Лядов К.В.

Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Шаповаленко Т.В.

Лечебно-реабилитационный центр, Москва

Ромашин О.В.

ФГБУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава РФ, Москва

Методологические и организационные основы ранней реабилитации пациентов в условиях многопрофильного стационара

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(4): 4-8

Просмотров : 77

Загрузок : 3

Как цитировать

Лядов К. В., Шаповаленко Т. В., Ромашин О. В. Методологические и организационные основы ранней реабилитации пациентов в условиях многопрофильного стационара. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(4):4-8.

Авторы:

Лядов К.В.

Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации, Москва

Все авторы (3)

ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации является уникальным лечебно-профилактическим учреждением. Его уникальность связана с тем, что под единой крышей, с общей идеологией, под единым руководством размещены диагностические отделения, клинические отделения: терапии, хирургии, травматологии и ортопедии, гинекологии, урологии, кардиологии и эндоваскулярной хирургии, нейрохирургии, неврологии, в которых внедрены и успешно реализуются высокие медицинские технологии по лучшим мировым стандартам, а также Центр восстановительной медицины и реабилитации и Центр физической реабилитации. Общие программы работы, единая идеология и руководство позволили организовать работу так, что больной начинает получать комплексы реабилитационных программ начиная с первого дня пребывания в стационаре.

Возможности учреждения позволили в структуре Центра восстановительной медицины и реабилитации выделить профильные отделения: физиотерапии, кардиореабилитации, вертебрологии, репродуктивных технологий, травматологии, нейрореабилитации, лечебной физической культуры. Помимо этого специализированные отделения лечебной физкультуры развернуты в отделениях кардиореабилитации, нейрореабилитации и в Центре физической реабилитации.

В центре разработаны и успешно реализуются комплексные программы ранней реабилитации после инфаркта миокарда, аортокоронарного шунтирования, стентирования, при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких. В отделении вертебрологии внедрены программы безоперационного лечения грыж межпозвоночных дисков, остеохондроза, артрозов, артритов, плечелопаточного периартроза. Комплекс ранних реабилитационных мероприятий позволяет добиться значимых успехов в реабилитации травм опорно-двигательного аппарата, у больных после артроскопических операций и остеосинтеза, эндопротезирования крупных суставов.

Раннее начало, комплексный подход реализуются в программах реабилитации больных после перенесенного инсульта, черепно-мозговой и спинно-мозговой травмы, после перенесенных неврологических заболеваний.

Высокая квалификация сотрудников, а также уникальное оборудование позволяют реализовывать комплексные реабилитационные программы в полном объеме. В программах кардиореабилитации широко используются комплексы физиотерапевтических процедур, кардиотренировка с биологической обратной связью, усиленная наружная контрпульсация и ударно-волновая терапия сердца для стимуляции ангиогенеза, интервальные гипоксические тренировки, позволяющие уменьшить количество приступов стенокардии и нормализовать артериальное давление. В отделение вертебрологии наряду с лечебной физкультурой, массажем, аппаратной физиотерапией (магнит, лазер, электростимуляция) широко используется современный комплекс «Тергумед», который позволяет выявить и устранить мышечный дисбаланс в позвоночнике и укрепить мышечный корсет туловища, мобилизационно-вакуумная терапия, которая позволяет снять отеки, улучшить крово- и лимфообращение. Ударно-волновая терапия позволяет воздействовать на фиброзные очаги и костные разрастания. Такое комплексное воздействие позволяет устранить боль, улучшить трофику тканей, восстановить мышечный корсет туловища.

Приоритетными направлениями работы центра является разработка и внедрение новых, в том числе и высокотехнологичных, комплексных программ реабилитации, основанных на инновационных методах реабилитации больных на разных этапах клинического течения заболевания. В центре создаются идеологически новые направления функциональной реабилитации, такие как лаборатория восстановления двигательных и функциональных навыков верхней конечности. Безусловно, лидирующим направлением в деятельности центра является восстановление и компенсация двигательных нарушений различной локализации, генеза и степени выраженности.

В случае глубоких нарушений при отсутствии или возможности лишь минимального контроля произвольных движений в конечностях нами с успехом применяется реконструкция физиологического двигательного акта на роботизированных или моторизированных тренажерах, оснащенных обратной связью. Прежде всего это роботизированный комплекс для реконструкции ходьбы Локомат. Данный комплекс оснащен системой разгрузки «локолифт» и системой воспроизведения двигательного акта ходьбы «экзоскелетон». Конструктивное решение робота позволяет производить как реконструкцию ходьбы у пациентов с плегией нижних конечностей, так и тренировку физиологического двигательного стереотипа у пациентов с различной степенью пареза. С учетом вышесказанного применение тренировок на тренажере Локомат у пациентов с двигательными нарушениями вследствие перенесенных травм и поражений центральной или периферической нервной системы (травматическая болезнь спинного мозга, инфаркт головного мозга, спинальный инсульт, черепно-мозговая травма, различные демиелинизирующие заболевания и пр.) уже зарекомендовало себя как золотой стандарт и основная составляющая программ реабилитации. Помимо пациентов неврологической патологии технология использована для тренировок физиологического стереотипа ходьбы в системе разгрузки у пациентов после операций тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей, в том числе в остром послеоперационном периоде.

У пациентов с резким ограничением двигательной состоятельности верхней конечности эффективна реконструкция основных двигательных стереотипов на системе MJS, которая позволяет осуществлять как движения в пассивном двигательном режиме, так и активно-пассивные тренировки, основанные на реализации обратной связи. Огромная роль в реабилитации пациентов с двигательным дефицитом, в том числе и контрактурами суставов, принадлежит механотерапии на тренажерах пассивной разработки суставов (Артромот, Kинетек), артрологическом комплексе Биодекс, моторизированных циклических тренажерах (Теравитал, Mотомед).

Важнейшим элементом в реабилитации двигательных навыков верхней конечности является восстановление манипулятивных и социально-бытовых навыков. Для этого проводятся тренировки на комплексах для проксимальных отделов верхней конечности (Aрмео), и дистальных (Aрмео и БОС-Лаб).

К инновационным программам реабилитации, которые стали стандартом ведения пациентов в нашей клинике можно отнести программу «Реабилитации больных в острейшей стадии инсульта». Основным постулатом этой программы является активизация и стимуляция пациента с первых суток инсульта, которая реализуется путем вертикализации пациента в отделении интенсивной терапии на поворотном столе или роботизированном стендере, проведения программируемой электромышечной стимуляции паретичных конечностей, циклических тренировок на прикроватных тренажерах и пр.

Особо это важно для пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт, осложненный хронической сердечной недостаточностью. Для таких больных были разработаны дифференцированные комплексные реабилитационные программы в зависимости от степени выраженности хронической сердечной недостаточности, научно обоснована целесообразность и безопасность применения ранних реабилитационных программ с включением роботизированных устройств: стола-вертикализатора Эриго и систему обучения ходьбе Локомат. Было показано, что включение в реабилитационные программы стола-вертикализатора Эриго не только предотвращает развитие ортостатических реакций и осложнений острого периода инсульта, но и сокращает длительность мобилизации по сравнению с традиционным методом мобилизации с помощью лечебно-гимнастических упражнений, способствует уменьшению длительности обучения ходьбе и сокращению сроков реабилитации больных, особенно у больных с III ФК ХСН.

Для комплексной реабилитации пациентов с синдромом спастичности как следствием острого нарушения мозгового кровообращения разработана программа, включающая в себя применение ботулотоксина, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве Армео. Комплекс патогенетически обоснован, что и определило его эффективность.

Основной задачей ранней комплексной реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга в нашей клинике определили профилактику гипостатических, трофических, гипокинетических осложнений, развитие которых можно избежать только при своевременном назначении двигательной терапии.

В связи с этим первостепенное значение приобретают аппараты, позволяющие оказывать дозированное, ритмичное, постепенно возрастающее воздействие на периферическую гемодинамику, опорно-двигательный аппарат и нервно-мышечную систему. К ним относятся аппараты циклической пассивной разработки суставов нижних конечностей: прикроватный Мотомед и прикроватный Теравитал. С их помощью выполняются пассивные или пассивно-активные циклические движения в безопасных для пациента изотоническом и изокинетическом режиме, в горизонтальном положении тела и приподнятым головным концом кровати.

Применение циклических велотренажеров в острый и ранний периоды спинномозговой травмы оказывает симпатико-тоническое действие, которое проявляется повышением артериального давления, увеличением частоты сердечных сокращений. Поэтому независимо от уровня травмы и степени моторных нарушений циклические упражнения на аппаратах используются в качестве базовых в раннем периоде травмы.

Наиболее часто применяемый протокол занятий: 2—3 раза в день по 30 мин, 5 раз в неделю, продолжительность от 3 до 12 мес.

Травма позвоночника, особенно шейного и верхнегрудного отделов, приводит к быстрой потере вазомоторных, антигравитационных рефлексов, развитию ортостатических реакций при подъеме тела. Поэтому адаптацию к вертикальному положению проводят на фоне уже начавшейся тренировки сердечно-сосудистой системы, ориентируясь на колебания артериального давления. В острую и раннюю стадии используют простые столы-вертикализаторы и комбинированные вертикализаторы, такие как Эриго. Эти приспособления позволяют поднимать пациента независимо от уровня травмы и срока после операции на позвоночнике в безопасных для позвоночника ортопедических условиях. Сочетание нескольких факторов лечения вызывает более физиологический ответ сердечно-сосудистой системы на вертикализацию. Так, при одновременном проведении подъема тела и ЭМС мышц ног ортостатические реакции достоверно уменьшаются.

Во все периоды восстановления у всех больных независимо от уровня и степени повреждения тренировки на циклических аппаратах в виде велотренировок рук и ног, тренировок в пассивной ходьбе способствуют активизации и восстановлению мышечного баланса в паретичных мышцах. В ранний период травмы в условиях развития глубокого тетрапареза (плегии) или нижнего парапареза (плегии) собственная мышечная активность в мышцах ниже уровня травмы минимальна, поэтому для стимуляции активного сокращения мышц ног и таза, а также для профилактики быстро развивающейся гипотрофии и трансформации мышечных волокон в сторону более быстрых применяют так называемые комбинированные тренировки (одновременное использование программируемой многоканальной стимуляции мышц нижних конечностей и пассивной или пассивно-активной циклической тренировки).

Протоколы тренировок отличаются по времени от 10 до 30 до 45 мин, интенсивности силы тока, кратности в течение недели (от 3 до 5 занятий), продолжительности проведения курса (не менее 12 нед). Циклические тренировки в сочетании с ЭМС в первую очередь воздействуют на адаптацию сердечно-сосудистой системы и мышечной системы к новым двигательным условиям. Поэтому продолжительность циклов оценивается по достижению стабильной гемодинамики в вертикальном положении тела, увеличению мышечной массы в области бедра, повышению толерантности к нагрузкам, а также переносимости тренировок, нарастанию объема движения в суставах.

После адаптации к коляске задачи ЛФК должны быть сконцентрированы:

— на укреплении мышечного корсета за счет активных мышц спины и тренировке вертикальной устойчивости;

— имитации или восстановлении ходьбы, особенно у пациентов с неполным перерывом спинного мозга, независимо от уровня поражения;

— тренировке произвольной моторики мочевого пузыря и кишечника;

— профилактике вторичных осложнений системного характера;

— развитии навыков социально-бытовой адаптации и моторики руки, что приобретает приоритетное значение для больных с травмой шейного отдела спинного мозга уже в раннем восстановительном периоде.

Адаптация пациента к 10—15-минутному пребыванию в коляске независимо от уровня травмы и степени моторного дефицита дает возможность приступить к тренировке в ходьбе в роботизированных ортезах Локомат. Первые тренировки проводятся с полной разгрузкой массы тела и максимальной помощью робота. Скорость бегущей дорожки обычно не превышает 1,7—1,8 км/ч. Параметры тренировки дают возможность пациенту быстро адаптироваться к сложному движению в вертикальном положении. Кратковременные ортостатические реакции развивались, как правило, в момент перевода пациента в вертикальное положение или по окончании процедуры при пересаживании в коляску. Несмотря на продолжающуюся дискуссию, все исследователи признают, что ходьба (в роботе пассивная или с обратной связью) способствует восстановлению самостоятельной двигательной активности у пациентов с неполным перерывом спинного мозга, а также активизирует моторно-висцеральные рефлексы у больных с полным перерывом спинного мозга в раннем восстановительном периоде.

В нашей клинике накоплен большой опыт ранней реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов .нижних конечностей. По протоколу раннего послеоперационного восстановительного лечения пациенты осуществили первую послеоперационную ходьбу в палате интенсивной терапии через 2—4 ч после операции. Кроме того, в день госпитализации и выписки из стационара пациенты посещали групповое занятие, целью которого было разъяснение этапов предстоящего лечения, двигательного и ортопедического режимов, обучение трансферу и элементарным бытовым навыкам. Проводились занятия с психологом. На следующий после операции день пациенты под руководством инструктора ЛФК осуществляли ходьбу по коридору, на третьи после операции сутки проводилось обучение ходьбе по лестнице. Полученные нами позитивные результаты позволяют рекомендовать внедрение метода мобилизации пациентов через несколько часов после операции в клиническую практику.

В последнее время перспективным направлением работы учреждения явилась разработка комплексных восстановительных программ в хирургии, и в частности в клинике абдоминальной хирургии. Раннее восстановление пациентов после оперативных вмешательств позволяет значительно улучшить результаты лечения, избежать послеоперационных осложнений, прежде всего застойных процессов в легких, улучшает психологическое состояние пациентов, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Разработанные нами протоколы ведения больных предусматривают комплекс мероприятий начиная с метода обезболивания, нутритивной поддержки, отказа от послеоперационных дренажей. Все большее распространение получает мультимодальное обезболивание, после которого восстановление пациента идет значительно быстрее. Нутритивная поддержка начинается в предоперационном периоде с обязательным биохимическим контролем основных показателей пациента и ранним началом энтерального питания. Опыт мировой медицины и собственный опыт нашей клиники показал возможность отказа от послеоперационных дренажей. Такой протокол ведения больного до операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет начать восстановительные мероприятия с первых часов и суток послеоперационного периода. Реабилитационные мероприятия проводятся в отделении специальной мультидисциплинарной бригадой, которая состоит из инструктора-методиста ЛФК и медицинской сестры по физиотерапии. Накопленный нами опыт свидетельствует о безопасности для больного использования комплекса реабилитационных программ даже в случаях онкопатологии.

Особое место в проведении реабилитационных мероприятий в нашем учреждении занимает Центр физической реабилитации в силу того, что основным контингентом центра являются профессиональные спортсмены. Спорт — особый вид профессиональной деятельности, где сосуществуют экстремальные физические нагрузки, психологический прессинг, стремление к победе, ответственность перед страной и неминуемые спортивные травмы. Все это требует особого внимания к восстановительным мероприятиям, поскольку помимо восстановления гомеостаза спортивная реабилитация требует еще и восстановления спортивного статуса, готовности к продолжению профессиональной деятельности на высоком уровне. В связи с этим реабилитация спортсменов реализуется по двум направлениям: 1) реабилитации последствий травм и заболеваний; 2) восстановлению профессиональной спортивной работоспособности. Для реализации этого нами разработан алгоритм, предусматривающий: 1) оценку состояния спортсмена (УМО-углубленное медицинское обследование); 2) оценку характера метаболизма спортсмена в данный период времени; 3) сравнение текущего состояния спортсмена с состоянием уровня наивысшей готовности; 4) разработку реабилитационной программы по выведению спортсмена на наивысший уровень готовности; 5) подбор индивидуальных оптимальных (ранних) реабилитационных технологий; 6) реализацию реабилитационных программ; 7) оценку эффективности проведенной реабилитации. У нас используется современное оборудование и новейшие программы по оценке физического состояния. На основе анализа показателей физического состояния составляются индивидуальные программы, способствующие одновременно восстановлению и гомеостаза, и спортивной работоспособности. Современное оборудование центра позволяет реализовать программы на месте. В качестве примера можно привести уникальную программу восстановления лыжников и сноубордистов Sky Tec, которая реализуется как в тренажерном зале, так и на специальных горнолыжном и сноубордическом тренажерах. Тренажеры имеют универсальный характер и помимо восстановления специальной работоспособности позволяют тренировать сердце, воздействуют на увеличение мышечной силы, т.е. рассматриваются еще и с позиции общего оздоровления, развивают выносливость, гибкость, координацию движений.

Таким образом, созданная в нашем учреждении организационная система ранней реабилитации и методическое обеспечение реабилитационных программ на самом современном уровне по лучшим мировым стандартам позволили добиться повышения эффективности реабилитационных мероприятий, улучшения качества жизни больного, сокращения пребывания пациента в стационаре, длительного и стойкого реабилитационного эффекта. Последующие работы сотрудников центра, опубликованные в настоящем издании, позволят конкретизировать методологические аспекты ранних реабилитационных программ при различных видах патологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail