Прохоренко В.М.

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск, РФ; ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Симонова Е.Н.

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск, РФ

Александров Т.И.

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск, РФ

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов пальцев кисти

Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2018;(4): 104-112

Просмотров : 10

Загрузок : 2

Как цитировать

Прохоренко В. М., Симонова Е. Н., Александров Т. И. Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов пальцев кисти. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2018;(4):104-112. https://doi.org/10.17116/vto201803-041104

Авторы:

Прохоренко В.М.

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск, РФ; ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Все авторы (3)

Введение. В последние 60 лет велось активное изучение одного из ортопедических способов помощи пациентам с заболеваниями и последствиями травм пястно-фаланговых суставов. Речь идет о протезировании пястно-фаланговых суставов искусственными поверхностями. Наравне с другими хирургическими методами эта методика протезирования прошла этапы становления и развития, модернизации и поиска различных путей решений возникающих вопросов и конфликтов. Многие технические аспекты были заимствованы из смежных направлений: эндопротезирования крупных суставов, ревматологии, реконструктивно-пластической хирургии. Другие — были узкоспецифическими в связи с анатомо-физиологическими особенностями.

Особенности пястно-фаланговых суставов. Это суставы мыщелкового типа с двумя степенями свободы. Площадь двояковыпуклых поверхностей дополняется специальной фиброзно-хрящевой пластинкой, увеличивающей амплитуду движений. Последняя также «расширяется» за счет «мобильной» капсулы и синовиальной оболочки. Амплитуда активного сгибания/разгибания составляет 90/30–40°. Амплитуда пассивного разгибания может достигать 90° в зависимости от натяжения связочного аппарата. Пястно-фаланговые суставы II–V пальцев действуют в основном синхронно, обеспечивая функцию хвата [1]. Наибольшей подвижностью обладает II палец, который раньше выполняет захват предмета. Функцию продолжительного удерживания захваченного предмета выполняет III палец, IV и V пальцы завершают захват и обеспечивают устойчивость.

Проблематику восстановления анатомии и функции пястно-фаланговых суставов, а также болевой синдром определяет ряд заболеваний — посттравматический остеоартроз, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз и др. Деформирующий остеоартроз поражает суставы в 20% случаев у мужчин и в 10% — у женщин, тогда как картина при ревматоидном артрите зеркально противоположна. Доля поражения пястно-фаланговых суставов доходит до 95%, при том что на 2002 г. были зафиксированы 280 тыс. пациентов с достоверным диагнозом «ревматоидный артрит» [2]. В рамках того или иного повреждения кисть перестает выполнять свою основную функцию «хвата». Это в свою очередь серьезно отражается на качестве жизни пациента. Появляются жалобы на невозможность выполнения профессиональных и повседневных действий (удержание кружки, расчески, столовых приборов, ключей и т. д.). Таким образом, перед врачом ставится задача не только вылечить пациента, но и повысить качество жизни [3].

Известно, что консервативные методы лечения пациентов результативны только на начальных этапах заболеваний. При серьезном разрушении суставных поверхностей — вывихах и подвывихах при ревматоидном артрите, фиксированном положении при посттравматическом остеоартрозе этой локализации и т. д. — приходится прибегать к хирургическим методам лечения. На сегодняшний день в арсенале травматолога-ортопеда имеется несколько методик, позволяющих избавить пациента от боли и восстановить функцию кисти. Хорошо зарекомендовала себя артропластическая операция с использованием различных вариантов имплантатов.

По материалам базы данных PubMed, Scopus, Российской государственной библиотеки был проведен анализ исторических моделей протезов за период с 1950 по 2017 г. Для их описания использовали критерии двух следующих классификационных систем:

I. Классификация протезов пястно-фаланговых суставов, основанная на историческом этапном становлении:

1) первое поколение (с 1950 по 1970 г.): Brannon & Klein, Flatt, Blair;

2) второе поколение (с 1970 по 1990 г.): Schultz, Steffe, St. Georg-Buchholtz, Nicolle, Walker, KY (Minami);

3) третье поколение (с 1990 г. по настоящее время): Hagert, Lundborg, Kessler, Beckenbaugh, Ascension;

4) силиконовые протезы — спейсеры (с конца 1960-х годов по настоящее время). Следует уточнить, что силиконовые протезы не относятся ни к одному из поколений, так как, во-первых, их разработка шла на протяжении всего времени существования протезов этой локализации, во-вторых, их конструкция позволяет говорить о спейсере, целью использования которого первоначально являлось заполнение пустого пространства и восполнение объема, а не восстановление функции.

II. Классификация J. Filderhoff, в соответствии с которой протезы подразделяют по их функциональным типам:

— по взаимодействию (связанные, несвязанные, полусвязанные);

— по типу фиксации (цементные, бесцементные);

— по парам трения (металл–металл, металл–полиэтилен, керамические, пирокарбоновые, силиконовые и т. д.).

Информация в статье представлена хронологически в соответствии с первой классификацией. В некоторых случаях для более корректного описания конструкций протезов были использованы критерии второй классификации.

Первое поколение протезов

Отдельные виды протезов для пястно-фаланговых суставов создавались еще в 1950-х годах. Специалисты разрабатывали модели связанных протезов с парой трения металл–металл. В 1959 г. E. Brannon и G. Klein [4] представили 2 случая использования моделей из титана для протезирования пястно-фаланговых суставов. Протез состоял из двух компонентов, соединяющихся закруткой с половинной резьбой. Поверхность была скошена для уменьшения трения и раздражения окружающих мягких тканей. Каждая секция содержала центрированную ножку с треугольной плоскостью сечения для устранения ротационного компонента после установки. Жесткий прямоугольный контур узлового соединения обеспечивал одну степень свободы в суставе.

Клиническое исследование ограничилось 2 случаями использования с продолжительностью наблюдения 2 года. Авторы отмечали значительное уменьшение среднего объема движения суставов, укорочение пальцев. Один из протезов вызвал костную резорбцию с проседанием в кость после операции. Впоследствии ими же были представлены сведения о «намагничивании» окружающих тканей металлическими компонентами. С целью уменьшения степени проседания модификация протеза заключалась во введении специальных скрепок как через ножки протеза, так и через узловое соединение (рис. 1).

Рис. 1. Эндопротез, предложенный E. Brannon и G. Klein (1959) [5].
Возможно, с целью уменьшения намагничивания к титану была добавлена нержавеющая сталь [4]. Не стоит забывать и о «металлозе». В результате трения образуются продукты износа компонентов. Они индуцируют реакцию с образованием простагландинов Е2, активирующих в свою очередь остеокласты, следствием деятельности которых являются локальные процессы резорбции, снижающие стабильность компонентов в костных каналах [6]. Хотя результаты использования модификации этого протеза не освещены в литературе, считается, что это послужило основой для дальнейшего изучения возможностей протезирования пальцев.

A. Flatt [7], взяв за основу модель Brannon & Klein [4], в 1960 г. модифицировал дизайн протеза и представил собственную модель. В качестве материала была использована нержавеющая сталь, получаемая вакуумным способом из низкоуглеродного сплава. Этот материал характеризовался отсутствием эффекта «намагничивания» и высокими антикоррозийными свойствами. В протезе имелись сдвоенные интрамедуллярные ножки, которые должны были увеличить остеоинтеграционные способности протеза, снизить ротационный компонент и эффект проседания в кость, имевшие место при имплантации протезов Brannon & Klein. Однако можно предположить, что дублирование ножек способствовало формированию системы «напряженности» между ними, увеличению выраженности локальных резорбтивных процессов и, в конечном итоге, нестабильности компонентов. Это нашло подтверждение в результатах рентгенологического исследования: в абсолютном большинстве случаев наблюдалась костная резорбция, определяемая в виде щели между костью и протезом. Это становилось причиной проседания, а затем и миграции конструкции в проксимальную фалангу или пястную кость [9]. В арсенале хирурга имелось четыре типоразмера (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма кисти через 5,5 мес после установки протеза Flatt (1961).

A. Flatt и M. Ellison [8] несколько лет спустя модифицировали протез, расположив ось сгибания и разгибания более волярно по отношению к ножкам протеза с целью обеспечения лучшего функционирования. В серии Flatt & Ellison описано значительное уменьшение среднего объема движений в послеоперационном периоде. Также сообщалось о сохранении физиологичности функционирования арок движений в замененных суставах и увеличении объема движений в ассоциированных межфаланговых суставах благодаря их реципрокному раздражению.

Осложнения использования этого же протеза описаны в серии наблюдений [10]. Протезы устанавливали не только в пястно-фаланговые, но и в межфаланговые суставы. Разделения осложнений по локализациям представлено не было. Тем не менее были приведены сведения о четырех основных типах осложнений: разгибательных дислокациях, аксиальной ротации пальцев, возвращении ульнарной девиации и «проседании» имплантатов. Если первые три осложнения встречались в 50% случаев, то частота последнего осложнения достигала 80%. В отношении этих протезов можно предположить чрезмерную жесткость шарнирного соединения, обеспечивающую только одну степень свободы, как и в моделях Brannon & Klein. Обращает на себя внимание и избыточная длина ножек проксимального и дистального компонентов. Возможно, автор за счет длинного рычага движения и большей площади соприкосновения «кость–материал» хотел повысить стабильность имплантата. С другой стороны, длинное действующее «плечо» протеза ведет к дополнительной нагрузке и появлению переломов конструкции в перспективе.

Второе поколение протезов

Второе поколение имплантатов было связано с изменением замкового механизма. Жесткая прямоугольная форма, исключающая абдукцию/аддукцию, трансформировалась в форму «ball & socket». Таким образом, в протезах была реализована возможность двух степеней свободы. Пару трения чаще стали составлять металл и полиэтилен. На примере протеза Griffit–Nikoll был представлен роликовый компонент проксимальной фаланги из стали, сопоставляемый с чашечным компонентом пястной кости, сделанным из полипропилена. Гемисферическая сопоставляемая часть была покрыта силиконом для минимизации повреждения мягких тканей.

Трехлетняя серия исследований [11] показала очень низкий уровень переломов таких имплантатов. Дополнительная степень свободы, по-видимому, способствовала перераспределению напряжения на узловое сочленение. Центральной проблемой стало возвращение ульнарной девиации, а также несколько случаев инфицирования. С другой стороны, возвращение ульнарной девиации может быть объяснено недостаточностью подготовки окружающего сустав мягкотканного компонента. Другими словами, возник вопрос об индивидуальной пластической реконструкции сухожильно-связочного аппарата или расширении возможностей геометрии сочленяющихся поверхностей.

За этим последовал огромный ряд разработок моделей имплантатов из разных видов материалов. Все исследования проводились на небольших группах пациентов, презентовался высокий уровень осложнений. В результате большинство из них — Garcia–Moral, Strickland, Walker I, Walker II и др. — было запрещено к использованию [12]. Положительной стороной этих работ стали выводы о необходимости проработки многих вопросов. Исследователи работали над длиной, количеством, формой сечения и шероховатостью ножек протеза. Последнее в совокупности с вырезками и поперечными выемками, возможно, было направлено на повышение стабильности фиксации компонентов в костном канале. В связи с использованием нового материала появлялись осложнения, обусловленные образованием продуктов распада полиэтилена, также отмечались трудности ревизионных оперативных вмешательств при цементном способе фиксации [12].

Примером работ того времени с оценкой ранних и среднесрочных результатов являются исследования R. Beckenbaugh и A. Steffee [13]. Авторами последовательно было предъявлено три модели протеза Mark (рис. 3).

Рис. 3. Имплантаты Mark I (а), Mark II (б) [15].
Модели представляли собой пару трения металл–полиэтилен, фиксируемую цементным способом. Каждую модель изучали в течение 10 лет, начиная с 1964 г. Результаты применения последней модели были опубликованы в 1997 г. Осложнения возникли в 50% случаев, после чего последняя модификация (протез Mark III) также была запрещена к использованию. Продукты распада металл-полиэтиленовой пары трения также обусловливали развитие воспалительных и резорбтивных процессов. Цементирование в свою очередь стало «камнем преткновения» при ревизионных операциях, так как удаление цемента представляло собой техническую трудность.

В плане выявления новых осложнений важной вехой стала работа B. Adams и соавт. [16] по использованию моделей Shultz (рис. 4, а).

Рис. 4. Внешний вид имплантатов Schultz (а), Steffee (б), St. Georg-Buchholtz (в) [14].
Двухкомпонентный протез был представлен парой трения высокоэффективного полиэтилена и кобальт-хрома. Устанавливали его методом цементирования. HDPE-полиэтилен характеризуется твердостью, жесткостью, прочностью на растяжение и сжатие, химической устойчивостью, гибкостью и эластичностью в интервале температур от –70 до 100 °C. Что касается кобальтохромового сплава, то механические прочностные качества кобальта поддерживаются антикоррозийными свойствами хрома. Сплав, обработанный методом «полирования», характеризуется исключительно низкой шероховатостью и соответственно низким уровнем образования продуктов распада и трения. Главной проблемой протеза стали частые случаи переломов компонентов вблизи узлового соединения, гетеротопическая оссификация в 100% случаев и расшатывание компонентов, подтверждавшееся рентгенологическими изменениями окружающей костной ткани в виде полос повышенной интенсивности. Кроме того, после установки протезов возникала ульнарная девиация. Результаты дают основание задуматься о направлении сил напряженности, «срезывающих» силах, предельно допустимых нагрузках по отношению к каждому из дизайнов.

Приблизительно в то же время была представлена серия исследований алюмокерамических протезов KY, базировавшихся на модели MINAMI [17, 18]. Обе модели имели пястную ножку из поликристаллического алюминия и проксимально-фаланговую ножку из монокристаллического алюминия, покрытого высокоплотным полиэтиленом. Все протезы устанавливали без использования цемента. Протез также имел две степени свободы. Результаты выявили чрезвычайно маленький средний объем движений в послеоперационном периоде. Слабыми сторонами протеза этого дизайна стали качество керамики, неконтролируемая порозность материала при изготовлении, однородность керамических «зерен» и присутствие добавочных включений. Этим, вероятно, можно объяснить большое количество переломов (серия Mahoney и Dimon). Таким образом, фокус внимания переместился на использование других материалов.

Силиконовые спейсеры

Наравне с представленными выше моделями с 1962 г. в пястно-фаланговые суставы стали устанавливать силиконовые протезы Swanson из силикона «флекспан». Если все другие протезы со временем были запрещены по тем или иным соображениям, то силиконовые протезы, прошедшие ряд модификаций, прочно обосновались в арсенале травматологов-ортопедов. Протез связанного типа свободно устанавливался в костные каналы и фиксировался, по задумке автора, формированием плотной фиброзной капсулы вокруг него. За 55-летний период проведено более 60 крупных исследований, направленных на изучение свойств имплантата, сравнение его с другими моделями. Абсолютное большинство врачей видят в нем «золотой стандарт» при имеющихся у него отрицательных свойствах [5].

Споры ведутся в связи с целесообразностью использования протеза в «ревматоидной» кисти. С одной стороны, эластические свойства силикона способствуют меньшей травматизации разряженной костной ткани. С другой стороны, не стоит забывать о необходимости формирования плотной капсулы и стабильности мягкотканного компонента, так необходимых для функционирования сустава в послеоперационном периоде. Ввиду того, что ревматоидный артрит — это системное заболевание, поражающее не только костные компоненты сустава, возникает необходимость проработки вопроса о сухожильно-связочном балансе в патологически измененной кисти. Установка силиконового имплантата сама по себе не является законченным оперативным вмешательством, так как требует дополнительного этапа — реконструктивно-пластического вмешательства на сухожильно-мышечном аппарате.

Тем не менее все исследователи пришли к выводу о несомненной эффективности силиконовых протезов при этом заболевании. Во-первых, от 80 до 99% опрошенных пациентов указывали и ставили на первое место по важности устранение болевого синдрома. Во-вторых, на фоне распространенного метода артродезирования, исключающего любые типы движения, эндопротезирование не только сохраняет имеющийся объем, но и зачастую увеличивает его, выравнивает осевые компоненты. Наконец, немаловажным условием, предъявляемым пациентами, является внешний косметический результат операции. В исследованиях по всему миру доказано повышение социальной адаптации и качества жизни пациентов в послеоперационном периоде [3].

Попытки модифицировать имплантат Swanson путем добавления тех или иных материалов не дали выраженных результатов. Как правило, модификации уступали некоторым свойствам оригинальной модели, ни разу не превосходя его в эффективности.

Примером служит модель Niebauer, созданная в 1966 г. [19, 20]. Силиконовый протез усиливали как изнутри, так и снаружи дакроновой нитью для прочностных характеристик и фиксации соответственно. Использование дакрона — синтетической плетеной нерастворяющейся полиэстеровой нити высокой прочности — должно было повысить способность к фиксации в костном канале. Однако никаких изменений выявлено не было. Более того, возникал конфликт двух разных материалов — более мягкий из них деформировался. И R. Beckenbaugh [13], и C. Hagert [21] сообщили о высокой частоте переломов этих моделей, предположив, что протез недостаточно прочен, чтобы противостоять испытываемым пациентом нагрузкам.

В 1987 г. была представлена модель Sutter, созданная с целью устранить или хотя бы уменьшить недостатки модели Swanson [22–24]. В этом протезе использовался силикон «силфлекс». Хирургу были доступны 7 типоразмеров. Утверждалось, что этот протез обеспечивает больший объем движений, так как центр фиксации располагался пальмарнее продольной оси имплантата. За счет этого облегчался процесс разгибания. В серии Joyce 25% протезов были удалены по причине полного разрыва. Все разрывы возникли в типичном месте, как и в протезе Swanson [25, 26].

В 2003 г. T. Joyce и соавт. [27] провели серию тестов-симуляций. При циклическом процессе сгибания и разгибания было выявлено, что один тип протеза Sutter рвался через 10 млн циклов, а второй — через 5,3 млн циклов (рис. 5).

Рис. 5. Переломы протезов Sutter, полученные в ходе тестов-симуляций [27].
Локализация разрыва соответствовала таковой у удаленных протезов Sutter и Swanson. Силикон рвался по малому радиусу в месте соединения дистальной ножки и узла, место разрыва имело треугольную форму сечения. Принимая во внимание полученные данные, можно сделать следующее предположение. В связи с тем, что протез сделан из силикона, он будет изгибаться не только в узле, но и в ножке, которая, имея маленькую площадь сечения, не может противостоять воздействию, а значит, большинство переломов будет возникать именно здесь.

Для повышения стабильности была создана модель Helal с дорсоульнарной «створкой», благодаря которой должна была быть преодолена ульнарная девиация [28]. В исследовании приняли участие 40 пациентов. Результатом стал рецидив ульнарной девиации. Нововведение в геометрию «замка» не дало эффекта. Положительной стороной стал небольшой процент переломов.

Проводились экспериментальные исследования по разработке способов фиксации силиконовых протезов. Так, в модели Calnan–Riese один из компонентов фиксировали цементом [29]. Ее модификацией стала модель Calnan–Nikoll: полипропиленовый монокомпонент, облаченный снаружи в силиконовую капсулу. За 1 год исследования в серии Calnan–Nikoll 1972 г. производства констатировали хороший объем движений на фоне высокой частоты рецидива ульнарной девиации [30]. В серии Griffits–Nikoll объем движения в позднем отдаленном периоде был меньше, чем в раннем послеоперационном [31]. Показатели частоты развития инфекционного процесса и переломов остались на прежнем уровне. Результат был хорошим, однако протез Swanson по-прежнему считался превосходящим все другие модели по большинству показателей.

В отечественной практике был известен силиконовый протез Мовшовича–Гришина, изготавливаемый из вспененного силикона [32]. Протез служил в качестве эластической распорки соответствующего дефекту размера. Целью являлось предупреждение подвывиха и восстановление функции.

На сегодняшний день используются очень близкие к оригинальной модели протеза Swanson 1962 г. силиконовые протезы: Swanson («Wright»), Sutter («Avanta»), NeuFlex («DePuy»), PreFlex («Avanta»), SiliconeMCP («Ascension»), SBI. Модели различаются длиной, формой поперечного сечения «ножек», предизогнутостью шарнирного соединения. Их сравнивают между собой, тестируют в автоматизированных системах на прочность разрыва.

Протез NeuFlex — более современная модель на рынке, созданная в 1998 г. компанией «DePuy» [33–37]. Главной особенностью дизайна стал 30-градусный нейтральный угол, направленный на воссоздание естественной «отдыхающей» позиции руки, что, предположительно, устраняет стресс-воздействие на имплантат, особенно на узловое соединение. Разработчики утверждали, что он обеспечивает комфорт и требует меньших усилий для сгибания пальца. Он состоит из силиконового монокомпонента (материал «Anasil») и имеет 7 возможных типоразмеров, которые должны удовлетворить любым индивидуальным запросам. R. Delaney и соавт. [38] сравнили результаты использования протезов Swanson и NeuFlex по прошествии 2 лет после операции. Не было выявлено ни одного случая перелома, однако сообщалось о случаях силиконового синовита и инфекционного процесса. Также было обнаружено, что средний объем движений после операции был больше в новой модели. Тем не менее не было обнаружено различий в отношении функционирования, силы и частоты рецидива ульнарной девиации. При тестировании трех типоразмеров в 30 имплантатах была констатирована возможность выполнения 9,4, 10,3 и 19,9 млн циклов сгибания и разгибания до возникновения перелома. Все три перелома возникли вдоль стержня центрального узлового соединения. Для сравнения: имплантат Sutter ломается через 10 и 5,3 млн, Swanson — 400 млн циклов.

Третье поколение протезов

К третьему поколению зарубежные ученые относят модели, полностью восполняющие поверхности суставов, «тотальные» протезы или гибриды связанных и эластичных моделей. В них доступны как флексия/экстензия, так и абдукция/аддукция.

Попытки решить вопрос о необходимости правильного сопоставления центров ротации в отношении пястно-фалангового сустава и имплантатов привели к созданию несвязанных протезов, повторяющих суставные поверхности. Эта концепция широко использовалась в моделях из пирокарбона. Изучение свойств этого материала в протезировании не вызвало широкого интереса на территории Р.Ф. Тем не менее зарубежные коллеги изучают его с таким же интересом, как и протезы Swanson.

Примером может служить модель Ascension, показавшая достаточную стабильность, вызвавшая высокую удовлетворенность пациентов, увеличившая средний объем движений и выживаемость. Однако модель была запрещена по двум причинам: 1) из-за низкой костной фиксации и последующей сублюксации; 2) из-за неудовлетворительных рентгенологических показателей (ободок просветления на границе имплантат–кость) [33, 39].

R. Beckenbaugh создал бесцементный несвязанный двухкомпонентный протез (рис. 6, а)

Рис. 6. Гибридные протезы Гибридные протезы Гибридные протезы Гибридные протезы Beckenbaugh (а), Kessler (б), Hagert (в), Lundborg (г).
из пирокарбона. Через 1 год исследований средний объем движений составил 47°, о случаях инфекции не сообщалось. Через 8 лет клинических испытаний арка движения увеличилась, наблюдались исправление деформации и низкий уровень переломов [39].

Кроме пирокарбоновых имплантатов, известны модели Kessler [41], Hagert [42], Lundborg [43] (см. рис. 6, б—г), выполненные из разных материалов. Они все находятся на стадии изучения с целью выявления положительных и отрицательных характеристик. Однако из-за отсутствия эластических свойств они уже исключены из списка имплантатов, рекомендуемых к использованию у пациентов с грубой ревматоидной кистью. В этом отношении протез Swanson является предпочтительным.

Протез Kessler (1974) — это силиконовый протез для замещения головки пястной кости, укрепленный в ножках дакроновой нитью. В открытых источниках на сегодняшний день отсутствует информация о результатах применения этих протезов в объеме, позволяющем судить об их эффективности [39]. Можно предположить возникновение проблем и осложнений в связи с отсутствием сферичности в геометрии протеза (нарушение функции), а также ввиду несоответствия силикона и дакрона как материалов.

Протез Hagert (1986), выполненный по технологии титанового дистального компонента и UHMWPE-полиэтиленовой головки проксимального компонента (ball & socket), допускает сгибание, разгибание, флексию и экстензию. За 3,5 года авторского наблюдения были выявлены арка движения в 65° сгибания, отсутствие рецидива деформации, однако наблюдалась высокая частота переломов [42].

В СССР и РФ (В.Н. Кустов, 1987; С.П. Лушников, 1991; С.В. Архипов, 1997; С.Л. Кабаргин, 2002; П.П. Пашук, 2002; В.Г. Абросимов, 2004; А.Л. Свистков, 2016) было предложено большое количество разнообразных моделей пястно-фаланговых эндопротезов, но ни один из них не получил массового распространения, а клинические результаты их использования в литературе практически не представлены.

В ЦИТО в 1970-е годы был предложен протез оригинальной конструкции Мовшовича—Гришина [32]. Силиконовая монолитная конструкция представляла собой фигурный стержень с расширенной средней частью и двумя концами в виде штуцера. Ножки протеза дополнительно армировались металлическими стержнями и имели специальные выступы, что позволяло более прочно фиксировать протез в костномозговых каналах. В исследовании на 97 пациентах в 4 случаях имел место неудовлетворительный результат вследствие нагноения; в 4 случаях отмечался разрыв конструкции, два из которых потребовали реэндопротезирования. При ревизии был сделан акцент на формирование хорошо выраженной фиброзной капсулы [44].

В отечественной литературе часто упоминаются и другие модели протезов пястно-фаланговых суставов: Mathys, Daphne [45, 46].

Установка выполненного из полиметилметакрилата и полимеров связанного протеза Daphne в ½ случаев осложнялась переломом ножек и возвращением ульнарной девиации. В протезе два цилиндрических компонента были связаны между собой шарнирным соединением из нержавеющей стали. Создатели пришли к четырехгранному сечению ножек для устранения ротационного компонента в каналах (рис. 7, а)

Рис. 7. Протезы Протезы Протезы Протезы Daphne (а), Mathys (б).
[45, 46].

Связанный протез Mathys выполнен из полиэфирэфиркетона. Блокирование в костных каналах осуществляется путем закручивания титановых винтов в ножках протеза. Имеется 9 типоразмеров (см. рис. 7, б).

Около 10 лет назад в арсенал травматологов-ортопедов вернулись керамические модели в лице несвязанных протезов MOJE (рис. 8).

Рис. 8. Протез MOJE.

Оба компонента имеют угол подъема 6°, наклон головки 30° и общую флексию 90°. Для повышения устойчивости компонентов в костных каналах ножки имеют рифленую поверхность. На сегодняшний день имеется опыт установки свыше 50 протезов MOJE, ближайшие результаты оцениваются как благоприятные, однако окончательный анализ будет представлен позже.

Заключение. 1. Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов кисти является перспективным и современным методом лечения заболеваний кисти.

2. Проблема создания оптимальной конструкции все еще далека от своего решения, на что указывают большое число моделей имплантатов и продолжающиеся разработки.

3. Отсутствие единой концепции в отношении формы протеза, материала, из которого он должен быть изготовлен, способа фиксации требует углубленного изучения анатомических и биомеханических особенностей сустава.

4. Учитывая сложность конструирования моделей протезов и незавершенность исследований, такой вид оперативного пособия должен проводиться в специализированных отделениях.

Сведения об авторах

Для контактов: Прохоренко В.М. — e-mail: nicto@nicto.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail