Оптимизация лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей с использованием современного метода талассотерапии

Авторы:
  • В. А. Бадтиева
    ГБУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины" Департамента здравоохранения
  • Н. В. Трухачева
    ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва
  • Т. В. Апханова
    ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(5): 18-22

Актуальность проблемы хронической венозной недостаточности (ХВН) определяется ее широкой распространенностью. Массовый характер заболевания, достигающий, по оценкам экспертов, 40—50% трудоспособного населения, длительное хроническое прогрессирующее течение, наличие осложнений вызывают существенное снижение трудоспособности и ухудшение качества жизни больных [1, 2].

Радикальное устранение варикозного синдрома в большинстве случаев возможно лишь хирургическим путем. По данным зарубежных авторов, применение хирургического, наиболее приоритетного вмешательства невозможно у 70—75% больных в связи с особенностями нарушения венозной гемодинамики, наличием серьезных осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний. В связи с этим большая роль отводится консервативному лечению, являющемуся этапом как предоперационной подготовки, так и послеоперационной реабилитации больных ХВН [3, 4].

Имеющиеся в настоящее время консервативные методы лечения, включающие методы аппаратной физио- и бальнеотерапии, лечебный компрессионный трикотаж, системную фармакотерапию, оказывают существенный лечебный эффект [3—6]. Необходимость комплексного применения консервативных методов лечения во вторичной профилактике симптомов ХВН (боли, синдром «тяжелых» ног, судороги, отеки, трофические нарушения и т.д.) признана всеми ведущими флебологическими школами. Однако проблема лечения пациентов с ХВН нижних конечностей не является решенной, что диктует необходимость разработки новых методов лечения для повышения терапевтической эффективности этого тяжелого социально значимого заболевания.

В последнее время значительно возрос интерес к применению нелекарственных методов лечения, являющихся основой эффективной реабилитации и вторичной профилактики различных заболеваний. Применение немедикаментозных технологий направлено на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей организма, сниженных в результате заболевания [7—10].

За последнее десятилетие в России наблюдается бурное развитие высокотехнологичной индустрии SPA, в частности талассотерапии, c использованием различных видов обертываний (обертывания с водорослями, лечебными грязями и т.д.). Ранее нами было установлено влияние биологически активных компонентов иловых сульфидных грязей с температурой 28—30 °С у больных с осложненными формами ХВН нижних конечностей на улучшение процессов микроциркуляции, восстановление венозного кровообращения, усиление лимфодренажной функции, приводящее к уменьшению гипоксии, улучшению трофики ткани, что сопровождается уменьшением отека голени, болевого синдрома, явлений венозного дерматита и индуративного целлюлита [11]. Согласно данным литературы, показана высокая эффективность применения различных водорослевых обертываний на курортах Франции, Испании, Туниса в лечении и профилактике панникулопатии, целлюлита, ожирения, начальных проявлений ХВН. Классическое обертывание (холодное), используемое в физиотерапии, способствует усилению метаболических процессов в тканях, улучшает микроциркуляцию [12, 13], что позволяет предположить эффективность использования водорослевых обертываний в лечении больных ХВН.

Цель работы — научное обоснование терапевтического использования холодных водорослевых обертываний в восстановительном лечении больных с заболеванием вен нижних конечностей.

Методы исследования включали: клиническое обследование, антропометрическое исследование с помощью измерения окружности конечности на стопе, нижней, средней и верхней трети голени в симметричных точках больной и здоровой конечностей, исследование процессов микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), реовазографию, дуплексное сканирование вен нижних конечностей; активность плазменного звена гемостаза оценивалась по уровню фибриногена в сыворотке крови, качество жизни оценивалось по шкале CIVIQ.

Обследованы и пролечены 70 больных с ХВН нижних конечностей I—V степени (по клинической классификации CEAP) в возрасте от 35 до 73 лет. Причиной ХВН у 61 больного явилось варикозное расширение вен нижних конечностей, у 9 — посттромбофлебитический синдром. У 66 больных в клинической картине превалировал отечный синдром, у 9 больных помимо отечного синдрома отмечалось нарушение трофики тканей в виде гиперпигментации, венозного дерматита и индуративного целлюлита. У 4 больных наблюдались начальные стадии заболевания (I—II стадия по классификации СЕАР) в виде внутрикожных и подкожных расширенных вен. Все больные методом случайной выборки были разделены на следующие группы: 1-я (контрольная) группа — 33 больных ХВН I—V степени — получала базисную медикаментозную терапию (стандартными лимфовенотониками) на фоне эластической компрессии; 2-я группа — 37 больных ХВН I—V степени — получала обертывания с водорослями на фоне базисной медикаментозной терапии (стандартными лимфовенотониками) и эластической компрессии. Для обертываний использовался гомогенизированный гель из бурых морских водорослей с температурой 28—30 °С, наложенный тонким слоем на нижние конечности, продолжительность процедуры 30—40 мин, ежедневно, на курс 10—12 процедур.

До лечения все больные предъявляли жалобы на отеки, преимущественно в нижней трети голени, усиливающиеся во вторую половину дня после длительных статических нагрузок, уменьшающиеся после отдыха в горизонтальном положении; на чувство тяжести, распирающие боли в ногах. При объективном осмотре отмечалось наличие внутрикожного варикоза, варикозно-расширенных вен на нижних конечностях, отечного синдрома, преимущественно в нижней трети голеней, и наличие трофических расстройств: гиперпигментации, липодерматосклероза, венозного дерматита и индуративного целлюлита, проявляющегося диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи.

По данным ЛДФ у всех больных определялся застойный тип микроциркуляции. Установлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляции: артериол, прекапилляров и венул. Отмечено снижение тонуса артериол (ALF/CKO·100%) до 92,7±2,1%, (норма 137,6±8,6%; р<0,01), застойные явления в венулярном (AHF/CKO·100%) до 64±3,4% (норма 46±8,6%; р<0,05) и капиллярном (ACF/CKO·100%) до 78,8±1,9% (норма 37,7±8,4%; р<0,01) звеньях микроциркуляции. Снижение индекса эффективности микроциркуляции указывало на уменьшение перфузии тканей, приводящее к ишемизации тканей и способствующее формированию трофических расстройств. По данным реовазографии установлено достоверное ухудшение венозного оттока на голенях, о чем свидетельствовало увеличение продолжительности β-волны до 0,89±0,03 с (норма 0,71±0,04 с), наличие дополнительных волн на диастолической части кривой и повышение диастолического индекса до 0,7±0,03 на голенях и 0,67±0,02 на стопах (норма 0,46±0,02; р<0,01), снижение реографического индекса кровенаполнения на голенях и стопах до 0,5±0,1 усл.ед. (р<0,05) и 0,6±0,1 усл.ед. (р<0,05) соответственно (норма 1,15±0,12 усл.ед. на голенях и 1,22±0,13 усл.ед. на стопах), что было обусловлено отеком конечности. По данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования установлена клапанная недостаточность на различных уровнях венозной системы нижних конечностей, после перенесенного тромбоза выявлены признаки сегментарной окклюзии или реканализации. Показатели уровня фибриногена были повышены у 38% больных и составляли в исходе 5,3±0,1 г/л (норма 4,05±0,2 г/л; р<0,05). Согласно опроснику CIVIQ, уровень качества жизни, оцениваемый в баллах, составил 58±2,3 балла.

Результаты и обсуждение

В результате лечения у больных 1-й (контрольной) группы отмечалась положительная динамика клинических симптомов заболевания: уменьшение тяжести, распирающих болей в ногах, отеков. По данным антропометрических исследований установлено уменьшение маллеолярного объема в нижней трети голени с 27,3±0,5 до 26,4±0,4 см (на 3,2%). По данным ЛДФ, после курсового воздействия установлено уменьшение застойных явлений в венулах (AHF/CKO·100%) с 64,8±2 до 56±1,8% (на 13,5%; р<0,05) и капиллярах (ACF/CKO·100%) с 76±3 до 63,1±2% (на 17%; р<0,05), повышение исходно сниженного тонуса артериол (ALF/CKO·100%) с 94±1,8 до 100±2,3% (на 6,4%; р>0,05). Повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции с 0,65±0,15 до 0,8±0,1 (на 23%; р>0,05) указывает на уменьшение гипоксии и улучшение трофики тканей. По данным реовазографии установлено уменьшение застойных явлений в нижних конечностях, о чем свидетельствовало замедление нисходящего отрезка пульсовой волны (β), что указывает на улучшение венозного оттока с 0,89±0,12 до 0,74±0,09 с (на 17%; р>0,05) на голенях и с 0,82±0,1 до 0,73±0,08 с (на 11%; р>0,05) на стопах; снижение диастолического индекса с 0,65±0,1 до 0,54±0,09 (на 17%; р>0,05) на голенях и с 0,68±0,07 до 0,56±0,06 (на 17%; р>0,05) на стопах. Уровень фибриногена сыворотки крови после проведенного лечения оставался высоким и не имел тенденции к снижению. Согласно опроснику CIVIQ, уровень качества жизни в контрольной группе больных несколько улучшился, о чем свидетельствовало уменьшение баллов с 54±2,4 до 50±2 (на 7,4%).

Итак, у больных контрольной группы установлено уменьшение отечного синдрома, о чем свидетельствовало уменьшение маллеолярного объема на 3,2%, улучшение процессов микроциркуляции (уменьшение застойных явлений в венулах на 13,5% (р>0,05) и капиллярах на 17% (р>0,05), повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции на 23% (р>0,05)), улучшение венозного оттока (β) на голенях на 17% (р>0,05) и на стопах на 11% (р>0,05).

У больных 2-й группы, получавших холодные водорослевые обертывания, установлена положительная динамика клинических показателей: уменьшение отечного синдрома, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение маллеолярного объема в нижней трети голени с 26,7±0,2 до 25,2±0,2 см, на 5,6% (в контрольной группе на 3,2%), уменьшение явлений воспаления в зоне трофических расстройств (венозного дерматита, индуративного целлюлита), появление «легкости» в ногах, уменьшение зуда, сухости, гиперемии, растрескивания кожи голеней, повышение эластичности кожи. Отмечалось улучшение периферического кровообращения как на уровне макро-, так и микрососудистого русла: повышение исходно сниженного тонуса артериол (ALF/CKO·100%) с 96,1±2,1 до 108,2±2,3% (на 12,3%; р<0,05) (в контрольной группе на 6,4%; р>0,05), уменьшение застойных явлений в венулах (AHF/CKO·100%) с 58,3±2,7 до 46,3±3,1% (на 21%; р<0,05) и капиллярах (ACF/CKO·100%) с 78±3,4 до 57±3,1% (на 27%; р<0,05) (в контрольной группе на 13,5 и 17% (р<0,05) соответственно). Повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции на 36% с 0,6±0,1 до 0,83±0,1 (р<0,05) (в контрольной группе на 23%; р<0,05) свидетельствовало об уменьшении гипоксии и улучшении перфузии тканей. Выявлено уменьшение застойных явлений в нижних конечностях, о чем свидетельствовало улучшение венозного оттока (β) на голенях с 0,9±0,11 до 0,72±0,1 с (на 21%; р>0,05) и с 0,8±0,1 до 0,67±0,1 с (на 16%; р>0,05) на стопах; снижение диастолического индекса с 0,7±0,1 до 0,56±0,09 (на 20%; р>0,05) на голенях и с 0,68±0,08 до 0,56±0,07 (на 17,6%; р>0,05) на стопах (в контрольной группе динамика показателей была менее выражена). Уровень фибриногена сыворотки крови имел тенденцию к снижению с 5,2±0,1 до 4,9±0,15 г/л. Важнейшими критериями оценки эффективности лечения больных ХВН являются показатели, характеризующие качество жизни пациентов. Несмотря на субъективный характер, они в значительной степени отражают влияние терапии на качество жизни пациентов. Уровень качества жизни в результате лечения холодными водорослевыми обертываниями, согласно опроснику CIVIQ, достоверно повысился, о чем свидетельствует уменьшение баллов с 56±2,5 до 46±2,5 (на 17,8%; р<0,05).

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что присоединение к стандартному медикаментозному лечению и эластической компрессии методов талассотерапии (холодных водорослевых обертываний) повышает эффективность консервативного лечения больных ХВН нижних конечностей за счет влияния биологически активных компонентов бурых морских водорослей, способствуя улучшению процессов микроциркуляции, что приводит к уменьшению гипоксии, улучшению трофики ткани, противовоспалительному эффекту (уменьшение явлений воспаления в зоне трофических расстройств: венозного дерматита, индуративного целлюлита), появлению «легкости» в ногах, уменьшению зуда, сухости, гиперемии, растрескивания кожи голеней, повышению эластичности кожи. Это сопровождается существенной положительной динамикой состояния больного и уменьшением клинических проявлений заболевания, улучшением качества жизни пациентов на 17,8% (в контрольной группе 7,4%).

В последние годы началось активное использование океанических водорослей (альготерапия). Применение морских водорослей (макрофитов) стало возможным в связи с развитием современных производств, на которых готовят удобные для практического использования водоросли в виде специальных гелей для ванн или аппликаций. Эндемически морские водоросли данного вида произрастают только в Охотском море и Татарском проливе Дальнего Востока. Бурые морские водоросли содержат в своем составе значительное количество микро- и макроэлементов (йод, цинк, хром, селен, кальций, железо, магний и др.), а также продуцируют целый спектр биологически активных веществ, основную массу которых составляют различные полисахариды, такие как альгинаты и фукоиданы [12]. Последние представляют собой смеси полисахаридов, различающиеся по составу и изометрии образующих их моносахаров, обогащенные небольшими количествами других сахаров, таких как ксилоза, галактоза, манноза и глюкуроновая кислота. Чрезвычайно интенсивное исследование фукоиданов в последнее десятилетие объясняется присущими им многочисленными биологическими действиями, в том числе антикоагулянтным и антитромбозным [14—17]. Действие фукоидана на свертывающую систему крови осуществляется посредством влияния на тромбин, фактор Ха и фактор IХа, что является важным для профилактики венозного тромбоза. Выявлено положительное воздействие фукоидана на эндотелий и сосудистую стенку. Кроме того, установлено его противовоспалительное действие [18]. По современным представлениям, он обладает выраженными антиоксидантными свойствами [19] и рассматривается как одно из важнейших средств в профилактике преждевременного старения. Фукоидан обеспечивает выраженную стимуляцию иммунной защиты и является, по современным представлениям японских ученых, «ловушкой» для свободных радикалов [19]. Нанесение гомогенизированного геля из бурых морских водорослей укрепляет сосуды и обладает выраженным лимфодренажным действием. При действии холодных водорослевых обертываний возникает эффект «игры» сосудов — сначала их сужение, затем их расширение, в том числе и резервных капилляров. Усиливается приток крови к коже и обмен веществ. Также происходит интенсивное увлажнение кожи за счет высокого содержания в водорослях полисахаридов, формирующих водный каркас дермы.

Таким образом, проведенным исследованием установлено, что присоединение к стандартному медикаментозному лечению и эластической компрессии методов талассотерапии (холодных водорослевых обертываний) повышает эффективность консервативного лечения больных ХВН за счет влияния биологически активных компонентов бурых морских водорослей, способствующих улучшению процессов микроциркуляции, лимфодренажной функции, периферической гемодинамики. Это приводит к уменьшению гипоксии, улучшению трофики ткани, противовоспалительному эффекту, что сопровождается существенной положительной динамикой состояния больного и уменьшением клинических проявлений заболевания: отека голени, болевого синдрома, трофических нарушений, купирования симптомов воспаления и улучшением качества жизни пациентов. Воздействуя на основные патогенетические звенья заболевания, лечебные методики с включением методов талассотерпии (холодных водорослевых обертываний) могут быть применены как у больных с ХВН нижних конечностей с целью профилактики осложнений, так и в реабилитации больных при осложненных формах заболевания с целью купирования их клинических проявлений и предотвращения прогрессирования и рецидивов заболевания.

Список литературы:

  1. Богачев В.Ю. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины. Consilium medicum. 2005; 7 (5): 415-8.
  2. Савельев В.С., ред. Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина; 2001; 664.
  3. Бадтиева В.А., Трухачева Н.В., Кульчицкая Д.Б. Немедикаментозные методы лечения хронической венозной недостаточности: современное состояние проблемы. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2010; 2: 54-9.
  4. Князева Т.А., Бадтиева В.А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ; 2008; 272.
  5. Бадтиева В.А., Трухачева Н.В., Бадалов Н.Г. Применение хлоридных натриевых ванн из морской нерафинированной соли Крыма в восстановительном лечении больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Курортное дело. 2009; 3: 43-5.
  6. Довганюк А.П. Физиотерапия при хронической артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей. В кн.: В.М. Боголюбов, ред. Физиотерапия и курортология. т. 2. М.: БИНОМ; 2008; 56-68.
  7. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространенных заболеваний. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 6: 40-3.
  8. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории - этапы и направления развития. Вестник восстановительной медицины. 2008; 3: 7-13.
  9. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: научные основы и пути интеграции первичной и вторичной профилактики. Вестник восстановительной медицины. 2004; 2: 4-9.
  10. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Шакула А.В. Служба восстановительной медицины и ее роль в охране здоровья населения. Вестник восстановительной медицины. 2003; 4: 3-5.
  11. Князева Т.А., Трухачева Н.В., Нагапетьян В.К. Пелоидотерапия в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Вестник восстановительной медицины. 2010; 3: 54-7.
  12. Барашков Г.Н. СПА и талассотерапия - здоровье через воду. Курортные ведомости. 2009; 4: 16-9.
  13. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Михайлов В.И., Одинец А.Г., Волков С.М., Кудрявцев О.Н. Исследование иммунотропной активности пищевого продукта "Ламифарэн" и его влияние на организм при воздействии свинца и этанола. М.; 2004; 219.
  14. Colliec-Jouault S., Millet J., Helley D., Sinquin C., Fischer A.M. Effect of low-molecular-weight fucoidan on experimental arterial thrombosis in the rabbit and rat. J. Thromb. Haemost. 2003; 1 (5): 1114-5.
  15. Fonseca de Oliveira J., Nunes de Oliveira M.B., Avila A.S., Braga A.C., Jansen de Almeida Catanho M.T., Cavalcanti Jales R.L., Cardoso V., Bernado-Filho M. Assessment of the effect of Fucus vesiculosus extract on the labeling of blood constituents with technetium-99m and the histological modifications on the shape of the red blood cell. Food Chem. Toxicol. 2003; 41 (1): 15-20.
  16. Tako M. Rheological characteristics on fucoidan isolated from commercially cultured Cladosiphon okamuranus. Bot. Mar. 2003; 46 (5): 461-65.
  17. Wilson J., Cohen Z., Coull B., McDonagh P., Ritter L. Fucoidan significantly inhibits platelet aggregation. FASEB J. 2003; 17 (4): A 690.
  18. Tissot B., Montdargent B., Chevolot L. Interaction of fucoidan with the proteins of the complement classical pathway. Biochim. Biophys. Acta. 2003; 1651 (1-2): 5-16.
  19. Rupérez P., Ahrazem O., Leal J.A. Potential antioxidant capacity of sulfated poly saccharides from the edible marine brown seaweed Fucus vesiculosus. J. Agric. Food Chem. 2002; 50 (4): 840-5.