Введение. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) составляют значительную часть (71%) от переломов верхней конечности и являются самой частой травмой костей предплечья [1]. Наряду с этим число пострадавших молодого и трудоспособного возраста неуклонно растет [1]. Чаще всего (26% случаев) молодые пациенты (19–39 лет) получают переломы ДМЭЛК на производстве, во время занятий спортом и в результате дорожно-транспортных происшествий [2].

Особую группу переломов ДМЭЛК представляют мультифрагментарные внутрисуставные переломы, которым также чаще подвержена молодежь. Консервативное ведение таких пациентов сопровождается большим количеством неудовлетворительных результатов [1, 3].

По данным литературы, частота осложнений и неудовлетворительных исходов лечения составляет около 80% [4].

Социально-экономические потери общества от травм верхней конечности велики, и они в значительной мере связаны как с последствиями тяжелых травм, так и с ошибками диагностики повреждений, а также неправильной и несвоевременно оказанной медицинской помощью. Таким образом, лечение повреждений и заболеваний верхней конечности требует организации специализированной помощи [5].

В литературных источниках можно встретить большое количество классификаций переломов ДМЭЛК. Наиболее востребованными являются классификация Muller-AO, которая основывается на рентгенологической анатомии повреждения, и классификация Fernandez, построенная на патомеханике повреждения [6].

В настоящее время во всем мире принято пользоваться наиболее всеобъемлющей классификацией швейцарской ассоциации травматологов (Универсальная классификация переломов длинных трубчатых костей — УКП AO/ASIF) [7], в которой переломы подразделяются на три основных типа: тип, А — внесуставные переломы, тип В — неполные внутрисуставные переломы лучевой кости и тип С — полные внутрисуставные переломы. Классификация УКП AO/ASIF широко используется в повседневной практике травматологов [8].

Стоит отметить, что классификация Fernandez является ее модификацией. Особенностью классификации Fernandez является то, что переломы делятся в зависимости от механизма повреждения [9]. Так, перелому типа, А (по УКП AO/ASIF) соответствуют переломы 1-й группы (по классификации Fernandez), переломам типа B — 2-я группа, переломам типа С — 3–5-я группы. Классификация Fernandez примечательна еще и тем, что в ней представлены рекомендации по выбору тактики лечения [9, 10].

Для помощи в оценке объема поражения, нарушения функции лучезапястного сустава (ЛЗС), выбора метода лечения, а также разработки хирургической стратегии репозиции и стабильной фиксации фрагментов перелома, в 2000 г. D. Rikli и P. Regazonni [11] описали биомеханическую модель «трех колонн» дистальных костей предплечья. Полноценной фиксации сегмента достигают, стабилизируя каждую из колонн: лучевую, центральную, локтевую [1].

На сегодняшний день существует множество методов фиксации отломков при переломах лучевой кости: при помощи спиц, аппаратов наружной фиксации, мостовидной фиксации, остеосинтез при помощи пластин, размещенных по ладонной или по тыльной поверхности [12–15], применение фрагмент-специфической фиксации с использованием низкопрофильных металлоконструкций [15].

Наряду с вышеизложенными методиками также возможно использование различных комбинированных методов оперативного лечения [15]. С целью лучшей визуализации суставной поверхности применяется методика артроскопической ассистенции [15, 16].

Одним из самых распространенных способов лечения нестабильных переломов ДМЭЛК является погружной остеосинтез [17, 18].

Несмотря на популярность метода, все больше исследований сообщают об увеличении частоты осложнений (например, теносиновит разгибателей пальцев кисти развивается в 3% случаев). R. Arora и соавт. [19] сообщают, что разрывы сухожилия I разгибателя большого пальца кисти при ладонном расположении пластины встречаются в 1,5% случаев, а теносиновит сгибателей пальцев — в 6% случаев. По мнению M. Rampoldi и S. Marsico [20], причинами возникновения такого осложнения, как ирригация сухожилий разгибателей, в 3,3% случаев являются выступающие из тыльного кортикального слоя ДМЭЛК и проникающие в костно-фиброзные каналы разгибателей кончики винтов. По результатам исследования М. Soong и соавт. [21], частота возникновения такого осложнения, как пластина-ассоциированное раздражение сухожилий сгибателей встречается в 4% случаев. При накостном остеосинтезе в 5% случаев развиваются такие осложнения, как утрата ладонного наклона лучевой кости [22]. Потеря фиксации полулунной фасетки наблюдается в 4% случаев [22]. По данным S. Thielke и соавт. [23], повреждение суставного хряща имеет место в 6% случаев. А. Sahu и соавт. [24] у 10% оперированных больных отмечали протрузию винтов в ЛЗС и связанную с этим необходимость повторных операций. J. Windolf и соавт. [25] выявили развитие синдрома запястного канала после операций у 4% пациентов. Такое послеоперационное осложнение, как комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), отмечено во многих публикациях и достигает, по сведениям T. Latmann и соавт. [26], 10% всех случаев. Реже (8%), по данным H. Drobetz и E. Kutscha-Lissberg [27], встречается нарушение заживления раны. Ирригация поверхностной ветви лучевого нерва распространена в 10,5% случаев [28].

Одним из перспективных методов лечения переломов ДМЭЛК является двухэтапный метод лечения, заключающийся в выполнении установки аппарата наружной фиксации с последующим выполнением открытой репозиции и остеосинтеза пластиной.

В случае достижения хорошей репозиции дистракционный аппарат может использоваться как самостоятельный метод лечения. Данные исследователей в оценке эффективности такого подхода противоречивы. В одних источниках литературы сообщается о преимуществе этого метода, так как в большинстве случаев удается достичь удовлетворительной репозиции отломков и использовать все преимущества аппарата внешней фиксации [15], что позволяет применить методику закрытой репозиции и наружной фиксации. Кроме того, сторонники метода наружной фиксации отмечают простоту выполнения и возможность закрытой репозиции перелома [29, 30]. Другие авторы утверждают, что двухэтапный метод лечения обладает недостатками обеих методик — наложение аппарата внешней фиксации приводит к частому развитию нейроциркуляторных расстройств, повышает риск инфекционных осложнений [1, 28, 31].

Переломы в зависимости от количества, характера отломков, вовлечения суставной поверхности, требуют строго специфических подходов к лечению.

Проведенный в настоящем исследовании анализ данных современной литературы показал, что среди отечественных и зарубежных хирургов не существует единого мнения по способу лечения переломов ДМЭЛК [32–39].

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения переломов ДМЭЛК.

Для верификации «нестабильных переломов» среди общего числа повреждений ДМЭЛК и выбора тактики лечения необходимо определить критерии нестабильности (КН) по Лафонтайль [1]:

— первичное тыльное смещение ладонного наклона суставной поверхности более 20°;

— размозжение тыльного метафиза;

— внутрисуставной перелом;

— сопутствующий перелом локтевой кости;

— возраст пациента старше 60 лет.

При наличии 3 и более КН перелом относится к нестабильным. Это служит показанием к проведению оперативного лечения (несмотря на достигнутую хорошую первичную репозицию в рамках консервативного лечения) [1].

И.О. Голубев и соавт. [41] в 2010 г. дополнили КН двумя пунктами:

— укорочение лучевой кости на 5 мм и более;

— постменопаузальный остеопороз (его рассматривают в специальной литературе [42] как КН).

Были проанализированы результаты хирургического лечения 64 пациентов, оперированных в травматологическом отделении № 28 ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова за период с 2016 по 2018 г. по поводу закрытых переломов ДМЭЛК.

Критериями включения в исследование являлись: неудовлетворительное стояние отломков после выполнения ручной закрытой репозиции; «нестабильный» перелом ДМЭЛК; срок, прошедший с момента травмы до оперативного лечения не более 10 сут.

Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Все пациенты были разделены на 2 группы, сравнимые по полу и возрасту. При уровне значимости р=0,05; χ²кр=2,26 расхождение между распределениями было несущественно. В 1-ю группу вошли 34 (53,1%) пациента, которым при поступлении выполнялась ручная закрытая репозиция. По ее результатам принималось решение по поводу установки дистракционного аппарата Коршунова—Лазарева [40] с последующей конверсией аппарата на погружной остеосинтез пластиной. В случае открытого повреждения, наличия инфицированной раны, а также у пациентов с сопутствующими повреждениями ввиду тяжести состояния сразу выполнялась установка дистракционного аппарата.

Во 2-ю группу включили 30 (46,9%) пациентов, которым проводилась сначала закрытая ручная репозиция с гипсовой иммобилизацией, затем — остеосинтез ДМЭЛК пластиной.

Сроки с момента травмы составляли от нескольких часов до 10 сут и были сопоставимы в обеих группах.

Оперативное вмешательство проводилось в условиях периферической регионарной надключичной блокады под контролем ультразвука. Средний срок пребывания пациента в стационаре составлял 5–7 сут. Большинство больных имели перелом типа С — 29 (45,3%) пациентов (табл. 1).

Показатель эмпирического значения t (0,3) находился в зоне незначимости (р<0,05). Критические значения t были равны 2,26 и 3,25 (при p≤0,05 и p≤0,01 соответственно). Внесуставные переломы типа, А были диагностированы у 26 (40,6%) пострадавших: по 13 пациентов в 1-й и 2-й группах.

Для верификации тяжести и характера повреждения, успешной постановки точного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения переломов ДМЭЛК были использованы следующие методы обследования: клинический, рентгенологический, КТ-исследование ЛЗС, которое включало определение характера перелома, степени вовлечения суставной поверхности, наличия диастаза, степени смещения отломков, относительного укорочения лучевой кости, оценки радиоульнарного угла, угла наклона суставной поверхности лучевой кости по отношению к ее оси диафиза лучевой кости, степени импакции суставной поверхности. КТ-исследование ЛЗС выполнялось выборочно, в рамках предоперационного планирования, в случае многофрагментарных внутрисуставных переломов. Основополагающий метод исследования в рамках диагностики повреждения ЛЗС — рентгенологический.

Сравнительную динамическую оценку результатов оперативного лечения осуществляли в период от 6 до 12 мес с момента установки пластины. Результаты оценивались по следующим рентгенологическим критериям: восстановление анатомии ЛЗС, суставной поверхности, амплитуды движений в ЛЗС. Определялась сила хвата. Кроме того, использовались опросник неспособности плечевого пояса/свободной верхней конечности (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure — DASH) и визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Амплитуду движения в ЛЗС измеряли с помощью угломера и определяли в процентном отношении к объему движений в неповрежденном суставе. Восстановление силы хвата оценивали с помощью шкалы L. McPeak в процентном соотношении со здоровой рукой [20].

В 1-й группе у 100% пациентов удалось устранить смещение во фронтальной плоскости. Во 2-й группе правильная рентгенологическая анатомия ЛЗС сустава во фронтальной плоскости была восстановлена у 10 (33,3%) пациентов при внесуставных переломах (тип А), у 2 (6,6%) — при неполных внутрисуставных переломах (тип В) и у 9 (30%) — при многооскольчатых внутрисуставных переломах (тип С).

Однако стоит отметить, что у пациентов с неполными внутрисуставными переломами (тип В) имело место лучшее восстановление ДУ при использовании закрытой репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией. Это объясняется тем, что при тракционном воздействии на связочный аппарат ЛЗС возможна ротация ладонного фрагмента, которая впоследствии может негативно сказаться на функции ЛЗС.

Показатели ДУ при переломах типа, А и С в обеих группах были следующими: в случае внесуставных переломов в 1-й группе хорошие рентгенологические результаты были у 7 (11%) пациентов, во 2-й группе — у 6 (9,4%); при внутрисуставных переломах хороший показатель ДУ был достигнут у 11 (17,1%) пациентов 1-й группы и у 4 (6,2%) — во 2-й.

Оценка степени достоверности различий полученных результатов среди обеих групп показала, что полученное эмпирическое значение t (0,1) отвечало уровню достоверности р<0,05. Критические значения t были равны 2,45 и 3,71 (при p≤0,05 и p≤0,01 соответственно) (табл. 2).

По результатам двухэтапного лечения переломов ДМЭЛК удалось достичь анатомической репозиции и хорошей фиксации с помощью пластин с угловой стабильностью. Спустя 3–7 сут с момента выполнения остеосинтеза пластиной одновременно со стиханием болевого синдрома и регрессированием отека периартикулярных тканей начиналась разработка движения в ЛЗС. Оценка функциональных результатов проводилась в сроки от 6 до 12 мес. Установлено, что рентгенологическая анатомия ЛЗС была полностью восстановлена в 1-й группе у 32 (94,1%) пациентов, во 2-й — у 28 (93,3%). Амплитуда движений в ЛЗС в 1-й группе была полностью восстановлена у 21 (61,7%) пациента, во 2-й — у 17 (56%). Оставалось незначительное (в пределах 5–20°) ограничение движений в ЛЗС у 11 (32,3%) пациентов 1-й группы и у 12 (40%) — 2-й. Результаты лечения 2 (5,8%) пациентов 1-й группы и 1 (3,3%) пациента 2-й группы были оценены как удовлетворительные ввиду развития КРБС (2-я группа) и замедленной консолидации перелома (1-я группа).

В 1-й группе практически полное восстановление силы хвата наблюдалось у 16 (46,9%) пациентов, легкое снижение силы хвата — у 16 (46,9%), выраженное снижение — у 2 (5,8%) пациентов. Во 2-й группе практически полностью восстановилась сила хвата — у 14 (46,6%) пациентов, отмечалось незначительное снижение силы хвата — у 15 (50%), умеренное снижение силы хвата — у 1 (3,4%) пациента с КРБС. При этом развиваемая сила составляла не менее половины от физического усилия, развиваемого здоровой рукой.

Сопоставимые исходы были получены в результате анализа результатов опросника DASH, который заполняли все обследуемые. Отличный результат был достигнут у 17 (50%) пациентов 1-й группы и у 14 (46,6%) больных 2-й группы, хороший результат — у 16 (47%) и 15 (50%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно, удовлетворительный — у 1 (2,9%) и 1 (3,3%) пациента соответственно. Оценка степени достоверности различий полученных результатов среди двух групп показала, что полученное эмпирическое значение t (0,5) соответствует уровню достоверности р<0,05. Критические значения t были равны 2,08 и 2,83 (при p≤0,05 и p≤0,01 соответственно) (табл. 3).

Пациент П., 23 лет, пострадал в результате падения с высоты 3-го этажа, госпитализирован в экстренном порядке в ГКБ № 1 с диагнозом: тяжелая сочетанная травма. Закрытый ДМЭЛК со смещением отломков.

В рамках тяжелой сочетанной травмы у пациента диагностированы: закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом костей носа. Ушиб грудной клетки. Закрытый перелом левого бедра.

В тот же день были выполнены установка дистракционного аппарата Коршунова—Лазарева (рис. 1, а,

Восстановление объема движений в ЛЗС спустя 12 мес с момента проведения 2-го этапа оперативного лечения: восстановлена анатомия ЛЗС, практически полное восстановление амплитуды движения и силы хвата. Оценка по опроснику DASH — 17 баллов (рис. 3).

В исследовании M. Richard и соавт. [41] сравнили отдаленные результаты лечения переломов ДМЭЛК: остеосинтез при помощи пластин и аппарата наружной фиксации. Осложнения, связанные с повреждением сухожилий сгибателей и лучевого нерва, встречались гораздо чаще при использовании пластины. Однако у пациентов, которым выполнялся остеосинтез пластинами, объем движений спустя 6–8 нед с момента операции был значительнее. Средний показатель по опроснику DASH у пациентов, оперированных с использованием пластины, был равен 17 баллам, у пациентов с аппаратом наружной фиксации — 32 балла.

В настоящем исследовании спустя 2 мес с момента проведения операции показатели по опроснику DASH в 1-й группе составили 28 баллов, во 2-й группе — 20 баллов.

T. Wright и соавт. [42] пришли к выводу, что использование погружного остеосинтеза позволяет начать раннюю разработку движений в ЛЗС. В их исследовании показатель по опроснику DASH спустя 6 мес был сопоставим в обеих группах.

Z. Margaliot и соавт. [43] провели метаанализ нескольких исследований, посвященных сравнению результатов лечения при помощи погружного остеосинтеза и внешней фиксации. Клинически и статистически значимых различий отдаленных результатов в двух группах выявлено не было. Однако более высокий риск развития инфекции, невритов были констатированы у пациентов, использующих аппарат внешней фиксации. Самым частым при использовании внутренних фиксирующих устройств являлось повреждение сухожилий, что служило причиной удаления металлофиксаторов.

По результатам настоящего исследования, при использовании внутренних фиксаторов случаев повреждения сухожилий сгибателей не наблюдалось, как и возникновения инфекционных осложнений у пациентов. Таким образом, использование аппарата внешней фиксации не было связано с риском развития инфекционных осложнений.

D. Wei и соавт. [44] в рамках проведения исследования получили следующие отдаленные результаты: спустя 2 мес после операции объем движений в ЛЗС и сила хвата были лучше у пациентов с накостным остеосинтезом. Однако через полгода функциональные показатели у пациентов с аппаратом внешней фиксации и пластиной были сопоставимы. Диапазон движений в ЛЗС также не отличался.

В рамках оценки отдаленных функциональных результатов лечения в настоящем исследовании также отмечали лучшую функцию ЛЗС в группах с пластиной, однако через полгода после проведения операции функциональные возможности в двух группах были сопоставимы.

C. Dy и соавт. [43] описывали, что при использовании волярных пластин имеются высокие риски повреждения сухожилий сгибателей. Появление этого осложнения можно свести к минимуму, если использовать технику монокортикального блокирования. Также исследователи определили важность III-колонной теории при оценке объема повреждения и выбора способа фиксации. С целью минимизации осложнений, связанных с повреждением сухожилий, авторы делали операции с использованием дорсального доступа и использовали узкопрофильные фиксаторы.

В рамках проведения настоящего исследования при использовании волярных пластин случаев повреждения сухожилий сгибателей не наблюдалось.

Так, при использовании закрытой репозиции в условиях стабилизации дистракционным аппаратом при переломах типа, А и С наблюдалось восстановление РУ в 100% клинических случаев. Показатели восстановления ДУ при переломах типа, А и С в обеих группах были сопоставимы.

Необходимо отметить, что применение дистракционного аппарата при переломах типа В приводило к худшим результатам при рентгенологических показателях в боковой проекции (ДУ), чем при закрытой репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией. Это связано с воздействием дистракционных усилий на связочный аппарат ЛЗС при условии его целостности. Следовательно, можно столкнуться с трудностями при достижении репозиции краевых ладонных переломов. Кроме того, положение отломков при использовании дистракционного аппарата остается стабильным на протяжении всего этапа лечения, в то время как при использовании гипсовой иммобилизации после регрессирования отека довольно часто выявлялась потеря первоначально достигнутой репозиции (табл. 4).

К недостаткам настоящего исследования следует отнести неоднородность пациентов по возрасту (от 19 до 68 лет), разный уровень подготовки операционной бригады. Кроме того, большое значение на результаты исследования оказывала мотивация пациентов к активизации, разработке движений в ЛЗС и возвращению к прежней жизни до травмы; невозможность динамического контроля со стороны врача за соблюдением пациентом рекомендаций. Некоторые пациенты не являлись на назначенные контрольные визиты к оперирующему хирургу, что негативно сказывалось на сравнении результатов лечения в двух группах.

Заключение. Результаты оперативного лечения двух групп пациентов оцениваются как хорошие и отличные. Статистически значимых различий не было выявлено. Как показали результаты исследования, использование дистракционного аппарата в рамках 1-го этапа лечения позволило добиться лучшего восстановления анатомии ЛЗС (кроме переломов типа В) и, что важно, без тенденции ко вторичному смещению костных отломков. Последний факт является очень важным для пациентов, у которых 2-й этап хирургического лечения может быть отложен по причине тяжелого состояния, открытого повреждения, наличия инфицированной раны.

Выполнение 2-го этапа лечения заключалось в выполнении остеосинтеза перелома ДМЭЛК пластиной. Было достигнуто полное восстановление анатомии ЛЗС с возможностью начала ранней реабилитации.

Сведения об авторах

Для контактов: Егиазарян К.А. — e-mail: rsmu@rsmu.ru