В настоящее время во многих санаториях и реабилитационных центрах имеются программно-аппаратные комплексы, использующие в диагностических целях тестирование и дальнейшую интерпретацию электрофизиологических свойств кожи [1]. Нейрофизиологические основы такого тестирования заложены природой в процессе эмбриогенеза. На этапе образования трех зародышевых листков — наружного (эктодермы), среднего (мезодермы) и внутреннего (энтодермы) начинают закладываться эктодермальная нервная трубка и обособившаяся из нее ганглиозная пластинка, представляющие собой будущий сегментарный аппарат спинного мозга, а также спинно-мозговые, паравертебральные и превертебральные нервные ганглии [2]. Группы нейробластов, образующие нервную трубку и ганглиозную пластинку, являются «зонами первичной иннервации» развивающегося организма для регуляции будущих кожных сегментов соматической афферентации (дерматомов), кожных сегментов вегетативного обеспечения [3], сухожильно-мышечных групп (склеротомов-миотомов), сосудистой системы (вазотомов), костной системы (остеотомов) и внутренних органов (спланхнотомов). Метамерное объединение кожного сегмента вегетативного обеспечения, склеротома, миотома, вазотома, остеотома и спланхнотома посредством единой нервной вегетативной регуляции (вегетотома) является основополагающим в жизнеобеспечении будущего организма [3]. Такое объединение является единой системой, так как имеет единые сегментарные нервные центры для вегетотрофической регуляции своих частей.

Диагностические методы, наиболее часто использующиеся врачами-рефлексотерапевтами, как правило, в своей основе имеют принцип метамерности строения организма. С нашей точки зрения, все эти методы можно разделить на два основных направления: во-первых, сегментарную нейрофункциональную диагностику и, во-вторых, пунктурную диагностику. Сегментарная нейрофункциональная диагностика главной целью ставит исследование состояния вегетотрофического обеспечения висцеральных систем организма на основе тестирования сегментарно-сопряженных с ними кожных сегментов вегетативного обеспечения.

В традиционной китайской медицине (ТКМ) принцип метамерности строения организма также широко используется [4]. Только в трактовках теории ТКМ вместо современного научного описания используются непривычные для западного врача термины. Например, если сопоставить современное представление о единстве вегетотрофического обеспечения кожного покрова, сухожильно-мышечного аппарата и внутренних систем организма с традиционным восточным, то вместо понятия «кожный сегмент вегетативного обеспечения» следует использовать термин «наружный ход меридиана», вместо склеро-миотом — «сухожильно-мышечный меридиан», вместо спланхнотом — «ЦЗАН- или ФУ-орган». Но такая замена терминов не меняет сути — все это составные части одной функциональной системы, и состояние вегетативной регуляции каждой из этих составляющих отражает состояние вегетотрофического обеспечения всей системы и других ее частей. Столетиями врачи ТКМ диагностируют функциональную активность висцеральных систем по сухожильно-мышечным меридианам, а по сути, проводят тестирование тонуса сегментарно-сопряженных по единой вегетативной эмбриологической закладке сухожильно-мышечных групп. Но эти методы субъективны и практически не находят применения в современной западной медицине, где приоритет отдается объективным методам исследования, и среди методов сегментарной нейрофункциональной диагностики следует, прежде всего, выделить метод динамической сегментарной диагностики, или ДСД-тестирование (разрешение на применение новой медицинской технологии №ФС 2011/336 — Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации). С помощью ДСД проводится оценка интенсивности кожных симпатических реакций в ответ на стимуляцию электрическим током нервных рецепторов в зоне тестирования.

В основе интерпретации результатов такого тестирования лежит соответствие между вегетативной регуляцией тканей в области конкретных кожных сегментов и вегетативной регуляцией сопряженных с ними внутренних органов. Ниже представлена схема проведения процедуры ДСД.

1. Тестирование начинают с раздражения кожных нервных рецепторов в области кожных сегментов вегетативного обеспечения электрическим током, мощность которого достаточна для инициирования рефлекторной кожной симпатической реакции. С этой целью используют гальванический ток напряжением 6—21 В и силой 150—250 мкА.

2. Рефлекторная кожная симпатическая реакция имеет центральный механизм формирования. Генерированный в нервных рецепторах афферентный импульс доходит до соответствующих кожному сегменту спинальных нейронов и через вставочные нейроны передает раздражение на сегментарные эфферентные вегетативные нейроны.

3. При физиологическом состоянии эфферентных вегетативных нейронов такое раздражение вызывает их возбуждение и соответственно изменение функционального состояния этой группы нейронов и вегетативной регуляции корреспондируемого ими кожного лоскута.

4. Данная сегментарная реакция, сопровождающаяся изменением симпатического обеспечения соответствующего участка кожи и соответственно всех его физиологических свойств, приводит к снижению электрокожного сопротивления (ЭКС) в месте установки активного электрода.

Такое снижение ЭКС, являясь первой фазой кожной симпатической реакции (КСР), через промежуток времени 10—60 с прекращается, и ЭКС стабилизируется на максимальных значениях, которые остаются неизменными в течение 1—2 мин (вторая фаза КСР). Если продолжать воздействовать тестирующим током на кожу, то наступает третья фаза КСР, во время которой нейронная группа, обеспечивающая симпатическую активность на тестируемом участке кожи, угнетается, что сопровождается повышением ЭКС под активным электродом, которое за 5—10 мин достигает исходных значений теста.

ДСД-тестирование 12 симметричных кожных сегментов вегетативного обеспечения на программно-аппаратном комплексе POINTS занимает около 10—15 мин. Интенсивность КСР оценивается по показателю вегетативного обеспечения деятельности, который равен максимальному значению силы тестирующего тока и характеризует уровень стабилизации ЭКС в области тестируемого кожного сегмента во время второй фазы КСР [3].

Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) проводится поэтапно на четырех уровнях возможного нарушения.

В первую очередь оценивается показатель «исходного вегетативного тонуса организма» (ИВТ), отражающего активность надсегментарных структур ВНС, основная функция которых состоит в поддержании метаболического равновесия в организме [5]. Показатели вегетативного обеспечения деятельности КСР на отдельных кожных сегментах вегетативного обеспечения дают представление о вегетативных взаимоотношениях внутри функциональных систем, а сумма этих показателей для разных систем позволяет судить об ИВТ организма.

Затем проводят оценку «вегетативного тонуса организма», т.е. соотношения активности симпатической и парасимпатической систем, на основе сравнительной характеристики показателей вегетативного обеспечения деятельности КСР на кожных сегментах наружных и внутренних поверхностей конечностей.

Далее анализируют третий уровень нарушения, при этом отслеживают наличие типичных изменений вегетативного обеспечения кожных сегментов, характерных для патологии центральной нервной системы (головного и спинного мозга).

В заключение проводят анализ активности КСР на конкретных кожных сегментах [6]. При этом наряду с показателем вегетативного обеспечения деятельности КСР оценивают амплитудно-динамическую характеристику КСР, ее вегетативную реактивность (отношение показателя вегетативного обеспечения деятельности ко времени наступления второй фазы КСР). На рисунке

За последние 20 лет среди методов сегментарной нейрофункциональной диагностики, используемых в практической медицине, наибольшее распространение получила так называемая диагностика по «риодораку» (Накатани И., Япония) [7]. Такая распространенность обусловлена, во-первых, более ранним созданием самого метода — в 1956 г. Y. Nakatani впервые на английском языке представил свой метод, а ДСД была разработана в начале этого столетия (Бойцов И.В., 2004); во-вторых, небольшим количеством времени, требующимся для проведения тестирования (около 3 мин на программно-аппаратных комплексах). В отличие от ДСД-тестирования такая скоротечность теста обусловлена отсутствием динамического тестирования активности сегментарного вегетативного аппарата. При этом измерение электропроводности кожи проводится одномоментно после трехсекундного раздражения кожных нервных рецепторов гальваническим током силой 200 мкА при напряжении 12 В. По сути, диагностика по «риодораку» — это исследование кожного симпатического рефлекса в отличие от ДСД, когда проводится тестирование КСР. Если посмотреть на график изменения возбудимости нейронов при ДСД-тестировании, то показатель «риодораку» — это одна точка на этом графике, соответствующая силе тока на третьей секунде теста (см. рисунок). Конечно, объективность результатов такого исследования значительно ниже, чем при проведении ДСД. Кроме того, во-первых, при получении повышенного показателя электропроводности в методе Y. Nakatani врач не может определить, чем обусловлена такая реакция сегментарного нейронного аппарата: или функциональная система действительно работает с повышенной нагрузкой (см. рисунок, график F) и поэтому требует повышенного вегетативного обеспечения, или система имеет просто повышенную вегетативную реактивность (см. рисунок, график A); во-вторых, при получении заниженного показателя по результатам диагностики «риодораку» врач не может определить, чем обусловлено такое снижение электропроводности кожи: или система действительно угнетена и показатель ее вегетативного обеспечения деятельности снижен (см. рисунок, график D), или только снижена вегетативная реактивность этой системы (см. рисунок, график C); в-третьих, при получении нормального показателя «риодораку» исследователь не может знать, как поведет себя этот показатель при дальнейшем раздражении кожных рецепторов: или он и дальше будет повышаться и стабилизируется на каких-то нормальных значениях, и тогда эта система имеет нормальное вегетотрофическое обеспечение, или эта сегментарная нейронная группа после нормального ответа на раздражитель малой интенсивности при дальнейшем ее раздражении будет истощаться (парадоксальная реакция нейронов на раздражитель бóльшей мощности [8]) либо, наоборот, чрезмерно возбуждаться.

В этих случаях показатель электропроводности на стадии «плато» не будет нормальным, что в конечном итоге указывает на скрытую или компенсированную патологию данной функциональной системы.

Таким образом, в настоящее время в арсенале современного врача среди методов сегментарной нейрофункциональной диагностики наиболее достоверным и информативным является метод ДСД.

Методы пунктурной диагностики в современной медицинской практике представлены в основном электрокожными измерениями и поэтому носят название электропунктурной диагностики (ЭПД). В отличие от сегментарной нейрофункциональной диагностики здесь не тестируется активность сегментарных вегетативных нейронных групп, а проводится исследование электрофизиологических свойств кожи в области биологически активных точек (БАТ). Состояние кожи в БАТ зависит от сегментарного вегетотрофического обеспечения соответствующего этой функциональной системе кожного лоскута. Среди самых распространенных методов ЭПД наибольшее признание получил метод немецкого доктора Р. Фолля [9], который разработал основные отличительные черты всех методов пунктурной диагностики, а именно:

1. Физиологические свойства ни одной из точек кожного лоскута не соответствуют состоянию корреспондирующей системы, а только указывают на состояние какой-то одной части этой системы. Например, на линии «желудка» имеются точка пищевода, точка привратника, точка малой кривизны желудка и другие, но нет точки, указывающей на состояние всего органа. Хотя некоторые исследователи думают, что такой информацией обладает контрольно-измерительная точка-пункт (КИП), это ошибочное утверждение. Если исследователь находит патологию КИП, то это указывает только на наличие в этой функциональной системе патологии, но не обязательно в основном органе, например, патология КИП желудка может иметь место не только при заболеваниях последнего, но также и при патологии пищевода, а сам желудок при этом будет в норме.

2. При исследовании нельзя применять тестирующий сигнал, вызывающий возбуждение активности сегментарного вегетативного аппарата, что повлечет к изменению свойств кожи, поэтому Фолль для исследования предложил использовать ток силой всего около 12 мкА при напряжении 2—3 В.

3. Оценочная шкала и норматив для всех точек всех кожных лоскутов едины.

4. Очень точно необходимо дозировать нажим металлического стержня активного электрода на исследуемый участок кожи, так как степень нажатия меняет ЭКС и, конечно, влияет на получаемый результат. Поэтому основной причиной, затрудняющей использование данного метода в практической медицине, является субъективное регулирование врачом степени нажатия на активный электрод до ощущения упругого барьера тканей, что представляет собой достаточно трудоемкий процесс и порой не позволяет получать повторяемые результаты в тех же точках у того же пациента. Кроме того, большая продолжительность процедуры тестирования всех точек (около 1,5—2 ч) приводит к утомлению как врача, так и пациента.

К сожалению, в настоящее время самыми распространенными методами пунктурной диагностики в системе здравоохранения СНГ являются упрощенные методики ЭПД (около 90% всех программно-аппаратных комплексов в основе своей имеют одну из этих методик). Разработчики таких комплексов предлагают не тестировать все точки кожного лоскута (или наружного хода меридиана по терминологии ТКМ), а только одну точку. Конечно, длительность процедуры такой диагностики незначительна и приближается к продолжительности теста по «риодораку», что подкупает врачей-практиков, но достоверность получаемых результатов низкая. Такая низкая достоверность обусловлена тем, что, как доказал Фолль, при проведении пунктурной диагностики ни одна из точек меридиана не указывает на общее состояние корреспондирующей функциональной системы, хотя разработчики этих систем утверждают обратное и предлагают тестировать, как правило, только точку-пособник (Ю-Ань) на меридиане. По результатам такого короткого тестирования, скорее преследующего коммерческие, а не научно-практические цели, какими бы тестирующими токами, улучшающими качество теста, не пользовался врач, никоим образом нельзя проводить интерпретацию состояния висцеральных систем, так как ни один из полученных показателей не пригоден для этого. В таблице

Нельзя умолчать о таком факте, как недостаточная распространенность методов электрокожных измерений в современной практической медицине и их востребованность в санаторно-курортных учреждениях [10]. Этот факт обусловлен необходимостью получения врачами специальной дополнительной подготовки в рамках специальностей «рефлексотерапия» и «физиотерапия», необходимостью закупки дорогостоящего оборудования, выделением дополнительного времени на обследование пациента. Но, несмотря на это, около 10% лечебно-профилактических учреждений стран СНГ, и особенно России, все же используют объективные методы электрокожных измерений. И эти 10% поддерживают интерес к данным методам исследования практических врачей, имеющих профессиональную заинтересованность в конечном результате терапии, коим является полноценный лечебный или реабилитационный эффект.

Необходимо отметить, что только сегментарная нейрофункциональная диагностика относится к доступным методам раннего выявления различных морфофункциональных, вегетативных и сосудистых поражений в ЦНС, а методы, использующие метамерный принцип вегетотрофического регулирования организма, являются скрининг-методами для ранней диагностики заболеваний висцеральных систем организма. Нельзя не указать на тот факт, что только с помощью методов сегментарной нейрофункциональной диагностики возможно тестирование меридианной системы организма в практике врача-рефлексотерапевта. Эти же методы являются доступными для диагностики активности сегментарных вегетативных групп и могут существенно расширить возможности диагностики и полноценной терапии в практике врача-невролога. Кроме того, ДСД-тестирование является скрининг-методом для диагностики и контроля состояния спинно-мозговых нервов, вегетативных волокон в периферических нервах [11] и вегетотрофического обеспечения тканей позвоночно-двигательных сегментов в практике врача мануальной терапии и вертеброневролога. Поэтому электрокожное тестирование организма по метамерному принципу имеет хорошую перспективу для применения и в лечебных, и в санаторно-курортных учреждениях наряду с другими объективными методами диагностики.