Некоторые медико-экономические особенности включения санаториев в систему обязательного медицинского страхования

В настоящее время в соответствии с разграничением полномочий органов государственной власти различных уровней санаторно-курортное лечение граждан обеспечивается за счет средств федерального и регионального бюджетов, средств обязательного социального страхования [1].

Участие санаториев в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) для оказания восстановительного лечения и реабилитации регулируется Федеральным законом РФ от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и постановлениями Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», в соответствии с которыми в рамках реализации базовой программы ОМС может финансироваться медицинская реабилитация, предоставляемая в медицинских организациях, в том числе и санаториях. При условии включения санаториев в территориальную программу ОМС финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой в них, осуществляется за счет средств фонда ОМС. Законодательно установлено, что участие санаториев в выполнении территориальной программы ОМС предусматривает отражение в территориальной программе ОМС перечня направлений средств на восстановительное лечение и реабилитацию, нормативов объемов медицинской помощи, финансовых затрат в расчете на одного застрахованного, нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, структуру тарифа и способ оплаты [2, 3].

Тарифы на санаторную помощь, порядок ее оплаты, согласованные объемы в разрезе каждого санатория устанавливаются нормативными документами ОМС в соответствии с законодательством.

Пришло время пересмотреть действующие стандарты медицинской помощи, показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению с учетом того, что в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях. Единая система стандартизации в санаторно-курортном деле должна работать вне зависимости от формы собственности здравниц так, чтобы все, что касается лечения, было унифицировано. Назрела необходимость в разработке стандартов медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе по классам болезней и отдельным нозологическим формам. Организация реабилитации в санаториях затрагивает еще одну общую для здравоохранения всех регионов проблему: определение потребности в реабилитации в санаторных условиях, что в комплексе со стандартами является основой для расчета необходимого ресурсного обеспечения в сфере ОМС [4—7].

Учитывая, что с 2013 г. в системе ОМС возмещение затрат на лечение пациента будет осуществляться по полному тарифу, тариф на санаторные услуги в системе ОМС целесообразно сформировать таким образом, чтобы он учитывал все направления затрат за исключением рентабельности [2]. Представляется наиболее оптимальным производить оплату за оказанную помощь по аналогии со стационарной помощью — ретроспективно за законченный случай лечения. При этом целесообразно выставление отдельных счетов за медицинские технологии и гостиничные услуги, включая питание, так как затраты на последние связаны только с длительностью пребывания пациента в санатории [4, 5].

Несмотря на наличие многочисленных работ по анализу клинико-экономической эффективности, до сих пор слабо освещен подход, основанный на определении стоимости технологий реабилитации. Поскольку санатории значительно различаются по возможностям использования существующих курортных и других факторов, то вопросы дифференцированной оплаты медицинской реабилитации в санаторных условиях требуют своего решения.

В качестве критериев для дифференцировки оплаты нами предлагаются 7 групп факторов, используемых санаториями в обеспечении санаторно-курортной реабилитации: природные лечебные факторы, преформированные физические факторы; лечебная физкультура, массаж и другие немедикаментозные методы лечения; активный отдых; диетическое питание; а также фармакотерапия; условия размещения (степень комфорта). Для расчета стоимости одного койко-дня санаторного лечения предлагается применить балльную систему. Для этого врачами-экспертами определены в баллах по весомости значения указанных критериев:

А — природные лечебные факторы — 5—8 баллов;

Б — преформированные физические факторы — 5—7 баллов;

В — лечебная физкультура, массаж и другие немедикаментозные методы лечения — 5—7 баллов;

Г — активный отдых — 3—4 балла;

Д — диетическое питание — 3—4 балла;

Е — фармакотерапия — 3—4 балла;

Ж — условия размещения (степень комфорта) — 5—8 баллов.

Число баллов по каждой позиции присваивается специальной комиссией при органе управления здравоохранением региона.

Пример расчета

На санаторное долечивание (медицинскую реабилитацию) на год выделено 230 млн руб.

В программе медицинской реабилитации будут участвовать 10 санаториев.

Стоимость их содержания в сумме составила 80 млн руб., следовательно, на оплату лечения приходится:

230 млн руб. – 80 млн руб. = 150 млн руб.

По плану рассчитано, что пациенты проведут в санаториях 184 000 койко-дней (см. таблицу).

Алгоритм расчетов

Шаг 1. Рассчитываем для каждого санатория число баллов по каждому признаку (природно-климатические факторы, преформированные физические факторы, фармакотерапия, диетическое питание и т.д. (см. таблицу).

Шаг 2. Находим сумму баллов (S) по каждому признаку для каждого санатория (см. таблицу).

Шаг 3. Рассчитываем число балло-дней для каждого санатория (Z1, Z2, ... Z10) (см. таблицу):

Z1 = S1·N1 койко-дней,

где N койко-дней — число койко-дней по плану.

Шаг 4. Находим сумму всех балло-дней (Z) для всех санаториев:

Z = Z1 + Z2 + ... + Z10.

Шаг 5. Определяем стоимость 1 балло-дня (Р):

Р = 150 млн руб. : Z

Шаг 6. Определяем стоимость 1 койко-дня (С) для каждого санатория:

С-1 = Р·Z1 : N1

С-2 = Р·Z2 : N2 и т.д.

В качестве примера приводится таблица, где определено для каждого из 10 санаториев число плановых койко-дней (N), число баллов по разным критериям (А—Ж), сумма баллов (S) по каждому признаку; сумма балло-дней (Z), стоимость одного койко-дня (С).

Таким образом, стоимость одного койко-дня без затрат на содержание санатория (гостиничных услуг) будет варьироваться от 690,68 до 868,92 руб.

В зависимости от конкретных условий можно изменять число позиций для дифференцировки, весомость каждой позиции в баллах и т.д.

Введение в сферу ОМС санаториев для восстановительного лечения и медицинской реабилитации не только возможно, но и целесообразно. При вступлении санаториев в сферу ОМС, с одной стороны, они получают гарантированные задания на объемы услуг и их ресурсное обеспечение, с другой — берут на себя обязательства, связанные с ведением персонифицированного учета, контролем качества предоставляемой медицинской помощи, целевым и эффективным расходованием средств ОМС, что повысит эффективность деятельности санаторных учреждений. Однако при этом потребуется подготовительный период для формирования стандартов, прейскуранта, критериев оценки деятельности санаториев. Кроме того, необходимо определить истинную потребность в долечивании и реабилитации в условиях санаториев с расчетом необходимого для этого ресурсного обеспечения в рамках территориальной программы ОМС. Целесообразно разработать в регионах реабилитационные программы для соблюдения непрерывности, этапности и комплексных подходов к оказанию медицинской помощи в период долечивания, восстановительного лечения и реабилитации, используя возможности медицинских организаций и санаториев. Дифференцированный подход для определения стоимости санаторного лечения будет способствовать более эффективному расходованию ресурсов, выделенных на этот вид медицинской помощи и улучшению ее качества.