Сичинава Н.В.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Горбунов Ф.Е.

Стрельников А.В.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Лукьянова Т.В.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Коррекция когнитивных и психологических нарушений у больных с вертеброгенным болевым синдромом

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012;89(4): 3-7

Просмотров : 31

Загрузок : 1

Как цитировать

Сичинава Н. В., Горбунов Ф. Е., Стрельников А. В., Лукьянова Т. В. Коррекция когнитивных и психологических нарушений у больных с вертеброгенным болевым синдромом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012;89(4):3-7.

Авторы:

Сичинава Н.В.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Все авторы (4)

Синдром боли в нижней части спины в настоящее время приобрел характер неинфекционной эпидемии, поскольку в течение жизни им страдают от 54 до 80% населения. Ежегодная встречаемость болей в нижней части спины колеблется от 15 до 45% в разных возрастных группах [2, 7]. Пик заболеваемости при этом приходится на возраст до 40 лет. В России боли в пояснице составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы [6].

Результаты многочисленных исследований показали, что хроническая боль отрицательно влияет на когнитивные функции [5, 9]. Помимо этого длительность и интенсивность болевых ощущений связаны с личностными особенностями, стрессовыми воздействиями, социально-психологическими факторами, которые, в свою очередь, рассматриваются в качестве возможной причины развития когнитивных нарушений [8, 10, 13]. Таким образом, образуется порочный круг, требующий коррекции его составляющих.

До настоящего времени в терапии болевого вертеброгенного синдрома применяются разнообразные медикаментозные (нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, антиконвульсанты) и немедикаментозные средства (физио- и бальнеотерапия, мануальная терапия) [1, 6, 7]. Однако, несмотря на достижения последних лет, проблема лечения больных с данной патологией по-прежнему актуальна.

Целью нашего исследования явилось обоснование применения транскраниальной электротерапии в лечении вертеброгенного болевого синдрома.

Под нашим наблюдением находились 50 больных с неврологическими проявлениями дорсопатии пояснично-крестцового отдела в возрасте от 25 до 60 лет, средний возраст составил 42±10,4 года, из них мужчин было 64% (32). Из исследования исключались пациенты со стенозирующими поражениями магистральных артерий головы — более 40%.

Преобладало хроническое рецидивирующее течение заболевания, причем у большинства (60%) пациентов было 2—3 обострения в год. На момент поступления у 50% (25) больных длительность периода обострения составила от 4 до 12 нед, у 38% (14) — от 12 до 24 нед, в остальных случаях — более 6 мес. Обострению чаще всего предшествовали физическое перенапряжение и статические нагрузки, психогенные, стрессовые факторы (сложная ситуация на работе или в семье, потеря близких, негативные изменения в жизни).

Проводилось клинико-неврологическое исследование, мануальное тестирование, по результатам которого определялся общий неврологический дефицит в баллах и тяжесть состояния; максимальное количество баллов составило 34. Отдельно анализировалась интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); когнитивные функции (КФ) по тестам запоминания 10 слов, пробе Шульте; психологический статус по тестам СМОЛ (Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности) [4], САН (Самочувствие, активность, настроение), качество жизни (КЖ) (МОS SF-36). Состояние церебрального кровотока изучали методом УЗДГ, для анализа нейрофизиологических особенностей проводили ЭЭГ. Дегенеративные изменения пояснично-крестцового отдела подтверждались данными МРТ.

Методом рандомизации все больные были разделены на 2 группы в зависимости от вида терапии.

В 1-й группе (контрольной — 20 больных) использовали комплексную терапию: ультразвук (УЗ) частотой 880 Гц (интенсивностью воздействия 0,2—0,4 Вт/см2 на область LII—SI и 0,6—0,8 Вт/см2 по ходу пораженного корешка), подводную тракцию поясничного отдела позвоночника в йодобромных ваннах с силой тяги до 20 кг и лечебную гимнастику в зале.

Во 2-й группе (30 больных) в комплексном лечении наряду с вышеперечисленным применяли транскраниальную электротерапию (ТЭТ) синусоидально-модулированными токами от аппарата Амплипульс-5 по лобно-затылочной методике: длительность полупериодов 1:1,5 с; глубина модуляции 75%; частота 30 Гц; сила тока — до слабого ощущения вибрации (в среднем 2,5 мА в амплитудном значении); экспозиция 15 мин.

Курс лечения в обеих группах состоял из 10 процедур каждого метода.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи компьютерной программы Statistica v. 6.1 («StatSoft Inc.», США). Количественные данные в зависимости от типа распределения представлены средним значением или медианой, а также стандартным отклонением (M±SD) или 25 и 75% квартилями. Для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. Для проверки гипотез о различии выборок (групп больных) использованы U-критерий Манна—Уитни, критерий χ2, двусторонний точный критерий Фишера, а также определялся коэффициент корреляции по Спирмену. Вероятность различий между группами данных считалась достоверной при значениях р<0,05.

Основной жалобой больных были боли в пояснично-крестцовой области, часто иррадиирующие в нижнюю конечность. Выраженность боли по ВАШ составила 6 [5; 8] см.

В клинической картине преобладали рефлекторные синдромы у 64% (33) больных, в большинстве случаев выявлялась средняя тяжесть заболевания по общему неврологическому дефициту 22 [14; 26] балла. Обращает на себя внимание тот факт, что статистически значимой корреляции между выраженностью болевого синдрома, тяжестью заболевания и выраженностью дегенеративных изменений отмечено не было.

При психологическом тестировании установлено, что, несмотря на то, что усредненный профиль СМОЛ всех больных, включенных в исследование, располагался в пределах статистической нормы (от 49 до 55 Т-баллов), более высокие показатели отмечены по 1-й (ипохондрии), 2-й (депрессии) и 7-й (психастении) шкалам, что отражает повышенный уровень тревожности и расстройство психологической адаптации у больных с вертеброгенным болевым синдромом. На аналогичные нарушения в психоэмоциональной сфере указывают и другие авторы [3, 4, 8]. У больных с выраженными изменениями профиля наблюдалось отсутствие установки на лечение, слабая мотивация.

В рамках теста САН зафиксировано снижение в основном по шкалам «Самочувствие» 2,65 [2,1;3,1] балла, «Активность» 3,1 [2,2; 3,8] балла и «Настроение» 3,2 [2,9; 3,5] балла, но у больных с интенсивным болевым синдромом показатели по всем шкалам теста САН были достоверно ниже.

Результаты сравнительного изучения КЖ по опроснику SF-36 показали наиболее выраженные отклонения суммарного показателя физического здоровья и роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности.

Корреляционный анализ выявил прямые слабые связи между показателями ВАШ и уровнем 2-й (r=0,31; р<0,05), 7-й (r=0,30; р<0,05) шкал СМОЛ, обратные связи суммарного показателя КЖ с показателями по 2-й (r=–0,34; р<0,05), 4-й (r=–0,32; р<0,05) и 6-й (r=–0,44; р<0,001) шкалам СМОЛ, что свидетельствует о взаимосвязи ухудшения КЖ больных с такими психологическими особенностями, как неудовлетворенность, напряженность, тревожность, ригидность, фиксация внимания на своих ощущениях, пессимистичность, низкая стрессоустойчивость. На аналогичные взаимосвязи между психологическими особенностями, интенсивностью болевого синдрома и КЖ указывали и другие авторы [3, 5].

Жалобы на нарушения памяти в виде забывчивости, рассеянности, трудности подбора слов предъявляли 38% (19) больных. В то же время анализ данных когнитивных тестов до курса лечения позволил сделать вывод о нарушениях когнитивных функций и у лиц, исходно не имеющих жалоб. У больных с болевым синдромом на основании тестирования выявлены легкие когнитивные нарушения, в основном по типу снижения краткосрочной памяти и внимания, причем выраженность выявленных изменений слабо коррелировала с интенсивностью болевого синдрома (r=0,31; p<0,05). Анализ связей между шкалами СМОЛ-теста и когнитивными нарушениями показал прямую зависимость последних от значений 2-й (r=0,29; p<0,05) и 7-й (r=0,37; p<0,05) шкал, что подтверждает роль тревожных расстройств в формировании и поддержании когнитивных нарушений.

ЭЭГ-исследование выявило нормальный тип в 28% (14) наблюдений, условная норма или пограничный тип — в 56% (29) в виде диффузных изменений биоэлектрической активности десинхронного и дизритмического типа, низкоамплитудного альфа-ритма, межполушарной асимметрии, признаков активности срединных структур мозга, что отражает дизрегуляцию электрогенеза мозга в результате длительной ноцицептивной афферентации.

Исследование церебрального кровотока, по данным УЗДГ магистральных артерий головы, показало статистически незначимое снижение линейной скорости кровотока в большей степени по сонным артериям, асимметрию кровотока по сонным (коэффициент асимметрии — КА 32%) и по позвоночным артериям (25%).

Таким образом, длительно сохраняющийся болевой синдром имеет дезадаптивное значение для организма, обусловливает развитие структурно-функциональных изменений ЦНС, отражается на психоэмоциональном состоянии пациентов в виде развития преимущественно тревожно-депрессивных расстройств, легких когнитивных нарушений, изменений церебрального кровообращения и нейрофизиологии головного мозга.

Анализируя результаты комплексного лечения, можно сделать заключение об эффективности корригирующих технологий, включающих воздействие на местные и центральные механизмы формирования болевого синдрома.

В результате проведенных исследований установлено значительное снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ как в контрольной, так и в основной группе. Причем парное сравнение с использованием U-критерия Манна—Уитни статистически значимого различия между применяемыми комплексами после курса лечения не выявило (p=0,015) (см. таблицу),

однако после первых процедур анальгетический эффект ТЭТ был более значим (p<0,05).

Параллельно со снижением интенсивности боли улучшалось эмоциональное состояние больных, увеличивалась двигательная активность. По данным объективного осмотра, уровень общего неврологического дефицита значимо снизился на 64 и 52% соответственно в 1-й и 2-й группах без статистической разницы между ними (p>0,05). Однако, оценивая вклад каждого синдрома в общий дефицит, следует подчеркнуть, что уменьшение мышечно-тонических изменений заметнее происходило в группе, получающей ТЭТ. Логично предположить, что при этом существенную роль играет непосредственное действие тока на центры регуляции мышечного тонуса помимо сегментарного воздействия ультразвука и тракции, что также нашло подтверждение при анализе данных динамики мышечного тонуса в контрольной группе.

Как видно из данных таблицы, анализ динамики показателей КЖ свидетельствовал о благоприятном влиянии комплексов на составляющие как физического, так и психического функционирования. Существенно, что при комплексном лечении, включающем транскраниальные воздействия, прирост показателей был более значим, а по критерию жизнеспособности достоверно отличался в основной группе. Полученные данные подтверждают факт улучшения КЖ больных и психического состояния при купировании болевого синдрома, на что указывали и другие исследователи [6, 10].

По данным опросника САН, после курса лечения в обеих группах было отмечено достоверное повышение по всем шкалам, однако по шкалам «Активность» и «Настроение» при парном сравнении по методам лечения установлено преимущество использования ТЭТ (U; p<0,05), что соответственно отражало более позитивную оценку больными своего состояния, уменьшение утомляемости, повышение выносливости, оптимистичности, активности и энергичности в этой группе.

Эти данные были подтверждены и при анализе динамики СМОЛ. Согласно полученным результатам, к концу наблюдения в группе ТЭТ отмечено достоверно более выраженное, чем в контрольной группе, снижение показателей по 2, 4, 7-й шкалам и повышение по 9-й. Таким образом, применение ТЭТ приводило к уменьшению тревожности, напряженности, повышению активности, настроения, оптимистичности, стрессоустойчивости.

Анализируя динамику КФ, следует отметить, что на фоне снижения интенсивности болевого синдрома получены позитивные значимые изменения КФ в обеих группах и по тесту запоминания 10 слов (рис. 1),

Рисунок 1. Динамика теста запоминания 10 слов. * — p<0,05
и по таблицам Шульте (рис. 2).
Рисунок 2. Динамика теста Шульте. * — p<0,05
На основании анализа теста запоминания 10 слов было выявлено более выраженное улучшение краткосрочной и долговременной памяти, внимания у пациентов основной группы, при этом значения достигали показателей статистической нормы.

При выполнении таблиц Шульте после курса лечения (см. рис. 2) темп сенсомоторных реакций и концентрация внимания, психическая устойчивость и в основной, и в контрольной группе статистически значимо улучшились по сравнению с исходным состоянием. Парное сравнение с использованием критерия Манна—Уитни выявило большее положительное влияние транскраниальной терапии на показатели теста (U, р<0,05).

С целью выявления качественных связей между показателями интенсивности болевого синдрома, психологического тестирования, КЖ и КФ на фоне терапии проводился корреляционный анализ. Отмечены средние связи практически между всеми показателями КЖ и уровнем интенсивности боли по ВАШ (r=–0,5; p<0,001), качества жизни и 2, 3 и 7-й шкалами теста СМОЛ (r=–0,4; p<0,001), уменьшились прямые связи между уровнем боли (по ВАШ) и показателями 1-й и 2-й шкал теста СМОЛ (r=0,2; p<0,001), что свидетельствовало об уменьшении интенсивности боли при улучшении психологического статуса, снижении уровня тревожно-депрессивных расстройств.

На фоне регресса болевого синдрома, по данным ЭЭГ, установлена оптимизация мозговой активности в виде увеличения числа пациентов с нормальным вариантом ЭЭГ (в основной группе с 30 до 70% и в контрольной группе — с 25 до 50%). ЭЭГ-контроль свидетельствовал об уменьшении межполушарной асимметрии по альфа-ритму, увеличении его синхронизации в лобных областях, снижении когерентности в центральных и затылочных областях, росте его амплитуды (при изначальном дефиците) на фоне редукции локального высокоамплитудного тета-, дельта-ритма, без усиления патологической пароксизмальной активности. Эти данные, несомненно, свидетельствуют в пользу нормализации корково-подкорковых взаимоотношений на фоне лечения.

По данным УЗДГ магистральных артерий головы, после курса лечения наблюдалась положительная динамика уменьшения КА как по позвоночным, так и по сонным артериям до 12% в основной группе.

Оценивая эффективность комплексного лечения, следует подчеркнуть, что исходно низкая установка, слабая мотивация на лечение, выраженное повышение уровня импульсивности, невротизации, ригидность, напряженность в сочетании с ипохондрическими расстройствами и склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, склонность к «уходу» в болезнь препятствовали положительному результату.

Интерпретация данных отдаленных наблюдений (через 1 год) у больных с вертеброгенным болевым синдромом свидетельствовала об устойчивости достигнутых положительных изменений в основной группе, в контрольной группе период ремиссии не превышал 7 мес. С другой стороны, мы полагаем, что эффективность комплексного лечения в контрольной группе подтверждает тот факт, что определенные психопатологические и когнитивные изменения у больных с вертеброгенным болевым синдромом обусловлены реакцией на боль и при успешной и своевременной терапии носят обратимый характер. В то же время имеющиеся определенные преморбидные психологические особенности усугубляются с развитием болевого синдрома и отсутствием эффекта от лечения, поэтому раннее включение ТЭТ у больных не только с выраженными изменениями психологического профиля, но и с отсутствием их в программы восстановительного лечения оправданно.

Таким образом, в ответ на постоянную ноцицептивную импульсацию при вертеброгенном болевом синдроме происходят функциональная корковая реорганизация, нарушение связи различных церебральных структур, которые подтверждаются как клиническими, так и экспериментальными данными [9, 10—12, 14], Все это в свою очередь приводит к развитию когнитивных и психоэмоциональных нарушений.

В механизме действия ТЭТ, несомненно, участвует несколько факторов. По всей видимости, основным из них является непосредственное действие импульсного тока на неспецифические системы мозга, при котором происходит восстановление функционального состояния мозговой активности (по данным ЭЭГ), уравновешивание внутрисистемных интегративных процессов между активизирующими восходящими и дезактивизирующими структурами мозга в пользу преобладания синхронизирующих нисходящих процессов, улучшение функционирования диэнцефальных структур, что ведет к снижению чрезмерного «патологического перевозбуждения» и разрушению процессов формирования так называемого пароксизмального мозга. Помимо этого происходит перестройка механизмов нейроэндокринной регуляции, включая антиноцицептивную систему и центры регуляции мышечного тонуса. Вероятно, определенную роль в развитии адаптивных реакций в ЦНС играет частота тока, которая усваивается разными структурами мозга. Все это улучшает процессы нейропластичности, что в свою очередь проявляется улучшением психоэмоционального состояния и нормализацией нарушенных когнитивных функций.

Таким образом, применение ТЭТ оказывает существенное влияние на процессы нормализации функционального взаимодействия коры головного мозга, способствует значительному уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению когнитивных функций и качества жизни у больных с дорсопатией пояснично-крестцового отдела.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail