Комплексная этапная реабилитация больных ранним ревматоидным артритом

Авторы:
  • Е. В. Орлова
    ФГБУ "Научно-исследовательский институт ревматологии" РАМН
  • Д. Е. Каратеев
    ФГБУ "Научно-исследовательский институт ревматологии" РАМН
  • А. В. Кочетков
    ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации" ФМБА, Москва
  • Л. Н. Денисов
    ФГБУ "Научно-исследовательский институт ревматологии" РАМН
  • А. В. Сурнов
    ФГБУ "Научно-исследовательский институт ревматологии" РАМН
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(1): 44-50
Просмотрено: 507 Скачано: 95

Актуальность реабилитации больных ревматоидным артритом (РА) обусловлена тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата, прогрессирующим течением заболевания, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, трудностью физического и психологического приспособления больного к нарушениям двигательных функций [1].

Медицинская реабилитация имеет стационарный, амбулаторный, домашний и санаторно-курортный этапы и базируется на трех принципах: комплексности, преемственности на всех этапах, индивидуальном характере построения реабилитационной программы. При реабилитации больных РА используют лечебную физическую культуру (ЛФК), ортезирование, физиотерапию (магнитолазеротерапию, электролечение, криотерапию и др.), эрготерапию, образовательные программы (школы для пациентов), психологическую коррекцию [2]. Основные цели реабилитации состоят в уменьшении боли, предупреждении и коррекции функциональной недостаточности суставов, сдерживании прогрессирования деформаций, сохранении способности к самообслуживанию, выполнению бытовой деятельности, профессиональному труду, улучшении качества жизни.

Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения РА привлекают внимание исследователей к ранней стадии данного заболевания, когда обратимость морфологических изменений в тканях выше, не полностью сформировался аутоиммунный процесс, нет тяжелых нарушений функции суставов, серьезных висцеральных поражений. В то же время примерно в 70% случаев эрозивно-деструктивные изменения в суставах проявляются уже в течение первых 3—6 мес от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения раннего РА. В связи с этим в последние годы общепринятой стала концепция ранней и агрессивной медикаментозной терапии (МТ) РА [3]. При этом вопрос о раннем начале восстановительного лечения и реабилитации пациентов с РА остается открытым [2].

Целью исследования явилась разработка и оценка эффективности комплексной программы реабилитации (КПР) больных ранним РА с возможностью применения ее на стационарном, амбулаторном и домашнем этапах.

Материалы и методы

В исследование были включены 60 больных (53 женщины и 7 мужчин) с диагнозом РА по критериям EULAR/ACR 2010 г. в возрасте от 18 до 67 лет, с давностью заболевания от 2 мес до 1,5 года, с поражением суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. У 12 (20%) больных наблюдалась очень ранняя стадия заболевания, у 48 (80%) — ранняя. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 53 (88%) пациента. I степень активности РА наблюдалась у 18 (30%) больных, II — у 42 (70%). I рентгенологическая стадия определялась у 17 (28%) пациентов, II — у 40 (67%), III — у 3 (5%). I функциональный класс был у 11 (18%) больных, II — у 43 (72%), III — у 6 (10%).

Больные были разделены на 2 группы. В 1-й (основной) группе (34 больных) проводилась КПР. 26 пациентов 2-й (контрольной) группы получали только МТ. МТ в обеих группах включала базисные противовоспалительные препараты (метотрексат 15—20 мг в неделю, или метотрексат 20—25 мг в неделю в сочетании с инфликсимабом 200 мг внутривенно капельно (по схеме) или с адалимумабом 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (по схеме), или лефлуномид 20 мг в день, или сульфасалазин 1—2 г в день), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды. Пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий в длительности и активности заболевания, рентгенологической стадии, функциональной недостаточности и проводимой МТ.

Стационарный этап КПР проводился во время госпитализации пациентов в клинику ФГБУ НИИР РАМН и был рассчитан в среднем на 22—24 дня. Он включал 5 элементов: курс физиотерапии (локальная воздушная криотерапия — ЛВКТ), 10 групповых занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) по 45 мин для суставов под руководством инструктора, 10 процедур эрготерапии по 45 мин, ортезирование, образовательный проект (школа здоровья «Ревматоидный артрит»).

Для построения КПР и последующей оценки ее эффективности применялся En-TreeM-анализ движений (тренажер En-TreeM, «Enraf-Nonius», Голландия), который позволял оценивать производимую пациентом работу при выполнении упражнений на тренажере с биологической обратной связью. Тренажер был оснащен датчиком, передающим данные о скорости, амплитуде, мощности движения груза на компьютер. Измерялись средние мощности разгибания правого и левого коленных суставов при массе груза 1 кг и сгибания голеностопных суставов при массе груза 0,5 кг. Пациент выполнял по 3 подхода разгибаний коленного или сгибаний голеностопного сустава по 30 с с двумя паузами по 20 с, рассчитывалось среднее значение. Частота движений и их количество выбирались больным самостоятельно. Суставы для физиотерапии определялись в зависимости от того, какие артриты превалировали в клинической картине и мощность движения каких суставов была наиболее снижена. Сила сжатия кистей измерялась динамометром в килопаскалях. Больной производил по 3 сжатия каждой кистью, рассчитывалось среднее значение для каждой руки в отдельности.

ЛВКТ осуществлялась с помощью мобильной установки КриоДжет С 600 («Crio Medizintechnik», Германия), при температуре –60 °С. Использовалась лабильная методика, при которой площадь пораженного сустава охлаждалась воздушным потоком равномерными круговыми или змееобразными движениями с расстояния 1—2 см от кожного покрова. Мощность (объемная скорость) воздушного потока дозировалась в диапазоне 8—9-й ступени (1370—1550 л/мин). Длительность процедуры охлаждения коленных и голеностопных суставов не превышала 5 мин, мелких суставов кистей — 3 мин. Общее время воздействия за процедуру составляло в среднем 15 мин. Курс ЛВКТ состоял из 10 ежедневных процедур, кроме субботы и воскресенья, 1 раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.

Комплекс ЛГ под руководством инструктора включал следующие серии упражнений:

1) упражнения для крупных и средних суставов рук (плечевых и локтевых);

2) упражнения для крупных суставов рук со снарядами (мяч, палка);

3) упражнения для крупных и средних суставов ног (тазобедренных и коленных);

4) упражнения для стоп, в том числе со снарядами (мяч, резиновое яйцо).

Эрготерапия включала обучение двигательным навыкам, лечебным положениям, методикам формирования правильных функционального и поведенческого стереотипов, необходимых в повседневной жизни и профессиональной деятельности. Больного обучали четырем основным правилам изменения двигательного и функционального стереотипов:

1) лечебные положения: восстановление оси конечности — правило держать кисть «на ребре» или ладонью вниз (без отклонения кисти кнаружи); сохранение поперечного и продольного свода кисти; правильное положение кисти в покое (кисть на теннисном мяче, цилиндрической, конусовидной поверхности);

2) методы защиты суставов: воздерживаться от опоры на кулак или на искривленные пальцы рук тяжестью всего тела; избегать сильного напряженного захвата с давлением на мелкие суставы пальцев, захвата предметов большим пальцем и кончиками других пальцев (хват «пинцетом»), крутящего момента на запястье; длительно не пребывать в одном положении (стоя или сидя); держать суставы запястья в прямом или нейтральном положении при выполнении различных бытовых действий; использовать стулья и кресла с поддерживающей спинкой;

3) правила поднятия и переноса предметов: предварительно проверять массу предмета; поднимать тяжелые предметы с прямой спиной и согнутыми ногами; при поднятии предмета на высоту выше пояса разбивать процесс на два этапа; держать предметы ближе к телу, тяжесть — на предплечьях; не поворачивать позвоночник во время поднятия; по возможности толкать или тащить предметы;

4) применение вспомогательных средств и технических приборов в быту, облегчающих самообслуживание, выполнение домашнего труда: использовать предметы с толстыми, конусовидными, нескользящими ручками (ножи, ручки, карандаши и другие инструменты), с острыми режущими поверхностями, современные электрические приборы.

В эрготерапию входил также комплекс специальных упражнений для восстановления мелкой моторики, силы и тонкой координации кистей, объема движений в суставах пальцев, их кожно-суставной чувствительности (в том числе с различными снарядами: мяч, резиновое яйцо, палочка).

В зависимости от того, какие артриты превалировали в клинической картине, у больных применялись рабочие ортезы правого или левого лучезапястного сустава (Manu 3D Stable, фирма «Ottobock») при физической активности, во время бытовой деятельности, при нагрузках на запястье, наколенники (Genu Carezza, фирма «Ottobock») или индивидуальные ортопедические стельки Pedag.

Школа здоровья «Ревматоидный артрит» состояла из четырех занятий, продолжительностью по 90 мин каждое, проводимых каждый день. Вся предлагаемая информация основывалась на современных клинических рекомендациях, метаанализах, рандомизированных клинических исследованиях и была представлена ведущими специалистами по данным проблемам ФГБУ НИИР РАМН.

В рамках образовательной программы была освещена информация о клинических проявлениях РА, современной диагностике, факторах прогрессирования, прогнозе, методах профилактики остеопороза, стратегиям снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, диетической терапии. Рассматривались вопросы восстановительного лечения и реабилитации, физиотерапии, значения физической активности и ЛФК, основные направления МТ, ее цели, периодичность оценки эффективности и контроля безопасности, группы препаратов с доказанной эффективностью, правила их приема, побочные эффекты лекарственных средств. Больных обучали использованию различных видов ортезов, умению рассчитать индивидуальную допустимую тренирующую частоту сердечных сокращений, идеальную массу тела, элементарным способам управления стрессом.

На амбулаторном этапе дальнейшее наблюдение больных осуществлялось в течение 6 мес в поликлинике ФГБУ НИИР РАМН. На амбулаторном и домашнем этапе КПР включала 5 элементов: занятия ЛГ для крупных суставов по разработанной программе 3 раза в неделю в течение 45 мин, занятия специальными упражнениями для кистей 3 раза в неделю в течение 45 мин, приверженность правилам формирования нового функционального стереотипа, ортезирование, соблюдение рекомендаций школы здоровья.

Комплаентность применения методик терапии и реабилитации на домашнем этапе (медикаментозные препараты, методы формирования правильного функционального стереотипа, ортезирование, ЛГ) проводилась по опроснику, который предлагался для заполнения пациентам исходно и через 6 мес.

В нем больной отмечал факт использования того или иного метода лечения РА на данный момент. При анализе опросника оценивался факт соблюдения рекомендаций и регулярного применения различных методов лечения.

Исходно и через 6 мес определяли уровень боли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс активности болезни Diseases Activity Score (DAS28), индекс состояния здоровья по анкете Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), индекс качества жизни Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID3) с использованием многомерного опросника Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) (R798—NP2).

Результаты и обсуждение

В основной группе использование базисной терапии оставалось высоким (100%) на протяжении всего периода наблюдения, к 6-му месяцу у 29% больных (р<0,05) удалось отменить НПВП (табл. 1).

Через 6 мес участия в КПР правила периодичности оценки эффективности проводимой терапии и клинико-лабораторного контроля ее безопасности соблюдали 85,3% больных (с повышением в 2,6 раза (р<0,01) от первоначального значения). Через 6 мес в основной группе количество пациентов, полностью придерживающихся методик формирования правильного функционального стереотипа, увеличилось в 10,5 раза (р<0,01), число больных, применяющих ортезы кисти, — на 66,7% (р<0,01), наколенники — на 44,4% (р<0,01), индивидуальные стельки — на 72,7% (р<0,01). Доля пациентов основной группы, регулярно занимающихся ЛГ (в течение 45 мин 3 раза в неделю или более), возросла в 4,5 раза (р<0,01). К концу наблюдения отмечались статистически достоверные различия между группами по исследуемым качественным признакам (р<0,05).

Через 6 мес участия в КПР оценка боли пациентами по ВАШ значимо снизилась на 70,4% (р<0,01) (табл. 2).

В основной группе индекс HAQ уменьшился на 0,97±0,56 балла, или на 75,8% (р<0,01), что соответствовало выраженному клиническому улучшению (ΔHAQ≥0,80). В основной группе наблюдалось снижение индекса активности болезни DAS28 на 1,38±0,21 балла, или на 31,9% (р<0,05) и в среднем отмечалась низкая активность РА. Индекс качества жизни RAPID3 снизился на 5,98±0,92 балла, или на 60,1% (р<0,01), что соответствовало хорошему ответу на лечение (ΔRAPID3>3,6, итоговый RAPID3<6). В контрольной группе также отмечалась положительная динамика исследуемых показателей, но менее значимая, чем в основной. При этом наблюдались статистически достоверные различия между группами по всем параметрам (р<0,05).

В основной группе до курса лечения сила сжатия более пораженной кисти составляла в среднем 32,3±19,3 кПа, менее пораженной — 42,8±24,7 кПа (табл. 3).

После КПР сила сжатия более слабой кисти увеличилась на 44,9% и составила 46,8±25,1 кПа (р<0,05), менее слабой — на 31,3% (до 56,2±28,4 кПа, р<0,05).

Изначально в основной группе у больных с поражением коленных суставов средняя мощность разгибания более слабого коленного сустава составляла 4,32±2,14 Вт, более сильного — 6,23±4,43 Вт (см. табл. 3). Через 6 мес участия в КПР средняя мощность разгибания более пораженного коленного сустава увеличилась на 88,7% (до 8,15±4,56 Вт; р<0,01), менее пораженного — на 67,7% (до 10,45±5,72 Вт; р<0,01).

У пациентов основной группы с артритами голеностопных суставов исходно средняя мощность сгибания более пораженного голеностопного сустава составляла 0,38±0,19 Вт, менее пораженного — 0,47±0,23 Вт. После КПР эти значения стали равными 0,69±0,29 и 0,80±0,41 Вт с увеличением на 81,6 и 70,2% (оба р<0,01) соответственно.

Динамика в контрольной группе носила менее значимый характер, что определило статистически достоверные различия между группами по большинству показателей (р<0,05).

Одной из перспективных физиотерапевтических методик лечения РА является КТ. По мнению авторов, общая воздушная криотерапия (ОВКТ) способствует снижению болевого синдрома, активности болезни, продолжительности утренней скованности, уровней провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1), явлений синовита, по данным ультразвукового исследования, тревоги и депрессии, улучшению функциональных способностей [4—9]. В то же время ЛВКТ не уступает в эффективности ОВКТ, которая достаточно дорогá и может использоваться только в специализированных медицинских центрах [10].

Положительная роль ЛФК в реабилитации больных РА была доказана в многочисленных исследованиях. Различные комплексы физических упражнений снижают активность заболевания, продолжительность утренней скованности, мышечную атрофию, увеличивают объем движений в суставах, силу сжатия кистей, аэробные возможности, координацию и баланс, что помогает улучшить функциональный статус, трудоспособность, профессиональную, социальную адаптацию и качество жизни [11—20].

Несколько исследований показали, что так называемая occupational therapy (в русскоязычной литературе используются термины «трудотерапия» или «эрготерапия») уменьшает боль по ВАШ, улучшает функциональные возможности, трудоспособность, помогает лучше переносить повседневную бытовую нагрузку [21—23].

Эффективная терапия РА невозможна без активного и грамотного участия пациента в этом процессе, что требует проведения образовательных программ, основанных на реальных потребностях больного. Обучение больных РА оказывает положительное воздействие на функциональный и психологический статусы, выраженность депрессии, активность заболевания, болевой синдром, оценку пациентами общего состояния [24, 25].

Важнейшим этапом реабилитации пациентов с РА является ортезирование, так как прогрессирование заболевания неизбежно связано с развитием деформаций суставов. Было показано, что ортопедические стельки улучшают функциональные возможности по индексам FFI (Foot Function Index) и HAQ, снижают болевой синдром по ВАШ, предотвращают прогрессирование угла hallux valgus [26, 27]. Ортезы лучезапястного сустава повышают силу сжатия кистей, уменьшают боль в лучезапястных суставах, замедляют прогрессирование ограничений движений в лучезапястном суставе и ульнарную девиацию [28, 29].

Таким образом, опубликовано множество работ, касающихся эффективности того или иного метода нефармакологического лечения РА. Однако на сегодняшний момент не разработано КПР больных ранним РА, включающей все основные элементы.

Настоящее исследование показало высокую эффективность КПР у больных ранним РА на стационарном, амбулаторном и домашнем этапах в течение 6 мес. КПР, включающая ЛВКТ, ЛГ, эрготерапию, ортезирование и образовательную программу, уменьшает болевой синдром, улучшает функциональный статус и качество жизни пациентов, помогает эффективнее контролировать активность заболевания, повышает приверженность к фармакологическим и немедикаментозным методам лечения.

Выводы

1. Проведение предложенной КПР на стационарном, амбулаторном и домашнем этапах в течение 6 мес способствует снижению болевого синдрома, улучшению функционального статуса и локомоторной функции опорно-двигательного аппарата, увеличению двигательной активности (сила сжатия кистей, мощность движения коленных и голеностопных суставов), позволяет эффективнее контролировать активность заболевания.

2. КПР уменьшает потребность больных в симптоматической терапии, сохраняет стабильно высокую приверженность к базисной терапии РА в течение всего периода наблюдения, а также увеличивает комплаентность проведения периодической оценки эффективности и контроля безопасности лечения.

3. После участия в КПР достоверно увеличилось количество больных, использующих ортезирование, методы формирования правильного функционального стереотипа в повседневной деятельности и регулярно занимающихся ЛГ.

4. КПР, включающая ЛВКТ, ЛГ, эрготерапию, ортезирование и образовательную программу, помогает пациентам осознать свои возможности в отношении самоконтроля РА, знакомит с необходимыми механизмами и инструментами для формирования ежедневной стратегии борьбы со своим заболеванием, способствует улучшению субъективной оценки своего состояния, способности к самообслуживанию, психоэмоционального статуса и росту качества жизни.

5. En-TreeM-анализ движений позволяет объективно и количественно аппаратным методом оценить функцию движения каждой суставной группы нижних конечностей (в данном случае коленных и голеностопных суставов). Данная методика помогает выявить степень функциональных и двигательных нарушений у больных РА. Эти результаты в свою очередь могут использоваться для определения реабилитационного потенциала и составления КПР с последующим анализом ее эффективности.

Список литературы:

  1. Насонов Е.Л., ред. Ревматология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 752 c.
  2. Vliet Vlieland T.P.M., Pattison D. Non-drug therapies in early rheumatoid arthritis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2009; 23(1): 103-16.
  3. Combe B., Landewe R., Lukas C., Bolosiu H.D., Breedveld F., Dougados M., Emery P., Ferraccioli G., Hazes J.M., Klareskog L., Machold K., Martin-Mola E., Nielsen H., Silman A., Smolen J., Yazici H. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2007; 66 (1): 34-45.
  4. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Глушков В.П., Сайковская Т.В. Повышение качества жизни больных ревматоидным артритом методом общей воздушной криотерапии. В кн.: Портнов В.В., ред. Общая и локальная воздушная криотерапия: Сборник статей и пособие для врачей. М.; 2009: 33-6.
  5. Straub R.H., Pongratz G., Hirvonen H., Pohjolainen T., Mikkelsson M., Leirisalo-Repo M. Acute cold stress in rheumatoid arthritis inadequately activates stress responses and induces an increase of interleukin 6. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68 (4): 572-8.
  6. Kopański Z., Grabowska M., Tabak J., Schlegel-Zawadzka M., Witkowska B., Tymendorf G. An attempt to precise indications for treatment with systemic cryotherapy of patients with rheumatoid arthritis. Przegl. Lek. 2008; 65 (4): 172-6.
  7. Wojtecka-Lukasik E., Ksiezopolska-Orlowska K., Gaszewska E., Krasowicz-Towalska O., Rzodkiewicz P., Maslinska D., Szukiewicz D., Maslinski S. Cryotherapy decreases histamine levels in the blood of patients with rheumatoid arthritis. Inflamm. Res. 2010; 59 (Suppl. 2): 253-5.
  8. Lange U., Uhlemann C., Müller-Ladner U. Serial whole-body cryotherapy in the criostream for inflammatory rheumatic diseases. A pilot study. Med. Klin. (Munich). 2008; 103 (6): 383-8.
  9. Braun K.P., Brookman-Amissah S., Geissler K., May M., Ernst H. Whole-body cryotherapy in patients with inflammatory rheumatic disease. A prospective study. Med. Klin. (Munich). 2009; 104 (3): 192-6.
  10. Орлова Е.В., Каратеев Д.Е., Амирджанова В.Н. Эффективность индивидуальной программы реабилитации больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2012; 50 (1): 45-53.
  11. Носкова А.С., Маргазин В.А. Эффективность интенсивной лечебной физкультуры и интервальных гипоксических тренировок при ревматоидном артрите. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005; 4: 17-9.
  12. Baillet A., Payraud E., Niderprim V.A., Nissen M.J., Allenet B., François P., Grange L., Casez P., Juvin R., Gaudin P. A dynamic exercise programme to improve patients' disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2009; 48 (4): 410-5.
  13. Brorsson S., Hilliges M., Sollerman C., Nilsdotter A. A six-week hand exercise programmer improves strength and hand function in patients with rheumatoid arthritis. J. Rehabil. Med. 2009; 41 (5): 338-42.
  14. Maddali Bongi S., Del Rosso A. How to prescribe physical exercise in rheumatology. Reumatismo. 2010; 62 (1): 4-11.
  15. Flint-Wagner H.G., Lisse J., Lohman T.G., Going S.B., Guido T., Cussler E., Gates D., Yocum D.E. Assessment of a sixteen-week training program on strength, pain, and function in rheumatoid arthritis patients. J. Clin. Rheumatol. 2009; 15 (4): 165-71.
  16. Hurkmans E., van der Giesen F. J., Vliet Vlieland T.P. M., Schoones J., Van den Ende E.C. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 4: CD006853.
  17. Lemmey A.B., Marcora S.M., Chester K., Wilson S., Casanova F., Maddison P.J. Effects of high-intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Arthr. Rheum. 2009; 61 (12): 1726-34.
  18. Kuncewicz E., Samborski P., Szpera A., Krawczyk-Wasielewska A., Sobieska M., Kalmus P., Samborski W. The Polish model of physiotherapeutic conduct in rheumatoid arthritis and recommendation of Ottawa Panel. Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 2009; 74 (5): 289-94.
  19. De Jong Z., Munneke M., Kroon H.M., van Schaardenburg D., Dijkmans B.A., Hazes J.M., Vliet Vlieland T.P. Long-term follow-up of a high-intensity exercise program in patients with rheumatoid arthritis. Clin. Rheumatol. 2009; 28 (6): 663-71.
  20. Ronningen A., Kjeken I. Effect of an intensive hand exercise programmer in patients with rheumatoid arthritis. Scand. J. Occup. Ther. 2008; 15 (3): 173-83.
  21. Steultjens E.M., Dekker J., Bouter L.M., van Schaardenburg D., van Kuyk M.A., van den Ende C.H. Occupational therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 1: CD003114.
  22. Macedo A.M., Oakley S.P., Panayi G.S., Kirkham B.W. Functional and work outcomes improve in patients with rheumatoid arthritis who receive targeted, comprehensive occupational therapy. Arthr. Rheum. 2009; 61 (11): 1522-30.
  23. Mathieux R., Marotte H., Battistini L., Sarrazin A., Berthier M., Miossec P. Early occupational therapy programme increases hand grip strength at 3 months: results from a randomized, blind, controlled study in early rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68: 400-3.
  24. Орлова Е.В., Денисов Л.Н., Арсеньев А.О., Кошелева Н.М., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. Клиническая эффективность образовательной программы для больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2012; 51 (2): 59-65.
  25. Abourazzak F., El Mansouri L., Huchet D., Lozac'hmeur R., Hajjaj-Hassouni N., Ingels A., Chalès G., Perdriger A. Long-term effects of therapeutic education for patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2009; 76 (6): 648-53.
  26. Cho N.S., Hwang J.H., Chang H.J., Koh E.M., Park H.S. Randomized controlled trial for clinical effects of varying types of insoles combined with specialized shoes in patients with rheumatoid arthritis of the foot. Clin. Rehabil. 2009; 23 (6): 512-21.
  27. De Magalhães P.E., Davitt M., Filho D.J., Battistella L.R., Bértolo M.B. The effect of foot orthoses in rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2006; 45 (4): 449-53.
  28. Veehof M.M., Taal E., Heijnsdijk-Rouwenhorst L.M., van de Laar M.A. Efficacy of wrist working splints in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Arthr. Rheum. 2008; 59 (12): 1698-704.
  29. Adams J., Burridge J., Mullee M., Hammond A., Cooper C. The clinical effectiveness of static resting splints in early rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2008; 47: 1548-53.