапевтам, реабилитологам оценить активность нейрогенного механизма регуляции микроциркуляторного русла, контролировать эту активность в процессе медицинской реабилитации и подбирать наиболее адекватные и эффективные методы лечебного воздействия на механизмы регуляции кровотока в тканях позвоночника.

Конфликт интересов отсутствует.