Дата проведения: 14—15 мая 2025 г.

Место проведения: Российская академия наук

Адрес: г. Москва, Ленинский проспект, 32А

Организаторы конференции:

Департамент здравоохранения города Москвы

Российская академия наук

Отделение медицинских наук РАН

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Московская ассоциация оториноларингологов

Кафедра оториноларингологии имени академика Б.С. Преображенского ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ

Структурно-функциональные изменения в нативном многорядном реснитчатом эпителии слизистой оболочки полости носа под воздействием некоторых масел in vitro

С. Алексеенко^{1, 2, 3}, С.В. Барашкова¹, В.В. Туриева^1*

¹ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России,

Санкт-Петербург, Россия;

²ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России,

Санкт-Петербург, Россия;

³ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический центр высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса», Санкт-Петербург, Россия

*e-mail: v.turieva@niilor.ru

Введение. Масла традиционно обладают хорошими свойствами ранозаживления и эпителизации, что, в свою очередь, способствует быстрому улучшению субьективных и объективных клинических симптомов, что может считаться оправданным для локального применения на слизистую оболочку носа. Широкое применение растительных масел в оториноларингологической практике, в том числе после выполнения эндоназальных хирургических вмешательств, сдерживается отсутствием достаточной и научно достоверной информации об эффективности их воздействия, влиянии на мукоциллиарный клиренс (МЦК), что и определяет актуальность данной проблемы.

Цель исследования. Изучить структурно-функциональные изменения в нативном многорядном реснитчатом эпителии слизистой оболочки полости носа под воздействием некоторых масел in vitro.

Материал и методы. Исследование проведено в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России. Изучались 4 масла: абрикосовое, лавандовое, эвкалиптовое, масло чайного дерева в двух концентрациях 2.0 и 0,2. Исследование состояния цилиарного аппарата, морфологических структур слизистой оболочки полости носа проводилось с использованием метода видеоцитоморфометрии в сравнении с 0,9% раствором натрия хлорида (0,9% NaCl). Образец слизистой оболочки носа получали посредством браш-биопсии. Оценка достоверности отличий осуществлялась посредством U-критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Наилучшие результаты получены при применении масла абрикоса в концентрации 0,2. В сравнении с 0,9% NaCl отмечалось увеличение продолжительности клеточной выживаемости и стабильная частота биения ресничек (ЧБР) более 30 мин. Клеточные пласты имели сохраненные плотные межклеточные контакты, умеренные дистрофические изменения вплоть до конца наблюдения. Однако в концентрации 2,0 в сравнении с 0,9% NaCl ЧБР была более низкой, продолжительность клеточной выживаемости была ниже, чем при концентрации 0,2%, плотные межклеточные контакты, умеренные реактивно-дистрофические изменения. Масло облепихи в концентрации 0,2 показало лучше результат в сравнении с 0,9% NaCl в сохранении межклеточных связей и продолжительности двигательной активности. Масло эвкалипта в концентрации 0,2 в сравнении с 0,9% NaCl показало высокую клеточную выживаемость и двигательную активность цилий, сохранение межклеточных связей. В концентрации 2,0 наблюдалось угнетение ЧБР с 15 мин наблюдения, частичный распад межклеточных связей и умеренные дистрофические изменения. Масло лаванды показало хуже результат: в концентрации 0,2 снижение клеточной выживаемости на 15%, ранний распад межклеточных связей и дистрофические изменения. Концентрация 2,0 — выраженное угнетение ЧБР, распад межклеточных связей и нарастание дистрофии. Масло чайного дерева в концентрации 2,0 показало наихудший результат: быстрый распад клеток и угнетение ЧБР в первые минуты наблюдения, в концентрации 0,2 быстрый преждевременный распад межклеточных контактов, угнетение ЧБР, снижение продолжительности двигательной активности цилий и клеточной выживаемости в сравнении с 0,9% NaCl.

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что масла в определенной концентрации могут положительно влиять на МЦТ, увеличивать выживаемость клеток и частоту биения ресничек in vitro. Оптимальной является концентрация 0,2. Наилучшие результаты in vitro показали масла абрикоса, облепихи, эвкалипта. Наихудший результат показало масло чайного дерева и масло лаванды.

***

Распространенность лор-патологии

в Хмао-Югре

И.М. Алибеков^{1, 2}, А.А. Пилипенко⁴, Р.Е. Межитов³, М.С. Коротина¹, А.А. Стрельцов¹

¹БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет», Сургут, Россия;

²БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника №3», Сургут, Россия;

³БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», Сургут, Россия;

⁴БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница», Ханты-Мансийск, Россия

Введение. На сегодняшний день оториноларингологические заболевания продолжают оставаться одними из наиболее распространенных, несмотря на достижения в сфере медицины, активное продвижение здорового образа жизни и внедряемые профилактические меры. Эта проблема приобретает особенно острые масштабы в условиях неблагоприятного климата на севере Западной Сибири.

Согласно статистике ВОЗ, около 44% населения планеты ежегодно страдает от инфекций верхних дыхательных путей. В течение 2020—2024 гг. распространенность оториноларингологической патологии в Сургуте и Ханты-Мансийском автономном округе составила 14% от общего количества заболеваний. Структура заболеваемости по нозологиям с лор-патологией: нос и околоносовые пазухи — 72,6%; заболевания глотки и гортани — 14,7%; заболевания уха и сосцевидного отростка — 12,7%.

Цель исследования. Анализ распространенности оториноларингологической патологии в ХМАО-Югре.

Материал и методы. В рамках исследования были собраны данные о пациентах, обратившихся за лор-помощью с 2022 по 2024 г., в трех медицинских учреждениях: Сургутская окружная клиническая больница, Ханты-Мансийская окружная клиническая больница, Сургутская городская клиническая поликлиника №3.

Результаты. Общее число пациентов с заболеваниями уха, горла и носа, по сведениям Сургутской окружной клинической больницы, за указанный период составило 49,447. В 2024 г. обращаемость увеличилась на 10,6%, при этом отказов в госпитализации стало на 9% больше по сравнению с 2022 г. Из них на плановую госпитализацию были направлены 5908 человек, 1285 из которых — дети; на экстренную госпитализацию поступили 1215 человек, в том числе 438 детей. За период 2022—2024 гг. было проведено 4836 операций. Число пролеченных пациентов в 2024 г. возросло на 21,8% относительно 2022 г.

Согласно данным Ханты-Мансийской окружной клинической больницы, за последние 3 года (2022—2024) за медицинской помощью по лор-профилю обратились 8863 человека. На плановую госпитализацию были направлены 2248 пациентов, в том числе 881 ребенок. За экстренной помощью обратились 322 человека, из них 198 детей. Прооперированы 3687 пациентов.

Общее число пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу лор-патологии в БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника №3», за 3 года составило 11 072 человек, из них 76,3% взрослых и 23,7% детей. В условиях дневного стационара СГКП№3 за 3 года получили лечение по лор-профилю 1498 пациентов, из них консервативно лечились 711 больных, хирургическое лечение получили 787 пациентов.

Представленные данные о заболеваемости пациентов с лор-патологией в ХМАО-Югре подчеркивают значимость доступности специализированной медицинской помощи, которая оказывается на базе поликлиник, круглосуточных и дневных стационаров. Пациенты получают большой спектр медицинской помощи, включая консервативное и хирургическое лечение как в плановом, так и в экстренном порядке.

Выводы. Залогом благоприятного результата лечения пациентов с лор-патологией является своевременное обращение за специализированной медицинской помощью, соблюдение всех правил маршрутизации, быстрая постановка диагноза и определение дальнейшей тактики лечения, регистрация на диспансерный учет при необходимости.

***

Оценка жалоб больных после септопластики с вазотомией нижних носовых раковин

И.Е. Берест

ФГБОУ ВО «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки» Минздрава России, Луганск, Россия

e-mail: i_berest@mail.ru

Введение. Оценка жалоб больного является одним из основных критериев качества оказания медицинской помощи. К доступному и понятному пациентам методу объективной оценки жалоб относится 10-балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

Цель исследования. Оценить жалобы больных с искривлением носовой перегородки (НП) и сопутствующим вазомоторным ринитом после ринохирургического вмешательства по 10-балльной ВАШ в постоперационном периоде.

Материал и методы. В ходе исследования анкетированы 36 пациентов (19 мужчин и 17 женщин, средний возраст 35,7±8,2 года) с искривлением НП и вазомоторным ринитом после одномоментной септопластики и вазотомии нижних носовых раковин на 2-е, 5-е, 10-е, 21-е и 30-е сутки. Послеоперационный уход за носовой полостью включал: антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения, анальгетики в течение 2—3 дней, орошение полости носа изотоническим раствором морской воды. У всех больных по 10-балльной ВАШ оценивали такие жалобы как затруднение носового дыхания, количество и характер отделяемого, наличие корок в полости носа, локальные боли. Описание данных проводили с помощью медианы (Me), интерквартильного размаха [25-й процентиль; 75-й процентиль].

Результаты. После удаления передних тампонов на 2-е сутки основной жалобой постоперационных больных было затруднение носового дыхания, на втором месте — слизисто-геморрагическое отделяемое, на третьем месте — боль в носовой полости. Затруднение носового дыхания больными оценивалось на 6,0 [5,5; 7,0] балла, болевые ощущения — на 5,0 [4,0; 6,0] балла, носовой секрет — на 6,0 [5,0; 6,0] балла. Корок в носовой полости было мало — 2,0 [2,0; 2,5] балла.

На 5-й день после операции среди жалоб преобладало затрудненное носовое дыхание, отмечалось статистически значимое (p≤0,05) снижение жалоб на отделяемое из носа — до 3,0 [2,0; 3,0] балла, на болевые ощущения в носу — до 2,0 [2,0; 3,0] балла, на корки — до 7,0 [6,0; 8,0] балла.

К 10-му дню наблюдения у всех больных отмечалась тенденция к улучшению носового дыхания (5,0 [5,0; 6,0] балла), боль в носу отсутствовала или становилась незначительной (0,5 [0; 1,0] балла), количество корок в носовой полости также снижалось — до 5,0 [4,0; 5,0] балла. К 21-м суткам носовое дыхание статистически достоверно (p≤0,05) продолжало улучшаться: затруднение носового дыхания оценивалось на 3,0 [1,0; 3,0] балла. У всех больных отсутствовали болевые ощущения в полости носа. Значительно уменьшилось количество корок в носовой полости — до 2,0 [1,0; 3,0] балла. На 30-е сутки после операции почти у всех больных восстановилось носовое дыхание, лишь некоторые больные отмечали легкую периодическую заложенность носа. Отмечалось некоторое увеличение слизистого отделяемого в полости носа — до 4,0 [4,0; 5,0] балла, что указывает на восстановление нормальной секреции, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Выводы. Таким образом, жалобы ринохирургических больных в постоперационном периоде отражают динамику восстановительных процессов в слизистой оболочке полости носа. Объективная оценка жалоб важна для лечащего врача, так как позволяет своевременно заподозрить возможные нарушения в регенерации тканей, провести корректировку лечения с целью уменьшения неблагоприятных исходов оперативных вмешательств.

***

Сравнительный анализ клинических преимуществ трахеостомии и пролонгированной интубации у больных при черепно-мозговых травмах

И.Е. Берест

ФГБОУ ВО «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки» Минздрава России, Луганск, Россия

e-mail: i_berest@mail.ru

Введение. Большой удельный вес и продолжающийся рост черепно-мозгового травматизма (ЧМТ) обосновывают актуальность усовершенствования организации медицинской помощи пациентам с этой патологией. В связи с частой необходимостью длительной ИВЛ у данной категории лиц выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей до сих пор остается дискутабельным.

Цель исследования. Сравнительный анализ клинических преимуществ трахеостомии и длительной эндотрахеальной интубации у пациентов с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ.

Материал и методы. В ходе исследования проведен ретроспективный анализ результатов лечения 74 пациентов с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ, нуждающихся в ИВЛ. Пациенты были распределены в 2 группы: в первой группе (n=36) длительность эндотрахеальной интубации составляла 7 сут и более, во второй группе (n=36) на 3—5-е сутки была выполнена трахеостомия. В группах оценивали следующие показатели: смертность, продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении, частота развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, длительность седации, использования вазопрессоров.

Результаты. В группе больных, которым была произведена трахеостомия, продолжительность ИВЛ (p=0,001), нахождения больных в ОРИТ (p=0,004) и длительность седации (p=0,004) были статистически значимо меньше, чем в группе больных с продленной интубацией. Длительность использования вазопрессоров в первой группе составила 3,0 [2,0; 3,0] сут, во второй — 3,0 [2,0; 4,0] сут без достоверной разницы между группами (p=0,5). ИВЛ-ассоциированная пневмония в первой группе была выявлена у 13,9% (5) больных, во второй — у 5,6% (2) больных без статистически значимых различий между группами (p=0,2). Статистически значимых различий по смертности между группами не было выявлено (p=0,5): в первой группе — 18,4% (7) больных, во второй — 13,2% (5) больных.

Выводы. В ходе исследования были выявлены клинические преимущества трахеостомии перед длительной эндотрахеальной интубацией у пациентов с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ.

***

Острый мастоидит как осложнение острого гнойного среднего отита

А.А. Блоцкий^*, М.Ю. Цепляев, В.В. Антипенко

ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Минздрава России, Благовещенск, Россия

*e-mail: blotskiy@gmail.com

Проблема острого воспаления среднего уха в оториноларингологии до настоящего времени остается актуальной. Возникновению острого среднего отита способствуют множество факторов и непосредственных причин. Важную роль в развитии патологического процесса в барабанной полости играют пути проникновения инфекции — тубарный, транстимпанальный, гематогенный и ретроградный. Среди причин на первом месте находятся острые и хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, перенесенные оперативные вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах, задняя тампонада носа. В возникновении заболевания важную роль играет общее состояние организма, снижение иммунитета, воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента.

Острый средний отит очень часто встречается у новорожденных, детей раннего возраста и лиц пожилого возраста и может протекать с разной клинической картиной, что обусловлено особенностями анатомо-физиологического строения сосцевидного отростка. Структура сосцевидного отростка влияет на течение острого воспалительного процесса, определяет возможность развития мастоидита, субпериостального абсцесса, распространения инфекции в полость черепа.

Выделяют первичный и вторичный мастоидит: первичный развивается без предшествующего среднего отита и вторичный формируется на фоне среднего отита как его осложнение. В последнее время все чаще встречаются вялотекущие мастоидиты, когда клинические проявления минимальны и не всегда заметны для больного. К появлению стертых форм мастоидитов часто ведет неправильная тактика лечения больных острым гнойным средним отитом: несвоевременная и неадекватная терапии катаральных форм острого среднего отита на догоспитальном этапе, недостаточно активная тактика врача в поликлинике, выбор антибактериальных препаратов без учета чувствительности микрофлоры. Развитию мастоидита способствуют также и затруднение дренирования гнойного очага из полости среднего уха, с одной стороны, из-за блока адитоантрального сообщения, с другой стороны, из-за выраженного воспалительного отека слизистой оболочки глоточного устья слуховой трубы, снижающего дренажную функцию слуховой трубы и тем самым способствующего застою патологического отделяемого в воздухоносной системе среднего уха.

Нами проведен анализ причин развития острого мастоидита после перенесенного острого гнойного среднего отита (ОГСО) у больных, находившихся на лечении в оторинолорингологическом отделении ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» г. Благовещенска в период с 2020 по 2024 г. Исследование проводилось на основе ретроспективного анализа историй болезни пациентов с ОГСО и развившимся острым мастоидитом

Из анализа историй болезни было выявлено, что за исследуемый период острый мастоидит как осложнение ОГСО встречался у 8 (38,1%) женщин и 13 (61,9%) мужчин. Возраст пациентов: от 18 до 30 лет — 5 (23,8%) человек, от 31 до 55 лет — 7 (33,3%), от 55 до 71 года — 9 (42,8%).

Анализ данных анамнеза 21 пациента с мастоидитом свидетельствует, что до поступления длительность заболевания составляла до 3 нед у 8 (38,1%) пациентов, до 1 мес у 5 (23,8%), более 1 мес у 8 (38,1%) пациентов.

На догоспитальном этапе лечение ОГСО в сроки до 3-х суток от начала заболевания начато было только у 10 (47,6%) больных, на 5-е сутки — у 8 (38,1%), через неделю — у 2 (9,5%), позже 10 дней — у 1 (4,8%) пациента. Все больные, независимо от стадии заболевания, получали ушные капли, системные антибиотики. До поступления в стационар аудиологическое обследование было проведено 11 (52,3%) больным с ОГСО, КТ височных костей — 19 (90,4%) больным.

Все больные при поступлении отмечали боль в ухе разной интенсивности, чувство заложенности в ухе, снижение остроты слуха. При осмотре патология носа и околоносовых пазух выявлена у 19 (90,4%) пациентов: искривление носовой перегородки — у 15 (71,4%), хронический полипозный риносинусит — у 6 (28,5%), затянувшийся острый риносинусит или обострение хронического гнойного риносинусита — у 5 (23,8%) больных.

На КТ височной кости у всех пациентов имелось снижение пневматизации клеток сосцевидного отростка, нередко с пристеночным утолщением слизистой оболочки (19 (90,4%) пациентов), уровнем жидкости в ячейках — в 20 (95,2%) случаях проведенного исследования. Явления деструкции костных перегородок с образованием участков просветления выявлялись в 17 (80,9%) случаях, при этом болезненность при пальпации области сосцевидного отростка имелась только у 13 (61,9%) пациентов.

Всем пациентам выполнена в условиях оториноларингологического отделения антромастоидотомия с хорошим клиническим результатом.

Таким образом, на основании проведенного ретроспективного анализа следует, что снижение числа пациентов с осложнениями напрямую зависело от своевременного обращения за медицинской помощью, а также от эффективности проведения консервативного лечения на догоспитальном этапе.

***

Себорейный кератоз кожи наружного слухового прохода

А.А. Блоцкий^*, М.Ю. Цепляев, В.В. Антипенко

ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Минздрава России, Благовещенск, Россия

*e-mail: blotskiy@gmail.com

Себорейный кератоз является одним из наиболее распространенных доброкачественных опухолей наружного уха. Он выглядит как светло-коричневое, в основном плоское, иногда экзофитное папулезное образование, возникающее из пролиферирующих эпителиальных клеток. С возрастом кератоз распространяется на ушную раковину, включая наружный слуховой проход. Вторичные злокачественные изменения могут возникать, но крайне редко. Поскольку это заболевание можно спутать со злокачественной меланомой или плоскоклеточной карциномой, необходимо проводить гистологическое исследование. Морфологически выделяют 6 гистологических типов себорейного кератоза: акантотический, аденоидный (ретикулярный), гиперкератотический (папилломатозный), клональный, меланоакантому и раздраженный. При всех гистологических типах присутствуют в разной степени выраженности гиперкератоз, акантоз, папилломатоз, роговые и псевдороговые кисты. Интенсивность меланинового пигмента варьирует от почти полного отсутствия до сильной степени.

Себорейный кератоз встречается у 6—8% населения в возрасте 20—40 лет, у 20% населения старше 40 лет, а к 70 годам этот процент возрастает до 80—90%. Распределение заболевания также имеет географические особенности: в солнечных регионах наблюдается высокая заболеваемость, что связано с усилением солнечного излучения, влияющего на кожу. Мужчины и женщины страдают от данного заболевания в равной степени, однако исследования показывают, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью из-за эстетических причин.

К факторам, способствующим развитию себорейного кератоза, относят генетическую предрасположенность, длительную инсоляцию, вирус папилломы человека (ВПЧ), иммунологические нарушения, инсулинорезистентность, однако все больше набирает сторонников теория «старения клеток» при себорейном кератозе.

Для удаления образования возможно применение методов химической, криодеструкции или электродеструкции, однако наиболее предпочтительным является простой кюретаж или иссечение.

В качестве интересного случая приводим наблюдение пациентки Н. 28 лет, которая в течение 2 мес предъявляла жалобы на чувство инородного тела в слуховом проходе справа. Поликлиническим врачом-оториноларингологом после осмотре была отправлена на госпитализацию в оториноларингологическое отделение ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (АОКБ) г. Благовещенска для планового оперативного лечения.

При осмотре врачом оториноларингологом приемно-диагностического отделения ГАУЗ АО «АОКБ» при отоскопии выявлено на коже передней стенки наружного слухового прохода, в перепончато-хрящевой ее части, новообразование коричневого цвета размером до 0,3 см в диаметре, умеренно болезненное, отделяемое в наружном слуховом проходе отсутствует, барабанная перепонка серая, перфорации нет, слух сохранен. Левое ухо без особенностей.

На выполненной КТ височных костей: пневматизация сосцевидного отростка с двух сторон сохранена, костно-деструктивных изменений височных костей не выявлено.

Пациентке было выполнено удаление новообразования наружного слухового прохода справа с последующим направлением послеоперационного материала на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании послеоперационного материала выявлены участки многослойного плоского эпителия без подлежащей основы, с гиперкератозом, с формированием роговых кист. Заключение: себорейный кератоз.

На основании результатов гистологического исследования пациентке выставлен диагноз: себорейный кератоз наружного слухового прохода справа.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны наружного слухового прохода проходило вторичным натяжением.

Пациентка провела в отделение оториноларингологии 7 дней, выписалась в удовлетворительном состоянии, при выписке жалоб не предъявляла. При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, свободный, область послеоперационной раны без признаков воспаления, размер 0,3 см, заживает вторичным натяжением.

Таким образом, клиническое наблюдение представляет интерес в связи с редкой встречаемостью данного доброкачественного новообразования кожи наружного слухового прохода у лиц молодого возраста, при его удалении оно, как правило, не рецидивирует и не требует применения дополнительных методов лечения.

***

Одномоментное хирургическое лечение хронического гнойного дакриоцистита и патологии носа

Д.С. Боенко^{1, 2}, Н.Д. Боенко¹, И.А. Талалаенко^1*, В.А. Чубарь², В.Н. Гинькут¹, Л.Р. Талалаенко¹

¹ФГБОУ ВО «ДонГМУ им. М. Горького» Минздрава России, Донецк, Россия;

²ГБУЗ ДНР «ГКБ №7 г. Донецка», Донецк, Россия

*e-mail: i.talalaenko@yandex.ru

По данным ВОЗ, сочетанная хирургическая патология отмечается у 20—30% больных хирургического профиля, из них лишь в 6—8% случаев выполняется симультанная операция (К.П. Артыков и соавт., 2015). С развитием функциональной эндоскопической ринохирургии стало возможным одновременное выполнение нескольких внутриносовых операций одному пациенту. Особенности интраоперационной тактики, особенности операционных доступов, вопросы очередности вмешательств, алгоритм хирургического лечения сочетанной патологии слезоотводящих путей и носа еще недостаточно освещены в медицинской литературе.

Цель исследования. Оптимизация лечебной тактики у пациентов с сочетанной патологией слезоотводящих путей и полости носа.

Материал и методы. С 2002 по 2025 г. в клиниках кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «ДонГМУ им. М. Горького» Минздрава России по поводу хронического гнойного дакриоцистита прооперированы 130 пациентов. Все они были консультированы и направлены врачом-офтальмологом. Возраст больных составлял от 19 лет до 71 года. Мужчин — 30 (23,1%), женщин — 100 (76,9%).

Всем пациентам перед оперативным вмешательством выполнена эндориноскопия и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) с контрастированием слезных путей. Для контрастирования использовали жидкие йодсодержащие рентгенконтрастные средства.

Исследованы патологические изменения слезоотводящих путей (сужения, стриктуры, инородные тела) и топографо-анатомические соотношения слезного мешка с окружающими внутриносовыми структурами — крючковидным отростком, передним концом средней носовой раковины, клетками передней группы решетчатого лабиринта, орбитой. Изучены положение, состояние слезного мешка, локализация и степень выраженности стриктуры слезоотводящих путей и состояние внутриносовых структур. Данные предоперационного обследования проанализированы.

Оперативное лечение у больных с сопутствующими внутриносовыми аномалиями включало одномоментную их коррекцию с целью освобождения эндоскопического доступа к слезной кости, а затем ее резекцию и широкое вскрытие слезного мешка. Все операции были выполнены под общей многокомпонентной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Результаты и обсуждение. У 84 (64,6%) прооперированных пациентов патология слезоотводящих путей сочеталась с различными внутриносовыми аномалиями. При этом у 75 (57,7%) больных носовая перегородка была искривлена в сторону патологически измененных слезных путей. По нашему мнению, эти данные подтверждают патогенез хронического дакриоцистита, который развивается чаще всего как результат травмы ансамбля костей лицевого скелета. У 13 (10,0%) пациентов на стороне патологии слезоотводящих путей обнаружены изменения других внутриносовых структур в различных сочетаниях: у 3 (2,3%) — буллезная гипертрофия средней носовой раковины, у 2 (1,5%) — гипертрофия решетчатого пузыря, у 5 (3,8/%) — аномалии крючковидного отростка. Во всех случаях операции прошли успешно.

Приводим интересный клинический случай успешного одномоментного оперативного вмешательства на внутриносовых структурах, околоносовых пазухах и слезоотводящих путях. Пациентка С., 70 лет, направлена офтальмологом 31.07.24 с диагнозом левостороннего хронического гнойного дакриоцистита. Жалобы на затруднение носового дыхания, частые насморки, слезотечение и периодическое гноетечение из левого глаза. Неоднократно лечилась у оториноларинголога по поводу хронического мультифокального синусита. Болеет более 15 лет. На КЛКТ с контрастированием слезоотводящих путей от 31.07.24: в правой верхнечелюстной пазухе имеется округлое образование с ровными, четкими контурами, занимающее более двух третей объема пазухи, искривление носовой перегородки влево по типу восходящего гребня, гипертрофия нижних носовых раковин, задержка контраста, окклюзия слезоотводящих путей левого глаза. При диагностической эндориноскопии: носовая перегородка искривлена, осмотр области левого среднего носового хода затруднен, в среднем носовом ходе справа полипы, нижние носовые раковины гипертрофированы, их задние концы увеличены. Установлен диагноз: правосторонний хронический кистозный верхнечелюстной синусит, правосторонний хронический полипозный этмоидит, искривление носовой перегородки, хронический гипетрофический ринит, левосторонний хронический гнойный дакриоцистит. 04.09.24 под общей анестезией в условиях миорелаксации и ИВЛ одномоментно выполнены следующие оперативные вмешательства: пластика носовой перегородки, правосторонняя микрогайморотомия, удаление кисты правой верхнечелюстной пазухи, пластика максиллярного соустья справа, правосторонняя полипоэтмоидотомия, дакриоцисториностомия слева. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде выполнялись врачебный туалет полости носа, промывание правой верхнечелюстной пазухи через расширенное естественное соустье, промывание слезных путей левого глаза. «Носовой» комфорт полностью восстановлен, слезотечение из левого глаза не беспокоит. Выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции на амбулаторное лечение у лор-врача и офтальмолога по месту жительства с рекомендацией окулисту промывать слезные пути левого глаза в течение 1—1,5 мес. На протяжение 7 мес наблюдения рецидивов заболевания не зафиксировано.

Выводы. 1. Значительная часть пациентов с патологией слезоотводящих путей нуждаются не только в дакриоцисториностомии, но и в хирургической коррекции внутриносовых структур. 2. Одномоментное хирургическое лечение патологии носа и слезоотводящих путей целесообразно и занимает прочное место в современной внутриносовой хирургии не только как операция доступа к слезному мешку, но и с целью профилактики рецидивов хронического гнойного дакриоцистита. 3. Успешный исход таких операций определяется качеством предоперационной подготовки, стандартом предоперационного обследования, владением техникой проведения операции, тщательным ведением послеоперационного периода.

***

Мутационный фальцет. Хирургическое решение проблемы. Наш опыт

Л.С. Будейкина^{1, 2, 6*}, П.Д. Пряников^{2, 3}, П.В. Азаров¹, Ж.А. Чучкалова³, С.Н. Миндлин⁴, Т.С. Оганесян⁵, М.Е. Сарафанова^{2, 6}, А.В. Слуцкая⁷, О.К. Тимофеева⁸, Е.И. Путкарадзе^{9, 10}, В.В. Хизниченко¹¹

¹ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

⁴ENT department, Shamir medical center, Rishon-le-Zion, Israel;

⁵Клиника уха, горла и носа, Сочи, Россия;

⁶ГБУЗ «Научно -практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» ДЗМ, Москва, Россия;

⁷FACEMAKER, Ереван, Армения;

⁸ФГБУ «НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия;

⁹ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

¹⁰ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия;

¹¹АНО «Русский госпиталь», Москва, Россия

*e-mail: liliy1792@mail.ru

Введение. Причинами высокого тембра голоса являются мутационная дисфония, атрофические и рубцовые изменения голосовых складок.

Цель исследования. Оценка эффективности тиреопластики III типа в лечении мутационной дисфонии.

Материал и методы. Проведен систематический обзор литературы с целью оценки эффективности тиреопластики III типа для хирургического понижения тональности голоса. С целью создания обучающей модели данная операция была смоделирована на гортани овцы. Тиреопластика III типа была проведена 25 пациентам. Анализ основной частоты голоса проводился с использованием программного обеспечения Praat.

Результаты. Всего в опубликованной литературе было выявлено 11 исследований, которые в общей сложности на 19 экспериментальных гортанях и 64 пациентах после тиреопластики III типа показали понижение высоты голоса при мутационном фальцете.

В группе обследованных и пролеченных нами пациентов, которым проводилась тиреопластики III типа, фундаментальная частота голоса снизилась в среднем на 60 Гц.

Выводы. Тиреопластики III типа является эффективным методом хирургического лечения мутационного фальцета.

***

Применение CO₂-лазера при хирургическом лечении больных отосклерозом

В.В. Вишняков

Кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: vv.vishnyakov@gmail.com

Актуальность. После описания методик стапедотомии Rosen (1952) и стапедэктомии Shea (1958) было предложено множество модификаций хирургического лечения отосклероза. В настоящий период времени стапедотомия стала наи6олее популярной из-за более низкой заболеваемости перцептивной тугоухостью. Различные авторы (Marquet et al., 1972; Smyth and Hassard, 1978; Fish, 1979, 1982; McGee, 1981; Marquet, 1985; Causse et al., 1985) выделили ряд преимуществ данной методики лечения отосклероза: более выраженное улучшение костной проводимости; лучшая фиксация протеза и, как следствие, улучшение воздушной проводимости; уменьшение влияния длины протеза на целостность внутреннего уха. Остается фактом, что идеальной техники проведения хирургического лечения больных отосклерозом на сегодняшний день не существует. Механические инструменты, такие как перфоратор, не могут создать точное отверстие в подножной пластинке стремени, более того, эти инструменты могут оказаться опасными. Например, перфоратором можно мобилизовать подножную пластинку стремени и спровоцировать ее попадание в ушной лабиринт. При выраженном отосклеротическом процессе приходится использовать бормашину, что может вызвать значительную травматизацию внутреннего уха из-за возникающей при этом вибрации.

Использование лазеров в лечении больных отосклерозом направлено на максимально возможное сохранение функций внутреннего уха и позволяет также избежать потенциального повреждения структур среднего уха. Сторонники лазерной стапедопластики настаивают на том, что бесконтактное испарение части слуховых косточек и подножной пластинки стремени является менее травмирующим по отношению к структурам внутреннего уха. Однако следует подчеркнуть, что использование лазеров при лечении больных отосклерозом может привести к повреждению перепончатого ла6иринта из-за перегревания внутрилабиринтной жидкости.

Для проведения стапедопластики предлагалось использование лазеров с различными длинами волн (аргоновый, КТР- и CO₂-лазеры) в непрерывных и суперимпульсных режимах. Perkins, DiBartolomeo и Ellis в 1980 г. впервые использовали аргоновый лазер для хирургического лечения больных отосклерозом. Использование CO₂-лазера в хирургическом лечении больных отосклерозом Lesinski стало возможным после изобретения в 1989 г. микроманипулятора, позволяющего совместить лазерную установку с операционным микроскопом. Однако в то время эти методики подвергались чрезмерной критике, что привело к определенному скептицизму по их использованию во время операций на стремени. Начиная с 1990 г. под руководством Jovanovic были проведены и опубликованы результаты экспериментальных и клинических исследований, доказывающих эффективность использования CO₂-лазера при лечении больных отосклерозом. В экспериментах было доказано, что CO₂-лазер обладает неоспоримыми преимуществами перед другими видами лазеров, используемыми при лечении больных отосклерозом. Одним из существенных преимуществ CO₂-лазера является высокое поглощение его излучения перилимфой, что приводит к малой глубине проникновения — 0,01 мм.

В нашей клинике используется CO₂-лазер Lumenis со сканирующей системой Surgi Touch, совмещенный с операционным микроскопом с помощью системы Acuspot 471.

Мы провели ряд экспериментальных исследований на изолированных человеческих височных костях с целью определения оптимальных параметров CO₂-лазерного излучения, необходимого для проведения операций на структурах среднего уха. В результате наших исследований были разработаны следующие параметры: фокусное расстояние = 250 мм, фокусное пятно 0,18 мм; сухожилие стременной мышцы: одиночный импульс — 0,05 с, мощность — 3W, число импульсов — 2—3; наковальне-стременное сочленение: одиночный импульс — 0,05 с, мощность — 6 W, число импульсов — 10—14; задняя ножка стремени: одиночный импульс — 0,05 с, мощность — 6 W, число импульсов — 5—8; подножная пластинка стремени: одиночный импульс — 0,05 с, мощность — 18 W, число импульсов — 1—2.

Цель исследования. Оценить эффективность экспериментально разработанного нами метода стапедопластики при отосклерозе с применением CO₂-лазерного излучения

Материал и методы. Нами было проведено хирургическое лечение 43 пациентов (41 женщины и 2 мужчин в возрасте от 37 до 55 лет) с отосклерозом с использованием CO₂-лазера. У 15 пациентов в анамнезе — стапедопластика на другом ухе. У 32 пациентов по данным аудиометрии — тимпанальная форма отосклероза, у 11 — смешанная. Стапедопластика выполнялась под местной анестезией. CO₂-лазер использовался на этапах: испарения сухожилия стременной мышцы, наковальне-стременного сочленения, испарения задней ножки стремени и перфорации подножной пластинки стремени. Мы использовали титановые протезы фирмы Kurz.

Результаты. В конце операции слух улучшился у всех пациентов. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде осложнений не было, спонтанной вести6улярной симптоматики не отмечалось ни у одного из пациентов. На 10-й день после операции пациентам была выполнена первая контрольная аудиометрия, у 30 пациентов (с тимпанальной формой отосклероза) отмечено почти полное сокращение костно-воздушного разрыва по всем диапазонам частот, у остальных пациентов — значительное улучшение слуха по данным аудиометрии, однако сохранялся небольшой костно-воздушный разрыв (5 Дб). Все пациенты были выписаны из стационара на 9—10-е сутки после операции для амбулаторного долечивания с рекомендациями. Через месяц пациентам выполнялась контрольная аудиометрия, улучшение слуха было отмечено у всех оперированных больных отосклерозом.

Выводы. Стапедопластика с использованием CO₂-лазера является бесконтактным, точным и контролируемым вмешательством на структурах среднего и частично внутреннего уха, позволяющим минимизировать риск осложнений, возникающих при проведении стапедопластики по общепринятой методике.

***

К вопросу о возможной профилактике рецидива холестеатомы после санирующих вмешательств у пациентов с холестеатомой

Е.В. Гаров^{1, 2}, Е.Е. Гарова¹, Л.А. Мосейкина¹, Н.Н. Байтемирова²

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

С тех пор, как Cruvielhier в 1829 г. впервые упомянул о холестеатоме среднего уха, не прекращаются исследования по изучению патофизиологии эпидермального матрикса и хронического воспаления при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО), совершенствуются методы диагностики и меняются методики санирующих операций. Однако не утихают споры о том, какие методики лучше использовать (закрытые или открытые), каждая из которых время от времени выходит на передний план, приводя к увеличению рецидива заболевания или к недостаточному функциональному результату. Краеугольным камнем остается задача уменьшения резидуальных и рекуррентных рецидивов холестеатомы.

В отечественной литературе за последние 10 лет мы отметили смещение фокуса с основ учения о патогенезе холестеатомы, исследований по нарушению вентиляции в клеточной системе сосцевидного отростка (СО) к клиническим и анатомическим нюансам заболевания и почти единственному варианту санирующих методик с облитерацией паратимпанальных пространств. Последний, безусловно, имеет свои плюсы, сокращая количество рецидива, однако не всегда позволяет достигать функционального результата.

Цель исследования. Обобщение достижений, опыта учителей и современных тенденций санирующей отохирургии с возможностями прицельной интраоперационной диагностики с помощью эндоскопической техники и послеоперационной диагностики с применением лучевых методов в контексте профилактики и уменьшения риска рецидива холестеатомы у пациентов ХГСО после санирующих вмешательств.

Материал и методы. Мы провели ретроспективный анализ 250 пациентов с ХГСО и холестеатомой, которым проведены разные санирующие операции с 2014 по 2024 г. Средний возраст составил 42,3±13,8 года с равным распределением по полу. В 51,4% случаев был диагностирован эпитимпанит, в 31% — эпимезотимпанит, в 18% — мезотимпанит с холестатомой. Холестеатомный процесс имел свои особенности при каждом из отоскопических вариантов: при эпитимпаните распространялся в клеточную систему СО в половине случаев; при эпимезотимпаните — в 63,6% случаев, а при мезотимпаните в большинстве случаев ограничивался этажами и узкими пространствами барабанной полости, редко распространяясь в антрум.

Всем пациентам проведены следующие санирующие операции: по открытому типу с облитерацией паратимпанальных пространств, по закрытому типу эндауральным и трансмастоидальным доступом (в 15%, 60% и 25% случаев соответственно). Рецидив резидуальной холестеатомы через год после операции составил 31,5% с минимальной (1%) встречаемостью у пациентов с открытой методикой. Часто рецидив холестеатомы обнаруживался только по данным МРТ в режиме non-epi DWI, поскольку восстановленные анатомические структуры были состоятельны (неотимпанальная мембрана, восстановленная латеральная стенка аттика). На частоту данного рецидива влияли: морфологическая форма холестеатомы, состояние воспаления периматрикса и слизистой оболочки среднего уха (мукозит, тимпанофиброз, тимпаносклероз), что увеличивало частоту рецидивирования в 2,4 раза, а также опыт хирурга и правильно выбранный доступ. Частота рекуррентого рецидива составила 7,8% случаев, на него в большей степени влияли сохраняющиеся нарушения вентиляции в среднем ухе, неполная облитерация антромастоидальной полости.

Выводы. Профилактика рецидива холестеатомного процесса должна быть начата еще на стадии подготовки к операции, снятия возможного обострения ХГСО, тщательного планирования дальнейшего хирургического лечения, выбора адекватного подхода и санации с использованием дополнительной эндоскопической техники.

***

Эффективность хирургического лечения пациентов с периферическим парезом лицевого нерва при различной патологии височной кости

Е.В. Гаров^{1, 2}, В.Н. Зеленкова¹, А.В. Зеленков¹, З.О. Заоева¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Черепно-мозговые травмы сопровождаются периферическим парезом лицевого нерва (ЛН) в 22% случаев. Частота повреждений ЛН при отохирургических операциях колеблется от 0,2% до 10%. Опухоли ЛН составляют 12—13% всех опухолей головного мозга. Важным фактором раннего восстановления функции мимической мускулатуры является ранняя диагностика причин и начало лечения пареза ЛН. Согласно мировым исследованиям, у пациентов со стажем заболевания более 6 мес при электронейромиографии (ЭНМГ) отмечается грубая денервация. Результат хирургии ЛН напрямую зависит от сроков ее проведения [A. Abbaszadeh-Kasbi, 2019].

Цель исследования. Оценка результатов хирургии ЛН в зависимости от причин его патологии и длительности.

Материал и методы. В институте обследованы и прооперированы 56 пациентов с периферическим парезом ЛН. Всем пациентам на дооперационном этапе проводили комплексное обследование, включающее осмотр лор-органов, аудиологическое и рентгенологическое исследования (МСКТ и МРТ височных костей (ВК) с введением контрастного вещества) и ЭНМГ.

Всем пациентам после операции проводилась поэтапная комплексная реабилитация, включающая системные глюкокортикостероиды, витамины группы В и нестероидные противовоспалительные средства в первые дни после операции. Вазоактивные препараты назначались через 7 дней после операции, а антихолинэстеаразные — через 14 дней. Физиотерапия (иглорефлексотерапия, лазерная, магнитная стимуляция) и тейпирование пластырями назначалась с первых дней после операции; гимнастика мимических мышц лица — через 2 нед. ЭНМГ и осмотр у невролога проводились через 3 мес, 6 мес, 12 мес после операции для оценки состояния функции ЛН и коррекции его реабилитации.

Результаты. Травматический характер повреждения ЛН был у 11 пациентов (перелом пирамиды ВК — у 3, ятрогенная операционная травма — у 8). У всех пациентов определялся парез ЛН 5—6-й степени по шкале House–Brackmann (HB). Срок от момента травмы до операции составил от 5 до 7 мес в 8 случаях и в 3 случаях более 5 лет. Всем пациентам после перелома ВК выполнялась декомпрессия ЛН, а при ятрогенной травме: 4 — реантромастоидотомия с декомпрессией ЛН, 3 — с нейропластикой икроножным нервом при полном пересечении ствола на уровне второго колена, 1 — с нейропластикой «конец в конец» при пересечении в тимпанальном отделе.

После операции у 6 пациентов отмечена положительная динамика в виде регресса пареза ЛН до 3-й степени, у 2 — до 4-й степени по HB через 10 мес. В 2 случаях функция ЛН осталась прежней в связи с длительностью пареза более 5 лет, в 1 случае было минимальное улучшение через 12 мес, до 4—5-й степени по НВ с положительной динамикой по ЭНМГ, что, вероятнее всего, обусловлено атрофией мимических мышц.

22 пациента наблюдались с невриномой ЛН, из них нейропатия была выявлена у 20. У 8 пациентов был периферический парез ЛН 3—5-й степени по НВ длительностью до 2 лет, у 12 — 5—6-й степени с длительностью от 2 до 20 лет. Выполнено удаление невриномы 22 пациентам, 17 — с иссечением измененного ЛН. Нейропластика была выполнена 15 пациентам, 2 — не проводилась в связи с грубым аксонально-демиелинизирующим поражением всех ветвей ЛН по данным ЭНМГ и отсутствием ответа при интраоперационном нейромониторинге. Нейропластика после удаления невриномы «конец в конец» проведена 3 пациентам, икроножным нервом — 9. Экстратемпоральный анастомоз в 2 случаях был выполнен подъязычным и в одном случае большим заушным нервом. 5 пациентам удалена невринома с сохранением ствола ЛН. В раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев отмечалось ухудшение функции ЛН до 5—6-й степени по НВ с постепенным ее улучшением, что подтверждалось данными ЭНМГ. После нейропластики икроножным нервом и «конец в конец» через год после операции у 4 пациентов функция ЛН восстановилась до 3-й степени по НВ, у 3 — до 4-й степени по НВ, у 3 — сохраняется 5—6-я степень по НВ. В двух случаях отмечается парез ЛН 5—6-й степени по НВ в связи с минимальным сроком наблюдения (1 мес после операции). После нейропластики экстратемпоральным анастомозом через два года в 1 случае произошло улучшение функции ЛН до 2-й степени по НВ (большим заушным нервом) и в 2 — до 4-й степени по НВ (подъязычным нервом). У 2 пациентов с удалением невриномы с сохранением ствола функция ЛН осталась прежняя (5—6-я степень по НВ), у 2 пациентов произошло улучшение на 1 степень по НВ. У 1 больного с нормальной функцией до операции произошло ухудшение до 4—5-й степени с постепенным регрессом до 2-й степени по НВ.

Периферический парез ЛН у пациентов с холестеатомой пирамиды ВК был выявлен у 25 из 61 прооперированного пациента, из них: 5—6-й степени по HB — у 11, 3—4-й — у 12, 2-й — у 2. Длительность пареза ЛН более 10 лет была у 5 больных, до 1 года — у 7, от 1 до 3 лет — у 4, от 3 до 10 лет — у 9. После оперативного лечения нормальная функция ЛН сохранилась у 29 пациентов, у 7 произошло ухудшение до 6-й степени по НВ после декомпрессии ЛН и пластики «конец в конец». Улучшение функции ЛН до 3-й степени по НВ выявлено у всех пациентов через 10,5 мес. У 3 больных с функцией ЛН 2—4-й степени по НВ до операции было отмечено ухудшение до 5—6-й степени по НВ после хирургического лечения. Через 6 мес после операции отмечено улучшение функции ЛН до 3—4-й степени у 2 пациентов, у 1 — без динамики и через 12 мес, в связи с этим был выполнена нейропластика эсктратемпоральным анастомозом подъязычным нервом.

У 12 пациентов с парезом ЛН до операции выявлено улучшение функции на 1—2 степени по HB через 5 мес после операции, у 10 пациентов функция ЛН осталась прежней.

Выводы. Эффективность хирургического лечения парезов ЛН зависит от причины их развития. Ранняя диагностика причин нейропатии ЛН и комплексное лечение позволяют реабилитировать пациентов в большинстве случаев.

***

Аспекты лучевой диагностики в исследовании дисфункции слуховой трубы

Е.В. Гаров^{1, 2}, Е.И. Зеликович¹, Г.В. Куриленков¹, Е.Е. Гарова¹, В.Н. Зеленкова¹, А.С. Панасова^1*

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: annapanasova1@gmail.com

Введение. Большинство патологических состояний, развивающихся в среднем ухе как острых (острый средний отит, экссудативный средний отит (ЭСО) и др.), так и хронических (хронический гнойный средний отит (ХГСО), адгезивный средний отит (АСО), тимпаносклероз и др.), ведущих к стойкой тугоухости, обусловлены дисфункцией слуховой трубы (СТ) [А.И. Крюков и соавт., 2019].

Диагностика уровня поражения СТ является основополагающим фактором в выборе методики лечения ее патологии и среднего уха. К методам исследования СТ относятся: отоскопия, эндоскопическое исследование полости носоглотки с прицельным осмотром области глоточного устья СТ или тимпанального устья при наличии перфорации барабанной перепонки (БП), оценка проходимости СТ, сцинтиграфия, импедансометрия, в том числе динамическая и тубосонометрия. Данные методы, дополняя друг друга, позволяют определить состояние СТ и возможные причины нарушения ее функции. Однако ни один из этих методов не отражает целиком ее состояние на всем ее протяжении и взаимоотношение с окружающими тканями. И до сих пор не существует надежного и точного метода, определяющего функциональное состояние СТ [M. Smith at al., 2016].

Цель исследования. Разработка алгоритма проведения КТ височных костей с исследованием проходимости СТ с транс- или интратимпанальным введением контрастного йод-содержащего вещества для определения уровня ее поражения.

Материал и методы. Для оценки уровня нарушения проходимости СТ при рецидивирующем ЭСО, АСО на фоне стойкой ее дисфункции применялась методика контрастирования СТ с последующей оценкой по КТ височных костей с захватом носоглотки. Способ применен у 12 пациентов (12 случаев) с рецидивирующим ЭСО, АСО на фоне стойкой дисфункции СТ, возраст пациентов от 18 до 69 лет. У 2 больных БП состоятельна, у 10 на этапе до исследования установлен шунт в БП. Методики проведения исследования: транстимпанальная доставка контрастного вещества в зависимости от наличия или отсутствия шунта в БП — пункционная или через шунт. Первым этапом выполнялось КТ височных костей с захватом носоглотки. Далее пациенту при наличии шунта в БП вводился через шунт или под местной инфильтрационной анестезией транстимпанально пункционно контрастное вещество, например ниоскан (йогексол), разведенное стерильным физиологическим раствором в соотношении 1:2. Следующим этапом пациенту повторно выполняют КТ височных костей с захватом носоглотки и оценивали пассаж контрастного вещества. Перед и после процедуры для оценки слуховой функции выполнялась тональная пороговая аудиометрия (ТПА). Данный метод исследования проводился для подтверждения безопасности применяемой дозировки контрастного вещества, в том числе в отсроченном периоде (через 1—2 мес) после исследования.

Результаты. По результатам КТ височных костей у 9 пациентов диагностирован рубцовый блок тимпанального (костного) устья СТ, у 2 — рубцовый стеноз носоглоточного устья СТ, у 1 больного выявлена полная ее проходимость по всей протяженности. Исходя из полученных результатов, пациентам четко определен уровень обструкции СТ и назначено соответствующее хирургическое лечение, что и определило эффективность предложенной методики. По данным контрольной ТПА, через час после проводимого исследования и через 1 мес пороги костной проводимости оставались стабильными и составляли в среднем 15—25 дБ в диапазоне разговорных частот.

Выводы. Таким образом, КТ-исследование СТ обладает высокой информативностью и позволяет точно диагностировать уровень нарушения ее проходимости. Предложенная дозировка препарата йогексол в разведении 1:2 является безопасной для структур среднего, внутреннего уха, и при этом не теряет диагностической функции. Использование данной методики при рецидивирующих ЭСО и АСО, которые не поддаются консервативной терапии и требуют хирургического вмешательства, позволит точно установить патогенез и уровень обструкции СТ, спланировать дальнейшую лечебную тактику, избежать повторных хирургических вмешательств и снизит риски послеоперационных осложнений.

***

Использование наночастиц металлов в оториноларингологии

Е.В. Гаров^{1, 2}, В.В. Мищенко¹, Д.В. Юдин^1.

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

В последние годы внимание клиницистов акцентируется на «прецизионной медицине», разработке индивидуальных подходов к лечению пациентов. Использование наночастиц в различных областях медицинской науки является одним из многообещающих направлений. Данные технологии позволяют производить диагностику и лечение человека на молекулярном уровне.

Цель исследования. Обзор литературы по использованию наночастиц металлов и их соединений в современной оториноларингологии.

Материал и методы. Проведен поиск литературы по данной теме в базах данных PubMed, Google Scholar, КиберЛенинка, eLibriary.

Результаты. Уникальные свойства различного рода наночастиц позволяют преодолевать биологические барьеры, которые были непроницаемыми для традиционных лекарственных средств. Предоставлено множество данных, свидетельствующих о антибактериальной активности, в том числе против биопленок, потенциировании иммунного ответа организма на инфекцию. Также представлены результаты антибактериальной активности наночастиц серебра против полирезистентной Pseudomonas aeruginosa и ампициллин-резистентной E. coli. Данные результаты позволяют в будущем разрабатывать новые схемы антимикробной терапии антибиотикорезистентных штаммов. Проводятся исследования о возможности использования наночастиц металлов и их химических соединений для доставки лекарственных средств во внутреннее ухо. Ведутся работы по изготовлению новых отохирургических имплантов с добавлением металлических наночастиц (серебра), что позволяло существенно снизить частоту колонизации протезов как грампозитивными штаммами бактерий, так и грамнегативными, в том числе Pseudomonas aeruginosa, что имеет особое значение при использовании протезов для реконструкции цепи слуховых косточек при хроническом гнойном среднем отите. Аналогичные работы ведутся и в НИКИО им. Л.И. Сержевского ДЗМ. Так, разработанные функциональный шунт и частичный протез слуховых косточек были с добавлением наночастиц серебра (патенты №2524192 от 10.06.2013 и №2775624 от 30.12.2021 соответственно).

Выводы. Представленные данные свидетельствуют о высоком потенциале использования наночастиц металлов и их соединений в практической оториноларингологии, поэтому тема нуждается в дальнейших исследованиях.

***

Назальная ликворея при парабазальных ранениях в практике оториноларинголога

А.Е. Голованов, Л.С. Цыган, Ф.А. Сыроежкин^*, В.И. Бадалов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

*e-mail: sir_fedor@mail.ru

Тактика ведения пациентов с назальной ликвореей вследствие дефекта костей основания черепа и мозговых оболочек при сочетанной краниофациальной травме является актуальной задачей на всех этапах оказания медицинской помощи в условиях современных вооруженных конфликтов. При наличии тампонады полости носа назальная ликворея может иметь скрытый характер, однако степень ее выраженности может варьировать вплоть до профузного истечения цереброспинальной жидкости из полости носа. Явная назальная ликворея не представляет диагностических трудностей, однако заподозрить наличие скрытой ликвореи при тяжелой сочетанной травме лица и головы в ряде случаев представляется затруднительным. Потенциальный риск развития летальных осложнений с учетом высокой степени инфицирования раны повреждающими агентами при минно-взрывных ранениях составляет 8—10%. Особенности течения раневой болезни определяют две основные клинической задачи: ранняя диагностика с подтверждением наличия ликвореи и уточнение локализации ликворной фистулы при планировании дальнейшей хирургической тактики. Современные подходы к диагностике назальной ликвореи включают эндоскопию полости носа, симптом «кольца», тест на определение глюкозы, бета-2-трансферрина, β-trace-протеина в секрете и радионуклидую цистернографию. В условиях потока поступления пострадавших с краниофациальной травмой взрывной этиологии компьютерная томография (КТ) и КТ-цистернография являются основными методами рентгенологической визуализации установления локализации ликворной фистулы.

Нами обобщен опыт ведения пациентов с назальной ликвореей при парабазальных ранениях пострадавших с взрывной травмой в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) в аспекте оказания специализированной и высокотехнологичной помощи оториноларингологом. Обоснованы основные принципы формирования лечебной и диагностической тактики в условиях многопрофильной клиники.

***

Влияние слипвидеоэндоскопии на лечебную тактику в отношении пациентов с обструктивным апноэ сна

И.Ж. Григорян^*, Л.С. Карапетян, В.М. Свистушкин

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: inna.grigoryan.22@mail.ru

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — заболевание, сопровождающееся коллапсом мягких тканей верхних дыхательных путей (ВДП), что приводит к уменьшению или вовсе прекращению воздушного потока и значительному падению уровня кислорода крови. Отсутствие лечения СОАС сопряжено с увеличением вероятности возникновения патологий сердечно-сосудистой, нервной и других систем. «Золотым стандартом» диагностики СОАС является полисомнография с синхронной записью различных физиологических показателей во сне. Наличие и степень тяжести заболевания определяется по значению индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) всех зарегистрированных дыхательных событий за час сна. Диагноз СОАС становится правомочным при регистрации 5 и более респираторных событий за час сна. Учитывая эти критерии, распространенность СОАС — 9—38% среди населения в целом, и он чаще встречается среди мужчин, пожилых людей и людей с повышенным индексом массы тела (ИМТ) [1].

Существует множество подходов к терапии СОАС, однако их эффективность напрямую зависит от идентификации локализации и степени обструкции. Одним из методов оценки состояния ВДП является слипвидеоэндоскопия (СВЭ), которая позволяет в режиме реального времени определить точные уровень и степень коллапса. СВЭ была впервые описана Крофтом и Принглом в 1991 г. и с тех пор является одним из наиболее широко используемых методов исследования ВДП во время сна во всем мире. В частности, СВЭ эффективна при выявлении коллапса надгортанника, обнаружение которого в бодрствующем состоянии вызывает сложности. Фернандес-Хулиан и соавт. сравнили хирургические рекомендации у 162 пациентов и обнаружили, что надгортанник был вовлечен в обструкцию у 36,4% пациентов по данным СВЭ, но только у 24,1—28,4% по данным обследования в бодрствующем состоянии. Кроме того, Абдуллах А. Абдуллах и соавт. в своем исследовании показали, что результаты СВЭ привели к изменению лечебной тактики у 46,69% пациентов. Терапевтический подход был изменен у половины взрослых пациентов: подавляющее большинство имели обструкцию на уровне мягкого нёба. В исследовании М. Бойд Гиллеспи и соавт. двое из трех исследователей сообщили о значительных различиях в моделях и степенях коллапса ВДП между СВЭ и обследованием пациентов в сознании.

В нашем исследовании, проденном на базе кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, по промежуточным результатам на основании данных СВЭ был выявлен коллапс на уровне надгортанника у 16,67% пациентов (общее число пациентов — 42, из них 7 имели коллапс на уровне надгортанника), при этом в состоянии бодрствования обструкция на данном уровне обнаружена не была.

Подводя итоги, хотим отметить, что СВЭ является важным инструментом определения лечебной тактики пациентов с СОАС, при этом играя решающую роль в отношении пациентов, имеющих коллапс на уровне мягкого нёба и/или надгортанника. В то же время сохраняется необходимость в стандартизации системы оценки результатов СВЭ, чтобы будущие исследования могли объективно изучать результаты лечения, безопасность и надежность процедур, основанных на СВЭ.

Литература/References

1. Jehan S, Zizi F, Pandi-Perumal SR, Wall S, Auguste E, Myers AK, Jean-Louis G, McFarlane SI. Obstructive Sleep Apnea and Obesity: Implications for Public Health. Sleep Med Disord. 2017;1(4):00019. Epub 2017 Dec 12. PMID: 29517065; PMCID: PMC5836788.

2. Harvin G, Ali E, Raina A, Leland W, Abid S, Vahora Z, Movahed H, Kachru S, Tee R. Airway observations during upper endoscopy predicting obstructive sleep apnea. Ann Gastroenterol. 2016 Oct-Dec;29(4):481-486. Epub 2016 Jun 10. PMID: 27708514; PMCID: PMC5049555.

https://doi.org/10.20524/aog.2016.0054

3. Babademez MA, Yorubulut M, Yurekli MF, et al. Comparison of minimally invasive techniques in tongue base surgery in patients with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;145(5):858-864.

https://doi.org/10.1177/0194599811414793

4. Albdah AA, Alkusayer MM, Al-Kadi M, Almofada H, Alnofal EA, Almutairi S. The Impact of Drug-induced Sleep Endoscopy on Therapeutic Decisions in Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. Cureus. 2019;11(10):e6041. PMID: 31754592; PMCID: PMC6827860.

https://doi.org/10.7759/cureus.6041

5. Gillespie MB, Reddy RP, White DR, Discolo CM, Overdyk FJ, Nguyen SA. A trial of drug-induced sleep endoscopy in the surgical management of sleep-disordered breathing. Laryngoscope. 2013 Jan;123(1):277-282. Epub 2012 Sep 05. PMID: 22952110.

https://doi.org/10.1002/lary.23506

***

Моноклональные антитела в терапии рецидивирующего полипозного риносинусита

А.В. Гуров^{1, 2}, Д.С. Фомина^{3, 4}, А.С. Товмасян¹, Г.К. Рабаданов^1*

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³Московский городской научно-практический центр аллергологии и иммунологии ГБУЗ «Московский клинический научно-исследовательский центр больница №52», Москва, Россия;

⁴ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

*e-mail: gasanvolgograd34@mail.ru

Актуальность. Полипозный риносинусит (ПРС) характеризуется разнообразием клинических проявлений. Особо склонны к рецидивированию назальных полипов пациенты с Т2-опосредованной формой заболевания, часто сопровождающейся бронхиальной астмой (БА). В таких ситуациях стандартные методы, такие как эндоскопические вмешательства, интраназальные глюкокортикостероиды и процедуры ирригации, не всегда приводят к устойчивой ремиссии. Перспективным методом терапии является применение моноклональных антител, способных избирательно подавлять основные звенья Т2-воспаления, что обеспечивает эффективный контроль симптоматики ПРС.

Цель исследования. Повысить эффективность терапии рецидивирующего ПРС на основе применения препаратов, содержащих моноклональные антитела различной специфичности.

Материал и методы. На ретроспективном этапе нашего исследования была подтверждена высокая эффективность моноклонального антитела дупилумаба, подавляющего сигнальный путь IL-4/IL-13, у пациентов с рецидивирующим ПРС и сопутствующей БА.

На втором этапе в исследование включили 52 пациента (n=52), ранее перенесших хирургическое лечение в НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ. Основными критериями включения являлись подтвержденный рецидив ПРС и отсутствие других тяжелых хронических заболеваний, в том числе БА, которые могли бы повлиять на результаты терапии. Все пациенты получали подкожно препарат дупилумаб в дозировке 300 мг/мл один раз каждые 14 дней на протяжении 6 мес, что обеспечивало устойчивое подавление воспаления и выраженный клинический эффект.

Результаты. Согласно анкетированию, у всех пациентов ранее неоднократно проводились полипотомии/эндоскопические полисинусотомии: 3 операции — у 15% (n=8), 4 — у 25% (n=13), 7 и более — у 18% (n=9). Это свидетельствует о тяжелом течении заболевания у данных пациентов.

Анализ основных оценочных шкал подтвердил выраженную тяжесть ПРС до начала лечения. Средний балл по шкале SNOT-22 до начала терапии составлял 57,8±8,5 (n=52), а спустя полгода применения дупилумаба снизился до 18,9±7,7 (n=52). Аналогичная тенденция отмечалась и по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): исходный показатель — 8,5±1,0 (n=52), после лечения — 2,3±0,9 (n=52).

Лабораторные показатели общего иммуноглобулина E (IgE) составляли в начале исследования 150,4±89,2 (n=52), а через 6 мес — 126,3±101,3 (n=52). Уровень эозинофилов в периферической крови до терапии был 6,9±1,4 (n=52), а после завершения курса — 7,2±1,9 (n=52), что может указывать на временные колебания этих параметров во время терапии.

При анализе данных КТ по шкале Lund—Mackay исходный средний показатель был 19,0±2,7 (n=52) при максимально возможном 24, а после курса терапии — 4,8±1,4 (n=52). Эндоскопическая оценка по шкале Lund—Kennedy также показала улучшение с исходных 9,2±1,3 (при максимуме 12) до 2,7±0,9 (n=52) через полгода применения препарата.

Выводы.

Доказана эффективность применения моноклональных антител при тяжелом рецидивирующем ПРС. Дупилумаб показал высокую эффективность как у пациентов с сопутствующей БА, так и у лиц с изолированной формой ПРС. Анализ динамики показателей по шкалам SNOT-22, ВАШ, а также по данным КТ (шкала Lund—Mackay) и эндоскопической картины (шкала Lund—Kennedy) подтверждает выраженный терапевтический эффект дупилумаба при рецидивирующем ПРС без БА.

***

Клиническое значение коморбидности при храпе для отоларинголога

П.М. Дахадаева^*, М.А. Будковая

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России,

Санкт-Петербург, Россия

*e-mail: daxadaeva@list.ru

Введение. В настоящее время в России все большее внимание специалистов различных медицинских направлений сосредоточено на изучении респираторных нарушений дыхания во сне. В практике врачей оториноларингологов пациенты с жалобами на храп составляют весомую долю и требуют особого внимания в связи с риском развития ряда тяжелых и жизнеугрожающих состояний, в том числе при проведении плановых оперативных вмешательств.

Цель исследования. Комплексный анализ структуры пациентов с жалобами на храп и остановки дыхания во сне в клинической практике лор-врача.

Материал и методы. Обследованы 30 пациентов с жалобами на храп, дневную сонливость и остановки дыхания во сне. Проведено анкетирование по опроснику STOP-BANG, определение индекса массы тела (ИМТ), а также анализ общей соматической патологии, комплексный оториноларингологический осмотр, осмотр у челюстно-лицевого хирурга, аллерголога и терапевта.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 44±3 года. Среди обследуемых выявлено преобладание мужчин: 90% против 10% женщин. По данным анализа ИМТ установлено: предожирение — у 13, ожирение 1-й степени — у 5, ожирение 2-й степени — у 4, ожирение 3-й степени — у 3 больных. У 20% пациентов установлена гипертоническая болезнь, у 10% — патология бронхолегочной системы. Патология зубочелюстной системы выявлена у 4 (13,3%) больных. Среди заболеваний лор-органов у 16% обследованных имелся хронический тонзиллит, у 6,6% — гипертрофия глоточной миндалины. У каждого третьего пациента имелась деформация перегородки носа, хронический верхнечелюстной синусит — у 3 (10%), аллергический ринит — у 6 (20%), вазомоторный ринит 8 (26%), полипозный риносинусит — 3 (10%). Из анамнеза перенесены операции на лор-органах: аденотомии — у 7 (23%), увулопалотопластика — у 4 (13%) с неудовлетворительным результатом, травмы носа — у 9 (30%), тонзиллэктомия — у 5 (16%), септопластика — у 2 (6,6%) больных.

Анкетирование по опроснику STOP-BANG: низкий риск наличия синдрома обструктивного апное сна — у 22%, средний риск — у 39%, высокий риск — у 39% обследованных.

Выводы. Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют широкое распространение патологии лор-органов и высокий коморбидный фон у пациентов с жалобами на храп и подтверждают актуальность оценки состояния верхних дыхательных путей врачом-оториноларингологом, а также подчеркивают необходимость комплексного обследования данной категории больных в рамках мультидисциплинарной команды.

***

Состояние носовой полости, околоносовых пазух и носоглотки подросткового и взрослого населения республики Дагестан

Ю.А. Джамалудинов, Ю.М. Атаева, М.Г. Атаев*

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

*e-mail: amrg56@mail.ru

Наиболее распространенными заболеваниями среди населения на сегодняшний день являются болезни верхних дыхательных путей. Заболевания носа значительно ухудшают качество жизни человека. Изучение эпидемиологии болезней носа имеет важный фундаментальный и прикладной интерес для здравоохранения и населения.

Цель исследования. Оценить распространенность патологий носовой полости, околоносовых пазух (ОНП) и носоглотки у населения Республики Дагестан.

Материал и методы. Врачи-оториноларингологи в 2021 г. в случайном порядке приглашали лиц старше 14 лет на обследование с целью выявления заболеваний уха, горла и носа. В настоящее исследование вошли 1615 жителей г. Махачкалы и г. Каспийска. Приглашения по почте рассылали на адреса, выбранные методом рандомизации. Данные были статистически обработаны с помощью программы Excel 2010. Разницу между долями оценивали по критерию Фишера с фи-преобразованием и считали значимой при p<0,05.

Результаты. Обследование в условиях поликлиники показало, что устья евстахиевой трубы не дифференцировались у 19,5% обследованных. Носоглоточная миндалина была гипертрофирована у 39 (2,4%) жителей. При этом аденоидная внешность определялась у 3,9% населения.

Осмотр слизистой оболочки полости носа показал, что бледно-розовая окраска наблюдалась у 77,8% обследованных, ярко-красная — 10,5%, цианотичная — у 7,7%, отечность — у 2,7%.

При исследовании носовых раковин выявлена их гипертрофия в 22,4% случаев, субатрофия — в 1,2%. Распространенность нарушений обоняния характеризовалась снижением обоняния у 6,9%, извращением — у 1,9%, повышением — у 1,7%, отсутствием — у 2,2%.

Носовая перегородка была по средней линии у 62,4% жителей, искривленной — у 34,1% (p=0,031). В носовых ходах были обнаружены полипы у 3,9% обследованных, выделения — 18,6%, корки — у 17,2%. Затруднение носового дыхания отмечали 17,7% жителей. При этом наблюдалась открытая гнусоватость у 21,6% населения, закрытая — у 7,5% жителей.

Среди обследованных 28,4% лечились за последний год от синуситов, 18,6% — от аллергического ринита, 1,5% — от полипа носа.

Таким образов, распространенность заболеваний носа, ОНП и носоглотки среди населения Республики Дагестан составила 48,5%.

Заключение. На фоне высокой частоты наличия симптомов поражения носа, ОНП и носоглотки выявлена низкая их диагностика. Для выяснения причин различного уровня распространенности болезней носа, ОНП и носоглотки нами запланирован анализ данных с учетом пола, возраста, этноса и места жительства населения Республики Дагестан.

***

Клинико-функциональное состояние голосового аппарата у детей с нарушеним слуха

В.С. Долдова^1*, Е.П. Меркулова², А.Г. Кобахизде²

¹Городская клиническая больница г. Минска, Минск, Беларусь;

²Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь

*e-mail: lera.doldova@mail.ru

Введение. На сегодняшний день расстройства голоса и слуха является сложной проблемой, требующей пристального внимания специалистов различных областей, таких как педиатры, оториноларингологи (сурдологи, фониатры), эндокринологи. Дети с нарушением слуха страдают от проблем с голосом и речью чаще, чем дети с нормальным слухом, потому что дети со снижением слуха не могут контролировать собственный голос из-за отсутствия обратной слуховой связи. Однако существует мало исследований, посвященных данной теме.

Цель исследования. Изучить функциональное состояние голосового аппарата у детей с нарушениями слуха.

Материал и методы. Обследованы 100 детей в возрасте от 4 до 12 лет с диагнозом хронической двусторонней нейросенсорной тугоухости различных степеней тяжести. Всем обследованным детям был проведена субъективная и объективная оценка голоса. Субъективная оценка голоса проводилась по данным жалоб пациентов, по акустическому восприятию голоса врача и также по шкале N. Yanagihara. Также всем детям была выполнена ларингостробоскопия гортани. Объективная оценка голоса проводили с использованием программы lingWAVES (Германия) с записью фонетограмм.

Результаты. В процессе комплексного обследования пациентов с тугоухостью в 87,0% случаев (n=87) не выявлено патологии. Только у 13 детей с тугоухостью выявлены следующие изменения в гортани: неполное смыкание голосовых складок (n=13), снижение амплитуды голосовых складок (n=3), асимметрия слизистой волны (n=6).

При анализе жалоб родителей детей с тугоухостью установлено, что у 74 пациентов с тугоухостью (74,0%) есть жалобы на дисфонию, а именно на изменения тембра голоса.

При исследовании субъективной оценки голоса по шкале N. Yanagihara установлено, что голос 82 (82,0%) пациентов имел нарушения (у 27% — осиплость легкой степени тяжести, у 48% — осиплость средней степени тяжести, у 7% — выраженная осиплость).

При проведении акустического анализа голоса у детей с тугоухостью обнаружены смещения частоты основного тона в сторону низких частот: 239,78 Гц (95% ДИ 228,6—250,95) (p<0,05). У детей с тугоухостью показатель пертурбации частоты основного тона имел высокие значения 1,82 (95% ДИ 1,22—2,43) и практически в 3 раза превышал норму (p<0,05).

Время максимальной фонации у детей с тугоухостью было снижено относительно показателя детей с нормальным голосом и слухом: 5,41 с против 7,66 с (p<0,05). Средние значения акустических параметров голоса представлены в таблице.

Сравнение основных акустических параметров голоса детей без нарушения слуха и детей с тугоухостью

При сравнительном анализе акустических параметров голоса детей без нарушения слуха и детей с тугоухостью установлены существенные различия по показателям ЧОТ, ВМФ и Jitter. Не установлено статистических значимых различий по показателю SPLdelta (p=0,207).

Выводы. Таким образом, нарушение слуха сопряжено с развитием нарушений в голосовом аппарате детей с тяжелой степенью тугоухости, что отражается акустических характеристиках их голоса. Оказание медицинской помощи детям с нарушением слуха не должно ограничиваться слухопротезированием, но также должно включать мероприятия по выявлению и лечению отклонений со стороны голосового аппарата. Фонопедическая коррекция голоса показана детям с нарушением слуха, т.к. в подавляющем большинстве (72,9%) случаев у них отмечается изменение тембра и модуляции голоса, что может усугубить коммуникативные проблемы, неизбежно возникающие у детей с тугоухостью.

***

Результаты медиализации голосовой складки при одностороннем параличе гортани при помощи инъекции имплантата гиалуроновой кислоты и аутотрансплантации адипоцитов

О.В. Елисеев^1*, Д.И. Курбанова¹, Е.А. Кирасирова^{1, 2}, С.Г. Романенко¹, Р.Ф. Мамедов¹, Н.В. Лафуткина¹, О.Г. Павлихин¹, Е.В. Лесогорова¹, Е.Н. Красильникова¹, Е.А. Теплых¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: v_pupkin1377@mail.ru

Актуальность. Медиализация голосовой складки у пациентов с односторонними параличами гортани (ОПГ) различной этиологии приводит к быстрому восстановлению голосовой функции. Операцию проводят как под местной анестезией, так и под наркозом. Для этих целей используются различные биополимеры, адипоциты и другие материалы. Способ заключается во введении в парализованную голосовую складку имплантата с учетом антропометрических параметров пациента, положения парализованной голосовой складки, а также просвета голосовой щели. Согласно данным литературы, инъекции в голосовые связки аутологичного жира или инъецируемого имплантата гиалуроновой кислоты являются эффективным методом лечения ОПГ с хорошим краткосрочным результатом, однако не подходят для пациентов с латеральной фиксацией голосовой складки. Сведения о долгосрочной эффективности указанного метода в литературе различны.

Цель исследования. Оценить эффективность медиализации голосовой складки у пациентов с ОПГ различной этиологии при помощи метода хирургической клеточной аутотрансплантации адипоцитов и с введением имплантата, содержащего 2% гиалуроновую кислоту.

Материал и методы. За 2019—2024 гг. в институте обследованы 2756 пациентов с ОПГ различной этиологии (1847/67% женщин и 909/33% мужчин) в возрасте от 19 до 97 лет. Все пациенты при отсутствии противопоказаний получали стимулирующую терапию и фонопедические занятия. В связи с отсутствием достаточного эффекта от проводимого лечения, 49 пациентам провели эндоларингеальную медиализацию голосовой складки: 31 — методом клеточной аутотрансплантации адипоцитов и 18 — методом инъекции имплантата, содержащего 2% гиалуроновую кислоту.

Возраст пациентов, направленных на хирургическое лечение, варьировал от 28 до 75 лет, среди них 39 женщин и 10 мужчин. Результаты лечения оценивали на основании данных видеоларингоскопии, субъективной оценки голоса, и времени максимальной фонации (ВМФ), показателя VHI. Проводили обследование пациентов до инъекции и через 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции. Противопоказаниями для операции являлись: онкопатология гортани и противопоказания к проведению общей анестезии. Послеоперационных осложнений не было ни у одного пациента.

Результаты. При дооперационном обследовании охриплость по шкале Yanagihara составила от 2-й до 4-й степени, пациенты отмечали неудовлетворенность качеством своего голоса. При видеоларингоскопии у всех пациентов голосовая щель при фонации была линейной, 2—4,5 мм по всей длине, положение парализованной голосовой складки интермедианное или латеральное, у одной пациентки было разноуровневое стояние голосовых складок и у одной была рубцовая деформация в сочетании с атрофией мышечного слоя голосовой складки. Среднее значение ВМФ до операции составило 4±1 с.

У 26 пациентов из 31 голос восстановился до звучного, удалось добиться полного смыкания голосовых складок при фонации.

Через год после операции 83,8% пациентов были удовлетворены своим голосом. При видеоларингоскопии сохранялось полное смыкание голосовых складок при фонации у 29 из 31 пациента после имплантации аутожира и у 16 из 18 пациентов после введения гиалуроновой кислоты. Среднее улучшение VHI составило 31,6±16,82 после применения аутожира против 35±27,24 у пациентов после имплантации гиалуроновой кислоты. Улучшение ВМФ также было схожим в двух группах: 5,5±2,52 с и 6,0±3,98 с соответственно.

После аутотрансплантации адипоцитов у 2 пациентов (1 — с рубцовой деформацией и атрофией голосовой складки и 1 — с разноуровневым положением голосовых складок) эффекта не было.

У 2 пациентов после имплантации гиалуроновой кислоты в течение 3 мес, 6 мес и 12 мес наблюдалось постепенное уменьшение объема введенного препарата и отмечено постепенное ухудшение голосовой функции, у 1 пациента — до 1-й степени охриплости по Yanagihara и у 1 — до 2-й степени охриплости по Yanagihara.

Выводы. Проведение медиализации голосовой складки у пациентов с ОПГ с использованием клеточной аутотрансплантации адипоцитов и имплантата, содержащего 2% гель гиалуроновой кислоты, является высокоэффективным методом лечения и гарантирует стойкое восстановление голосовой функции в долгосрочной перспективе. Имплантационные методики при ОПГ у пациентов с разноуровневым стоянием голосовых складок и с выраженной рубцовой деформацией в сочетании с атрофией являются малоэффективными.

***

Нарушение обоняния: формирование дополнительных рычагов терапевтического воздействия

З.О. Заоева, Е.В. Байбакова, Е.С. Янюшкина, М.А. Чугунова, Е.А. Манаенкова, Я.Ю. Никиткина, Н.И. Васильченко, С.Д. Ревазишвили, Ю.А. Савченко

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

У пациентов оториноларингологического профиля нередко, особенно после пандемии COVID-19, встречаются жалобы на нарушения обоняния. Терапевтических рычагов работы с данным спектром нарушений, к сожалению, не так много.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных аносмией/гипосмией на основе изучения у них расстройств тревожно-депрессивного спектра.

Материал и методы. Проведен анализ результатов обследования 17 пациентов в возрасте от 19 до 51 года (средний возраст 36,38±7,62, мужчин — 7, женщин — 10) с жалобами на сохраняющееся нарушение обоняния после перенесенной коронавирусной инфекции. Особое внимание уделялось сбору анамнеза, результатам ольфактометрии. Объем обследования дополнительно включал оценку результатов заполнения госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Результаты. По данным, полученным в результате ольфактометрии, 8 (47%) пациентов, у которых распознавание запахов составило 10 и более из 12 (норма), были включены в 1-ю группу, остальные 9 (53%) пациентов, у которых распознавание запахов составило менее 10 из 12 (гипосмия/аносмия), — во 2-ю группу.

Следующим этапом проводилась оценка результатов заполнения шкалы HADS в 1-й и 2-й группах наблюдения.

1-я группа: у 3 пациентов (37,5%) была выявлена «субклинически выраженная тревога» (8,67±1,15, µ=0,82); у 5 (62,5%) — «клинически выраженная тревога» (14,2±2,59, µ=1,29); у 5 (62,5%) — «субклинически выраженная депрессия» (9±0,71, µ=0,35); из них у 5 пациентов отмечено сочетание тревоги и депрессии.

2 группа: у 7 пациентов (77,8%) тревога не выявлена, у 2 пациентов (22,2%) выявлена «субклинически выраженная тревога» (9±1,41, µ=1,41); депрессия не выявлена.

Выводы:

1. Выявлена высокая (59%) встречаемость расстройств тревожно-депрессивного спектра у пациентов, перенесших COVID-19, с сохраняющимися жалобами на нарушение обоняния, при этом в 47% случаев при наличии жалоб на нарушение обоняния результаты ольфактометрии соответствуют норме.

2. У пациентов, предъявляющих жалобы на нарушение обоняния при норме по данным ольфактометрии, нарушения тревожно-депрессивного спектра встречаются достоверно чаще (критерий Стьюдента 2,262, α=0,05) и соответствуют большей степени выраженности.

3. Учитывая высокий процент встречаемости нарушений тревожно-депрессивного спектра у пациентов с жалобами на нарушение обоняния при нормальных показателях ольфактомерии, следует думать о назначении данной группе больных препаратов из группы анксиолитиков и антидепрессантов в индивидуальных сочетаниях.

***

Эффективность немедикаментозной коррекции обременительного ушного шума на фоне хронической нейросенсорной тугоухости

З.О. Заоева, Е.С. Янюшкина^*

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: elenayanyushkina@yandex.ru

В мировой литературе в связи с отсутствием медикаментозной терапии субъективного ушного шума (СУШ), в том числе на фоне хронической нейросенсорной тугоухости (ХНСТ), обсуждаются различные альтернативные стратегии, позволяющие эффективно уменьшить ощущение шума в ушах и его негативное влияние на качество жизни. «Золотым стандартом» в мире данном случае признана когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), проводимая, как правило, психотерапевтом/клиническим психологом офлайн и/или онлайн. В последние годы обсуждается возможность проведения КПТ аудиологом, обученным техникам КПТ, в связи с частым отказом пациентов от консультации психологом/психотерапевтом.

Цель исследования. Оценить возможность применения техник КПТ при обременительном СУШ на фоне ХНСТ сурдологом-оториноларингологом, прошедшим обучение КПТ.

Материал и методы. В соответствии с целью исследования проведено обследование, консультирование с применением техник КПТ сурдологом-оториноларингологом, прошедшим обучение КПТ, у 15 больных (средний возраст 51,6±3,8 года, длительность заболевания 6,2±1,9 мес) с обременительным СУШ на фоне ХНСТ при отсутствии опыта применения психотропных препаратов, обращений к психотерапевту/психиатру/психологу и отказе от консультаций у данных специалистов. Всем больным проведен осмотр лор-органов, отомикроскопия, акуметрия, тональная пороговая и речевая аудиометрия, импедансометрия, МРТ головного мозга, мосто-мозжечковых углов, КТ височных костей, оценка обременительности СУШ по шкале THI, уровня тревоги и депрессии по шкале HADS.

Результаты. Обременительность СУШ согласно THI до консультирования с применением техник КПТ составила 72,3±4,2 балла, уровень тревоги согласно HADS — 8,5±0,6 балла, уровень депрессии согласно HADS — 4,8±0,4 балла. У всех больных отсутствовали показания к коррекции слуховой функции согласно клиническим рекомендациям. После консультирований с применением техник КПТ (число визитов 3,1±0,9) уровни обременительности СУШ, тревоги и депрессии составили соответственно 36,2±2,8, 4,6±0,3, 4,2±0,5 балла. В двух случаях в течение 2,5 визита не достигнут желаемый эффект, что в одном случае обусловлено низкой мотивацией пациента, в другом — наличием глубинного неадаптивного убеждения, требующего долгосрочной терапии и, возможно, применения других методик.

Вывод. Консультирование с применением техник КПТ при СУШ сурдологом-оториноларингологом, прошедшим обучение КПТ, применяется впервые в РФ и, согласно нашим предварительным данным, является перспективным направлением и требует дальнейшего изучения.

***

Причины нарушения голоса у детей первого года жизни

М.Л. Захарова, И.В. Мызникова, П.И. Маслей*

ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

*e-mail: polinamasley@mail.ru

Актуальность. Проблема голоса у детей первого года жизни зачастую перекрывается более серьезными коморбидными состояниями и диагностика причин дисфонии может откладываться на относительно длительный срок. Жалобы на дисфонию предъявляют примерно в каждом десятом случае (13,1%) среди пациентов, находящихся на лечение в отделении патологии новорожденных и детей грудного возраста перинатального центра СПбГПМУ.

Цель исследования. Выявление и диагностика причин дисфонии у детей в возрасте до 1 года, а также анализ коморбидных состояний, которые могут затруднять своевременную диагностирование и лечение данной патологии

Материал и методы. За период 2021—2024 гг. в отделении патологии новорожденных и детей грудного возраста перинатаольного центра СПбГПМУ наблюдались 2647 детей, из них с патологией гортани — 492 (18,6%), с жалобами на дисфонию — 332 (13,1%). Ретроспективно были изучены истории болезни, проведена статистическая обработка данных

Результаты. В целом структура патологии гортани у грудных детей, по нашим данным, выглядит следующим образом (в порядке убывания частоты встречаемости): ВПР гортани, в том числе ларингомаляция; врожденный паралич гортани; врожденные кисты черпалонадгортанных складок; инфантильные гемангиомы, лимфангиомы; приобретенные парезы гортани односторонние и двусторонние (после кардиологических операций и после операций по поводу атрезии пищевода и ТПС); рубцовый стеноз и кисты подскладкового отдела гортани; узелки голосовых складок; редкая (не более 1 раза) патология — рабдомиосаркома, полип голосовых складок.

При этом этиология дисфонии у этих детей, по данным обследования, была следующей (в порядке убывания частоты встречаемости): ВПР гортани (врожденная межголосовая мембрана, инфантильная гемангиома, врожденный левосторонний паралич гортани, врожденная киста черпалонадгортанной складки, задняя расщелина гортани) — 26,5%; ларингит — 24,0%; парезы/параличи гортани ятрогенного генеза — 15,7%; хронический рубцовый стеноз гортани (постинтубационный) — 4,8%; узелки голосовых складок — 3,6%; кисты подголосового отдела гортани- 2,4%; редкие патологии (рабдомиосаркома, полип голосовых складок, борозки голосовых складок) — 2,4%

Также встречалась дисфония (20,5%) без признаков неврологического и/или анатомического поражения гортани. Такие дети имели резкий высокий голос (гипертонусная или гиперфункциональная форма) или слабый вялый плач (гипотонусная или гипофункциональная форма). Этот вид дисфонии у детей грудного возраста является следствием незрелой иннервации гортани, постепенно улучшается, и может спонтанно исчезать.

Выводы. Основные причины дисфонии у детей первого года жизни включают врожденные патологии (26,5%), инфекционные процессы, такие как ларингит (24,0%), а также ятрогенные паралексы гортани (15,7%). Оценка восприятия, эндоскопия и акустический анализ голоса дают полезную диагностическую информацию. В свою очередь, ранняя диагностика позволяет выработать оптимальную лечебную тактику и сократить сроки лечения. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения факторов, влияющих на развитие дисфонии у детей первого года жизни, а также действий, которые могут способствовать более эффективному раннему вмешательству и улучшению клинических исходов патологии.

***

Алгоритм деканюляции пациентов после трахеостомии

А.В. Инкина

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

e-mail: larynx07@rambler.ru

Окончательное удаление трахеостомической трубки называется деканюляцией. На основании собственного опыта мы предлагаем простой протокол подготовки взрослых пациентов, находящихся в сознании и на самостоятельном дыхании (более 48 ч), к проведению деканюляции, состоящий из 3 пунктов для оценки состояния пациента: 1) оценка эффективности кашлевого рефлекса; 2) оценка эффективности глотания; 3) оценка проходимости дыхательных путей. При этом следует переходить к оценке результатов исследования последующего пункта только после получения положительных результатов исследования предыдущего пункта протокола.

Оценка эффективности кашлевого рефлекса, т.е. дренажной функции легких. Количественными показателями кашля являются пиковая скорость кашля (PCF более 160 л/мин; N 400 л/мин ) и максимальное давление выдоха (MEP более 40 см вод.ст.; N 80—150 см вод.ст). Пациент самостоятельно откашливает мокроту через трахеотомическую трубку и верхние дыхательные пути или требуется от 1 до 3 аспираций мокроты в сутки через трахеотомическую трубку? Если результат оценки положительный, то можно переходить к следующему пункту оценки состояния пациента. Если количество аспираций через трахеотомическую трубку 4 и более, то деканюляция откладывается.

Оценка эффективности глотания. На первом этапе необходимо опросить пациента о возможности приема пищи различной консистенции. Если при глотании не происходит изменения голоса, нет поперхивания и кашля, то можно считать функцию глотания удовлетворительной и переходить к следующему пункту оценки состояния пациента. Если есть сомнения в эффективности глотания, то рекомендуем провести тест с метиленовым синим. При подтверждении трансларингеальной аспирации рекомендуем выполнить фиброоптическую эндоскопическую оценку глотания или рентгеноскопию акта глотания. При инструментальной оценке дисфагии от 5—8 по шкале аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS) деканюляция противопоказана.

Оценка проходимости дыхательных путей. Сначала необходимо оценить дыхание и голос пациента при закрытом наружном отверстии трахеомической трубки. Если голос звучный и дыхание остается свободным, то необходимо перевести больного на трахеостомическую трубку меньшего диаметра и закрыть пробкой ее наружное отверстие в течение как минимум 2 сут с активным динамическим наблюдением. Если у пациента при проведении этого теста нет звучного голоса, имеются проявления респираторного дистресса, то рекомендуем эндоскопический осмотр дыхательных путей. При отсутствии патологии во время эндоскопического осмотра трахеостомическую трубку можно уменьшить и закрыть ее наружное отверстие. При отсутствии нарушения дыхания при проведении данного теста в течение как минимум 2 сут можно приступать к самой процедуре деканюляции. Пациентам, которые не проходят тест на определение эффективности дыхательной функции, имеют дисфонию, трахеомаляцию, паралич гортани, признаки стеноза или пневмонии, деканюляция не показана.

После окончательного удаления трахеостомической трубки рекомендуем закрыть трахеостому мазевой салфеткой. Трахеостома обычно закрывается самостоятельно. Образование стойкого трахеального дефекта (свища) требует хирургического вмешательства. После деканюляции, особенно в первые сутки, пациент находится под врачебным контролем на случай экстренной установки трахеотомической трубки. Аварийное оборудование в виде удаленной трахеостомической трубки и трубки меньшего размера, расширителя Труссо должно постоянно находиться у постели пациента. После деканюляции необходимо проводить динамическое наблюдение за больным в течение 3 мес.

Деканюляция проведена 55 пациентам с трахеостомой, из них 33 (60%) мужчин, 22 (40%) женщин в возрасте от 22 до 71 года, средний возраст 56 лет. Наиболее частой причиной наложения трахеостомы было угнетение сознания вследствие отека головного мозга при черепно-мозговой травме или инсульте (96%). Успешно деканюлирован 51 (92,7%) пациент. Причинами отказа от проведения деканюляции явилась тяжелая дисфагия с трансларингеальной аспирацией у 3 (5,4%) пациентов; у 1 (1,8%) пациента выявлен рубцовый стеноз подскладкового отдела гортани, который потребовал выполнения реконструктивной операции.

***

Использование материала «экофлон» в реконструктивной хирургии гортани и трахеи

А.В. Инкина

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

e-mail: larynx07@rambler.ru

Вопросы восстановления опорного каркаса дыхательных путей в результате рубцового стеноза гортани и трахеи (РСГТ) остаются нерешенными до настоящего времени. Продолжается поиск материалов, способных воссоздать утраченный хрящевой каркас гортани и трахеи. Синтетический материал «Экофлон» по химическому составу — политетрафторэтилен. Имплантаты изготавливают посредством порошкового спекания. В результате получается пористая структура, предполагающая возможность врастания соединительнотканной капсулы внутрь имплантата. «Экофлон» обладает рядом положительных качеств: плотностью, эластичностью, хорошей приживляемостью, биоинертностью. Имплантат легко моделируется, долго хранится, после вскрытия упаковки возможна повторная стерилизация оставшегося материала.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с дефектами скелета гортани и трахеи за счет применения имплантата «Экофлон».

Материал и методы. В исследуемую группу включены 5 пациентов в возрасте от 24—36 лет с хроническими постинтубационными РСГТ. У всех пациентов на начальном этапе лечения имелась рубцовая атрезия просвета гортанно-трахеального отдела протяженностью от 1,5—3,0 см и трахеостома. После выполнения этапных реконструктивно-пластических вмешательств на гортани и трахее — ларинготрахеопластики с иссечением рубцовой ткани, редрессацией хрящей гортани и трахеи и дальнейшим формированием воссозданного просвета дыхательных путей на Т-образной трубке — у всех пациентов имелся обширный ларинготрахеальный дефект со значительным нарушением каркаса гортани и шейного отдела трахеи. Таким образом, в исследуемую группу включены пациенты с обширной ларинготрахеостомой, т.е. имеющие дефект стенки гортани и трахеи без стеноза полости. Всем пациентам выполнено пластическое полное или частичное закрытие ларинготрахеального дефекта с использованием материала «Экофлон». Использовали выполненные производителем по заказу арочные имплантаты «Экофлон» толщиной 2,5 мм. Операция по ушиванию ларинготрахеального дефекта в общих чертах сводилась к следующему. Под местной анестезией выполняли разрез, окаймляющий ларинготрахеальный дефект, отступив от его края около 1,0 см. Кожу, окружающую ларинготрахеостому, отсепаровывали, затем поворачивали эпидермисом внутрь и ушивали отдельными швами, так формировалась внутренняя выстилка просвета гортани и трахеи. По размеру имеющегося дефекта выкраивали имплантат, перфорировали его и подшивали с опорой на сохранившиеся боковые фрагменты дуги перстня или полуколец трахеи, дополнительно тщательно фиксируя его к сформированной внутренней выстилке отдельными швами во избежание провисания мягких тканей в просвет дыхательных путей, а также с целью лучшего приживления имплантата. Сверху имплантат укрывали дополнительно сформированным мышечным или мышечно-фасциальным лоскутом из окружающих тканей. На окончательном этапе операции выполняли кожную пластику имеющегося раневого дефекта. Из-за обширных размеров дефекта закрыть его сопоставлением краев кожи после предварительной их мобилизации не удавалось, поэтому во всех случаях прибегали к использованию местноперемещенных кожных лоскутов.

В раннем послеоперационном периоде учитывали состояние операционной зоны, степень выраженности реактивных явлений, положение и фиксацию импланта. В отдаленном периоде оценивали просвет и состояние хрящевого каркаса гортани и трахеи, дыхательную функцию. Из объективных методов мы ориентировались на эндоскопические данные.

Результаты. У 3 пациентов послеоперационный период протекал без осложнений: миграции, обнажения и отторжения имплантата не было, во всех случаях рана зажила первичным натяжением, сформированный просвет дыхательных путей оставался стойким. Прослеженные нами в течение 6 мес отдаленные результаты операции с использованием имплантата «Экофлон» свидетельствуют о стойком сохранении сформированного просвета. У 2 пациентов произошло отторжение имплантата в отдаленные сроки после операции — через 2 мес, причем у одного пациента произошла миграция импланта в просвет трахеи с его самостоятельным откашливанием. В связи с указанными осложнениями дальнейшее использование материала «Экофлон» в клинической практике прекращено. Неудовлетворительные результаты, вероятно, связаны с несостоятельностью внутреннего слизисто-кожного лоскута, в результате чего произошли контакт имплантата с агрессивной средой трахеобронхиального дерева, инфицирование окружающих тканей и миграция имплантата с угрозой жизни пациента.

Выводы. Применение «Экофлона» дает возможность изготовления импланта необходимой формы и позволяет добиться восстановления опорного скелета гортани и трахеи. Из 5 случаев использования в 3 случаях материал хорошо прижился, в 2 случаях произошла реакция отторжения. Поиск имплантационных материалов в реконструктивно-пластической хирургии гортани и трахеи при РСГТ по-прежнему является актуальной проблемой, для решения которой необходимы дальнейшие исследования.

***

Прогноз послеоперационного заживления кожных лоскутов с помощью исследования микроциркуляции

А.В. Инкина

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

e-mail: larynx07@rambler.ru

Во время реконструктивно-восстановительных операций при рубцовых стенозах гортани и трахеи (РСГТ) активно используются кожные лоскуты. После операции хирург может столкнуться с дегенеративными и воспалительными изменениями в перемещенном лоскуте. При этом частота частичного некроза или отторжения кожного трансплантанта может достигать 30%. С целью избежания подобных осложнений мы исследовали местный кровоток в коже, окружающей дефект гортани и трахеи, т.к. непосредственно от состояния микроциркуляции зависит поддержание жизнеспособности тканей, течение воспалительных и репаративных процессов. По степени выраженности и характеру микроциркуляции можно строить прогнозы относительно дальнейшего течения и исхода послеоперационного заживления.

Метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет получать оперативную информацию о состоянии тканевого кровотока в реальном масштабе времени, а также проводить длительный мониторинг состояния системы микроциркуляции, что дает возможность анализировать весь спектр ритмических процессов в микрососудах.

Разработанная нами методика основана на определении микроциркуляции кожи перед выкраиванием кожного лоскута методом ЛДФ. Метод применен у 50 человек, из них 28 — с РСГТ. Исследование проводилось перед завершающим этапом ларинготрахеопластики. Нами проводилась ЛДФ с использованием накожного датчика в области верхнего, нижнего, правого и левого краев ларинготрахеального дефекта в течение 1 мин. Специфика наших больных такова, что они не могут в течение длительного времени находиться в неподвижном состоянии, наличие ларинготрахеального дефекта вызывает кашель и более частое сглатывание слюны и мокроты. Поэтому при оценке ЛДФ-граммы мы использовали статистические средние значения: М — среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции (величина среднего потока крови в интервале времени регистрации). Поскольку данных по нормальным значениям микроциркуляции кожи шеи нет, для вычисления средних параметров была обследована группа из 22 здоровых добровольцев.

При обследовании контрольной группы физически здоровых лиц выявлено, что среднеарифметические значения показателя микроциркуляции (М) у мужчин выше, чем у женщин, и составляют в среднем 14,84 пф.ед. У женщин М в среднем составляет 10,21 пф.ед. При этом у мужчин среднеарифметические значения микроциркуляции в разных точках значительно различаются между собой и варьируют от 9,3 до 23,58 пф.ед. У женщин амплитуда изменений М не столь значительна: от 7,1 до 12,8 пф.ед.

При обследовании больных хроническими РСГТ выявлено, что показатели микроциркуляции в коже вокруг ларинготрахеального дефекта также варьируют. Значения М у мужчин в среднем выше, чем у женщин, различаются между собой максимально на 6 пф.ед. и составляют в среднем 12,47 пф.ед. У женщин значения М в среднем ниже (10,55 пф.ед.) и различаются максимально на 3 пф. ед. Это подтверждается данными ЛДФ как в группе здоровых лиц, так и у пациентов с наличием ларинготрахеального дефекта. В ходе исследования было выявлено, что определить нормальные значения показателей микроциркуляции невозможно, ориентиром должно служить сравнение данных ЛДФ у каждого больного.

Выкраивание лоскута для пластического закрытия дефекта производили в области кожи с наибольшим среднеарифметическим значением показателя микроциркуляции. Выявлено, что в случае применения метода ЛДФ первичное заживление раны происходит чаще (76,2% против 41,4%).

Таким образом, ЛДФ является современным неинвазивным и высокоинформативным методом, дающим возможность оценить состояние кровотока в микрососудах перед операцией и выбрать оптимальное место для выкраивания лоскута при местной пластике. Параметры кровотока, оцененные в зоне предполагаемого места взятия кожного лоскута, различаются по абсолютным значениям, что позволяет проводить объективную количественную оценку протяженности пригодной для пластики зоны.

***

Экспериментальное применение материала «Экофлон» для замещения дефектов хрящевой ткани

А.В. Инкина

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

e-mail: larynx07@rambler.ru

Экофлон — синтетический материал на основе политетрафторэтилена. Имплантаты изготавливают путем порошкового спекания. В результате получается пористая структура, предполагающая возможность врастания как хряща, так и соединительнотканной капсулы внутрь имплантата.

Цель исследования. Оценить использование «Экофлона» для замещения дефектов хрящевой ткани.

Материал и методы. В эксперименте участвовали 6 кроликов. Животное погружали в сон с помощью внутривенного наркоза. Предварительно производили выбривание участка кожи наружной поверхности ушной раковины. Проводили гидроотсепаровку кожи от хряща с помощью 0,5% раствора новокаина. Далее выкраивали языкообразный кожный лоскут округлой формы под размер импланта. После отсепаровки ушного хряща из него вырезали круглый фрагмент диаметром около 1,5 см. «Экофлон» извлекали из упаковки, выкраивали стерильными ножницами нужный по размеру фрагмент. Мы использовали материал толщиной 2 мм. Материал легко режется, что позволяет дополнительно моделировать имплантат по ходу операции. Образовавшийся дефект хрящевой ткани закрывали предварительно смоделированным участком «Экофлона» точно под размер дефекта и фиксировали его двумя отдельными узловыми швами. Затем кожный лоскут вновь возвращали на место и фиксировали к коже отдельными узловыми швами из капрона. В послеоперационном периоде 7 дней проводилась системная антибиотикотерапия препаратом «Байтрил».

Заживление оценивали в 1-е, на 3-и, 7-е, 10-е, 28-е сутки после операции, а также спустя 2 мес.

Результаты. В первые сутки после операции кожа лоскута была несколько инфильтрирована, с минимальными реактивными изменениями окружающих тканей и незначительным количеством экссудата. Швы были состоятельны, рана во всех случаях зажила первичным натяжением. На 10-е сутки после операции отмечалось полное приживление кожного лоскута с формированием тонкого рубца, при этом отсутствовали реактивные изменения со стороны окружающих тканей. Все имплантаты прижились в тканях реципиентов без воспалительной реакции окружающих тканей, не вызывали реакцию отторжения.

Через 2 мес после операции проводили отсепаровку кожного лоскута над имплантатом с дополнительным осмотром биопластического материала с целью оценки реакции окружающих тканей и изменений со стороны имплантата. Отмечено формирование соединительнотканной капсулы вокруг него, имплантат хорошо фиксирован в окружающих тканях на прежнем месте, окружающий его хрящ без признаков воспаления. При этом «Экофлон» не подвергся резорбции, т.е. сохранил первоначальные размеры и плотность.

Выводы. При использовании биоимплантата «Экофлон» для замещения дефектов хрящевой ткани происходит быстрое заживление раны, экссудативная фаза воспаления протекает не выраженно, перифокальный отек минимальный. Имплантат надежно фиксируется к окружающим тканям прорастающей его соединительной тканью и не имеет тенденции к смещению, при этом не вызывает реакции со стороны окружающего его ушного хряща. Имплантат не вызывает реакции отторжения и не рассасывается, обеспечивая стабильность тканей на участке хондропластики. Имплантат не теряет своей прочности под действием тканевых сред. Данный имплантат можно рекомендовать для возмещения объема утраченной хрящевой ткани.

***

Комбинированное лечение пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи. Ближайшие и отдаленные результаты

Е.А. Кирасирова^{1, 2}, С.И. Тютина^1*, О.К. Пиминиди¹, Н.В. Лафуткина¹, В.А. Трусов², О.В. Шульга², Т.М. Суслова²

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: lana.tyutina@mail.ru

Введение. Одной из наиболее сложных и нерешенных задач в оториноларингологии, в частности в реконструктивной хирургии, является лечение рубцового стеноза гортани и шейного отдела трахеи (РСГТ) с облитерацией просвета. Протяженный лизис опорных хрящевых структур требует использования пластического материала для закрытия крупных дефектов стенок или замены функционально несостоятельных частей гортани и шейного отдела трахеи.

Цель исследования. Анализ ближайших и отдаленных результатов использования различных имплантационых материалов при лечении больных сочетанным протяженным РСГТ.

Материал и методы. Под наблюдением в институте за период с 2020 по 2025 г. находились 127 пациентов с РСГТ, которым проводилась реконструктивно-пластическая операция на гортани и трахее: 47 (37%) — с использованием реберного аллохящевого имплантата, 49 (39%) — с использованием деминерализованной костной ткани (ДКТ), 31 (24%) — с использованием твердой мозговой оболочки (ТМО). Время послеоперационного наблюдения составило от 6 мес до 5 лет. Результаты исследования были подтверждены микробиологическими и гистологическими данными, фотодокументацией и видеодокументацией, эндоскопическим исследованием и МСКТ в период послеоперационного наблюдения.

Результаты. При использовании аллохрящевых имплантационных материалов в виде реберного аллохряща у всех пациентов получены хорошие функциональные результаты в виде полного приживления и адекватного выполнения опорной функции в области передне-боковых стенок гортани и трахеи. В отдаленном послеоперационном периоде (от года до 5 лет) по данным МСКТ гортани и трахеи визуализируются сохранные структуры аллотрансплантатов, адекватно выполняющие опорную функцию.

При использовании ДКТ у 47 пациентов из 49 не наблюдалось признаков отторжения имплантационного материала, гнойного отделяемого и расхождения швов. У 2 пациентов в раннем послеоперационном периое отмечались грануляционные разрастания по краю трахеостомического отверстия. После туширования и назначения местной консервативной терапии согласно результатам посева отделяемого из трахеостомы рецидива не наблюдалось. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдался сохранный просвет гортани и трахеи без признаков местной воспалительной реакции. Пациентам запланирован заключительный этап оперативного лечения в виде полного пластического закрытия трахеального дефекта.

При использовании ТМО у всех пациентов получен хороший функциональный результат в виде полного приживления имплантационного материала. МСКТ гортани и трахеи через год после оперативного лечения демонстрирует широкий просвет дыхательных путей на всем его протяжении без признаков западения и флотирования при дыхании и физической нагрузке. Пациенты прошли полноценную социальную и трудовую интеграцию в общество.

На основании результатов проведенных нами исследований был разработан алгоритм реконструктивно-пластического оперативного лечения пациентов с сочетанным протяженным РСГТ, основанный на локализации и протяженности ларинготрахеального дефекта, наличии в анамнезе предшествующего оперативного лечения.

Выводы. Аллоимплантационные материалы на основе реберного аллохряща, ДКТ и ТМО доказали свою высокую эффективность при использовании в реконструктивно-пластической хирургии сочетанного протяженного РСГТ. Использование данных материалов позволило повысить эффективность хирургического лечения этого контингента пациентов, сократить количество этапов операции и сроки хирургического лечения.

***

Способ электрофизической доставки дексаметазона через модельную мембрану круглого окна (результаты эксперимента)

А.И. Крюков^{1, 2}, В.В. Воеводин³, Е.А. Воротеляк⁴, В.В. Мищенко^1*, С.В. Небогаткин³, О.С. Роговая⁴, К.И. Романов³, А.А. Рябинин⁴, В.Ю. Хомич³, Е.А. Шершунова³

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБУН «Институт физики и электроэнергетики Российской академии наук», Москва, Россия;

⁴ФГБУН «Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова Российской академии наук», Москва, Россия

*e-mail: lfgr1@rambler.ru

Нарушения слуха и расстройства вестибулярного аппарата представляют собой огромную проблему в практической медицине, так как сильно ухудшают качество жизни человека и требуют долгого и сложного лечения. Очаг патологического процесса в ряде случаев находится во внутреннем ухе человека, анатомическое расположение которого внутри черепа сильно затрудняет проведение хирургических манипуляций и введение необходимых лекарственных препаратов (ЛП).

Ограничения в скорости кровотока и преодоление гематолабиринтного барьера при использовании энтеральных и парентеральных методов доставки лекарств приводят к необходимости применения их высоких концентраций. Этот подход может вызывать нецелевую доставку препаратов и негативные побочные эффекты. Местное направленное введение ЛП в последнее время получило широкое применение. Для усиления их транспорта через барьеры используют различные методики, среди которых наиболее известен ионофорез — метод доставки ЛП через кожу или другие биологические мембраны с помощью электрического тока. Этот процесс основан на применении электрического поля для перемещения ионов ЛП через ткани.

Цель исследования. Разработка устройства с оптимальными параметрами сочетанного электропоративно-ионофоретического воздействия для доставки лекарственного препарата (дексаметазона) через модели мембран круглого окна.

Материал и методы. Решением этой проблемы может быть применение сочетанной технологии электропорации и ионофореза для доставки ЛП через мембрану круглого окна (КО). Можно предположить, что в этом случае благодаря электропорации будут созданы обратимые искусственные поры, по которым посредством ионофореза через барьер будут продвигаться заряженные частицы нужного вещества. Для реализации такого подхода необходима разработка оригинальной электрофизической установки, в основе которой лежит генератор регулируемых импульсов напряжения со смещением относительно нуля.

Результаты. Собрана и отлажена экспериментальная установка для сочетанного электропоративно-ионофоретического воздействия на биологические мембраны. Созданы измерительные элементы для определения среднего тока через объект, выбрана методика измерения требуемых электрических параметров, жизнеспособности и проницаемости мембран. Для проведения экспериментов в ИБР РАН была разработана модель мембраны КО с коллагеновой основой толщиной 200—850 мкм и выращенным на ней слоем фибробластов человека. В качестве ЛП выбран дексаметазон, применяемый для лечения заболеваний в отоларингологии.

В результате проведенных экспериментов подобраны электрофизические режимы созданной установки на выращенный эквивалент мембраны КО. Установка позволяет формировать униполярные импульсы напряжения амплитудой до ±300 В, длительностью от 100 нс до 1 мс, частотой от 1 Гц до 20 кГц с наложением на импульсы постоянной составляющей напряжения амплитудой от 0 до ±300 В.

Выводы. Решающее воздействие на клетки и эффективность транспорта дексаметазона оказывает напряжение, ток и частота повторения импульсов. Рост напряжения, тока и частоты повторения импульсов приводит к увеличению количества мертвых клеток. Клетки сохраняют достаточную жизнеспособность при импульсной амплитуде напряжения на ячейке не более 300 В, тока не более 400 мА и частоте следования 100—300 Гц при токе смещения не более 1 мА в течение 10 мин. Увеличение времени воздействия также ведет к падению количества живых клеток.

Эффективность транспорта дексаметазона быстрее всего растет с увеличением приложенного к ячейке напряжения. Достижение значительной концентрации прошедшего через мембрану дексаметазона может быть обеспечено только при условии, близком к полной гибели клеток.

Оптимальные условия эксперимента, позволяющие сохранить живыми не менее 70% клеток модели мембраны КО, состоят в приложении импульсов амплитудой напряжения не более 300 В в течение 10 мин и приводят к изменению эффективности транспорта дексаметазона максимум до 15—20%.

Работа выполнена при поддержке Московского центра инновационных технологий в здравоохранении, соглашение №2012-1/22.

***

Технологии трехмерной печати в профилактике рецидивов рубцового стеноза преддверия и полости носа

А.И. Крюков^{1, 2}, А.С. Товмасян¹, А.Е. Кишиневский¹, М.Ю. Поляева¹, В.В. Мосин¹, Н.В. Шведов¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: nikio@zdrav.mos.ru

Введение. Стенты часто применяются для предотвращения повторных сужений при терапии рубцовых стенозов преддверия носа. Тем не менее на сегодняшний день отсутствует единый подход к выбору наиболее эффективного метода и сроков их установки

Цель исследования. Разработка персонализированной методики лечения рубцового стеноза преддверия носа с применением аддитивных технологий.

Материал и методы. В ходе исследования ранее был разработан алгоритм создания персонализированных стентов для преддверия и полости носа с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациентов. В клиническом исследовании приняли участие 5 пациентов (2 мужчин и 3 женщины в возрасте от 27 до 72 лет): 4 — с диагнозом «рубцовый стеноз преддверия носа», 1 — с диагнозом «рубцовый стеноз преддверия и полости носа». Всем пациентам было проведено хирургическое лечение, включающее иссечение рубцовой ткани преддверия носа с использованием гольмиевого лазера, а также изготовление и установку индивидуального стента. Перед вмешательством и спустя 6 мес после него пациентам проводилась передняя активная риноманометрия (ПАРМ). В послеоперационном периоде осуществлялись регулярные осмотры с эндоскопической оценкой состояния преддверия и полости носа — на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 12-й и 36-й неделях. Во время контрольных визитов фиксировались жалобы пациентов с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), а также оценивалось состояние кожи, преддверия и слизистой оболочки полости носа.

Результаты. Индивидуальные стенты во всех случаях были успешно зафиксированы в преддверии носа с помощью П-образных швов на завершающем этапе операции и удалены через 2 мес. На всем протяжении их использования не выявлено побочных реакций со стороны кожи и слизистой оболочки, включая гиперемию, отечность или некроз.

Наиболее частыми жалобами оставались образование корок, умеренный дискомфорт и затруднение носового дыхания, которые значительно уменьшались с 1—2-й недели и исчезали после удаления стентов. Небольшие выделения из носа минимизировались после 4-й недели. Болевые ощущения были слабовыраженными и ограничивались первыми двумя неделями. После удаления стентов все пациенты отметили улучшение носового дыхания, средний показатель ПАРМ через 6 мес составил 289±78 мл/с, увеличение — 192±42 мл/с.

Выводы. Индивидуальное стентирование после иссечения рубцов преддверия носа является эффективным и безопасным методом, обеспечивающим стойкое улучшение носового дыхания, что подтверждается результатами ПАРМ. Побочные эффекты носили временный характер и были минимальными, серьезных осложнений зафиксировано не было. Полученные данные подтверждают целесообразность включения стентирования в комплексное лечение рубцовых стенозов преддверия и полости носа.

***

Тонзиллит-ассоциированный артрит в практике врача-оториноларинголога

А.И. Крюков^{1, 2}, А.А. Клименко³, А.С. Товмасян¹, С.Р. Рамазанов^2*

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: saidramazanov97@mail.ru

Введение. Наиболее актуальными для врача-оториноларинголога являются артропатии, развившиеся после перенесенной стрептококковой инфекции ротоглотки. Однако, не следует забывать о ревматических заболеваниях (РЗ), которые могут маскироваться под диагнозом тонзиллогенной артропатии. Своевременная верификация РЗ значительно повышает эффективность назначаемой в последующем специфической фармакотерапии и, следовательно, повышает качество жизни пациентов с РЗ.

Цель исследования. Определить клинико-лабораторные особенности тонзиллит-ассоциированных артропатий.

Материал и методы. Всего в исследование включены 150 пациентов (женщин — 97, мужчин — 53, средний возраст 27,7 года), направленных в институт для решения вопроса о проведении плановой тонзиллэктомии (ТЭ). Для достижения поставленной цели нами сформированы 2 группы: I группа (основная) — 75 пациентов с ХТ и суставным синдромом, II группа (контрольная) — 75 пациентов с ХТ без суставного синдрома. Каждый пациент прошел анкетирование, осмотр врачом-оториноларингологом и лабораторное обследование: антистрептолизин-О (АСЛ-О), C-реактивный белок (СРБ), креатинин, антинуклеарный фактор (АНФ) на НЕр-2 клеточной линии, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антитела к вирусу Эпштейна—Барр (IgG к ВЭБ), витамин D (25-ОН). При подозрении на наличие РЗ пациенты с готовыми результатами обследования направлялись на консультацию к врачу-ревматологу.

Результаты. По данным анкетирования установлено, что у пациентов с ХТ и суставным синдромом (I группа) в 2,3 раза чаще регистрируются в анамнезе перенесенные ангины и паратонзиллярные абсцессы (82% против 36%). В основной группе преобладали пациенты с полиартритами (56%), чаще предъявляя жалобы на боль в коленных, локтевых и голеностопных суставах. Лабораторная диагностика показала, что в основной группе преобладали пациенты с показателями АСЛ-О выше референсных (37% против 19%, p≤0,05). У 35% пациентов основной группы были выявлены повышенные титры АНФ на клеточной линии НЕр-2, в то время как в контрольной — у 11%. В большинстве случаев пациенты основной группы отличались (≥ 80%) повышенными значениями IgG к ВЭБ и сниженным содержанием 25-ОН в крови. Проведен детальный анализ пациентов с повышенными показателями АСЛО. Среди пациентов с артропатиями на фоне ХТ они составили 37%, среди пациентов без артропатий — 19%. Из основной группы 9 (33%) пациентам с повышенным показателем АСЛО был установлен диагноз «постстрептококковый артрит», остальным 19 (67%) пациентам был поставлен диагноз «реактивная артралгия». В результате обследования в основной группе выявлены 60 (80%) больных с реактивными артралгиями, 8 (11%) — с постстрептококковым артритом и 7 (9%) — с РЗ. Последние проходят лечение у врача-ревматолога. Все 68 пациентов с реактивными артритами и артралгиями подверглось плановой ТЭ. Через 2 мес. после операции ни один пациент не предъявлял жалоб на боль в суставах.

Выводы. В этиологии тонзиллярных артропатий клинико-диагностическую ценность имеют частые эпизоды перенесенного острого тонзиллита (ангины, паратонзиллярные абсцессы). По определенным лабораторным показателям, в частности АСЛ-О, титрам АНФ на клеточной линии НЕр-2, уровню содержания IgG к ВЭБ и витамина D, имеются достоверные различия у пациентов с тонзиллит-ассоциированным артритом. Среди пациентов основной группы частота встречаемости реактивных артралгий значительно превалирует над «истинными» артритами (80% против 20%). При решении вопроса о проведении ТЭ пациентам с ХТ и артралгиями в первую очередь рекомендовано провести тщательную дифференциальную диагностику, которая позволит исключить ревматические заболевания, что крайне важно для их ранней диагностики и начала терапии.

***

Эпидемиология заболеваний гортани: анализ данных за 2019—2024 годы

А.И. Крюков^{1, 2}, Д.И. Курбанова¹, С.Г. Романенко¹, М.Г. Тимофеева¹, О.Г. Павлихин¹, Е.В. Лесогорова¹, О.В. Елисеев¹, Е.Н. Красильникова¹, Е.А. Теплых¹, В.А. Землянов^1*

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: zemlyanovva@zdrav.mos.ru

Актуальность. Понимание структуры заболеваний гортани на приеме у врача-оториноларинголога и знание динамики заболеваемости и обращаемости пациентов с патологией гортани на современном этапе поможет определить основные тенденции развития специальности, запланировать необходимые диагностические и лечебные мероприятия, выделить факторы риска различных патологий, определить меры их профилактики и тем самым улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам оториноларингологического профиля.

Цель исследования. Провести анализ динамики структуры патологии гортани среди пациентов, обратившихся на консультацию в КДО института за период с 2019 по 2024 г.

Задачи исследования.

1. Определить число обращений с жалобами на охриплость за период 2019—2024 гг.

2. Изучить зависимость частоты встречаемости различных патологий от гендерных и возрастных показателей.

3. Определить основные статистические показатели динамики распространенности различных патологий гортани за период 2019—2024 гг.

Материал и методы. Исследование основано на анализе данных статистики обращаемости пациентов с патологией гортани, обратившихся на консультацию в КДО 1 НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ за период 2019—2024 гг.

Особое внимание уделяли следующим заболеваниям: хронический катаральный ларингит (ХКЛ), хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ), хронический отечно-полипозный ларингит (ХОПЛ), хронический атрофический ларингит (ХАЛ), папилломатоз гортани, гранулемы гортани, функциональные дисфонии, парезы/параличи и другие патологии гортани.

Данные были классифицированы по возрасту больных (18—30 лет, 30—44 года, 45—59 лет, 60—74 года, 75 лет и старше), полу (мужчины и женщины) и диагнозу. Для анализа использовали методы описательной статистики, включая расчет абсолютных и относительных величин.

Результаты. За 2019 г. в клиническое-диагностическое отделение института с патологиями гортани обратились 1651 пациентов, за 2024 г. — 3161 пациент, таким образом, рост обращений составил 47,8%.

В 2019 г. из 1651 пациента диагноз «хронический ларингит» был установлен 1161 (70,2%) пациенту: ХКЛ — 778 (67%), ХГЛ — 164 (14.1%), ХОПЛ — 183 (15,7%), ХАЛ — 36 (3,1%). В 2024 г. из 3161 пациентов диагноз «хронический ларингит» установлен 2115 (66,90%): ХКЛ — 1325 (62%), ХГЛ — 386 (18,2%), ХОПЛ — 369 (17,4%), ХАЛ — 35 (1,6%).

ХКЛ в 2019 г. встречался чаще других заболеваний гортани и был диагностирован 47,12% пациентов (778 случаев), что делало его самой распространенной формой патологии гортани. К 2024 г. частота встречаемости ХКЛ также высокая, она составляет 41,92% (1325 случаев).

Количество диагностированных случаев ХАЛ невелико и остается без динамики: в 2019 г. — 36, в 2024 г. — 35. ХАЛ чаще диагностируется у пациентов старше 60 лет (более 70% случаев).

Доля ХГЛ среди патологии гортани выросла с 9,93% (164 случаев) в 2019 г. до 12,21% (386 случаев) в 2024 г. В возрастной группе 18—29 лет ХГЛ встречается крайне редко, составляя около 2% случаев. Основным возрастным пиком для ХГЛ является 60—74 года (53,7% случаев в 2019 г. и 45,1% в 2024 г.).

Количество выявленных случаев ХОПЛ увеличилось с 11,08% (183 случаев) в 2019 г. до 11,67% (369 случаев) в 2024 г. Женщины остаются основной группой риска ХОПЛ, демонстрируя соотношение с мужчинами 1,67:1 по заболеваемости ХОПЛ.

Доля функциональных дисфоний среди патологий гортани увеличилась с 10,54% (174 случая) в 2019 г. до 13,22% (418 случаев) к 2024 г. Наиболее высокий уровень функциональных нарушений в 2019 г. выявили в возрастной группе 60—74 лет (44,8%), а в 2024 г. — в возрастной группе 45—59 лет (37,6%). Более 65% случаев функциональных дисфоний встречается у женщин.

Параличи и парезы гортани в 2019 г. диагностированы у 8,9% пациентов (147 случаев), а в 2024 г. их доля снизилась до 6,58% (208 случаев). Основная возрастная группа, страдающая параличами гортани, — 60 лет и старше (более 78% всех случаев). В группе 18—29 лет такие нарушения встречаются крайне редко (менее 0,2% от всех пациентов данной группы).

Количество случаев доброкачественных новообразований гортани выросло с 8,6% (142 случаев) в 2019 г. до 13,29% (420 случаев) в 2024 г. В группе 18—29 лет встречаемость доброкачественных новообразований остается низкой (4—5%), а в возрастной группе 30—44 лет — наиболее высокой (40—50%).

Выводы и обсуждение. Анализируя представленные результаты, можно выделить следующие тенденции: некоторое уменьшение доли ХКЛ в структуре хронического ларингита (на 4,35%) при увеличении доли ХГЛ и ХОПЛ (на 4,1% и 1,7% соответственно); увеличение количества функциональных дисфоний, особенно среди пациентов в возрастной группе 30—44 лет; рост количества случаев параличей и парезов гортани, особенно в старших возрастных группах. Требуется дальнейшее изучение выявленных тенденций, а также анализ провоцирующих и этиологических факторов данной динамики структуры патологии гортани.

***

Применение искусственной нейронной сети в диагностике заболеваний гортани

А.И. Крюков^{1, 2}, П.А. Сударев¹, С.Г. Романенко¹, Д.И. Курбанова¹, Е.В. Лесогорова¹, Е.Н. Красильникова¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Искусственные нейронные сети (ИНС) в настоящее время активно внедряются в различные сферы нашей жизни, в том числе в медицину. Врачи-оториноларингологи в своей ежедневной работе регулярно проводят эндоскопическое обследование пациентов, в том числе видеоларингоскопию. При этом зачастую интерпретация ларингоскопической картины вызывает определенные трудности для практического врача. В связи с этим представляется актуальным применение ИНС для анализа результатов изображений, полученных при видеоларингоскопии.

Цель исследования. Разработка и обучение ИНС для распознавания характерных признаков нормы и патологии гортани.

Материал и методы. В процессе работы применяли методы сбора данных, после чего создали фотобанк (датасет) медицинских изображений, полученных при видеоларингоскопии; методы разметки данных для формирования датасетов по отдельным нозологиям и группам заболеваний; метод консилиума; методы анализа точности распознавания и классификации цифровых эндоскопических снимков; методы обучения классификационных нейронных сетей.

Был создан датасет из 3076 снимков гортани в цифровых форматах (jpg, bmp): норма гортани — 1196 изображений, новообразование гортани — 956, хронический катаральный ларингит — 445, внепищеводные признаки ГЭРБ — 469. Для выявления лучшей модели ИНС, подходящей для дальнейшего обучения на полученном датасете, был написан алгоритм обучения всех доступных в пакете Tensorflow нейросетей в одинаковых условиях, в итоге выбрана сверточная нейронная сеть Mobilenet_v3, которая показала наилучшие результаты по сравнению с другими нейронными сетями. Далее провели обучение выбранной нейросети, тестирование ее с целью распознавания визуальных признаков нормы и патологии гортани, а в последующем — переобучение и повторное тестирование.

Результаты. На основе результатов тестирования были рассчитаны основные метрики обученной нейросети. Сформирована матрица неточностей, отражающая количество ложноположительных, ложноотрицательных и точно определенных изображений, рассчитаны значения точности распознавания, показатели качества работы модели и построены ROC-кривые для каждой патологии. Разработанная и обученная ИНС продемонстрировала точность 92—98% в распознавании визуальных признаков нормы и указанной патологии гортани.

Выводы. Правильно обученная ИНС может достаточно успешно различать визуальные признаки нормы и патологии гортани на эндоскопических изображениях. При дальнейшем обучении и повышении точности разработанную технологию возможно применить в клинической практике в качестве помощника в интерпретации ларингоскопических изображений и диагностике заболеваний гортани.

***

Оценка качества жизни у пациентов с различными формами хронического тонзиллита до и после проведения тонзиллэктомии

А.И. Крюков^{1, 2}, А.С. Товмасян¹, А.А. Головатюк^1*, М.М. Степанова¹, С.Р. Рамазанов^{1, 2}

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: aagolovatyuk@gmail.com

Актуальность. Хронический тонзиллит (ХТ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний ротоглотки, способным значительно ухудшать общее самочувствие пациента и его повседневную активность. На протяжении последних десятилетий в медицинской практике возрастает значение субъективной оценки пациентом своего состояния. Именно поэтому все чаще используются стандартизированные шкалы, призванные объективизировать качество жизни пациентов. Среди таких инструментов особое место занимает оценка качества жизни до и после лечения, особенно в аспекте хирургических вмешательств, а именно тонзиллэктомии (ТЭ).

Цель исследования. Оценка влияния ТЭ на качество жизни пациентов с ХТ с применением валидированной русской версии опросника TOI-14.

Материал и методы. В исследование включены 90 пациентов с подтвержденным диагнозом ХТ, распределенных по клиническим формам заболевания: простая форма, токсико-аллергические формы I и II степени в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна. До операции и спустя полгода после ТЭ пациенты самостоятельно заполняли опросник TOI-14, отражающий субъективную оценку выраженности симптомов, влияния болезни на ежедневную активность и общее самочувствие. Полученные ответы были оценены в баллах, далее проводился статистический анализ с сопоставлением результатов до и после хирургического лечения.

Результаты. В результате проведенного исследования было выявлено достоверное улучшение показателей качества жизни у всех пациентов, независимо от клинической формы ХТ. Особенно выраженный эффект наблюдался у пациентов с токсико-аллергической формой II степени: у них до операции отмечались наиболее высокие баллы по шкале TOI-14 — 35,0 [29,0; 48,0], указывающие на тяжелое течение болезни, и именно у них зафиксировано наибольшее снижение этих показателей после вмешательства — 3,0 [2,0; 5,0]. У пациентов с простой формой и ТАФ I также отмечалось улучшение самочувствия — с 25,0 [20,0; 33,0] на предоперационном этапе до 6,0 [3,0; 8,0] после хирургического лечения.

Выводы. Проведенное исследование подтверждает, что использование опросника TOI-14 позволяет получить объективную и клинически значимую информацию о качестве жизни пациентов с ХТ. ТЭ способствует значительному улучшению самочувствия больных ХТ, особенно при ТАФ II. Русская версия опросника TOI-14 может быть полезна не только в оценке исходного состояния, но и для динамического наблюдения за пациентом после лечения, что позволяет рассматривать его как важный практический инструмент для врача-оториноларинголога.

***

Применение технологий регенеративной медицины в восстановлении слизистой оболочки полости носа после пластики перфорации перегородки носа

А.И. Крюков^{1, 2}, А.С. Товмасян¹, В.В. Мосин¹, Н.В. Боровкова³, И.Н. Пономарев³

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

В настоящее время наиболее эффективный способ пластического закрытия перфораций перегородки носа (ПН) средних и больших размеров — использованием васкуляризированных лоскутов костного отдела ПН и дна полости носа, однако данный подход сопряжен с длительным восстановлением (8—16 нед), воспалением, рубцеванием и нарушением дыхания из-за забора лоскутов слизистой оболочки. По данным литературы, применение коллагеновых мембран и стволовых клеток способны сократить период восстановления до 4—6 нед, однако эти методы остаются дорогостоящими и малодоступными. Альтернативой могут стать аутологичные факторы роста тромбоцитов, стимулирующие репарацию тканей и уже применяемые в различных отраслях медицины.

Цель исследования. Оценка эффективность применения биокомпозитных конструкций на основе коллагена I типа, пропитанных лизатом богатой тромбоцитами плазмы (ЛБТП), для ускорения регенерации слизистой оболочки носа у пациентов с перфорацией ПН.

Материал и методы. В НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ проведено исследование с участием 40 пациентов-добровольцев с диагнозом «перфорация ПН», которым проведено пластическое закрытие дефекта ПН перемещенным лоскутом слизистой оболочки костного отдела ПН и дна полости носа. В зависимости от прикрытия/неприкрытия донорского участка биокомпозитной конструкцией пациенты были разделены на две группы. У пациентов группы А (n=20) донорский участок в области костного отдела ПН и дна полости носа оставался интактным и неприкрытым, у пациентов группы Б (n=20) на донорский участок в области дефекта слизистой оболочки установливалась биокомпозитная конструкция с ЛБТП. Пациентам обеих группах была применена стандартная послеоперационная терапия. Оценка регенерации проводилась по 5 параметрам визуально-аналоговой шкалы (ВАШ): эпителизация, геморрагическое отделяемое, наличие корок, воспаление, интеграция тканей. Период наблюдения составил 10 нед. В течение всего периода наблюдения пациенты заполняли опросник SNOT-22 для оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Результаты. В группе Б срок регенерации донорского участка слизистой оболочки сократился на 2 нед по сравнению с группой А. Полная эпителизация в группе Б достигнута уже через 6 нед после операции (оценка ВАШ=3,0 [2,0; 4,0]), тогда как в группе А у 45% сохранялись участки оголения кости в области донорского участки с формированием грануляционной ткани (оценка ВАШ=5,0 [4,0; 6,0], p<0,001), а «хороший результат» регенерации отмечен лишь через 8—9 нед (оценка ВАШ=3,5 [3,0; 5,0], p<0,001). Снижение баллов SNOT-22 в группе Б коррелировало с динамикой ВАШ (Rs=0,908, p<0,001): уже на 2-й неделе разница в SNOT-22 между группами составила –5,78 [–7,88; –4,79] (p=0,047), что соответствовало более быстрому улучшению качества жизни пациентов. К 8-й неделе в группе Б медиана SNOT-22 достигла 6,59 [4,33; 9,34], что на 62% ниже показателей группы А (14,72 [12,06; 18,51], p<0,001).

Заключение. Использование биокомпозитных конструкций с ЛБТП демонстрирует статистически значимое ускорение регенерации донорского участка носа слизистой оболочки, улучшение качества жизни пациентов и может быть рекомендовано как эффективная и экономичная методика в лечении перфорации ПН.

***

Проблема безопасной деканюляции у раненного в современном вооруженном конфликте

С.И. Кубышкин¹, Д.В. Пышный^{1, 2}, В.В. Бирина³

¹ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России;

²Филиал ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России в г. Москве, Москва, Россия;

³ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва, Россия

*e-mail: vacheka@mail.ru

Актуальность. В современном вооруженном конфликте в условиях сложной обстановки оказания хирургической помощи раненым на передовых этапах хирург выполняет горлосечение таким способом, которым он владеет, либо который удается выполнить раненому для спасения его жизни. Раненые с разнообразными трахеостомами в дальнейшем проходят тяжелый период раневой болезни со сложными метаболическими нарушениями, сепсисом, проблемой трофики тканей и их заживлением. После успешных лечебных мероприятий, восстановления функций органов и систем пациенты перестают нуждаться в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Возникает вопрос о необходимости удаления трахеостомической трубки, т.е. деканюляции. Неправильно выполненная деканюляция может привести к развитию как ранних (аспирационная пневмония, асфиксия), так и поздних (стеноз трахеи) осложнений.

Цель исследования. Разработать и обосновать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для эффективной и безопасной деканюляции пациентов с трахеостомой на основе опыта оказания специализированной медицинской помощи раненным в ходе специальной военной операции.

Материал и методы. Нами изучены истории болезни раненых, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» и ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России в период с февраля 2022 г. по декабрь 2024 г., которым выполнялись: трахеотомия на этапах эвакуации, трахеостомия в указанных госпиталях, реконструкция трахеостом, деканюляция, лечение по поводу посттрахеостомических стенозов у раненых, поступивших из других военно-медицинских организаций и учреждений гражданского здравоохранения. Оценивались: эффективность кашлевого рефлекса, наличие дисфагии, дыхательная функция. Дополнительно выполнялось эндовидеоскопическое исследование через трахеостомический канал с осмотром просвета трахеи ниже и выше трахеостомы. У пациентов с закрывшейся трахеостомой для оценки величины просвета трахеи выполнялась компьютерная томография (КТ) гортани и трахеи.

Результаты. Количество сформированных трахеостом у раненых в госпиталях в 3 раза превышает количество у поступивших с этапов эвакуации. Из числа поступивших 79% потребовалась реконструкция трахеостомы. Среди всех пациентов с трахеостомами деканюляция в госпиталях выполнена в 23% случаев. Также отмечена тенденция к увеличению количества посттрахеостомических стенозов за изученный период.

Выводы.

1. Особенностью современного военного конфликта является высокая частота тяжелых огнестрельных сочетанных ранений у военнослужащих, которым необходимо формирование трахеостомы с длительной ИВЛ. После завершения многочисленных лечебных мероприятий, восстановления сознания раненого, функций глотания, самостоятельного дыхания возникает необходимость в деканюляции. Учитывая этапность оказания медицинской помощи раненым, момент деканюляции может быть выбран не только оториноларингологом в специализированном многопрофильном учреждении, владеющим соответствующими знаниями и умениями, но и представителями других специальностей в зависимости от необходимой маршрутизации раненых с целью лечения ведущей патологии. Врач, выполняющий деканюляцию, должен понимать все возможные риски и осложнения этой манипуляции.

2. Помимо общепринятых методик оценки кашлевого рефлекса, функции глотания и дыхания при деканюляции целесообразно выполнять эндовидеоскопию просвета трахеи и гортани через трахеостому и КТ гортани, трахеи у пациентов с риском стенозирования.

3. Методика трахеостомии с подшиванием трахеи к коже (ФГБУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны России) позволяет оценивать просвет дыхательных путей через трахеостому после деканюляции. В случае необходимости для выполнения этапной деканюляции с целью профилактики посттрахеостомического стеноза в просвет трахеи может быть установлена силиконовая Т-образная трубка. Это позволяет контролировать ситуацию с формированием просвета трахеи после удаления трахеостомической трубки, восстановить голосовую функцию. При сохраняющемся трахеостомическом свище возможно его пластическое закрытие.

4. Методики трахеотомий, особенно так называемой «нижней» (при длинном узком трахеотомическом канале), создают сложности после деканюляции для оценки просвета трахеи через трахеостому, повышают риск роста грануляционной ткани с последующим стенозированием. Это часто приводит к необходимости переформирования трахеостом или реконструктивных операций для предупреждения стенозов, увеличивает риск пожизненного канюленосительства.

5. Среди факторов, препятствующих деканюляции, следует выделить неблагоприятные анатомические особенности (короткая шея), ожирение, тяжелые когнитивные расстройства.

***

Оценка влияния подпороговой гальванической вестибулярной стимуляции на вестибулоокулярный рефлекс пациентов с двусторонней вестибулопатией

Н.Л. Кунельская^{1, 2}, Е.В. Байбакова¹, М.В. Виноградова^2*

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: drmvinogradova@gmail.com

Двусторонняя вестибулопатия (ДВП) — это синдром, вызванный двусторонним поражением вестибулярных рецепторов внутреннего уха или вестибулярных нервов. Основными проявлениями данного состояния являются неустойчивость и осциллопсия, которые чаще всего возникают при движении. В настоящее время ключевым методом лечения пациентов с ДВП является вестибулярная реабилитация, направленная на формирование компенсаторных механизмов для поддержания равновесия и стабилизации зрения. Однако из-за двустороннего повреждения вестибулярной системы полная компенсация невозможна, и симптомы сохраняются в условиях темноты или при движении по неровной поверхности. В связи с этим разработка дополнительных методов, способствующих улучшению функций равновесия и динамической остроты зрения у таких пациентов, приобретает особую важность.

Цель исследования. Изучение влияния подпороговой шумовой гальванической вестибулярной стимуляции (шГВС) на угловой вестибулоокулярный рефлекс (ВОР) горизонтального полукружного канала при физиологических ускорениях (~1 Гц) у пациентов с ДВП.

Материал и методы. Для изучения эффективности применения шГВС в лечении ДВП был использован коммерческий электростимуляционный прибор «Нейростим» (производитель: «Нейрософт», Россия). Для прибора разработано специализированное программное обеспечение, генерирующее шумоподобный сигнал с суженным частотным спектром в диапазоне от 0 до 30 Гц. Оценка ВОР проводилась с использованием прибора Eyeseecam (Interacoustics, Дания).

В исследовании участвовала группа пациентов (n=40) с различной степенью выраженности ДВП, включающая 14 мужчин и 26 женщин. Средний возраст участников составил 52,5 года (возрастной диапазон от 22 до 80 лет). По данным исследования вестибулярной функции, у 13 пациентов была обнаружена арефлексия полукружных каналов, что подтверждалось средним значением gain 0,06±0,03 для обоих горизонтальных полукружных каналов.

Электроды нейростимулятора устанавливались в заушной области, а длительность одного сеанса стимуляции составляла 30 мин. Воздействие шГВС на горизонтальный ВОР при физиологических ускорениях оценивалось при интенсивности гальванического стимула в диапазоне от 0,1 до 1,3 мА. Для этого сначала проводилось исследование исходного ВОР с использованием видеоимпульсного теста, после чего интенсивность стимуляции постепенно повышалась с шагом 0,1 мА и ВОР анализировался повторно. Оценка ВОР осуществлялась на основе регрессионного анализа показателя gain в интервале от 0 до 100 мс. Стоит отметить, что ни один из пациентов не сообщил о дискомфорте или неприятных ощущениях во время проведения стимуляции.

Результаты. У 13 пациентов с арефлексией полукружных каналов не было зафиксировано увеличения показателя gain горизонтальных полукружных каналов, независимо от интенсивности стимуляции. У пациентов с сохраненной остаточной вестибулярной функцией (n=27) в ходе стимуляции наблюдалось повышение gain горизонтальных каналов, которое в среднем составило 0,21±0,09. Максимальное увеличение gain было отмечено у каждого пациента при индивидуальной интенсивности шГВС, варьирующей в диапазоне от 0,5 до 0,9 мА.

Выводы. Воздействие шГВС на угловой ВОР возможно лишь при условии сохранения остаточной функции ампуллярных рецепторов. Именно эта группа пациентов с ДВП является наиболее перспективной для реабилитации с использованием метода шГВС.

***

Вестибулярная дисфункция как следствие кохлеарной имплантации

Н.Л. Кунельская^{1, 2}, З.О. Заоева¹, Е.В. Байбакова¹, Е.В. Гаров^{1, 2}, М.А. Чугунова^1*, Е.А. Манаенкова¹, Ю.А. Савченко¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

* e-mail: chugunova-la@mail.ru

Имеются гистологические исследования препаратов височной кости, свидетельствующие о том, что кохлеарная имплантация (КИ) может вызывать деструктивные изменения структур внутреннего уха, в том числе вестибулярных рецепторов.

Цель исследования. Оценить эффекты КИ на вестибулярную систему, учитывая увеличение случаев КИ в нашей стране и в мире.

Материал и методы. Был проведен ретроспективный и проспективный анализ субъективной вестибулярной симптоматики у 31 пациентов, перенесших КИ в период с 2019 по 2025 г. Использованы следующие методы исследования: тщательный сбор анамнеза, оценка спонтанной вестибулярной симптоматики, вестибулометрия с видеоокулографией и битермальной битемпоральной калорической пробой (VNG Interacoustics VO425, Дания), регистрация цервикальных и окулярных вестибулярных миогенных вызванных потенциалов («Нейрософт Нейро-Аудио», Россия), видеоимпульсный тест (Eyeseecam Interacoustics, Дания).

Внимание было уделено таким аспектам, как частота, период времени возникновения вестибулярной симптоматики, непосредственная характеристика симптомов. Период наблюдения составил от месяца после подключения и активации имплантата до 5 лет.

Результаты. У 23 (74%) пациентов, перенесших КИ, вестибулярная симптоматика отсутствовала как сразу после КИ, так и в отдаленный период наблюдения.

Вестибулярная симптоматика была выявлена у 8 (26%) пациентов. Из них у 4 однократный приступ системного головокружения возник сразу после установки КИ, у 2 приступы были кратковременные с постепенным купированием симптоматики в течение 2 сут. Спустя месяц после операции у последних 2 пациентов отсутствовали признаки стойкого поражения вестибулярной функции. У 2 пациентов головокружение было длительным, остаточные явления сохранялись в течение месяца. По данным комплексного исследования вестибулярной функции у них было выявлено стойкое снижение вестибулярной функции оперированного уха.

У 4 пациентов головокружение возникло в отдаленный период времени. У одной пациентки, у которой установка имплантата проводилась методом кохлеостомы, спустя 4 мес после КИ возникла симптоматика головокружения при изменении давления в барабанной полости (диагностирована фистула лабиринта). У другой пациентки спустя 1 год после операции появились приступы системного головокружения спонтанного характера, причины в настоящее время устанавливаются. Также у 2 пациентов развилась вестибулярная симптоматика, не имеющая прямого отношения к хирургическому вмешательству: у одной пациентки через 5 мес после операции возник вестибулярный нейронит верхней порции вестибулярного нерва на стороне, противоположной КИ, у другого пациента — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение на контралатеральной КИ стороне через 6 мес после операции.

Выводы.

1. Вестибулопатия после операции КИ, по нашим данным, возникла в 26% случаев, но стойкие вестибулярные нарушения развились лишь в 13% случаев, что может свидетельствовать об относительной безопасности данного метода оперативной коррекции слуховой функции.

2. Симптоматика головокружения может развиваться как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периоде, поэтому пациенты после КИ нуждаются в длительном наблюдении.

***

Сравнительная характеристика отолитовой функции у пациентов с болезнью меньера и вестибулярной мигренью

Н.Л. Кунельская^{1, 2}, З.О. Заоева¹, Е.В. Байбакова¹, М.А. Чугунова¹, Е.А. Манаенкова¹, Е.С. Янюшкина¹, Я.Ю. Никиткина¹, С.Д. Ревазишвили^1*

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: dr.revazishvili_sd@mail.ru

Болезнь Меньера (БМ) и вестибулярная минрень (ВМ) — схожие в клинических проявлениях вестибулопатии. Учитывая данный факт, врачи не могут полагаться исключительно на субъективную информацию, сообщаемую пациентом при сборе жалоб и анамнеза. Объективное исследование функции отолитового аппарата методом регистрации вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (ВМВП) является важной составляющей при оценке вестибулярной функции пациентов в дополнение к методам исследования функции полукружных каналов.

Цель исследования. Выявление характерных особенностей отолитовой функции при БМ и ВМ.

Материал и методы. На базе института были обследованы 100 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет (мужчин — 21, женщин — 79) с длительностью заболевания от 1 до 5 лет. Все пациенты прошли комплексное обследование, по результатам которого был верифицирован диагноз, на основании диагноза пациенты были разделены на 2 группы: I группа (n=50) — с БМ, II группа (n=50) — с ВМ. Для уточнения особенностей функционирования саккулюса и утрикулюса всем пациентам регистрировали цервикальные и окулярные классы ВМВП (цВМВП и оВМВП) на трех частотах (500 Гц, 1000 Гц, 1500 Гц) с помощью тонального посыла интенсивностью 110 дБ (по воздушному проведению).

Результаты. У всех пациентов были зарегистрированы цВМВП и оВМВП.

I группа: в 24% (n=12) случаев самый высокоамплитудный ответ соответствовал частоте стимула 500 Гц, в 42% (n=21) случаев — частоте 1000 Гц, в 34% (n=17) случаев — частоте 1500Гц с максимальным значением как минимум по одному из классов ВМВП. Согласно некоторым литературным источникам, смещение максимальной амплитуды ответа ВМВП с частоты 500 Гц на 1000 Гц или 1500 Гц характерно для гидропса лабиринта. Была отмечена тенденция, что у пациентов с максимальным значением пика на частоте стимула 1500 Гц среднее количество приступов головокружения за последние 6 мес было выше (7,35±1,9) по сравнению с теми, у кого эта частота соответствовала 1000 Гц или 500 Гц (5,57±2,02 и 4±1,67 эпизода головокружения соответственно за последние 6 мес). Также в 72% (n=36) случаев зарегистрирована клинически значимая асимметрия ответов >40%, свидетельствующая об отолитовой гипофункции на стороне поражения.

II группа: для пациентов с ВМ наиболее амплитудным был ответ на частоте стимула 500 Гц (в 94%, n=47) и лишь в 6% (n=3) он смещался на частоту 1000 Гц. Клинически значимая асимметрия отолитовой функции (>40%) между правой и левой стороной имела место только у 2 пациентов (в 4%), у остальных (96%, n=48) реакции были симметричными с двух сторон.

Выводы.

1. Для пациентов с ВМ максимальный ответ при регистрации ВМВП приходился на частоту 500 Гц, отолитовая функция симметричная с двух сторон.

2. Такие изменения, как клинически значимая асимметрия отолитовой функции (>40%) и смещение максимальной амплитуды ответа ВМВП с частоты 500 Гц на 1000 Гц или 1500 Гц, характерны для БМ, даже в межприступном периоде.

3. Последовательное нарастание амплитуды кривой в ответ на повышение частоты стимула (500—1000—1500Гц) регистрировалось у пациентов с более частыми приступами головокружений за последние 6 мес, что может характеризовать выраженность гидропса лабиринта.

***

Закономерности возрастного снижения слуха в современном аспекте

Н.Л. Кунельская^{1, 2}, Ю.В. Левина^{1, 2*}, А.Л. Гусева², З.О. Заоева¹, А.В. Дзюина¹, Е.Н. Коновалова¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: levina_yu@rsmu.ru

Актуальность. Развитие и успех медицинской науки позволили значительно увеличить продолжительность жизни человека. Широкое обсуждение необходимости активного долголетия приводит к изменению подходов к оценке старения. Человек дольше должен оставаться активным членом общества. Однако закономерные физиологически процессы изменения организма сохраняются, лишь несколько отодвигаясь во времени. Слуховой анализатор аналогично другим органам может претерпевать закономерные изменения, что приводит к изменения остроты слуха. В медицине есть термин для определения этого процесса: пресбиакузис. Пресбиакузис (МКБ-10: Н91.1) — это возрастное изменение функции слуха. С учетом отсутствия на сегодняшний день эффективной терапии в лечении и профилактике пресбиакузиса изучение особенностей и быстроты формирования изменений слуховой системы в различных возрастных группах не теряет актуальности. Это объясняется тем, что этиопатогенез этих сенсорных дисфункций является многофакторным и крайне сложным и до сих пор остается неизученным, что ограничивает терапевтические подходы. Нельзя недооценивать снижение слуха с возрастом, т.к. оно ведет к когнитивному диссонансу и нарушению вербального общения.

Цель исследования. Выявить частотный спектр и степень изменения слуховой функции в возрастных группах старше 50 лет.

Материал и методы. В исследование включены пациенты в возрасте от 50 до 90 лет, обратившиеся на прием к оториноларингологу-сурдологу, которых рандомно разделили в зависимости от возраста на группы по 70 обследованных в каждой: 50—60 лет, 61—70 лет, 71—80 лет и старше 80 лет.

Всем больным проведена отомикроскопия, тимпанометрия и тональная пороговая аудиометрия по воздуху и по кости на частотах 125—8000 Гц. У всех больных, включенных в исследование, при отомикроскопии не выявлено патологии со стороны наружного и среднего уха, по данным тимпанометрии выявлена тимпанограмма типа А. В группы включались пациенты, у которых имелось симметричное снижение слуха ±10 дБ на оба уха с костно-воздушным интервалом, не превышающим 10 дБ по данным тональной пороговой аудиометрии на всех обследованных частотах, что соответствует потере слуха по сенсоневральному типу.

Результаты. Во всех группах обследованных имелось закономерное повышение тональных порогов слышимости более чем на 25 дБ. Если в возрастной группе 50—59 лет такое повышение наблюдалось в частотном диапазоне выше 4000 Гц, то в возрастной группе 70—79 лет среднее значение превышало 25 дБ в частотном диапазоне выше 1000 Гц, а в возрастной группе старше 80 лет — уже во всем частотном диапазоне от 125 до 8000 Гц.

Выводы. Изучение и анализ состояния слуховой функции в динамике позволяет прогнозировать необходимость последующей реабилитации слуховой функции. Своевременная реабилитация слуховой функции с использованием слуховых аппаратов позволяет задержать процессы угнетения когнитивной функции, а также позволяет пожилым людям продлить активное долголетие.

***

Лечебная тактика при гипотонусной дисфонии у лиц голосоречевых профессий

Д.И. Курбанова, О.Г. Павлихин^*, С.Г. Романенко, Е.В. Лесогорова, В.А. Землянов

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: asdf36@mail.ru

Цель исследования. Повысить эффективность лечения гипотонусной дисфонии у лиц голосоречевых профессий

Материал и методы. В исследование включили пациентов (n=61; мужчин — 21, женщин — 40) с гипотонусной дисфонией — представителей голосоречевых профессий (это педагоги, продавцы-консультанты, операторы call-центров, вокалисты, гиды-переводчики) в возрасте от 27 до 49 лет со стажем работы от 7 до 23 лет. Объем профессиональной голосовой нагрузки составлял 24—38 ч в неделю.

Не включали в исследование пациентов с острыми и обострением хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

Всем больным проведено обследование: субъективная оценка качества голоса пациентом по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), микроларингоскопия, видеоларингостробоскопия, акустический анализ голоса (система Kay Pentax).

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида лечения. В 1-й группе (n=29) пациентам назначали витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, физиотерапевтическое лечение (диадинамические токи на гортань — курс 10 сеансов). Пациенты 2-й группы (n=32) получали то же лечение и дополнительно комбинацию препаратов, улучшающих тканевый метаболизм: убихинон 100 мг/сут и L-карнитин 500 мг/сут.

Результаты. Субъективная оценка голоса по ВАШ у всех пациентов составляла 6,5±1,2 балла. При микроларингоскопии линейная щель зафиксирована у 37 пациентов, овальная — у 24, синдром зияющих желудочков — у 42 больных. При видеоларингостробоскопии у всех пациентов (n=61) была зафиксирована малая амплитуда колебаний, у части пациентов (n=15) при этом также отмечалась асинхронность колебаний. Время максимальной фонации составило 12.1±2,2 с. По данным акустического анализа голоса: vAm — 9,7±0,5%, Jitter — 1,73±0,14%, Shimmer — 8,9±0,15%, APQ — 3,8±0,21%, NHR — 0,17±0,07%, VTI — 0,07±0,02%, SPI — 1,8±0,8%.

На фоне проводимого лечения субъективное улучшение качества голоса до 7,9±0,4 балла по ВАШ пациенты 1-й группы отмечали на 10—11-й день, пациенты 2-й группы — на 8,9±0,4 балла на 7—8-й день. При микроларингоскопии полное смыкание голосовых складок в 1-й группе зафиксировано на 15—18-й день, во 2-й группе — на 10—12-й день. При видеоларингостробоскопии нормализация показателей вибраторного цикла у всех пациентов 1-й группы отмечена на 16—19-й день, 2-й группе — на 12—15-й день. Время максимальной фонации на 14-й день лечения составило в 1-й группе 15,3±1,7 с, во 2-й группе — 18,9± 0,6 с.

Показатели акустического анализа голоса на 14-й день составили в 1-й группе: vAm — 8,3±0,6%, Jitter — 1,12±0,17%, Shimmer — 7,2±0,21%, APQ — 3,4±0,16%, NHR — 0,13±0,08%, VTI — 0,06±0,01%, SPI — 15,1±1,1%; во 2-й группе: vAm — 8,1±0,4%, Jitter — 0,96±0,0,09%, Shimmer — 6,95±0,0,08%, APQ — 2,9±0,43%, NHR — 0,11±0,05%, VTI — 0,06±0,01%, SPI — 13,1±0,9%.

После курса лечения все пациенты вернулись к привычному объему профессиональной голосовой нагрузки.

При контрольном осмотре через 1 мес в 1-й группе у 8 пациентов субъективная оценка голоса составила 7,8±0,9 балла. Также у них отмечалось отклонение показателей акустического анализа голоса на 28±5,1% от нормы. У 21 пациента субъективная оценка голоса составила 8,9±0,4 балла, показатели акустического анализа голоса были в пределах нормы. Во 2-й группе у всех пациентов (n=32) субъективная оценка голоса составила 9,4±0,4 балла, показатели акустического анализа голоса были в пределах нормы.

При контрольном осмотре через 3 мес в 1-й группе у 15 пациентов субъективная оценка голоса составила 7,6±0,8 балла и зафиксировано отклонение показателей акустического анализа голоса на 29±4,6% от нормы. У 14 пациентов субъективная оценка голоса составила 8,4±0,5 балла, показатели акустического анализа голоса были в пределах нормы. Во 2-й группе у 9 пациентов субъективная оценка голоса составила 8,3±0,5 балла, показатели акустического анализа отличались от нормы на 24±3,7%. У 23 пациентов субъективная оценка голоса составила 9,4±0,4 балла, показатели акустического анализа голоса были в пределах нормы.

Выводы. Применение в комплексном лечении гипотонусной дисфонии у лиц голосоречевых профессий препаратов, улучшающих тканевой метаболизм, позволяет сократить сроки лечения и добиться стойкой ремиссии заболевания, даже на фоне сохранения повышенного объема голосовой нагрузки.

***

Применение препарата бактериофага в лечении пациентов с обострением хронического гиперпластического ларингита

Д.И. Курбанова, С.Г. Романенко, О.Г. Павлихин, Е.В. Лесогорова, О.В. Елисеев, Е.Н. Красильникова^*, В.А. Землянов, Е.А. Сафьянникова

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: KrasilnikovaEN4@zdrav.mos.ru

Актуальность. Изменение бактериома верхнего отдела дыхательных путей является одним из факторов, способствующих обострению хронического гиперпластического ларингита (ХГЛ). Спектр средств для лечения бактериальных воспалительных заболеваний дыхательных путей постепенно уменьшается в связи с глобальным ростом устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Учитывая это, приоритетной задачей становится поиск и применение дополнительных средств для терапии инфекционных заболеваний, в роли которых могут выступать бактериофаги. Препараты на основе бактериофагов отличаются высокой селективностью в отношении патогенных микроорганизмов, что позволяет элиминировать возбудителя инфекции, не оказывая воздействия на комменсальную микрофлору и не приводя к нарушению микробиоценоза человека.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с обострением ХГЛ за счет использования пиобактериофага поливалентного.

Материал и методы. В исследование включили 10 пациентов с обострением ХГЛ (диффузная форма) — 6 женщин и 4 мужчин. Всем пациентам проводили субъективную оценку голоса, микроларингоскопию и видеоларингостробоскопию. По результатам микробиологического исследования выявлена следующая бактериальная флора в значимом титре, чувствительная к пиобактериофагу поливалентному: монокультуры Staphylococcus aureus (n=5) и Klebsiella pneumoniae (n=2), двукомпонентные ассоциации (n=2) Klebsiella pneumoniae + Acinetobacter johnsonii и Staphylococcus aureus + Klebsiella oxytoca и трехкомпонентная ассоциация (n=1) Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa + Haemophilus parainfluenzae.

В качестве противомикробной терапии всем 10 пациентам был назначен препарат пиобактериофага поливалентного в виде раствора для приема внутрь курсом 14 дней (по 5 мл 3 раза в сутки натощак за 1 ч до еды) и в виде эндоларингеальных вливаний данного препарата по 2 мл 1 раз в день курсом 7 дней. Параллельно проводили лечение имеющейся сопутствующей лор-патологии и общей соматической патологии и ежедневные увлажняющие ингаляции с раствором натрия хлорида 0,9%.

Результаты. На 14-е сутки лечения все пациенты отметили субъективное улучшение качества голоса и уменьшения выраженности других жалоб. При микроларингоскопии у всех пациентов выявили значимое уменьшение гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки гортани, отсутствие патологического отделяемого и налетов, улучшение ларингостробоскопической картины. Повторное микробиологическое исследование у 8 пациентов показало нормализацию состава микробиома слизистой оболочки гортани (выделены Streptococcus viridans и Neisseria species), у 2 пациентов — уменьшение титра ранее выявленных условно-патогенных бактерий (менее 10⁴ КОЕ/мл) и появление представителей нормофлоры (Streptococcus viridans, Neisseria species).

Выводы. Пиобактериофаг поливалентный эффективен в составе комплексной терапии у ряда пациентов с обострением ХГЛ при условии выделения бактериальной флоры, чувствительной к соответствующим фагам.

***

Эпидемиология полипозного риносинусита внутри мегаполиса с развитой тяжелой индустрией

М.А. Ленгина¹, А.М. Коркмазов¹, М.Ю. Коркмазов^{1, 2}

¹ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия;

²ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха горла носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

*e-mail: Korkmazov74@gmail.com

Полипозный риносинусит (ПРС) является одним из распространенных заболеваний в оториноларингологии. По статистическим данным, приведенным в клинических рекомендациях МСЗ РФ от 2024 г., средняя частота встречаемости нозологии в популяции составляет 1,13% (0,8—4,3%) по результатам обращаемости 1,3—13,1 на 10 000 населения. Многочисленные проведенные исследования, посвященные эпидемиологии ПРС, констатируют вариабельность регистрации полипоза в различных областях России. Публикации, отражающие влияние промышленных факторов внутри индустриального мегаполиса на показатели заболевания в пределах разных районов города, единичны. Высокая распространенность наряду с сохраняющейся тенденцией к росту нозологии делают ПРС одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Учет и анализ влияния внешних факторов окружающей среды позволяют скорректировать их негативное влияние на течение полипозного процесса, способствовать разработке мер профилактики по улучшению качества жизни жителей мегаполиса.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ распространенности ПРС среди населения, проживающего в различных районах крупного мегаполиса с развитой тяжелой индустрией.

Материал и методы. Был проведен ретроспективного анализа сведений о заболеваниях, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районах обслуживания медицинских организаций г. Челябинска по данным годовой отчетной формы №12 за 2020—2024 гг. Критерии включения: пациенты, обратившиеся за амбулаторной помощью с диагнозом ПРС (J33).

Результаты. Ретроспективный анализ общего количества обращений пациентов с ПРС был проведен в районах мегаполиса с наиболее выраженным влиянием производственных факторов тяжелой металлургии и в районах, напротив, характеризующихся благоприятным экологическим фоном. Важно отметить четкую тенденцию к росту заболеваемости во всех районах мегаполиса, причем за последний 2024 г. количество обращений увеличилось более чем на 60% по сравнению с предыдущим (2023) годом. Соотношение мужчин и женщин было 1:1, в процентном соотношении составило 51% мужчин и 49% женщин, что соответствовало статистическим данным, приведенным в последних отечественных клинических рекомендациях по ПРС. Сравнительный ретроспективный анализ обращаемости пациентов с ПРС в медицинские учреждения различных по экологическим характеристикам районов позволили выявить следующие особенности тенденции к росту заболеваемости. В трех районах, расположенных вблизи крупных промышленных предприятий тяжелой металлургии, зафиксированы наиболее высокие показатели регистрации ПРС среди обращаемости населения города, они составляли 19,1, 21,1 и 23,5 обращения на 10 000 населения за 2024 г. Отсутствие заводов, близость к лесу и благоприятная роза ветров, улучшающие экологическую характеристику двух районов мегаполиса, положительно отражались на показателях ПРС, которые составляли 14,1 и 16,5 обращения на 10 000 населения за 2024 г.

Лица молодого возраста (от 18 до 44 лет) за 2020—2024 гг. составляли от 35,2% до 49,7% среди всех обратившихся пациентов с ПРС, что соответствует данным согласительных документов по ПРС.

Анализ частоты обращаемости пациентов с ПРС с учетом сезонности показал наиболее высокие показатели обращаемости в весенне-летний период в районах, расположенных вблизи крупных промышленных предприятий, по сравнению с таковыми в районах с более благоприятными экологическими условиями.

Выводы. Благодаря проведению сравнительного ретроспективного анализа были охарактеризованы особенности распространенности ПРС в районах мегаполиса, отличающихся влиянием внешних факторов, отягощающих течение ПРС, стало возможным выделение групп риска. Разработка профилактических мер позволит повысить благополучие жителей промышленного мегаполиса.

***

Результаты микробиологических исследований при хроническом риносинусите и при длительном слезотечении

М.М. Магомедов^{1, 2}, Ш.Ю. Авкаева^1*, Т.Н. Жоголева¹, Н.М. Магомедова³

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова ДЗМ», Москва, Россия;

³ОАО «Европейский медицинский центр», Москва, Россия

*e-mail: avkaevash@gmail.com

Введение. Согласно данным ряда авторов, заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП) рассматриваются в качестве ведущего этиологического фактора развития хроническоо дакриоцистита (ХДЦ). Вместе с тем отдельные исследователи придерживаются противоположной точки зрения, полагая, что патология носа и ОНП не оказывает значимого влияния на развитие нарушений в системе слезоотведения. В связи с этим особую актуальность приобретает изучение микробиологического профиля данных патологий, что имеет значение для обоснования и выбора рациональной этиотропной терапии.

Цель исследования. Сравнительный анализ микробиоты содержимого ОНП у пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом (ХВЧС) и слезного мешка (СМ) у больных с ХДЦ, а также содержимого ОНП и СМ у пациентов с сочетанием ХВЧС и ХДЦ с целью идентификации общих и специфических для данных состояний микробных возбудителей.

Материал и методы. В исследование включены 120 пациентов, распределенных в три группы. Первая группа включала 40 пациентов с экссудативным гнойным ХВЧС (в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского). Во вторую группу вошли 40 пациентов с ХДЦ, диагноз которым устанавливался на основании наличия персистирующей эпифоры, гнойного отделяемого из глаза, результатов эндоскопии полости носа и данных КТ слезоотводящих путей с контрастированием. Третью группу составили 40 пациентов с сочетанным течением ХВЧС и ХДЦ. Забор содержимого из верхнечелюстных пазух (ВЧП) осуществлялся с помощью пункции ВЧП иглой Куликовского с последующей аспирацией биоматериала либо интраоперационно. Забор отделяемого из СМ проводился во время операции либо посредством легкого надавливания на область СМ с получением содержимого через слезные точки. Идентификация микроорганизмов проводилась с применением бактериологических и молекулярно-генетических методов исследования.

Результаты. По результатам проведенного исследования, микробиота, выделенная у пациентов всех трех групп, характеризовалась видовым разнообразием и включала как облигатно-аэробные, так и факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, которые определялись как в виде монокультур, так и в составе микробных ассоциаций.

Первая группа (пациенты с ХВЧС): наиболее часто в составе микробиоты отделяемого из ВЧП выявлялись Streptococcus pneumoniae — 19 (47,5%) случаев, Staphylococcus aureus — 14 (35%), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis — по 7 случаев (17,5%), Pseudomonas aeruginosa — 4 случая (10%); реже встречались Bacteroides spp. и Klebsiella spp. — по 3 (7,5%) случая. Микробные ассоциации обнаружены в 21 (52,5%) случае, монокультуры — в 19 (47,5%). Вторая группа (пациенты с ХДЦ): в составе микробиоты отделяемого из СМ преобладали бактерии рода Staphylococcus (S. haemolyticus, S. aureus) — 20 (50%) случаев; микроорганизмы рода Neisseria (N. mucosa и N. subflava) встречались в 8 (20%) случаях, а представитель рода Streptococcus — S. pneumoniae — в 4 (10%) случаях; реже встречались Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Dermabacter hominis — по 1 (2,5%) случаю и Rothia mucilaginosa — 3 (7,5%) случая. Монокультуры были выявлены у 28 (70%) пациентов, микробные ассоциации — у 12 (30%). Третья группа (пациенты с сочетанием ХДЦ и ХВЧС): в составе отделяемого из ВЧП преобладали представители рода Staphylococcus (S. haemolyticus, S. aureus) — 22 (55%) случая; бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter) были выявлены в 8 (20%) случаях, как и представители рода Streptococcus — S. pneumoniae и S. anginosus; реже встречались Neisseria mucosa и Rothia mucilaginosa — по 2 (5%) случая. Монокультуры выделены в 29 (72,5%) случаях, микробные ассоциации — в 11 (27,5%). При исследовании содержимого СМ у пациентов с сочетанием ХВЧС и ХДЦ микроорганизмы рода Staphylococcus (S. haemolyticus и S. aureus) встречались в 24 (60%) случаях; бактерии семейства Enterobacteriaceae, среди которых преобладал род Escherichia (представитель — E. coli) были обнаружены в 10 (25%) случаях, а представители рода Streptococcus — S. pneumoniae и S. anginosus — в 6 (15%) случаях. Монокультуры обнаружены в 27 (67,5%) случаях, полимикробные ассоциации — в 7 (17,5%) случаях.

Выводы. Таким образом, как микробиота ОНП у пациентов с ХВЧС, так и микробиота носослезного канала у больных с ХДЦ представляют собой гетерогенные бактериальные сообщества, включающие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. На основании полученных результатов можно заключить, что четкая корреляционная связь между составом микробиоты у пациентов с ХВЧС и ХДЦ не установлена, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований для более глубокого понимания микробиологических аспектов патогенеза указанных состояний.

***

Комплексное физиотерапевтическое лечение пациентов с односторонним периферическим парезом/параличем гортани

Н.Н. Махоткина^{1, 2*}, Ю.Е. Степанова¹

¹ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

²ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: n.makhotkina@niilor.ru

Введение. В настоящее время ведется активная работа над созданием и обновлением клинических рекомендаций по лечению различных патологий голосового аппарата. Необходимость включения в раздел «Немедикаментозные методы лечения» физиотерапевтических методов с доказанной эффективностью заставляет физиотерапевтов тщательно и объективно анализировать выраженность лечебных эффектов различных физических факторов и эффективность проводимого лечения с использованием физиотерапии.

Цель исследования. Проведение анализа результатов комплексного лечения с использованием различных методов физиотерапии у пациентов с односторонним парезом/параличом гортани (ОПГ) после операций на щитовидной железе в зависимости от сроков начала лечения.

Материал и методы. На основании данных фониатрического отделения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России был проведен анализ комплексного лечения 68 пациентов с ОПГ после операций на щитовидной железе. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от сроков обращения за специализированной фониатрической помощью. В первую группу включили 12 пациентов, которые обратились на консультацию в течение первого месяца от момента операции, во вторую группу — 36 пациентов, обратившихся в срок от одного до шести месяцев, в третью группу — 20 пациентов, которые обратились после шести месяцев. Критериями включения в исследования были наличие ОПГ после операции на щитовидной железе, отсутствие противопоказаний к физиотерапии (криотерапии, низкочастотной электротерапии, низкочастотной магнитотерапии, ультразвуковой терапии). Критерием исключения был отказ пациента от физиотерапевтического лечения. Все пациенты получали комплексное лечение дисфонии, включающее медикаментозное лечение по показаниям и фонопедию. С учетом синдромно-патогенетического подхода к назначению физиотерапии в первой группе применяли криотерапию и низкочастотную магнитотерапию (переменным и/или пульсирующим магнитным полем); во второй группе — низкочастотную магнитотерапию (переменным и/или пульсирующим магнитным полем) и низкочастотную электротерапию (нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию или диадинамотерапию); в третьей группе — низкочастотную электротерапию (нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию или диадинамотерапию), ультрафонофорез с дефиброзирующими препаратами. Оценка результатов лечения проводилась до и после месячного курса лечения объективными методами: видеоларингостробоскопией и компьютерным акустическим анализом голоса, а также анализировали субъективную оценку пациентами характера жалоб и результатов лечения. Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета программ Statistica for Windows. Для создания базы данных и предварительной обработки результатов использовали Microsoft Exel 2019

Результаты. До начала лечения не было выявлено достоверных различий между группами ни по выраженности жалоб, ни по визуальной оценки состоянию гортани и параметрам вибраторного цикла, ни по показателям акустического анализа голоса. Через месяц после начала комплексного лечения в первой и второй группах отмечали достоверно более низкую бальную оценку выраженности жалоб и более высокую оценку результатов лечения, чем в третьей группе. После курса лечения все пациенты отмечали уменьшение дисфонии (осиплости), увеличение выносливости и звучности голоса, исчезновение дискомфорта в области гортани и шеи после голосовой нагрузки. Во время видеоларингоскопии сначала оценивали состояние слизистой оболочки гортани, затем положение и тонус голосовых складок, наличие фонационной щели и участие вестибулярных складок в фонации. При видеоларингостробоскопии важное значение имели такие показатели вибраторного цикла, как симметричность и регулярность колебаний голосовых складок, наличие слизистой волны. Видеоларингосторбоскопическая картина гортани также достоверно более выраженно изменилась в первой и второй группах. В первой группе у 2 пациентов, во второй группе у 3 больных восстановилась подвижность пораженной голосовой складки, чего не наблюдалось в третьей группе.

При оценке акустического анализа голоса выявлена та же тенденция. Достоверно более выраженные положительные изменения акустических параметров голоса наблюдались в первой и второй группах, что объективно подтверждает субъективную динамику изменения жалоб пациентов.

Выводы. Эффективность комплексного лечения с включением физиотерапевтических методов у пациентов с органической дисфонией с учетом синдромно-патогенетического подхода и сроков начала лечения не вызывает сомнения, так как во всех группах достигнут положительный результат терапии. Однако выраженность его зависит от времени (сроков) обращения за специализированной помощью от начала заболевания, что подтверждается лучшими функциональными результатами в первых двух группах.

***

Использование широкополосной тимпанометрии у пациентов с гипертрофией аденоидов и экссудативным средним отитом в периоперационном периоде

К.А. Оганян^{1, 3}, А.А. Григорьева^{1, 2*}, А.С. Мачалов^{1, 2, 3}, Д.П. Поляков^{1, 3}, М.В. Базанова^{1, 2}

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: agrigoryeva@mail.ru

Введение. Гипертрофия аденоидов представляет собой достаточно часто встречающуюся патологию в детском возрасте, при этом ее распространенность неуклонно растет. Более чем у половины пациентов с гипертрофией аденоидов развивается экссудативный средний отит, который характеризуется часто бессимптомным течением. Несмотря на значительные достижения в области современных методов диагностики, проблема своевременного выявления экссудативного среднего отита остается актуальной. Следовательно, существует необходимость поиска новых методов диагностики у пациентов с гипертрофией аденоидов и экссудативным средним отитом, позволяющих комплексно оценить состояние слухового анализатора в периоперационном и послеоперационном периоде.

Цель исследования. Изучение возможностей широкополосной тимпанометрии для оценки состояния органа слуха у пациентов с гипертрофией аденоидов и экссудативным средним отитом в периоперационном периоде.

Материал и методы. В НКО детской лор-патологии ФГБУ «НМИЦО» ФМБА России в период с января 2024 г. по февраль 2025 г. было проведено обследование 57 пациентов (27 девочек и 30 мальчиков) в возрасте от 4 до 7 лет (средний возраст 6 [4; 7] лет). Для оценки состояния слухового анализатора использовались следующие методы: отомикроскопия, тональная пороговая аудиометрия (для пациентов старше 6 лет), игровая аудиометрия (для пациентов младше 6 лет), тимпанометрия на частоте зондирующего тона 226 Гц и широкополосная тимпанометрия. Основную группу составили 29 пациентов с гипертрофией аденоидов и поражением слухового анализатора, группу контроля — 28 пациентов с изолированной гипертрофией аденоидов. Оценку состояния слухового анализатора проводили до лечения и через 1 мес после операции.

Результаты. При проведении широкополосной тимпанометрии было установлено, что коэффициент поглощения в основной группе (4,00 [0,12—20,50]) был значимо ниже, чем в контрольной (31,38 [23,69—40,31]) (p<0,01). Выявлена обратная корреляционная связь между средним значением коэффициента поглощения при широкополосной тимпанометрии и средним значением костно-воздушного интервала при тональной пороговой аудиометрии у пациентов с гипертрофией аденоидов (обратная связь заметной силы по шкале Чеддока, ρ=–0,505). Следовательно, при увеличении костно-воздушного интервала, по данным тональной пороговой аудиометрии, следует ожидать уменьшение коэффициента поглощения при проведении широкополосной тимпанометрии. Кроме того, при оценке влияния проведенного хирургического вмешательства на функциональное состояние структур среднего уха было показано, что увеличение значения коэффициента поглощения на 70% и более через 1 мес после оперативного вмешательства по сравнению с значением коэффициента поглощения до операции свидетельствует о восстановлении функции среднего уха после хирургического лечения, в то время как увеличение значения коэффициента поглощения менее чем на 40% — об отсутствии влияния хирургического лечения на состояние функции среднего уха. Увеличение значения коэффициента поглощения на 40—70% через 1 мес после оперативного вмешательства свидетельствует о сомнительном результате хирургического лечения на состояние функции среднего уха.

Выводы. Таким образом, широкополосная тимпанометрия с использованием зондирующих тонов на частоте 200—8000 Гц является более точным методом исследования состояния структур среднего уха у пациентов с гипертрофией аденоидов по сравнению с классической тимпанометрией. Сурдологическое обследование пациентов с гипертрофией аденоидов, включающее широкополосную тимпанометрию, позволяет обеспечить динамическое наблюдение за состоянием среднего уха в послеоперационном периоде.

***

Лечение хронического катарального ларингита у вокалистов

О.Г. Павлихин^*, Д.И. Курбанова, С.Г. Романенко, Е.Н. Красильникова В.А. Землянова

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: asdf36@mail.ru

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с хроническим катаральным ларингитом, занимающихся вокалом.

Материал и методы. В исследование включили пациентов — профессиональных вокалистов (n=51) в возрасте от 29 до 54 лет со стажем работы от 8 до 22 лет с диагностированным хроническим катаральным ларингитом. Методы обследования: сбор жалоб и анамнеза, микробиологическое исследование, субъективная оценка качества голоса по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), непрямая микроларингоскопия, видеоларингостробоскопия, акустический анализ голоса (система Kay Pentax), определение времени максимальной фонации (ВМФ).

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения: 1-я группа (n=26) — пациенты получали ингаляции с антисептиками и глюкокортикостероидами, щелочные увлажняющие ингаляции и витаминные комплексы, содержащие токоферол и ретинол; 2-я группа (n=22) — пациенты помимо этого получали препараты, улучшающие микроцируляцию и трофические процессы слизистой оболочки гортани (убихинон, никотиновая кислота). Курс лечения составил 2 нед. После курса лечения все пациенты вернулись к привычному графику работы и объему вокальному голосовой нагрузки. Далее пациентов наблюдали через 1 мес и 3 мес.

Результаты. При анализе условий работы выявлены следующие неблагоприятные факторы: повышенная запыленность — 22 (43%) пациента, пересушенный кондиционированный воздух — 48 (95%), повышенная температура окружающего воздуха — 35 (68%), авиаперелеты длительностью более 3 ч чаще 4 раз в месяц — 29 (57%); 26 (50,9%) пациентов не менее 2 раз в месяц без назначения врача самостоятельно проводили ингаляции с глюкортикостероидами и принимали антигистаминные препараты при «ощущении отека в гортани».

Выявлена следующая сопутствующая патология: хронический бронхит — 8 пациентов, бронхиальная астма (легкая степень) — 6, гипертоническая болезнь — 17, заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — 26, заболевания щитовидной железы — 15, сахарный диабет — 7, стрессовые расстройства — 34. На момент начала лечения сопутствующая патология была компенсирована. Аллергические реакции на сценический дым, краску декораций, сценический грим — у 18 пациентов.

При микробиологическом исследовании у 35 (69%) пациентов выделен Streptococcus viridans 10³—10⁴ КОЕ/мл; у 13 (25%) — энтеробактерии: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Kluyvera ascorbata, Hafnia alvei 10^2—10³ КОЕ/мл; у 2 (4%) — стафилококки: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus 10² КОЕ/мл и у 1 (2%) — Candida spp. 10² КОЕ/мл.

До начала лечения среднее значение субъективной оценки голоса по ВАШ составило 6,9±0,7 балла. При непрямой микроларингоскопии у пациентов обеих групп (n=51) выявлены гиперемия слизистой оболочки гортани, выраженная сухость слизистой оболочки и усиление сосудистого рисунка голосовых складок. При видеоларингостробоскопии у всех пациентов отмечено снижение амплитуды колебаний голосовых складок: у 12 — малая амплитуда колебаний, у 39 — средняя. Среднее значение ВМФ составило 14,3±2,7 с. По данным акустического анализа голоса, средние значения показателей были следующие: vAm — 7,7±0,3%, Jitter — 1,1±0,1 %, Shimmer — 6,5±0,15%, APQ — 3,1±0,2%, NHR — 0,15±0,06%, VTI — 0,06±0,01%, SPI — 13,8±0,7%.

При осмотре через 2 нед лечения среднее значение субъективной оценки качества голоса по ВАШ составило: в 1-й группе — 8,1±0,7 балла, во 2-й группе — 8,9±0,4 балла. При непрямой микроларингоскопии в обеих группах отметили отсутствие гиперемии и нормализацию влажности слизистой оболочки, отсутствие усиленного сосудистого рисунка голосовых складок, при видеоларингостробоскопии — нормализацию показателей вибраторного цикла. ВМФ в обеих группах увеличилось до 18,9±0,8 с. Средние значения показателей акустического анализа голоса в обеих группах составили: vAm — 6,8±0,6%, Jitter — 0,8±0,12%, Shimmer — 6,4±0,11%, APQ — 2,8±0,12%, NHR — 0,11±0,04%, VTI — 0,04±0,01%, SPI — 11,1±0,7%.

При контрольном осмотре через 1 мес в 1-й группе у 10 (38%) из 26 пациентов при непрямой микроларингоскопии вновь отмечена умеренная сухость слизистой, при этом среднее значение субъективной оценки качества голоса по ВАШ составило 8,5±0,5 балла, показатели акустического анализа голоса и видеоларингостробоскопии были в пределах нормы. Во 2-й группе у всех 22 пациентов сохранялись нормальные микроларингоскопическая картина и показатели вибраторного цикла, среднее значение субъективной оценки качества голоса по ВАШ составило 9,5±0,3 балла, показатели акустического анализа голоса были в пределах нормы.

При контрольном осмотре через 3 мес в 1-й группе уже у 18 (69%) из 26 пациентов при непрямой микроларингоскопии отмечено усиление сухости слизистой оболочки и сосудистого рисунка голосовых складок, при видеоларингостробоскопии — уменьшение амплитуды колебания голосовых складок, при субъективной оценке качества голоса по ВАШ — уменьшение среднего значения до 7,1±0,3 балла и отклонение показателей акустического анализа голоса NHR, VTI, SPI на 18,1±0,8% от нормы. Во 2-й группе у всех 22 (100%) пациентов микроларингоскопическая картина и показатели вибраторного цикла оставались в норме. Среднее значение субъективной оценки качества голоса по ВАШ лишь у 5 (22%) пациентов уменьшилось до 7,9±0,2 балла, а показатели акустического анализа голоса NHR, VTI, SPI отличались от нормы на 17±1,7%. У остальных 17 (79%) пациентов среднее значение субъективной оценки качества голоса по ВАШ составило 9,3±0,3 балла, показатели акустического анализа голоса были в норме.

Выводы. Включение препаратов, улучшающих микроцируляцию и трофические процессы слизистой оболочки гортани, в комплексное лечение хронического катарального ларингита у вокалистов позволяет повысить его эффективность, добиться стойкого положительного результата и дольше сохранить трудоспособность профессионалов голоса.

***

Поражение ЛОР органов при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом

Н.Н. Петрова^1*, А.Е. Касаткин², В.В. Голубова², А.Н. Веселовская²

¹ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Москва, Россия;

²СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»,

Санкт-Петербург, Россия

*e-mail: petrova_n_n@almazovcentre.ru

За минувшую четверть века произошли существенные сдвиги в нозологической структуре госпитализированных больных ревматологического профиля — значительно выросла доля больных диффузными заболеваниями соединительной ткани, спондилоартритами, васкулитами. По данным А.В. Речкиной и соавт. (2024), доля больных васкулитами возросла в 5-кратном размере, большую часть которых составляют васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-васкулиты), для которых характерны поражение легких и лор-органов. Пациенты с полисистемными заболеваниями подвергаются значительному риску прогрессирования заболевания и даже смертности из-за поздней диагностики или неадекватного лечения. Очень часто начальная фаза эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА) за много лет до постановки правильного диагноза проявляется хроническими симптомами воспаления в верхних и нижних дыхательных путях, что становится особенно актуальным в своевременной диагностике заболевания.

ЭГПА является одним из васкулитов, связанных с АНЦА. Заболевание представляет собой эозинофильный и некротизирующий гранулематозный васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, дыхательные пути, основными проявлениями которого являются бронхиальная астма и хронический риносинусит. Это полиорганный синдром с широким спектром проявлений, поражающий кожу, нервную, сердечно-сосудистую, почечную и желудочно-кишечную системы.

Заболевание часто классифицируют на два фенотипа на основе наличия АНЦА (ANCA), нацеленных на статус миелопероксидазы (MPO). MPO-ANCA присутствуют примерно у трети пациентов и связаны с васкулитным паттерном заболевания. Пациенты без MPO-ANCA подвержены риску поражения сердца, что является основной причиной заболеваемости и смертности.

Патогенез до сих пор неясен, но эозинофильное воспаление является одной из основных особенностей ЭГПА. В феврале 2022 г. ACR/EULAR введены новые критерии классификации для ЭГПА, включающие клинические и лабораторные критерии, а также результаты биопсии. Поражение носа включено в данные критерии классификации, а отсутствие симптомов со стороны лор-органов является отрицательным прогностическим признаком в пересмотренной пятифакторной шкале.

Клинические проявления ЭГПА зависят от фазы заболевания, которое, прогрессируя в своем развитии, проходит три характерные фазы: это продромальная фаза, эозинофильная фаза с эозинофилией крови и тканей; фаза васкулита с некротизирующим васкулитом мелких сосудов. Продромальная фаза важна для бронхиальной астмы, аллергического ринита и синусита. Эозинофильная фаза может привести к легочным инфильтратам, эозинофильной кардиомиопатии (с последующими признаками сердечной недостаточности) и поражению желудочно-кишечного тракта. Третья фаза может проявляться признаками, соответствующими васкулиту (пальпируемая пурпура, гломерулонефрит, множественный мононеврит) и обычно связана с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA).

Астма у взрослых является ключевым проявлением, встречающимся у 95—100% пациентов с ЭГПА, которая может предшествовать другим системным признакам в течение нескольких лет. К другим продромальным проявлениям относят аллергический ринит, хронический рецидивирующий риносинусит и полипоз носа, который может быть обнаружен примерно у половины пациентов с ЭГПА. На этой стадии заболевания продромальные лор-симптомы при ЭГПА достаточно сложно отличить от хронического риносинусита с носовыми полипами. Деструктивное гранулематозное воспаление или образование назальных корок, наблюдаемое при гранулематозном полиангиите, при ЭГПА встречаются редко. При диагностике ЭГПА биопсия воспаленной слизистой оболочки околоносовых пазух часто имеет решающее значение. Могут наблюдаться другие отоларингологические признаки — оталгия, средний отит (серозный и гнойный), кондуктивная тугоухость, прогрессирующая сенсоневральная тугоухость, односторонний парез лицевого нерва.

ЭГПА является редким васкулитом. Наличие полиморфных проявлений поражения лор-органов у пациентов с астмой, эозинофилией, статусом АНЦА должно послужить отоларингологу основанием для проведения дифференциальной диагностики и дальнейшего обследования с целью исключения системного процесса. Сложная картина клинических признаков и симптомов ЭГПА, лабораторных показателей и гистологических данных требует мультидисциплинарного подхода с участием отоларинголога, аллерголога-иммунолога, пульмонолога, морфолога и других специалистов.

***

Оценка хронического системного воспаления при хроническом тонзиллите на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Н.А. Петухова, А.С. Товмасян, М.М. Степанова^*

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: mmariestepanova@gmail.com

Введение. Для возможного решения актуального вопроса хронического тонзиллита (ХТ) нами было предложено использовать теорию эпителиально-эндотелиального дистресс-синдрома (ЭЭДС-НИКИО), которая рассматривает типовые патофизилогические процессы, участвующие в формировании как регионарного, так и хронического системного воспаления (ХрСВ). Одним из значимых пусковых источников этих реакций является дисбиоз микробиоценозов ротоглотки и кишечника как наиболее емких по количественному и видовому своему составу. Стойкий гетеротипический микробиоценоз обеспечивает длительную персистенцию повреждающего агента — патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (ПАМП), что вызывает дозозависимый иммунный ответ, который бывает неэффективным, неконтролируемым и разрушительным с повышенной секрецией цитокинов. Одним из основных и изученных ПАМП являются липополисахариды (ЛПС) — продукты физиологической гибели грамотрицательных микроорганизмов, которые играют роль эндотоксина (ЭТ) в организме человека. Физиологические концентрации ЭТ важны для поддержания адекватной функции иммунитета. Повышенные его концентрации приводят к эндотоксинемии и хронической эндотоксиновой агрессии (ХЭА), что запускает каскады провоспалительных цитокинов и поддерживает ХрСВ, а также регионарное воспаление любой локализации, в том числе тонзиллофарингеального локуса. По данным литературы, у пациентов с ХТ в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) наблюдается дисбаланс микробиоты ротоглотки, преимущественно за счет грамотрицательных бактерий.

Цель исследования. Проведение сравнительного анализа маркеров ХрСВ у пациентов с ХТ с учетом наличия или отсутствия сопутствующей ГЭРБ.

Материал и методы. Нами было обследовано 100 пациентов (45 мужчин и 55 женщин), направленных на хирургическое лечение ХТ в институт. В зависимости от наличия или отсутствия ГЭРБ больных распределили в две группы: I — пациенты с ХТ, токсико-аллергической формы I и II степени (ТАФ I и ТАФ II) в сочетании с ГЭРБ; II — пациенты с ХТ, ТАФ I и ТАФ II. В рамках исследования до и по истечении 6 мес после двусторонней тонзиллэктомии проводилась оценка параметров, характеризующих ХрСВ: эндотоксин в ротовой жидкости и крови, интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и высокочувствительный C-реактивный белок (hsСРБ).

Результаты и обсуждение. В обеих исследуемых группах до двусторонней тонзиллэктомии установлено достоверное повышение уровней эндотоксина как в ротовой жидкости (14,00±8,85 и 8,63±5,48 нмоль/мл соответственно), так и в сыворотке крови (1,54±0,83 и 1,05±0,54 нмоль/мл соответственно). Спустя 6 мес после операции эти параметры несколько уменьшились в ротовой жидкости (9,54±5,72 и 5,99±3,25 нмоль/мл соответственно) и в сыворотке крови (0,62±0,41 и 0,59±0,45 нмоль/мл соответственно), но все равно оставались повышенными относительно физиологической нормы.

Показатели концентрации hsCРБ до операции особенно выраженными наблюдались в группе пациентов с сочетанной патологией ХТ и ГЭРБ, где его уровень достигал 3,01±1,51 мг/л, что свидетельствует о высокой вероятности развития ХрСВ. Во II группе значение hsCРБ составило 1,71±1,26 мг/л, что расценивается как признак умеренного риска формирования ХрСВ. После хирургического лечения показатели hsCРБ: в I группе составили 1,51±1,62 мг/л, а во II — 0,9±0,78 мг/л. В то же время показатели ИЛ-6 и ФНО-α у всех обследованных лиц как до, так и после оперативного лечения оставались в пределах физиологической нормы. Это демонстрирует их низкую диагностическую ценность в нашем исследовании.

Заключение.

1. Хроническое системное воспаление при ХТ ТАФ I и ТАФ II проявляется достоверным увеличением концентрации эндотоксина в ротовой жидкости и повышением уровней высокочувствительного C-реактивного белка в плазме крови, причем статистически значимо выраженнее у пациентов с ХТ в сочетании с ГЭРБ (p<0,05).

2. После хирургического лечения ХТ показатели эндотоксина в обеих группах в ротовой жидкости и в крови, в также концентрация hsCРБ у больных ХТ и ГЭРБ уменьшились, но так и не вернулись в пределы нормы, что может свидетельствовать о необратимости сформированных патофизиологических механизмов регионарного и хронического системного воспаления.

***

Применение бактериофагов на гелевой основе в лечении хронического риносинусита без полипов

В.И. Попадюк, И.М. Кириченко, Н.С. Козлова*

ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы», Москва, Россия

*e-mail: matyushkina.natalia@yandex.ru

Нарушение иммунного барьера, воспаление эпителия слизистой оболочки и обструкция носовых пазух в результате аллергического или неаллергического воспаления наряду с генетической предрасположенностью могут способствовать развитию состояния, вызывающего вторичный бактериальный рост и дисбактериоз, что создает основу для развития хронического риносинусита (ХРС). Активное применение антибиотиков в лечении обострений ХРС легкой и средней степени тяжести усугубляет дисбиоз слизистых и тяжесть течения заболевания, приводит к увеличению количества антибиотикорезистентных штаммов. В связи с вышеизложенным топическое применение литический бактериофагов является актуальным методом лечения ХРС.

Цель исследования. Оценить эффект интраназального применения бактериофагов на гелевой основе у пациентов с ХРС без полипов в стадии обострения легкой и средней степени тяжести.

Материал и методы. Обследованы 62 пациента с ХРС без полипов в стадии обострения легкой и средней степени тяжести, сопоставимых по полу и возрасту, из них 28 перенесли эндоскопические операции на околоносовых пазухах (ОНП), 34 — неоперированные пациенты.

Комплексный препарат бактериофагов на гелевой основе назначался интраназально по 2 мл 2 раза в день в течение 14 дней на фоне стандартной терапии обострения ХРС (ирригационная терапия, ИнГКС).

Всем участникам исследования проводилась идентификация микроорганизмов, полученных из полости носа, и риноцитограмма, анкетирование по ВАШ и SNOT-22; использовались модифицированная шкала Lund-Kennedy для оценки эндоскопической картины полости носа и шкала Lund-Mackay для оценки КТ ОНП до начала лечения и не менее чем через 2 нед после завершения лечения.

Результаты. На фоне топической терапии бактериофагами в течение всего периода лечения не было зарегистрировано нежелательных явлений или осложнений ХРС.

До начала лечения в микробиоте пациентов преобладал Staphylococcus aureus в клинически значимых титрах. Также были получены патогены, вызывающие воспаление верхних дыхательных путях: Moraxella catarrhalis, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Achromobacter xylosoxidans/denitrificans, Citrobacter koseri.

Выявлено достоверное улучшение микробиоценоза полости носа у пациентов после лечения на фоне стандартной терапии ХРС в сочетании с бактериофагами на гелевой основе. У 68% пациентов отмечено увеличение количества представителей нормофлоры, снижение титров условно-патогенных бактерий или элиминация патогенных бактерий.

По результатам исследования риноцитограмм, у 63% пациентов выявлено снижение показателей воспаления после лечения, что свидетельствует о положительном влиянии на состояние локальной микробиоты полости носа, уменьшении бактериальной и иммунной нагрузки.

По результатам анкетирования пациентов по ВАШ и SNOT-22 было отмечено, что наиболее часто пациентов с ХРС без полипов беспокоят боли в проекции ОНП, гнойные выделения из носа, стекание слизи по задней стенке глотки.

В результате лечения у большинства пациентов наблюдалось уменьшение выраженности симптомов по ВАШ: снижение болевых симптомов в проекции ОНП — у 100%, гнойных выделений из носа — у 93%, головных болей — у 95% пациентов, стекание слизи по задней стенке глотки купировалось у 89% пациентов, улучшение обоняния отмечено у 76% обследуемых.

По результатам SNOT-22 у 87% пациентов выявлено снижение общего балла выраженности симптомов.

Также после лечения у 85% пациентов улучшилась пневматизация ОНП по балльной шкале Lund-Mackay для КТ. По данным эндоскопического исследования полости носа по модифицированной шкале Lund-Kennedy после лечения улучшение отмечается у 89% пациентов.

Выводы. Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что применение препарата бактериофагов на гелевой основе по схеме 2 мл 2 раза в день в каждую половину носа 14 дней в лечении пациентов с ХРС без полипов в стадии обострения легкой и средней степени тяжести клинически обоснованно, эффективно и безопасно.

***

Клинический случай инфильтративно-язвенного ларингита у молодого пациента

С.Г. Романенко, Д.И. Курбанова, О.Г. Павлихин, О.В. Елисеев, Е.В. Лесогорова, Е.Н. Красильникова, Е.А. Сафьянникова

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: zh.saffi@inbox.ru

Введение. Наличие у пациента хронического язвенного и инфильтративного ларингита обязывает врача проводить дифференциально-диагностический поиск между злокачественными новообразованиями, различными инфекционными и системными (гранулематозный полиангиит, саркоидоз, амилоидоз, пузырчатка, болезнь Бехчета и др.) заболеваниями.

Клинический случай. Пациент А., 18 лет, обратился к оториноларингологу с жалобами на периодически возникающие болезненные ранки во рту и горле. Считает себя больным с 8 лет, когда впервые отметил появление афт в полости рта. В возрасте 12 лет у пациента на коже спины появилась сыпь, схожая с акне, которую расценили как проявление пубертатных изменений. Пациент неоднократно проходил обследования в различных медицинских учреждениях по поводу афтозного стоматита, фарингита, а также болей в животе. По результатам обследований были диагностированы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, недифференцированный колит, баугинит и рецидивирующие афты ротовой полости. Проведено тестирование на ВИЧ, вирус простого герпеса I и II типов, туберкулез — результаты отрицательные. С целью исключения внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника выполнена колоноскопия с биопсией: эндоскопически патологии не обнаружено, морфологическое исследование показало наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации, хронического активного илеита с эпителизирующей эрозией в зоне лимфоидного фолликула. При лабораторном исследовании выявлено повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) до 8,6 мг/л в состоянии ремиссии и до 61 мг/л в период обострения. Остальные лабораторные показатели оставались в пределах нормы.

Пациент был консультирован ревматологом, офтальмологом и челюстно-лицевым хирургом: патологии не обнаружено. Маркеры аутоиммунного воспаления не превышали норму, тест патергии был отрицательным. На КТ мягких тканей шеи дополнительных новообразований не выявлено.

При фиброларингоскопии определяли гиперемию, отек и инфильтрацию слизистой оболочки надгортанника, черпаловидных хрящей и черпало-надгортанных складок, дефект слизистой оболочки вдоль правого края надгортанника, покрытый фибрином, скопление вязкой мокроты в межчерпаловидной области и правом грушевидном синусе. Голосовой и подголосовой отделы гортани не изменены. Проведена мультифокальная биопсия слизистой оболочки ротовой полости, гортаноглотки и надгортанника. Иммуногистохимическое исследование показало регенераторную гиперплазию лимфоидной ткани в области язвенного дефекта слизистой ротоглотки, активный неспецифический эпиглоттит и фарингит. Лимфопролиферативный процесс не подтвержден. При УЗИ шейных лимфоузлов выявлены признаки периферической шейной лимфаденопатии.

В возрасте 19 лет при повторном обследовании у ревматолога тест патергии оказался положительным. Учитывая совокупность симптомов — рецидивирующие афты в ротовой полости, кожные поражения (акнеподобная сыпь в постпубертатном возрасте в отсутствие терапии глюкокортикостероидами) и положительный тест патергии — пациенту был установлен диагноз: болезнь Бехчета, неполный тип (3 больших диагностических критерия).

Обсуждение. Сложности диагностики в данном случае объясняются отсутствием типичных симптомов заболевания со стороны глаз и гениталий, а также отрицательным результатом теста патергии при первичном обследовании. Необходимые для установления диагноза признаки манифестировали спустя 11 лет от начала заболевания, длительное время у пациента отмечались только один большой и один малый диагностический критерий болезни Бехчета — рецидивирующие афты ротовой полости и эрозивное поражение илеоцекального отдела кишечника.

Заключение. Следует помнить, что инфильтративно-язвенный ларингит может быть одним из проявлений поражения слизистых оболочек при болезни Бехчета. Данное состояние требует тщательного диагностического поиска и комплексного обследования с участием ревматолога, офтальмолога и онколога.

***

Клинический случай дифференциальной диагностики туберкулеза гортани

С.Г. Романенко, О.Г. Павлихин, Д.И. Курбанова, Е.В. Лесогорова^*, Е.Н. Красильникова

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: LesogorovaEV@zdrav.mos.ru

Актуальность. Случаи туберкулеза гортани редки и, как правило, являются вторичными на фоне туберкулеза легких. Изолированное туберкулезное поражение гортани считается казуистическим, однако в литературных источниках встречается описание таких клинических случаев. Туберкулез гортани следует дифференцировать с неспецифическим ларингитом, злокачественным новообразованием и поражением гортани при аутоиммунных заболеваниях. В последние годы наблюдается рост количества случаев туберкулеза гортани во всех слоях населения.

Клиническое наблюдение. Пациентка 33 лет обратилась в институт с жалобами на охриплость и кашель в течение года. Жалобы возникли после перенесенной острой респираторной инфекции спустя 14 дней после родов. В связи с диагнозом эрозивно-язвенный ларингит пациентке неоднократно проводились курсы антибактериальной терапии амбулаторно, а также стационарно — без выраженного эффекта. При исследовании бронхосмывов КУМ и ДНК МБТ не выявлялись. Цитологическое исследование мазка-отпечатка из гортани — единичные эпителиальные клетки. Рентгенография органов грудной клетки, гортани — без патологии. АТ к ВИЧ, HBsAg, HCV, RW — отрицательные. Анализ крови на pANCA/AT k MPO — 1,2 (референсные значения 0,0—5,0), cANCA/AT k PR3 — 1,4 (референсные значения 0,0—5,0).

При поступлении в институт ларингоскопическая картина соответствовала хроническому гиперпластическому ларингиту. При видеоларингоскопии: слизистая оболочка вестибулярного отдела была гиперемирована, отечна, гиперплазирована с эрозиями и белесоватыми налетами в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей с двух сторон; голосовые складки розового цвета, равномерно утолщены, подвижны в полном объеме; голосовая щель широкая, охриплость 3-й степени.

Больной проведено консервативное и хирургическое лечение в объеме удаления гиперплазированной слизистой оболочки гортани. Гистологическое заключение: фрагменты ткани, покрытые многослойным плоским неороговевающим эпителием, сосочковые разрастания с рыхлой нежно-волокнистой соединительной тканью и лимфогистиоцитарной инфильтрацией, широкий слой базальных клеток, очаги паракератоза. Результат гистологического исследования был расценен как более всего соответствующий гранулематозу Вегенера.

Для дальнейшего обследования и лечения пациентка была переведена в ревматологическое отделение. При МСКТ органов грудной клетки выявлены множественное очаговое поражение легких и изменения, характерные для бронхиолита. КТ гортани: утолщение левой черпало-надгортанной складки и левой стенки гортани в надскладочном отделе слева, без признаков стенозирования. Установлен предварительный диагноз: гранулематоз с полиангиитом с поражением верхних дыхательных путей, легких (множественные очаговые поражения, бронхиолит), гортани. Пациентке проведен курс глюкокортикостероидов и циклофосфамида, метотрексата. В связи с неэффективностью терапии выполнен квантифероновый тест — положительный 3.6, рекомендована консультация у фтизиатра.

При пересмотре биоптатов гортани выявлены морфологические признаки гранулематозного процесса без некроза. Методом ПЦР с гибридизацией на панели MYCODIRECT 1,7 выявлен специфический фрагмент IS6110 ДНК M. tuberculosis complex. Проба диаскинтест — положительная. При МСКТ органов грудной клетки выявлена отрицательная динамика в виде увеличения размеров фокуса в нижней доле левого легкого, появления деструкции в одном из фокусов. В анализах бронхосмыва КУМ положительные. В связи с вновь выявленными результатами исследований диагноз пациентки пересмотрен в пользу туберкулеза.

Для дальнейшего лечения пациентка госпитализирована в МНПЦ БТ с диагнозом: «Генерализованный туберкулез. Туберкулез ВГЛУ, свищевая форма с легочным компонентом. Рубцовые изменения гортани как следствие перенесенного ларингита туберкулезной этиологии. Состояние после медикаментозной иммуносупрессии». Пациентке проведена противотуберкулезная терапия с положительным эффектом. После проведенного лечения ларингоскопически определялась рубцовая деформация правой голосовой складки. Пациентке рекомендовано проведение фонопедических занятий.

Заключение. Необходимо учитывать рост заболеваемости туберкулезом при дифференциальной диагностике заболеваний гортани. Изменение голоса и ларингоскопической картины в течение длительного времени могут быть единственными симптомами туберкулеза. Осведомленность врачей оториноларингологов о том, что туберкулез может проявляться с поражением гортани, будет способствовать ранней диагностике, позволит сократить риск осложнений и длительность лечения.

***

Факторы риска развития патологической фонации после эндоларингеальных микрохирургических вмешательств

С.Г. Романенко, Е.А. Сафьянникова*, Д.И. Курбанова, О.Г. Павлихин, Е.В. Лесогорова, О.В. Елисеев, Е.Н. Красильникова, Е.А. Теплых, В.А. Землянов

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: zh.saffi@inbox.ru

Актуальность. Восстановление голоса у пациентов с доброкачественной органической патологией голосовых складок иногда является сложной задачей, и не всегда успешно проведенное микрохирургическое вмешательство приводит к быстрому восстановлению звучного голоса. Это обусловлено тем, что послеоперационный период может осложниться развитием воспалительного или рубцового процесса. Формирование патологического механизма фонации в послеоперационном периоде также является фактором, ухудшающим функциональный результат эндоларингеальной фонохирургии.

Цель исследования. Повысить эффективность восстановления голоса у пациентов после эндоларингеальных вмешательств.

Материал и методы. Обследованы 360 пациентов (женщин — 198, мужчин — 163) в возрасте от 18 до 77 лет, оперированных по поводу доброкачественных органических заболеваний голосовых складок: полип (n=149), киста (n=20), гранулема (n=19), узелки (n=16) голосовых складок, папилломатоз гортани (n=54), хронический отечно-полипозный (n=69) и гиперпластический (n=33) ларингит. Видеоларингоскопическое обследование пациентов проводили на 14-е и 28-е сутки после операции. Признаками патологического механизма фонации считали смыкание голосовых складок по узелковому, гипотонусному, гипертонусному типу, а также участие в фонации вестибулярного отдела гортани, наружных шейных и мимических мышц.

Результаты. На 14-е сутки после операции признаки патологической фонации были выявлены у 30 пациентов (у 24 женщин и 6 мужчин), при этом шансы развития нарушений фонации были выше у женщин в 3,6 раза (p=0,006). Наиболее часто патологическая фонация встречалась после операции по поводу хронического гиперпластического (21,2%, n=7) и отечно-полипозного (14,5%, n=10) ларингита, узелков голосовых складок (12,5%, n=2). На 28-е сутки после хирургического вмешательства число пациентов с признаками патологической фонации возросло до 58 (женщин — 48, мужчин — 10), при этом шансы развития патологической фонации у женщин увеличились до 4,9 раза по сравнению с мужчинами (p<0,001). Признаки нарушенного механизма фонации, так же как и на 14-е сутки, чаще всего выявляли у пациентов после операции по поводу узелков голосовых складок (100%, n=16), хронического отечно-полипозного (18,8%, n=13) и гиперпластического (24,2%, n=8) ларингита. Все эти пациенты продолжали предъявлять жалобы на охриплость, несмотря на успешно выполненную операцию, отсутствие рубцовых изменений и полный регресс послеоперационного воспаления, в связи с чем им потребовалось проведение дополнительных голосовосстановительных мероприятий.

Выводы. Формирование патологических типов фонации является неблагоприятным фактором для восстановления голоса после операции на голосовых складках, происходит на 14-е сутки и возрастает к 28-м суткам после операции. В группе риска по развитию патологического типа фонации после фонохирургического вмешательства находятся женщины, а также пациенты с узелками голосовых складок, хроническим отечно-полипозным и гиперпластическим ларингитом. Пациенты в данные сроки требуют тщательного наблюдения лечащим врачом и дополнительных голосовосстановительных мероприятий.

***

Диагностика дисфонии, сопровождающей неврологическую патологию

С.Г. Романенко^1*, М.В. Тардов², О.Г. Павлихин¹, Д.И. Курбанова¹, Е.В. Лесогорова¹, О.В. Елисеев¹, Е.Н. Красильникова¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра общей врачебной практики ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», Москва, Россия

*e-mail: S_romanenko@bk.ru

Одной из редких, но сложных для диагностики причин дисфонии может являться неврологическая патология. Это обусловлено анатомическими особенностями голосообразующей системы и топографией гортанных нервов. Эти дисфонии можно разделить на заболевания, которые развиваются вследствие патологии ЦНС или периферической нервной системы. Самые частые из заболеваний, которые сопровождаются нарушением голоса, речи и глотания это: миастения, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор. Однако встречаются и редкие синдромы, поражающие сразу нескольких черепномозговых нервов и сопровождающиеся параличом гортани, которые можно объединить в группу заболеваний с топикой поражения в области яремного отверстия: синдром Колле—Сикара, Вернета, Вилларе, Авеллиса, Шмидта, Тапиа, Джексона.

Диагностика неврологической этиологии дисфонии бывает затруднена, так как пациенты часто не излагают все существующие у них жалобы, а ограничиваются описанием расстройства голоса, при этом называют любое нарушение голоса и речи «охриплостью», что настраивает врача-отриноларинголога на поиск причины жалоб на уровне только голосовых складок. При этом именно врач-оториноларинголог может быть первым специалистом, к которому обратится пациент с неврологическим заболеванием. Дисфония может быть элементом бульбарного или псевдобульбарного синдрома, для которых характерны также дисфагия и дизартрия. Причиной может быть поражение на уровне головного мозга, в стволе головного мозга, на уровне нервных стволов, нарушение нервно-мышечной передачи, приводящее к поражению мышц глотки и гортани.

При жалобах пациента на дисфонию при сборе анамнеза лор-врач должен выяснить состояние вкусовой чувствительности и глотания, а при неврологической этиологии данной патологии при осмотре выявить: нарушение артикуляции и речи, гнусавость, особенно открытую, тремор голоса и голосовых складок, фасцикуляции языка, гипотрофию, отклонение, асимметрию, нарушение подвижности языка и мягкого нёба, снижение глоточного рефлекса, присутствие навязчивых движений и тиков.

При выявлении данных симптомов необходимо направить пациента к неврологу для дальнейшей диагностики. Вовремя поставленный диагноз и начатое лечение неврологической патологии может привести к излечению пациента или к значительному облегчению тягостных симптомов неврологического заболевания.

***

Консультация по шуму в ушах как базовый терапевтический подход

К.В. Савранская, Н.А. Мирошниченко, Н.С. Рыжкова^*

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: dr.ryzhkova.lor@yandex.ru

Актуальность. Распространенность шума в ушах среди взрослого населения составляет 14,4%, при этом 2,3% страдают от тяжелого тиннитуса, если перевести эти данные в цифры, получится 740 млн и 120 млн человек соответственно.

Несмотря на высокие показатели заболеваемости, вопрос лечения шума в ушах на сегодняшний день остается нерешенным. Предложены различные подходы, каждый из которых имеет свой уровень доказательности и степень рекомендации. Был проведен систематический обзор, в котором сравнивали 13 типов лечения из 10 зарубежных клинических практических руководств, опубликованных в период с 2011 по 2021 г. Консультирование и когнитивно-поведенческая терапия были единственными методами, рекомендованными всеми руководствами.

Цель исследования. Определить эффективность консультирования пациентов с шумом в ушах.

Материал и методы. На кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» было проведено исследование, в котором приняли участие 117 пациентов с хроническим тиннитусом, распределенные в 3 группы в зависимости от объема планируемого лечения. В группе 1 (n=48) необходимым объемом терапии являлось консультирование. В группе 2 (n=46) для лечения требовалась консультация и фармакотерапия. В группе 3 (n=23) запланированный объем составил помимо консультации и фармакотерапии хирургическое лечение. Каждый больной заполнял валидизированный опросник по определению уровня обремененности шумом в ушах (Tinnitus Handicap Inventory — THI) дважды в течение первого визита: в начале и в конце приема, после проведения диагностических мероприятий и консультирования.

Результаты. Средние значения в баллах опросника THI до и после консультации распределились по группам следующим образом: 1 — 51,6 и 14,7; 2 — 74,1 и 49,5; 3 — 67,3 и 35; в выборке — 63,1 и 33 соответственно. Наиболее выраженное снижение уровня обремененности тиннитусом в 3,5 раза было отмечено в группе 1. Средний уровень обремененности шумом в ушах в исследованной выборке сократился в 1,9 раза после проведенного консультирования.

Выводы: Результаты проведенного нами исследования убедительно свидетельствуют об эффективности консультации как базового терапевтического подхода в лечении шума в ушах.

***

Изучение системного иммунитета и иммуногенетических биомаркеров при туботимпанальной форме хронического гнойного среднего отита

З.М. Саидов^*, Ю.А. Джамалудинов

ФГБОУ «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра болезней уха, горла и носа с усовершенствованием врачей, Махачкала, Россия

*e-mail: marat.saidov.55@mail.ru

Введение. Основной этиологический фактор развития хронического гнойного среднего отита (ХГСО) — это инфекция, поэтому средний отит часто называют ушной инфекцией. Слизистая оболочка носоглотки является местом колонизации отопатогенной микробиоты, в основном за счет бактериальной флоры. Активация этиологически значимых инфекционных агентов в полости среднего уха на фоне измененной реактивности иммунной системы обуславливает формирование инфекционного воспаления [С.Я. Косяков, 2008; А.И. Крюков и соавт., 2016; А.В. Гуров и соавт., 2018 и др.].

Состояние местного и системного иммунитета имеет большое значение для ограничения инвазивного распространения бактерий в другие анатомические области среднего уха. Недостаточность иммунного ответа на инфекционные патогены является одним из факторов риска трансформации острого среднего отита в хроническую форму с прогрессированием гнойно-деструктивных процессов, захватывающих костную ткань аттикального и ретротимпанального отделов среднего уха, формированием холестеатомы и вероятностью развития внутричерепных осложнений [А.И. Крюков с соавт., 2011]. Иммунный ответ на инфекционный антигенный стимул, активность инфекционного воспаления, степень распространения патологического процесса, регенерации и фиброза in situ являются факторами, влияющими на клиническое течение ХГСО и исход хирургического лечения. Также необходимо иметь в виду то, что иммунный ответ на инфекционные антигенные стимулы генетически детерминирован, и в этом отношении наиболее важной является система генов главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) [M. Park et al., 2015].

Цель исследования. Изучение системного иммунитета и иммуногенетических биомаркеров при мезотимпаните.

Материал и методы. Обследованы 60 больных мезотимпанитом. Уровень CD-позитивных клеток в крови определялся методом проточной цитометрии с использованием реагентов MULTITEST IMK KIT (Becton Dickinson, США). Сывороточные цитокины измерялись с использованием наборов для иммуноферментного анализа (ИФА) компании АО «Вектор Бест-Юг». Аллельные варианты системы HLA исследовались методом Real-Time PCR на наборах реагентов компании ООО «НПО ДНК-Технология».

Результаты. Результаты изучения состояния системы иммунитета и иммуногенетических биомаркеров при мезотимпаните (статистически значимые изменения показателей иммунной системы) представлены в таблице.

Показатели системы иммунитета и иммуногенетические биомаркеры при мезотимпаните, Me [25; 75]

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01 по сравнению с контрольной группой; U — критерий Манна—Уитни.

Из представленной таблицы следует, что статистически значимым изменениям в ту или иную сторону подвергается содержание в крови Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, естественных киллеров, иммунорегуляторных индексов. Уровень сывороточных провоспалительных цитокинов ИЛ-1b, ФНО-a, а также СРБ и ЦИК повышается, а ИФН-g снижается. Очевидно, что представленные изменения клеточного и гуморального звеньев системы иммунитета свидетельствуют о дисбалансе иммунной системы с признаками иммунологической недостаточности. Также видно, что при мезотимпаните определяется ассоциация с носительством аллели *02 гена DQB1 и аллели *07 гена DRB1 у жителей Республики Дагестан. Течение и исход инфекционного воспаления при мезотимпаните, а также репаративные процессы в послеоперационном периоде при хирургическом лечении мозотимпанита зависят от состояния системы иммунитета. Представленные результаты являются основанием для включения иммунотропных средств в комплексную терапию больных ХГСО.

Выводы. Дисбаланс иммунной системы с признаками иммунологической недостаточности при ХГСО является патогенетическим звеном клинического течения заболевания, влияющим на репаративные процессы в послеоперационном периоде, что служит основанием для применения соответствующих иммунотропных препаратов.

***

Неинвазивная диагностика ларингофарингеального рефлюкса

С.В. Старостина, П.А. Лоскутова^*, К.А. Назаров

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

*e-mail: polinaloskytova@mail.ru

Введение. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — внепищеводное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующееся ретроградным поступлением желудочного содержимого в гортань и глотку. Распространенность ЛФР в России — 35% (средний возраст 60 лет); одинаково часто встречается у мужчин и женщин (И.В. Маев, 2019; В.Т. Ивашкин, 2020; С.К. Боенко, 2020).

Патогенез заболевания обусловлен расслаблением пищеводных сфинктеров и нарушением моторики пищевода: прямое химическое воздействие рефлюктата способствует хроническому воспалению и гиперплазии слизистой оболочки заднего отдела гортани с образованием межчерпаловидной пахидермии и контактной гранулемы гортани (P.D. Karkos, 2014). Пациентов с ЛФР беспокоит ощущение инородного тела в горле, преходящая охриплость и кашель при отсутствии у большинства типичных рефлюксных симптомов — изжоги, отрыжки и др. (И.Б. Анготоева, 2021; Q. Nie, 2020).

Цель исследования. Поиск наиболее чувствительных и специфичных методов неинвазивного скрининга ЛФР.

Материал и методы. Проведен обзор современной литературы по скрининговой диагностике ЛФР с использованием поисковых баз данных PubMed, eLibrary, CyberLeninka за 2014—2024 гг. с дополнением более ранними работами по необходимости.

Результаты. На амбулаторном этапе диагностики ЛФР более удобны неинвазивные методы — анкетирование при помощи специальных шкал: индекс симптомов рефлюкса (RSI) по J. Koufman et al. (2001); шкала рефлюксных признаков (RFS) по P. Belafsky et al. (2001); шкала симптомов рефлюкса (RSS) по J.R. Lechien et al. (2020); сокращенная версия шкалы симптомов рефлюкса (RSS-12) по J.R. Lechien et al. (2021); шкала-опросник «Индекс ФЛР» М.А. Рябовой и соавт. (2021).

Показатель RSI ≥13 баллов указывает на положительный результат ЛФР, коррелирующий с суточной pH-метрией; однако часть симптомов шкалы (изжога, отрыжка и боль за грудиной) объединена в рамках одного пункта, что может привести к неоднозначной интерпретации результатов (J.R. Lechien et al., 2019).

Анкета RSS включает расширенный перечень симптомов, потенциально связанных с ЛФР; результат RSS более 13 баллов достоверно указывает на ЛФР (чувствительность — 94,5%, специфичность — 81%). ROC-анализ показал, что шкала RSS более избирательна для диагностики ЛФР, чем RSI (J.R. Lechien et al., 2020).

Значение RSS-12 более 11 баллов оптимально для диагностики ЛФР с высокой чувствительностью (94,5%) и специфичностью (86,2%). Опросники RSS и RSS-12 не переведены на русский язык и не валидированы в России (J.R. Lechien et al., 2021).

При оценке данных видеоларингостробоскопии показатель по RFS более 7 баллов с 95%-й вероятностью указывает на ЛФР (P. Belafsky et al., 2001).

По результатам ROC-анализа опросника «Индекс ФЛР» выбрана точка отсечения с наибольшей чувствительностью (0,932) и специфичностью (0,905), равная 5,5 баллам. Сочетание результатов «Индекс ФЛР» и ларингоскопических признаков, таких как гиперемия, отек, мацерация, складчатость межчерпаловидной складки, диагностирует ЛФР с вероятностью 93,2% (М.А. Рябова и соавт., 2021).

Выводы. Междисциплинарный подход оториноларингологов и гастроэнтерологов к ведению пациентов с ЛФР позволяет разработать неинвазивные методы диагностики последнего с высокой чувствительностью и специфичностью, а также повысить эффективность своевременно начатой антирефлюксной терапии.

***

Инструментальная диагностика ларингофарингеального и гастроэзофагеального рефлюкса для раннего выявления новообразований гортаноглотки и гортани

С.В. Старостина, М.Г. Мнацаканян, К.А. Назаров*

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

*e-mail: konstantinn.work@gmail.com

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) повышает риск развития доброкачественных и предраковых новообразований гортаноглотки и гортани, таких как гранулемы, пахидермия, кисты, полипы и другие. Неспецифические симптомы — охриплость, хронический кашель и дискомфорт при глотании, ощущение инородного тела нередко маскируют патологические изменения слизистой, в связи с чем инструментальная диагностика является незаменимым инструментом в диагностике данных нозологий (Campagnolo и соавт., 2013).

Цель исследования. Оценить роль инструментальных методов диагностики ЛФР в выявлении изменений слизистой гортаноглотки и гортани, связанных с риском новообразований, по данным литературы.

Результаты. Ларингоскопия с использованием гибкого эндоскопа (диаметр 2,2—3,8 мм) и жесткого эндоскопа (2,5—3,5 мм) обеспечивают высокое оптическое разрешение при визуализации гортаноглотки и гортани (Singendonk и соавт., 2016). В исследовании Fritz и соавт. (2016) у 1077 пациентов с ларингологическими жалобами гибкая ларингоскопия подтвердила ЛФР у 35,6% из 132 с предполагаемым диагнозом, тогда как в 76,5% остальных случаев стробоскопически выявляет и другие патологии, включая новообразования. При ларингостробоскопии авторы подтвердили ЛФР в 57,4% случаев (Fritz и соавт., 2016). В исследовании Jahshan и соавт. (2024) из 160 пациентов с ЛФР и охриплостью при фиброларингоскопии выявлены новообразования у 12,5%, включая лейкоплакию (20%), полипы (15%) и узелки (20%). Покраснение и отек слизистой неспецифичны для ЛФР и могут наблюдаться у здоровых лиц (Campagnolo и соавт., 2013).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выявляет эрозивный эзофагит по Лос-Анджелесской классификации (LA Grade A—D) у 30% пациентов с ГЭРБ, подтверждая рефлюкс-ассоциированные изменения (С.К. Боенко и соавт., 2020). При ЛФР ЭГДС информативна лишь у 18% пациентов, так как у большинства больных ЛФР слизистая пищевода остается без изменений, что ограничивает ее применение для внепищеводных проявлений (С.К. Боенко и соавт., 2020). ЭГДС эффективна для обнаружения крупных эрозий, однако для оценки состояния гортаноглотки и гортани необходимо проведение видеоларингоскопии (Mann и соавт., 2021).

24-часовая pH-импедансометрия объективно верифицирует рефлюкс, определяя время экспозиции кислоты, количество рефлюксов. Метод идентифицирует кислотный (37,5%), слабокислый (32,5%) и щелочной (30%) рефлюкс, позволяя дифференцировать ЛФР от функциональной изжоги (Lechien и соавт., 2024). По данным Лионского консенсуса 2.0, патологический рефлюкс (pH >4) подтверждается у 25% пациентов с ларингофарингеальными симптомами, вместе с тем у 21% пациентов с охриплостью ЛФР диагностируется именно при pH-мониторировании (Geeratragool и соавт., 2024; Korsunsky и соавт., 2023).

Манометрия высокого разрешения (HRM) оценивает моторику пищевода и давление сфинктеров с помощью трансназального ЛФР-зонда, оснащенного датчиками, которые регистрируют давление во время покоя и десяти 5-миллилитровых глотков воды. HRM выявляет гипотонию нижнего пищеводного сфинктера (28,7±11,4 мм рт.ст. — у пациентов с ГЭРБ, 37,1±19,1 мм рт.ст. — у больных контрольной группы, p=0,027) и остаточное давление (12,2±6,5 мм рт.ст. — 16,7±11,1 мм рт.ст. соответственно, p=0,046) при ЛФР (Bentley и соавт., 2024). У пациентов с внепищеводными симптомами ГЭРБ метод часто показывает укорочение и гипотонию верхнего пищеводного сфинктера, что усиливает ЛФР (Nadaleto и соавт., 2017). HRM не выявляет новообразования напрямую, но уточняет моторные нарушения, способствующие ЛФР, и требует комбинации с pH-импедансометрией для полной диагностики. Несмотря на высокую точность, метод является инвазивным, что подчеркивает важность и неинвазивного скрининга на амбулаторном этапе (Campagnolo и соавт., 2013).

Выводы. Инструментальная диагностика ЛФР, включающая видеоларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, 24-часовую pH-импедансометрию и манометрию высокого разрешения, делает вероятным раннее выявление изменений слизистой гортаноглотки и гортани, а также доброкачественные и предраковые новообразования на доклинической стадии, тогда как ЭГДС, pH-импедансометрия и HRM подтверждают рефлюкс и его функциональные причины. Комплексная диагностика необходима для разработки протокола ведения пациентов с ЛФР как оториноларингологами, так и гастроэнтерологами.

***

Качественная и количественная оценка вибраторного цикла методом видеостробокимографии у профессионалов голоса

Ю.Е. Степанова*, Т.В. Готовяхина

ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

*e-mail: julia.stepanov@yandex.ru

Введение. Традиционно колебания голосовых складок (вибраторный цикл) оценивают методом видеостробоскопии и получают качественные представления об амплитуде, частоте, слизистой волне, наличии невибрирующих участков, фазах фонации. Эти же показатели изучают не только количественно, но и качественно методом видеостробокимографии. Данный метод объективно регистрирует колебания голосовых складок и представляет их в виде графика в системе декартовых прямоугольных координат, что позволяет проводить математическую и статистическую обработку полученных результатов [S. Kaplan с соавт. 2015; K. Phadke и соавт., 2017]. Изображение видеостробокимограммы реконструируется на основании видеозаписи стробоскопии гортани. По выбору врача колебания голосовых складок оценивают на определенном уровне голосовой щели в средней трети или в области патологических изменений.

Основными качественными характеристиками видеостробокимограммы являются: наличие или отсутствие колебаний голосовых складок, их регулярность (фазовая симметрия), симметричность (амплитудная симметрия), смещение слизистой волны, форма латеральных и медиальных пиков, форма щели во время фазы открытия [U. Eysholdt и соавт. 2003; H. Park, и соавт. 2017]. Объективным количественным показателем является коэффициент открытия (opening quotient — OQ). Среднее значение коэффициента открытия в норме, по данным различных авторов, составляют 0.5 для мужчин и женщин [J. Lohscheller и соавт. 2019; P. Krasnodębska и соавт. 2017].

Цель исследования. Оценить показатели видеостробокимографии у пациентов с функциональными дисфониями.

Материалы и методы. В фониатрическом отделении ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России обследовали 5 женщин в возрасте от 30 до 55 лет с жалобами на дисфонию. Все пациентки оказались представителями голосоречевых профессий (педагоги, воспитатели). В трех наблюдениях причиной обращения стала функциональная дисфония по гипотонусному типу, в одном — гипертонусная дисфония, еще одна пациентка пришла на профилактический осмотра и жалоб не предъявляла.

Всем пациентам сначала провели видеоларингоскопию, видеостробоскопию гортани, а затем выполнили построение видеостробокимограммы в средней трети голосовой щели.

Результаты. Пациентка, которая не предъявляла жалоб на голосовую функцию, оказалась здорова. При видеоларингоскопии слизистая оболочка гортани розовая, голосовые складки белые, ровные, подвижные, при фонации тонкая линейная щель. Видеоларингостробоскопия: колебания голосовых складок симметричные, регулярные, слизистая волна выражена. Видеостробокимография: фазовая и амплитудная симметрия колебаний голосовых складок сохранены, хорошо выражены смещение слизистой волны, латеральные и медиальные пики колебаний, форма щели во время фазы открытия ромбовидная. Коэффициент OQ составил 0.5.

Три пациентки с гипотонусной дисфонией предъявляли жалобы на периодическую осиплость, утомляемость голоса в течение дня, увеличение голосовой нагрузки последние 2—4 мес. При видеоларингоскопии снижен тонус голосовых складок, видна их нижняя поверхность, смыкание голосовыми отростками. Видеоларингостробоскопия: колебания голосовых складок симметричные, регулярные, слизистая волна выражена. Видеостробокимограмма: фазовая и амплитудная симметрия сохранена, уменьшена амплитуда колебаний голосовых складок, латеральные и медиальные пики сглажены, форма щели во время фазы открытия варьировала от узкой веретенообразной у двух пациенток до узкой овальной у третьей больной. Коэффициент OQ составил 0.48, 0.57 и 0.59.

Пациентка с функциональной дисфонией по гипертонусному типу предъявляла жалобы на утомляемость голоса, дисфонию, дискомфорт в области мышц шеи во время голосовой нагрузки в течение года, длительный стресс. Видеоларингоскопия: слизистая оболочка гортани розовая, голосовые складки белые, ровные, во время фонации плотно смыкаются, вестибулярные складки участвуют в фонации (гиперфункция). Видеостробоскопия: колебания голосовых складок асимметричные, регулярные, слизистая волна выражена. Видеостробокимография: сохранена фазовая симметрия, присутствовала амплитудная асимметрия, латеральные и медиальные пики сглажены, форма щели в фазе открытия овальная. Вестибулярные складки частично прикрывали голосовые складки. Коэффициент OQ составил 0.42.

Выводы. Видеостробокимография — новый метод исследования качественных и количественных показателей вибраторного цикла.

Для функциональных дисфоний по гипотонусному и гипертонусному типу характерны амплитудная асимметрия и фазовая симметрия колебаний голосовых складок, сглаженность формы латеральных и медиальных пиков колебаний, изменение формы щели в фазе открытия от веретеновидной до овальной, незначительное увеличение или уменьшение коэффициента OQ.

***

Фотодинамическая терапия рака гортани и других ЛОР-органов

Е.Ф. Странадко¹, М.В. Рябов¹, Т.И. Малова²

¹ФГБУ «Научно-практический центр лазерной медицины им. О.К. Скобелкина ФМБА России»;

²ООО «ВЕТА-ГРАНД», Москва, Россия

В России, как и в большинстве стран мира, среди всех злокачественных новообразований первое место по частоте занимает рак кожи с преимущественной локализацией на голове и шее (76—98%), в том числе рак кожи наружных лор-органов. В последние 20 лет при раке кожи из всех видов лечения чаще всего применяют фотодинамическую терапию (ФДТ).

Материал и методы. Нами проведено лечение методом ФДТ 245 больных с новообразованиями лор-органов: 212 — первичным и рецидивным базальноклеточным раком кожи (БКРК) носа, ушных раковин и наружных слуховых проходов (130 и 82), 20 — первичным и рецидивным плоскоклеточным раком гортани (8 и 12) и 13 — рецидивирующим респираторным папилломатозом гортани (при этом 4 пациента с 3—4-й степенью стеноза дыхательных путей уже были ранее трахеостомированы).

Из 20 больных раком гортани у 14 был плоскоклеточный ороговевающий рак, у 4 — плоскоклеточный неороговевающий рак и у 2 — недифференцированный рак. Среди больных с рецидивом рака гортани у 7 рецидивная опухоль после предшествующего комбинированного лечения локализовывалась в ларинготрахеостоме, у 2 больных после лучевой терапии — на голосовых складках. Трем пациентам проведена паллиативная ФДТ с целью гемостаза при обширных кровоточащих опухолях, прорастающих мягкие ткани передней поверхности шеи. Сеансы ФДТ при опухолях гортани проводили с местной или общей анестезией. В качестве общей анестезии при ФДТ опухолей гортани без признаков стеноза дыхательных путей и со стенозом первой степени применяли наркоз с чрезкатетерной высокочастотной искусственной вентиляцией легких. У трахеостомированных больных с опухолями гортани применяли тотальную внутривенную анестезию с вентиляцией легких через трахеостому.

В качестве фотосенсибилизаторов (фотогем, фотосенс, радахлорин, фотодитазин) по мере проведения клинических ипытаний и накопления опыта чаще всего использовали рствор фотодитазина для в/в введения в дозе 0,7—1,0 мг/кг веса тела с последующей активацией его через 2—3 ч светом от лазеров отечественного производства. Плотность энергии светового воздействия составляла от 150 до 400 Дж/см². При рецидивном БКРК и раке гортани давали большую плотность энергии (300—400 Дж/см²). Оценку эффективности ФДТ проводили как непосредственую и ближайшую в отношении резорбции опухолей, так и при длительном динамическом наблюдении для определения частоты рецидивов.

Результаты. При БКРК полная резорбция опухолей составила 88,2%, частичная — 11,8%. При первичном БКРК у всех больных отмечен терапевтический эффект. Полная резорбция опухоли отмечена у 92,3 % больных, частичная — у 7,7 %. Следует отметить, что при Т1—Т2 полную резорбцию опухолей наблюдали почти в 100% случаев, за исключением склеродермоподобной формы БКРК. При рецидивном БКРК полная резорбция составила 81,7% случаев, частичная — 18,3 %.

При анализе отдаленных результатов ФДТ БКРК носа и ушных раковин рецидивы при динамическом наблюдении в сроки до 7—10 лет выявлены в 7% случаев. При рецидивном БКРК носа и ушных раковин рецидивы выявлены у 14,6% больных.

При первичном раке гортани полная резорбция отмечена в 75% наблюдений (у 6 из 8 больных), а при рецидивном — лишь у 3 из 12 пациентов, при этом у 2 больных визуально опухоль уменьшилась менее чем наполовину и результат оценен как «без эффекта».

Терапевтический эффект при лечении 13 больных рецидивирующим респираторным папилломатозом гортани отмечен у всех пациентов, полная резорбция наблюдалась у 10 (77%) больных. При высокой степени тяжести по индексу папиллом (более 12 у 2 пациентов) проводили повторные курсы ФДТ.

Заключение. ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами позволяет получить объективный противоопухолевый эффект у 96% больных с новообразованиями лор-органов с хорошими функциональными и косметическими результатами, в том числе полную резорбцию опухолей у 92,3% больных при первичном БКРК носа, ушных раковин и наружного слухового прохода, у 75% больных раком гортани и у 77% больных рецидивирующим респираторным папилломатозом.

***

Результаты акустического исследования голоса у пациентов с гранулемой гортани

Е.А. Теплых^*, Д.И. Курбанова, С.Г. Романенко, О.Г. Павлихин, Е.В. Лесогорова, О.В. Елисеев, Е.Н. Красильникова, В.А. Землянов

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: teplykhea@zdrav.mos.ru

Введение. Как известно, многие заболевания гортани сопровождаются нарушением голосовой функции, которое воспринимается человеком как охриплость, которая характеризуется нестабильностью основного тона по частоте и амплитуде и появлением дополнительных шумов в спектре звукового сигнала. Субъективную оценку качества голоса нельзя считать достаточно точной. Для объективной оценки состояния голосовой функции у пациентов применяется компьютерный акустический анализ голоса.

Цель исследования. Изучить акустические характеристики голоса у пациентов с гранулемой гортани.

Материал и методы. В основе работы — результаты обследования 70 пациентов с диагнозом гранулемы гортани (70 мужчин, средний возраст 47,5 года), обратившихся за помощью в институт. В исследовании для оценки степени выраженности голосовых расстройств мы использовали анкету Voice Handicap Index (VHI). Для акустического анализа голоса применяли компьютеризированную программу MDVP (Multi-Dimensional Voice Program, KayPentax, USA). Изучали следующие акустические показатели: частоту основного тона (F0), частотную нестабильность (Jitter), амплитудную нестабильность (Shimmer), показатель отношения шума к сигналу (NHR) и индекс мягкости фонации (SPI). Акустический анализ голоса осуществляли по специально разработанной нами методике: пятисекундный тест на фонацию звука «А» на комфортной для пациента громкости и тональности, время максимальной фонации на звуке «А» и чтение произвольного отрезка текста в течение 60 с.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов анкетирования VHI в 84,2% случаев (у 59 больных) выявил легкое расстройство голоса, в 8,6% (у 6 больных) — расстройство средней степени тяжести, в 7,2% (у 5 больных) — тяжелое расстройство голоса. При компьютерном анализе голоса у 65 (92,8%) пациентов показатели Jitter, Shimmer, NHR и SPI находились в пределах нормативных значений, также не было выявлено статистически значимых изменений показателя частоты основного тона. У данных пациентов результат исследования нестабильности голоса по амплитуде (Shimmer) в среднем составил 3,216%, по частоте (Jitter) — 0,970%, показатель отношения шума к сигналу (NHR) — 0,118%, индекс мягкости фонации — до 8%. У 5 (7,2%) пациентов с гранулемами большого размера (более 5 мм) показатель частоты основного тона был снижен и составил в среднем 124,3 Гц, также выявлено статистически значимое повышение показателей Jitter, Shimmer и NHR: 2,413%, 5,512% и 0,121% соответственно, что свидетельствует о наличии органической патологии гортани. У этих же 5 пациентов SPI находился в пределах нормы, что исключает гипертонусный тип фонации.

Выводы. При анализе акустических параметров голоса у пациентов с гранулемой гортани в большинстве случаев не выявлено значительных отклонений от нормы. Лишь в 7,2% случаев установлено достоверное отклонение показателей, что, вероятно, было связано с достаточно крупными размерами гранулем. Не было зафиксировано отклонений в SPI, что позволяет исключить вероятность того, что твердая атака голоса могла привести к формированию гранулемы.

***

Возможности дистанционного консультирования пациентов с вестибулярными расстройствами

А.В. Тишкина^1*, А.Л. Гусева^{1, 2}, П.А. Сударев³

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ», Москва, Россия;

³ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: avtishkina@yandex.ru

Введение. Пациенты с жалобами на головокружение и потерю равновесия составляют значительную долю в структуре обращений за медицинской помощью. Установление точного диагноза в подобных случаях представляет собой непростую задачу для специалистов здравоохранения. Необходимое детальное обследование пациентов с заболеваниями органов слуха и равновесия сложно провести вне специализированных медицинских учреждений, что затрудняет диагностику и начало лечения данных пациентов. Современные технологии обладают большим потенциалом для масштабного внедрения дистанционных консультаций, что позволит улучшить доступность специализированной медицинской помощи, независимо от географического расположения пациента и несмотря на имеющийся дефицит узкоспециализированных кадров.

Цель исследования. Оценить сопоставимость диагностической концепции при дистанционном консультировании и диагноза после последующего очного осмотра пациентов с вестибулярными нарушениями.

Материал и методы. Дизайн настоящего исследования включал дистанционное консультирование: сбор жалоб и анамнеза, ознакомление с данными результатов ранее проведенных обследований, определение диагностической концепции вестибулярного расстройства и дополнительные обследования. Диагностическая концепция включала единственный диагноз (монодиагноз), или одновременное сочетание двух или более диагнозов (мультидиагноз), или необходимость дифференциальной диагностики между двумя или более диагнозами (диффдиагноз). В течение последующих 1—2 нед проводилась очная консультация с полным клиническим отоневрологическим обследованием, уточнением клинического диагноза и назначением лечения. Проведена оценка сопоставимости дистанционной и очной консультации, а также особенностей дистанционного консультирования пациентов с вестибулярными расстройствами. Полная сопоставимость считалась при соответствующей сопоставимости моно- или мультидиагнозов, частичная — при наличии совпадения одного из перечня мультидиагнозов или диффдиагнозов. В настоящей работе учитывались только следующие диагнозы: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера (БМ), вестибулярная мигрень (ВМ), вестибулярный нейронит (ВН), персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ), двусторонняя вестибулопатия (ДВ).

В исследование включены 115 пациентов в возрасте 49,6±15,3 года (от 18 до 90 лет), из них 21 (18%) мужчина и 94 (82%) женщины.

Результаты и обсуждение. При первичном дистанционном консультировании монодиагноз был установлен в 44 (38%) случаях: ДППГ — 13 (29%), ВМ — 10 (23%), ВН — 8 (19%), БМ — 6(13%), ПППГ — 5 (12%), ДВ — 1 (2%), иной диагноз — 1 (3%). Среди них полное совпадение диагностической концепции отмечено у 38 (86%) больных, несовпадение — у 6 (14%) больных.

Мультидиагноз был установлен 22 (19%) пациентам: сочетание двух диагнозов — у 19 (82%), трех — у 4 (18%). ПППГ — у 18 (81%), ВМ — у 9 (40%), ДППГ — у 8 (36%), БМ — у 6 (27%), ВН — у 4 (18%), ДВ — у 1 (5%), иной диагноз — у 1 (5%). Среди них полное совпадение диагностической концепции оказалось у 15 (68%), частичное — у 6 (28%), несовпадение — у 1 (4%).

Диффдиагноз был установлен у 39 (33%) пациентов: сочетание двух диагнозов — у 33 (85%), трех — у 6 (15%). ВМ — у 19 (49%), БМ — у 16 (41%), ПППГ — у 12 (30%), ВН — у 6 (16%), ДППГ — у 4 (10%), ДВ — у 8 (20%), иной диагноз — у 16 (40%). Среди этих пациентов полное совпадение диагнозов отмечено у 11 (28%), частичное — у 27 (69%), несовпадение — у 1 (3%).

Выводы. Дистанционная консультация пациентов с вестибулярными нарушениями до очного приема представляется полезной в практической медицине: это удаленный доступ к специалистам, быстрая обратная связь, персонализированный подход и экономия ресурсов. В большинстве случаев диагностика при удаленном обследовании совпадает полностью или частично с результатами очного осмотра. Во время дистанционного консультирования врач может предложить концепцию диагноза в форме множественного или дифференциального диагноза. С учетом низкой частоты расхождений (3%) эта информация может использоваться специалистами широкого профиля в тех случаях, когда невозможно организовать очный прием у специалиста-отоневролога или провести полноценное отоневрологическое обследование.

***

Сравнение результатов анкетирования и кардиореспираторного мониторинга у пациентов с неосложненным храпом

А.С. Товмасян, М.Ю. Поляева^*, А.Е. Кишиневский, В.В. Мосин, Н.В. Шведов.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: marymary86@mail.ru

Актуальность. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является распространенным заболеванием, около 3—7% взрослых мужчин и 2—5% взрослых женщин в мире страдают данной патологией. Важность изучения этого заболевания определяется тем, что СОАС может существенно ухудшать качество жизни пациента из-за таких симптомов, как избыточная дневная сонливость, храп, снижение внимания, памяти, плохой сон, головные боли и т.д. Храп, не сопровождающийся СОАС, получил название изолированного (простого, первичного), в русскоязычной литературе также употребляется термин «неосложненный храп». В Международной классификации нарушений сна третьего пересмотра изолированный храп отнесен к подразделу «Изолированные симптомы и варианты нормы» раздела «Нарушения дыхания во сне». Неосложненный храп встречается довольно редко — лишь у 3,2% постоянно храпящих пациентов. Разработанные анкеты-опросники для выявления апноэ сна у взрослых весьма актуальны и являются важным инструментом для качественной диагностики СОАС.

Цель исследования. Сравнение субъективных данных, полученных с помощью различных опросников, и объективных результатов кардиореспираторного мониторинга сна (КРМС) у пациентов с храпом..

Материал и методы. Обследованы 150 пациентов с жалобами на храп. При анкетировании пациентов использованы следующие опросники: Берлинский опросник, Эпвортская шкала сонливости, Лозаннская шкала NoSAS, шкала STOP-BANG. Всем больным был проведен оториноларингологический осмотр, КРМС. Степень тяжести СОАС оценивали на основании индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ). Лишь у 24 пациентов диагностирован неосложненный храп (ИАГ — менее 5).

Результаты. Берлинский опросник, предложенный в 1993 г. N.C. Netzer и соавт., является одним из основных инструментов для скрининговой диагностики риска развития СОАС и состоит из 11 вопросов. Интерпретация результатов проводится по сумме набранных баллов и по распределению ответов. Высокий риск СОАС — положительная оценка 2-го или 3-го разделов, причем положительная оценка для второго раздела — это 2 балла и более, для третьего раздела — 1 балл и более. Низкий риск — в 1-м разделе набрано 2 балла и более. У 6 больных с неосложненным храпом выявлен высокий риск наличия СОАС, у 18 — низкий риск.

Эпвортская шкала сонливости (Epwort Sleepiness Scale — ESS, M.W. Johns, 1997). Данная шкала представляет краткий тест-опросник, который позволяет проанализировать уровень сонливости в разных жизненных ситуациях. С помощью шкалы можно рассчитать индекс дневной сонливости у пациентов с СОАС или хронической инсомнией. Лишь у 2 больных с неосложненным храпом дневной сонливости не выявлено. У 22 больных выявлен низкий индекс дневной сонливости. Повышенного риска дневной сонливости, а также чрезмерного риска дневной сонливости выявлено не было.

Лозаннская шкала NoSAS (2016) (Neck circumference, Obesity, Snoring, Age, Sex — NoSAS, окружность шеи, ожирение, храп, возраст, пол) является эффективным и простым в использовании инструментом, позволяющим идентифицировать пациентов, подверженных риску развития СОАС. У 19 больных с неосложненным храпом из 24 выявлен высокий риск нарушения дыхания во сне, у 5 — низкий риск.

Шкала STOP-BANG (F. Chung и соавт., 2014) предложена F. Chung и соавт. в 2012 г. и состоит из 8 вопросов. Интерпретация результатов проводится по сумме набранных баллов и по распределению ответов. Низкий риск нарушений дыхания во сне выявлен у 16 больных неосложненным храпом, средний — у 3, высокий — у 5 пациентов.

Заключение. Между величиной ИАГ и выраженностью субъективной симптоматики существует достаточно слабая корреляционная связь. В ряде случаев пациенты с весьма умеренными расстройствами дыхания во время сна (неосложненный храп, ИАГ — менее 5) могут описывать характерную клиническую картину СОАС, в то время как другие со значительно большим количеством эпизодов апноэ (ИАГ — 15—30 или ИАГ — 30 и более), напротив, предъявляют минимум жалоб.

***

Оптимизированный подход к коррекции премаксиллярного гребня при септопластике

А.С. Товмасян¹, Г.Ю. Царапкин², Н.В. Шведов^1*

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Многопрофильный медицинский центр ЦЭЛТ, Москва, Россия

*e-mail: shvedovnv@yandex.ru

Введение. В современной оториноларингологии активно осуществляется разработка щадящих методик хирургических вмешательств на лор-органах, что позволяет снизить количество операционных осложнений, повысить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде и уменьшить количество дней пребывания в стационаре.

Септопластика является одной из самых распространенных в оториноларингологии. Одним из этапов септопластики является резекция премаксиллярного гребня (ПГ) — кристотомия, которая по классической технике, известной еще в 1962 г., выполняется чаще всего хирургическим долотом, а также другими вспомогательными инструментами (патент №SU 158983 A1). Нередко при резекции ПГ травмируют его содержимое (резцовая артерия, РА, носонебный нерв), вызывая тем самым кровотечение, парестезии резцов верхней челюсти и слизистой оболочки переднего отдела твердого нёба и/или гематому перегородки носа (ПН).

Цель исследования. Разработать оригинальную методику коррекции ПГ для профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Материал и методы. В исследование были включены 30 пациентов (15 женщин, 15 мужчин). Всем пациентам была проведена септопластика с коррекцией ПГ, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Завершалась операция тампонадой полости носа. Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 55 лет, искривление ПГ с выраженной девиацией ПГ, вазомоторный ринит. Критериями исключения были: клинические и рентгенологические признаки пороков развития твердого нёба, ранее перенесенные эндоназальные хирургические вмешательства или операции на твердом нёбе.

В послеоперационном периоде пациенты осматривались на 3-е, 7-е, 14-е, 30-е сутки. Отдаленные результаты прослежены в течениие года после операции.

Разработанная нами методика оригинальной кристотомии отличается от известных тем, что при ее выполнении благодаря истончению костного остова ПГ с помощью хирургического бора и его люксации медиально риск повреждения резцового канала и, как следствие, кровотечения из РА, парестезии резцов верхней челюсти, гематомы ПН минимален.

Результаты. Послеоперационных осложнений не было.

Заключение. Коррекция ПГ является часто выполняемым этапом при проведении септопластики, однако многими хирургами не учитывается важность щадящего выполнения коррекции ПГ с целью исключения осложнений, которые могут наблюдаться при сбивании ПГ долотом или «выламывании» щипцами Блэксли. Нами была разработана щадящая оригинальная методика коррекции ПГ с применением хирургического бора, в ходе использования которой не было отмечено ятрогенных осложнений в виде кровотечения из РА, парестезии резцов верхней челюсти или гематомы ПН.

***

Оценка влияния но-лазера и традиционной хирургии на репаративные процессы слизистой оболочки риноантростомы

А.Б. Туровский^{1, 2}, И.Г. Колбанова^1*, Ю.С. Кудрявцева¹, А.Б. Карасов¹, М.М. Степанова¹, А.А. Трошина¹

¹¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ», Москва, Россия

*e-mail: kolbines@yandex.ru

Актуальность. Совершенно новые перспективы для ринохирургии открывает эндоназальное эндоскопическое расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи (ВЧП) с помощью излучения Но-лазера у пациентов с некоторыми формами течения хронического синусита. Прецизионное воздействие Но-лазера позволяет вапоризовывать ткани в заданной точке с контролируемой диссекцией, осуществляя оригинальный доступ к ВЧП — чрезкрючковидный. Это дает возможность сохранить анатомическую структуру остиомеатального комплекса — крючковидный отросток в полном объеме для предотвращения развития гипервентиляционного и постназального синдромов, которые развиваются после традиционного расширения естественного соустья ВЧП.

Цель исследования. Изучить последствия воздействия Но-лазера на слизистую оболочку в области риноантростомы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы. С целью сравнительной морфологической оценки состояния слизистой оболочки в области сформированной риноантростомы с помощью высокоэнергетического излучения Но-лазера (лазерная риноантростомия — ЛР) и после традиционного расширения (традиционная риноантростомия — ТР) выполнялся забор биопсийного материала интраоперационно, через 3 мес и 12 мес с края риноантростомы. Критериями включения в исследования были пациенты с двусторонним пристеночно-гиперпластическим и кистозным хроническим верхнечелюстным синуситом. С одной стороны наложение риноантростомы выполняли традиционным способом, с другой стороны — по оригинальной методике с использованием Но-лазера с сохранением крючковидного отростка. Оценивали следующие морфоструктуры по баллам (0 баллов — нет признака, 3 балла — максимально выраженный признак): выраженность фиброза, воспалительной клеточной инфильтрации, плоскоклеточной метаплазии, васкуляризации, отека, изменений собственной пластинки слизистой оболочки, реснитчатых и бокаловидных клеток.

Результат. Морфологические структуры слизистой оболочки, взятой интраоперационно, в обеих группах были сходными и не имели статистически достоверного различия (p≥0,05 по всем исследуемым параметрам); при первом осмотре ЛР показала значительно меньшее снижение васкуляризации относительно ТР (p=0,028); морфологические изменения бокаловидных клеток превалировали при ТР (p=0,008), как и изменения реснитчатых клеток (p=0,007); выраженность изменений собственной пластинки слизистой оболочки была больше при ЛР (p=0,04), что свидетельствует о менее разрушительном влиянии на эту структуру лазерного излучения по сравнению с ТР. При этом отек при первом осмотре был несколько более выражен после ЛР (p=0,03); на момент второго осмотра снижение васкуляризации (p<0,01), отек (p<0,01), изменения реснитчатых (p=0,009) и бокаловидных клеток (p=0,007), а также снижение выраженности изменений собственной пластинки слизистой оболочки (p=0,03) были более выраженными у пациентов после ТР. При формировании ТР достоверно чаще, чем при ЛР (p=0,002), была выявлена метаплазия эпителия в многослойный плоский, которая считается патогномоничным признаком атрофического процесса.

Заключение. Морфологические изменения в области ЛР характеризовались более эффективной репарацией тканей в течение года после оперативного лечения (p<0,01), чем при ТР. Очевидна более выраженная, чем при традиционном формате, тенденция к восстановлению собственной пластинки слизистой оболочки (p=0,04) и реваскуляризации области ЛР (p=0,05), а также отсутствие явлений метаплазии эпителия (p=0,03).

***

Оценка динамики эффективности терапии глюкокортикостероидами при вестибулярном нейроните

З.А. Удагова^{1, 2*}, А.Л. Гусева^{1, 2}

¹Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского Института хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: zumrud199206@gmail.com

Вестибулярный нейронит (ВН) — заболевание, клиническим проявлением которого является внезапно развивающееся стойкое системное головокружение. Для данной патологии характерны периферический нистагм, снижение вестибулоокулярного рефлекса (ВОР) при сохранном слухе и отсутствии очаговой неврологической симптоматики. В настоящее время в международной клинической практике нет оптимальной тактики ведения пациентов с ВН. Современный терапевтический подход включает три ключевых направления: 1) патогенетическое лечение, 2) симптоматическую терапию и 3) вестибулярную реабилитацию, направленную на достижение центральной компенсации.

Цель исследования. Сравнить эффективность парентеральной глюкокортикостероидной пульс-терапии в сочетании с вестибулярной реабилитацией и изолированной вестибулярной реабилитации в восстановлении функции пораженного полукружного канала (или каналов) у пациентов с ВН.

Материал и методы. В исследование включены 22 пациента (6 мужчин, 16 женщин) с верифицированным диагнозом ВН (критерии Общества Барани, 2022) в возрасте 19—71 года. Участники были рандомизированы на 2 группы: группа I (n=11) — парентеральное введение дексаметазона (12 мг/сут) в течение 5 дней с последующим снижением дозы (начало терапии — первые 3 дня от дебюта заболевания) + индивидуальная программа вестибулярной реабилитации (постепенное расширение спектра упражнений с добавлением динамических компонентов); группа II (n=11) — индивидуальная программа вестибулярной реабилитации (постепенное расширение спектра упражнений с добавлением динамических компонентов). Также пациенты получали симптоматическую терапию (метоклопрамид, атропин) в остром периоде заболевания (первые 2—3 дня). Больным проведено комплексное обследованние: общеклиническое, неврологическое, аудиологическое и вестибулологическое (видеоимпульсный тест, видеонистагмография), нейровизуальное (КТ/МРТ головного мозга) исследования.

Динамика восстановления вестибулярной функции проводилась с оценкой дефицита ВОР с помощью видеоимпульсного теста на 1—3-и сутки, через 2 нед, 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после начала заболевания.

Результаты. Группа I: восстановление вестибулярной функции через 2 нед — 27% (n=3); через 1 мес — 36% (n=4); через 3 мес — 73% (n=8); через 1 год — 91% (n=10); у 9% (n=1) сохранялась сниженная функция.

Группа II: нормализация показателей через 2 нед — 36% (n=4); через 1 мес — 82% (n=9); через 3 мес — 9% (n=1); через 6 мес — 100% восстановление.

Заключение. Статистически значимых различий в скорости и полноте восстановления вестибулярной функции между группами не выявлено. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии клинически значимого преимущества глюкокортикостероидной терапии в лечении ВН, что ставит под сомнение целесообразность ее назначения.

***

Анализ рентгенологических и патогистологических признаков одонтогенного гайморита

Е.В. Хрусталева¹, В.В. Педдер², Л.Н. Городова¹, А.В. Лепилов, Т.И. Чанцева¹, Г.А. Шарак¹

¹ФГБОУ ВО «АГМУ» Минздрава России, Барнаул, Россия;

²НПО «Метромед», Омск, Россия

*e-mail: lorob@mail.ru

В настоящее время одонтогенными процессами верхнечелюстных пазух (ВЧП) страдают от 20% до 40% пациентов среди всех больных воспалительными заболеваниями ВЧП (А.М. Сипкин, 2013; С.А. Карпищенко и соавт., 2020). Одной из частых причин хронического воспаления в синусе является распространение инфекции со стороны кариозно-измененных моляров и премоляров, чему способствуют анатомические особенности в виде близкого прилегания к их корням дна ВЧП. Среди других причин данной патологии нельзя не отметить хронический пародонтит, дентальную имплантацию на альвеолярном отростке верхней челюсти, инородные тела различного происхождения, попавшие в просвет синуса. Исходя из этого, каждая форма хронического одонтогенного процесса в ВЧП неизбежно имеет различные рентгенологические (Н.В. Бойко, 2015; М.С. Плужников, 2007) и патогистологические проявления (О.Д. Байдик, 2010; Н.П. Пархимович, 2016).

Цель исследования. Анализ рентгенологических и патогистологических проявлений у оперированных больных одонтогенным гайморитом.

Материал и методы. Всем пациентам, включенным в исследование (106 человек), выполняли оперативное лечение в объеме эндоскопической гайморотомии, которая сочеталась с подслизистой резекцией носовой перегородки, вазотомией и пр. Фрагменты тканей, удаленных в ходе операции, направляли на патогистологическое исследование. На первом этапе диагностики одонтогенного гайморита выполняли рентгенологические исследование околоносовых пазух (ОНП) в носоподбородочной проекции как наиболее распространенный и доступный метод. В дальнейшем с целью детальной визуализации перед оперативным лечением выполняли мультиспиральную КТ ОНП.

Результаты. При анализе обзорных рентгенограмм у обследованных больных чаще всего отмечали гомогенное (74,6%) интенсивное затемнение пораженных синусов (51,3%), уровень жидкости (25,3%), инородные тела ВЧП (26,9%). Наиболее часто отмечали одностороннее поражение ОНП (93,7%), реже — двустороннее поражение ОНП (7,6%). В равной степени в процесс были вовлечены правая ВЧП (45,1%) и левая ВЧП (47,5%) .

Анализ компьютерных томограмм показал следующие изменения: тотальное (69,5%) и субтотальное (54,7%) затемнение ВЧП, горизонтальный уровень жидкости в ВЧП (32,2%), пристеночную гиперплазию слизистой оболочки в области дна ВЧП (27,9%), включения инородных тел (68,9%), дефекты нижней стенки ВЧП (7,1%). Наряду с этим выявили вовлечение в патологический процесс и других ОНП: клетки решетчатого лабиринта — у 41,3% пациентов, лобные пазухи — у 18,4%, основные пазухи — у 7,6% больных. Кроме того, были выявлены изменения остиомеатального комплекса: гипертрофия средней носовой раковины (37,6%), девиация крючковидного отростка (14,8), разрушение медиальной стенки ВЧП (9,2%). Одонтогенное поражение ВЧП часто (82,4%) сочеталось с искривлением носовой перегородки (шипы, гребни, подвывих четырехугольного хряща).

Анализ предоперационных рентгенологических проявлений одонтогенных процессов в ВЧП и результатов патогистологического исследования удаленных из ОНП тканей показал, что при гомогенном затемнении синуса в образцах ткани в 47,3% случаев был выявлен фиброзно-отечный полип, проявляющийся гиперпластическим процессом с разрастанием соединительной ткани, плоскоклеточной метаплазией мерцательного эпителия в многослойный плоский эпителий, наличие инородного тела в ВЧП (корень зуба) сопровождалось воспалительным дистрофическим процессом с разрастанием фиброзной ткани (выраженным фиброзом с участками гиалиноза, выраженными процессами атрофии с отсутствием клеточного состава). Однако при инородном теле в виде пломбировочного материала в пазухе были обнаружены: гиперплазия эпителия, под ним воспалительная реакция с лейкоцитами, лимфоцитами, формированием железы, новообразованные сосуды. При наличии горизонтального уровня жидкости и пристеночной гиперплазии слизистой оболочки в области дна ВЧП обнаружили выраженную воспалительную реакцию с сохранением цилиндрического эпителия и кровенаполнение сосудов.

Выводы. Таким образом, выраженность патологического процесса в ОНП одонтогенной природы сопровождалась не только разнообразными рентгенологическими проявлениями, но и прогрессированием форм продуктивного воспаления от фиброза до воспалительной реакции с выраженной клеточной пролиферацией, что полностью подтверждает необходимость хирургической санации пораженного одонтогенным процессом синуса, независимо от выраженности рентгенологических проявлений.

***

Применение озон/NO-физиологических растворов в послеоперационном периоде у больных кистозным гайморитом

Е.В. Хрусталева¹, В.В. Педдер², Т.И. Чанцева¹, Л.Н. Городова¹, Г.А. Шарак¹

¹ФГБОУ ВО «АГМУ» Минздрава России, Барнаул, Россия;

²НПО «Метромед», Омск, Россия

*e-mail: lorob@mail.ru

Послеоперационная терапия является важной составляющей в достижении максимального эффекта при хирургическом лечении кистозного гайморита. В ходе операции неизбежно травмируются ткани, происходит нарушение их микроциркуляции, что ухудшает процессы послеоперационной регенерации. Не исключением являются и эндоскопические вмешательства. Для ускорения процессов восстановления слизистой оболочки после эндоназальных хирургических вмешательств в послеоперационном периоде актуальным является применение немедикаментозных методов лечения, которые могут заменить или ограничить потребность в антибактериальных препаратах, при этом способствовать регуляции нарушенного гомеостаза, ускорить регенеративные процессы оперированных тканей. Ранее была доказана высокая эффективность применения активных форм кислорода в виде озона и оксида азота с целью усиления процессов микроциркуляции, нарушенных вследствие хирургической травмы, так как озон и оксид азота обладают выраженным противовоспалительным, иммуностимулирующим, бактерицидным эффектом, улучшают процессы регенерации слизистых оболочек (В.В. Педдер, 2008, 2010, 2016, 2019; Е.В. Хрусталева, 2016, 2019).

Цель исследования. Оценить эффективность применения озон/NO-насыщенных физиологических растворов, их влияние на показатели микроциркуляции слизистой оболочки полости носа после эндоскопических операций по поводу кистозного гайморита.

Материал и методы. В двух группах пациентов с диагнозом «кистозный верхнечелюстной синусит» (32 человека) в возрасте от 45 до 55 лет после выполнения эндоскопической синусотомии через средний носовой ход оценивали параметры микроциркуляции с помощью лазерной доплеровской флоуметрии слизистой оболочки полости носа в области передних концов нижних носовых раковин на аппарате «ЛАКК-02» (Россия). Первая группа — пациенты, которым применяли промывание оперированной пазухи озон/NO-насыщенным физиологическим раствором интраоперационно и на 1—7-е сутки послеоперационного периода (физиологический раствор насыщали озоном и оксидом азота на аппарате «Озоторон»); вторая группа — пациенты, которым интраоперационно и в течение семи суток после операции выполняли промывание оперированной пазухи физиологическим раствором.

Результаты оценивали по данным величины перфузии крови (M), средних колебаний перфузии (σ) и коэффициента вариации (Kv) — соотношения величин M и σ. Увеличение величины Kv отражает улучшение состояния микроциркуляции в результате активации эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизмов контроля при практически неизменяющейся величине М.

Результаты. У пациентов обеих групп до операции значения показателей микроциркуляции были приблизительно равны: M=32,7 п.ед.; σ=6,2 п.ед. и Kv=20,6%. На 7-е сутки после операции во всех группах отмечали увеличение показателя величины перфузии (M), но в группе, где применили озон/NO-насыщенные физиологические растворы, показатель M (33,6 п.ед.) был достоверно выше (p≤0,05) по сравнению с группой, в которой пазуху промывали только физиологическим раствором (М=32,2 п.ед.). Возрастали также и значения σ в 1-й группе после применения озон/NO-содержащих растворов. Во 2-й группе данный показатель не менялся. С нашей точки зрения, динамика параметра σ свидетельствует о том, что озон/NO-содержащие растворы активируют эндотелиальную секрецию и усиливают микрогемодинамику тканей. Также на 7-е сутки после вмешательства в 1-й группе по сравнению со 2-й достоверно возрастал показатель Kv (19,9%, 15,2%, p≤0,05).

Выводы. Таким образом, применение озон/NO-насыщенных физиологических растворов приводило к статистически значимому изменению показателей микроциркуляции тканей в виде усиления капиллярной перфузии и притока крови к слизистой оболочке полости носа, это свидетельствует об улучшении процессов микроциркуляции в полости носа и о том, что с учетом общности слизистых оболочек полости носа и околоносовых пазух применение озон/NO-насыщенных физиологических растворов благоприятно влияет на процессы регенерации оперированных тканей.

***

Эффективность лечения хронического тонзиллита озон/NO-ультразвуковым методом с точки зрения клинико-биохимических показателей крови

Е.В. Хрусталева^1*, В.В. Педдер², Г.А. Шарак¹, Т.И. Чанцева¹, Л.Н. Городова¹

¹ФГБОУ ВО «АГМУ» Минздрава России, Барнаул, Россия;

²НПО «Метромед», Омск, Россия

*e-mail: lorob@mail.ru

Хронический тонзиллит(ХТ) является распространенной патологией среди всех групп населения. Анатомо-физиологические особенности небных миндалин (НМ), специфика микрофлоры препятствуют качественной санации крипт и способствуют снижению эффективности применяемых методов консервативного лечения. Наряду с этим приобретает значение применение немедикаментозных методов лечения, которые могут снизить потребность в сопутствующей фармакотерапии и при этом воздействовать на различные стороны патологического процесса и функционального состояния НМ. Одним из таких методов, эффективность которого доказана исследованиями, является озон/NO-ультразвуковой метод, который путем воздействия энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний, вакуума и жидких лекарственных растворов (применение аппарата «Тонзиллор-М») позволяет провести качественную санацию НМ (В.В. Педдер, 2007).

Цель исследования. Оценить эффективность применения озон/NO-ультразвукового метода при лечении хронического тонзиллита (ХТ) с точки зрения клинико-биохимических показателей крови.

Материал и методы. В исследовании приняли участие пациенты с ХТ, имеющие повышенные титры анти-О-стрептолизина (АСЛО), в количестве 65 человек в возрасте от 18 до 68 лет. Каждому пациенту проводили 10 сеансов санации НМ на аппарате «Тонзиллор-М» Пациенты были распределены в 2 группы. 1-я группа (основная) — 35 человек: простая форма ХТ — 20 пациентов, токсико-аллергическая форма (ТАФ) I — 15 пациентов; 2-я группа (контрольная) — 30 человек: простая форма — 18 пациентов, ТАФ I — 12 пациентов. В 1-й группе больным проводили лечение ХТ на аппарате «Тонзиллор-М» с использованием обогащенного озон/NO-кислородной смесью физиологического раствора, в контрольной группе лечили пациентов на аппарате «Тонзиллор-М» с использованием 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата. Оценивали: жалобы пациентов (неприятный запах изо рта, дискомфорт в глотке, субфебрильная температура, артралгия), состояние локального статуса (наличие казеозных пробок, положительные признаки Зака, Гизе и Преображенского, признаки лимфаденита), параметры общего анализа крови, биохимические показатели крови — АСЛО, C-реактивный белок (СРБ).

Результаты и обсуждение. У всех пациентов после лечения на аппарате «Тонзиллор-М» с использованием обогащенного озон/NO-кислородной смесью физиологического раствора были купированы все ранее перечисленные жалобы (p<0,001), также было отмечено отсутствие казеозных пробок в 100% случаев, признаки Гизе и Преображенского сохранились после лечения у 16,5% больных простой формой ХТ и у 19,5% пациентов с ХТ ТАФ I. В основной группе произошло снижение показателей АСЛО у больных простой формы ХТ на 14% (до лечения — 245,018±24,167, после лечения — 209,91±24,027), ХТ ТАФ I на 22% (до лечения — 295,714±35,28, после лечения — 230,5±29,419); показатели СОЭ уменьшились на 45% у больных простой формой ХТ (до лечения — 16,75±2,119, после лечения — 9,187±1,827) и на 51% у пациентов с ХТ ТАФ I (до лечения — 17,286±2,74, после лечения — 8,357±2,87); показатель СРБ снизился у пациентов простой формой ХТ на 17% (до лечения — 0,489±0,025, после лечения — 0,405±0,023), а при ХТ ТАФ I — на 51% (до лечения — 0,551±0,257, после лечения — 0,269±0,044); количество лейкоцитов снизилось у больных простой формой ХТ на 30% (до лечения — 7,957±0,747, после лечения — 5,543±0,414), а при ХТ ТАФ I — на 27% (до лечения — 7,356±1,012, после лечения — 5,334±0,35).

В контрольной группе также произошло снижение показателей, но в достоверно (p≤0,05) меньшей степени, а именно: показатель АСЛО снизился при простой форме ХТ на 7,5% (до лечения — 240,1±23,715, после лечения — 221,9±25,324), а при ХТ ТАФ I — на 28% (до лечения — 284,333±21,525, после лечения — 252,917±20,0235); СРБ при простой форме ХТ — на 22% (до лечения — 0,35444±0,052, после лечения — 0,273±0,04), а при ХТ ТАФ I — на 16% (до лечения — 0,4725±0,049, после лечения — 0,3925±0,051); количество лейкоцитов у больных простой формой ХТ уменьшилось на 14% (до лечения — 6,4325±0,897, после лечения — 5,51±0,636), а при ХТ ТАФ I — на 22% (до лечения — 7,289±0,693, после лечения — 5,623±0,541).

Выводы. Таким образом, применение аппарата «Тонзиллор-М» при лечении разных форм ХТ привело к улучшению показателей всех исследуемых параметров во всех группах больных, но лучшие результаты были получены в группе пациентов с применением озон/NO-насыщенного физиологического раствора, что дает возможность рекомендовать этот метод при консервативном лечении хронической воспалительной патологии НМ.

***

Исследование расстройств слухового анализатора у детей с различными формами поражения центральной нервной системы

Е.Р. Цыганкова, А.Г. Кисина, А.Ю. Ясинская

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Двигательные и сенсорные нарушения с первых дней жизни ребенка создают неблагоприятные условия для его дальнейшего личностного и психического развития. Из-за поражения слуха общение с окружающими людьми затруднено, объем внешних воздействий на ребенка снижен, а ограничение сенсорного потока влечет за собой формирование функциональной незрелости при развитии. Ограничения в общении с окружающим миром детей с нарушенным слухом еще больше усугубляются вследствие снижения возможностей пациента при хроническом соматическом заболевании, в том числе при поражении центральной нервной системы (ЦНС). Дифференциальная диагностика нарушения слуха, определение топики поражения органа слуха представляет сложность именно у детей с органическим поражением ЦНС, даже незрелость ЦНС для плохослышащего ребенка в процессе обучения отражается на темпах и возможностях его реабилитации.

Цель исследования. Изучить состояние слухового анализатора и когнитивных функций у детей с поражением ЦНС.

Материал и методы. Нами были обследованы 28 пациентов от 6 мес до 18 лет с двусторонней сенсоневральной тугоухостью (СНТ) и глухотой с поражением ЦНС: это детский церебральный паралич (атоническая, спастическая формы) — 13 (46,4%)детей, гипоксически-ишемическое поражение мозга — 9 (32,2%), поражение мозга при гипербилирубинемии после перенесенной гемолитической болезни новорожденного — 2 (7,1%), гипертензионно-гидроцефальный синдром — 2 (7,1%), поражение мозга после ЦМВ — 2 (7,1%) ребенка.

Всем пациентам проводились: осмотр лор-органов, импедансометрия, регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ), коротколатентных и стационарных слуховых вызванных (КСВП и ASSR), проводилось определение микрофонного потенциала (МП) и КСВП с использованием частотно-специфичных стимулов с наполнением в 500Гц и 1 кГц. В зависимости от возраста и соматического статуса детям проводилась тональная, поведенческая или игровая аудиометрия. Все дети консультированы сурдопедагогом, офтальмологом, неврологом (проведены диагностические исследования), при необходимости психиатром. 25 детям проведена электроакустическая коррекция слуха.

Результаты. При обследовании пациентов по данным аудиологических исследований определены: двусторонняя сенсоневральная глухота — у 4 (14,3%), двусторонняя СНТ — у 16 (IV степени — у 11 (39,3%), III степени — у 3 (10,7%), II степени — у 2 (7,1%) больных); норма слуха — у 1 (3,6%), заболевание из спектра аудиторных нейропатий — у 7 (25%).

У всех обследуемых детей выявлена речетональная диссоциация; у 16 (57,2%) — флюктуация слуха; у 18 (64,3%) — расхождение показателей полученных порогов слуха при использовании объективных (КСВП, МП и ASSR) и субъективных методов исследования (тонально-пороговая или игровая аудиометрия), что имело значение при проведении у этих детей электроакустической коррекции слуха. У 8 (28,6%) детей имел место резко нисходящий тип аудиометрической кривой с сохраненными низкими частотами, реже встречались изменения слуха только на частотах 500 Гц — 4 кГц, при этом низкие и высокие частоты сохранены. Поэтому при проведении КСВП использовали подачу разных стимулов (щелчок, Chirp-стимул, тональная посылка).

При поражении ЦНС особое значение имеет место дифференциальная диагностика центральных слуховых расстройств. При регистрации слуховых потенциалов проводили регистрацию МП улитки. Однако при резко нисходящей аудиограмме центральные слуховые расстройства могут быть не выявлены, а МП могут генерировать наружные волосковые клетки низкочастотной сохранной зоны улитки (порог по КСВП до 70 дБ). Чтобы исключить данный фактор, КСВП проводили в том числе с использованием частотно-специфичных стимулов с наполнением в 500 Гц, 1000 Гц

Выводы. Выявляемые нами особенности поражения органа слуха в изучаемой группе детей (речетональная диссоциация, расхождение показателей слуховых порогов при проведении объективных и субъективных исследований, резко нисходящий или восходящий тип нарушения слуха) могут быть обусловлены физиологическим состоянием при нарушении проводящих слуховых путей при поражении ЦНС у пациента.

Высокий процент расхождения показателей слуховых порогов у пациентов для проведения дифференциальной диагностики центральных слуховых расстройств требует дополнительного внимания при сборе анамнеза, а также применения расширенного аудиологического обследования, при регистрации КСВП необходимо использование частотно-специфичных стимулов.

***

Мукормикоз околоносовых пазух до и во время пандемии COVID-19

А.О. Чарушин¹, С.Н. Хостелиди², И.П. Чарушина¹, А.М. Еловиков¹, Д.Ю. Соснин¹

¹ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия;

²ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Одной из особенностей пандемии COVID-19, завершившейся, согласно ВОЗ, 5 мая 2023 г., стало значительное увеличение случаев мукормикоза с поражением околоносовых пазух (ОНП) и прилежащих структур.

Цель исследования. Оценить клинико-лабораторные признаки и выявить отличительные особенности мукормикоза ОНП, возникшего до и во время пандемии COVID-19.

Материал и методы. Проанализированы 124 случая мукормикоза ОНП, выявленных в РФ с сентября 2002 г. по май 2023 г., находящихся в регистре «Мукормикоз у взрослых пациентов» кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург). Для постановки диагноза инвазивного мукормикоза использовали критерии EORTC/MSG (2019, 2020). Выделены 2 группы пациентов: первая — 15 человек (2002—2019 гг.), вторая — 109 (2020 г. — май 2023 г.).

Результаты. Первая группа (с мукормикозом ОНП до пандемии) включала пациентов 16—74 лет (медиана 48 лет). Из них женщин 73,3% (n=11), мужчин 26,7% (n=4). Микоз развился на фоне онкогематологической патологии у 53,3% (n=8), преимущественно при острых миелоидных лейкозах (75%, n=6), сахарного диабета (СД) — у 26,7% (n=4), хронического синусита — у 13,3% (n=2), токсического гепатита — у 6,7% (n=1). Ведущий фактор риска — применение иммуносупрессивных препаратов (67%, n=10): полихимиотерапии (n=8), системных глюкокортикостероидов (ГКС) (n=4). У 7 (46,7%) больных установлен агранулоцитоз. У 46,7% (n=7) пациентов в предшествующий год были проведены экстракции зубов, эндодонтическое лечение, пункции верхнечелюстных пазух (ВЧП). Во всех случаях в патологический процесс вовлекались ВЧП. Поражение решетчатого лабиринта диагностировано у 9 (60%) больных, изменения по типу гемисинусита (с вовлечения лобной и/или клиновидной пазух) — у 5 (33,3%). Мукормикоз с поражением мягких тканей лица, твердого нёба, верхней челюсти выявлен у 6 (40%) пациентов, головного мозга — у 6 (40%), орбиты — у 3 (20%) больных. В 3 (20%) отмечено сочетанное поражение ОНП и легких. Диагноз установлен с использованием микроскопического (87%, n=13) и патоморфологического (80%, n=12) методов — выявлены характерные фрагменты широкого, несептированного, делящегося нерегулярно и под прямым углом мицелия. Рост культуры мукормицетов получен в 9 (60%) случаях, из них в 3 — Lichtheimia spp., в 2 — Rhizopus spp. Хирургическое лечение на ОНП было проведено 14 (93,3%) больным. Антимикотическую терапию (позаконазол, амфотерицин В липосомальный и дезоксихолат) получили 12 (80%) пациентов. Выживаемость в течение 3 мес — 60,0% (n=9).

Вторая группа — мукормикоз ОНП в период пандемии. Возраст больных 18—84 года (медиана 61 год). Мужчин 65 (59,6%), женщин 44 (40,4%). В 99 (90,8%) случаях микоз развился на фоне лечения COVID-19. Ведущее фоновое заболевание — СД (n=82; 75,2%). Кетоацидоз установлен у 36 (33%) больных. Основной фактор риска — применение ГКС (n=102; 93,6%), которые применялись более 10 дней (n=97; 95,1%) со средней суточной дозировкой 20 мг и более по дексаметазону у 58 (56,8%) пациентов. 74 (67,9%) пациента второй группы — это больные СД, получившие для лечения COVID-19 ГКС. Другие значимые факторы риска: применение генно-инженерных биологических препаратов (тоцилизумаб, олокизумаб) — 25 (22,9%) случаев, лимфоцитопения в предшествующие 30 дней — 53 (48,6%). Микоз протекал по типу геми- или полисинусита с вовлечением ВЧП у всех пациентов. Поражение орбиты выявлено у 70,6% (n=77) больных, головного мозга — у 34,9% (n=38), мягких тканей лица и твердого нёба — у 34 (31,2%). Диагноз установлен на основании микроскопического и/или патоморфологического методов. Рост мукормицетов на среде получен лишь в 11 случаях. В 8 из них установлен Rhizopus arrhizus. Хирургическое лечение (синусотомии, некроэктомии, секвестрэктомии верхней челюсти) выполнено у 97,2% (n=106) пациентов. Антимикотическую терапию получали все больные. Выживаемость в течение 3 мес — 81,7% (n=89).

Выводы. Мукормикоз ОНП до пандемии коронавирусной инфекции развивался преимущественно у женщин 45—50 лет с онкогематологическими заболеваниями, получающих полихимиотерапию, с агранулоцитозом, с локализацией процесса в ВЧП, с распространением на твердое нёбо в сочетании с поражением легких. Течение микоза было тяжелым, прогноз неблагоприятный, выживаемость в течение 3 мес — 60%.

Мукормикоз ОНП во время пандемии чаще возникал у мужчин старше 60 лет, страдающих декомпенсированным СД с кетоацидозом, с текущим или перенесенным COVID-19, получивших для его лечения ГКС и ГИБП. Заболевание протекало чаще всего в рино-орбитальной форме. Выживаемость в течение 3 мес превысила 80%.

***

Влияние содержания трансформирующего ростового фактора β1 в носовом секрете на возникновение симптомов назальной обструкции у пациентов с хроническим ринитом при гипотиреозе

Н.М. Черных¹, Е.В. Носуля²

¹ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия;

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

*e-mail: muratova_lor@mail.ru

Гормональный ринит относят к особой форме неаллергического/неинфекционного ринита, который наблюдается при эндокринной дисфункции различного генеза. До настоящего времени всестороннее изучение патогенеза хронического ринита при гипотиреозе не проводилось, в частности отсутствуют доказательства роли трансформирующего ростового фактора β1 (transforming growth factor β1 — TGF-β1) в развитии гипертрофических изменений слизистой носа при рините.

Цель исследования. Изучить содержание TGF-β1 в сыворотке крови и назальном секрете пациентов с хроническим ринитом и оценить его вклад в возникновение клинико-функциональных нарушений при рините, ассоциированном с гипотиреозом.

Материал и методы. В исследование включены 302 пациента с гипотиреозом (основная группа), среди которых преобладали лица женского пола (98,7%), средний возраст пациентов составил 53,3±1,2 года. Результаты обследования основной группы сопоставлялись с данными, полученными при обследовании лиц с негормональным неаллергическим ринитом (n=112), аллергическим ринитом (АР) (n=128), ринологически здоровых пациентов (n=104). Все группы сопоставимы по полу и возрасту. Исследование носового дыхания проводили методом ПАРМ («РС 300» ATMOS), регистрировали значения суммарного объемного потока (СОП), а также суммарного сопротивления (СС). При интерпретации результатов ПАРМ учитывали различия между интервалами значений соответствующих показателей. В частности, параметры СОП в интервале от 699 до 500 см³/с и СС в пределах 0,29—0,39 Па/см³/с расценивались, как 1-я (легкая) степень нарушения носового дыхания; СОП от 499 до 300 см³/с и СС в пределах 0,4—0,49 Па/см³/с — как 2-я (среднетяжелая) степень; СОП ≤299 см³/с и СС ≥0,5 Па/см³/с — как 3-я (тяжелая) степень назальной обструкции. Определение содержания TGF-β1 в носовом секрете и сыворотке крови осуществляли твердофазным иммуноферментным методом (enzyme-linked immunosorbent assay — ELISA) с использованием стандартных диагностических систем Bender Medsystems (Австрия).

Результаты. Полученные данные показали, что средние значения TGF-β1 в назальном секрете пациентов основной группы (33800,85±615,8 пкг/мл) отличались от средних значений TGF-β1 в назальном секрете ринологически здоровых лиц (31331,7±692,2 пкг/мл; p<0,05). Концентрация TGF-β1 в назальном секрете в основной группе (33800,85±615,8 пкг/мл) была выше, чем у обследованных с АР (31241,4±594,7 пкг/мл; p<0,01) и с неаллергическим негормональным ринитом (30780,2±787,7 пкг/мл; p<0,01). Средний уровень TGF-β1 в сыворотке крови обследованных с хроническим ринитом при гипотиреозе составил 11443,2±1003,1 пкг/мл и не отличался от такового у обследованных с АР и с неаллергическим негормональным ринитом (10917,1±948,2 и 12516,3±1108,1 пкг/мл соответственно; p>0,05) и у ринологически здоровых лиц (12198,7±937,7 пкг/мл соответственно; p>0,05).

Содержание TGF-β1 в назальном секрете у пациентов с гипотиреозом с выраженной степенью нарушения носового дыхания (35417,1±512,1 пкг/мл) отличалось не только от его значений у обследованных основной группы без симптомов назальной обструкции (31112,1±452,2 пкг/мл; p<0,001), но и от его значений, полученных у пациентов с легкими (32526,5±419,7 пкг/мл) и среднетяжелыми (33968,7±431,3 пкг/мл) изменениями дыхательной функции носа (p<0,001). Полученные данные показали, что существует статистически подтвержденная обратная заметная связь между уровнем TGF-β1 в назальном секрете и значением СОП (r=–0,67; p<0,05), а также прямая корреляционная связь между уровнем TGF-β1 в назальном секрете и СС полости носа (r=0,62; p<0,05).

Выводы. Выраженность клинических проявлений хронического ринита при гипотиреозе зависит от уровня TGF-β1 в носовом секрете как в сыворотке крови, так и в назальном секрете. Полученные данные с высокой степенью вероятности могут быть связаны с наличием структурных изменений в слизистой оболочке полости носа, обуславливающих более выраженные клинические проявления ринита, ассоциированного с гипотиреозом.

***

Стандартизация кодирования нарушений слуха в медицинских информационно-аналитических системах

С.С. Чибисова^{1, 2*}, Е.Р. Цыганкова^{1, 2}, М.Г. Тимофеева¹, А.И. Брагин³

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Центр медицинской профилактики ДЗМ», Москва, Россия

*e-mail: svemas@yandex.ru

Вопросы статистического учета заболеваемости крайне актуальны для планирования и организации оказания сурдологической помощи. Современные медицинские информационно-аналитические системы могут использоваться как для мониторинга состояния отдельного пациента, так и для аналитики организационных процессов в здравоохранении. Также они являются источником больших массивов данных для различных научно-практически целей — эпидемиологических исследований, формирования наборов клинических данных для обучения искусственного интеллекта для создания систем поддержки принятия врачебных решений. Один из ключевых параметров при заполнении протокола приема пациента является кодирование заболевания. Однако в структуре действующей версии МКБ-10 недостаточно кодов для отражения всех клинических форм тугоухости.

Цель исследования. Повысить эффективность учета заболеваемости нарушений слуха путем стандартизации кодирования.

Материал и методы. Анализ существующей врачебной практики применения МКБ-10 для кодирования тугоухости, выявление вариантов и дефектов кодирования, изучение опыта использования дополнительных кодов МКБ-10 на примере расширенного классификатора ICD-10-CM и возможностей включения дополнительных кодов по тугоухости в действующую систему статистического учета.

Результаты и обсуждение. Анализ кодирования тугоухости врачами-оториноларингологами в протоколах осмотра и направлениях в сурдоцентр показал нередкие дефекты кодирования, когда вынесенный код не соответствует точной клинической форме тугоухости. Необходима методическая работа по стандартизации кодирования и клинической формы тугоухости.

Основные коды МКБ-10 «Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха» H90.0—H90.8 не дают возможности кодирования случаев двусторонней тугоухости разного типа на каждом из ушей (сенсоневрального, кондуктивного и смешанного). Для таких ситуаций может быть использован код H91.8 — Другая уточненная потеря слуха. При этом код типа тугоухости может быть дополнен вторым уточняющим кодом в случае установления причины или факторов риска по тугоухости. Это коды из блоков H91, H93 либо из других рубрик МКБ-10 (подтвержденная наследственная, инфекционная этиология, перинатальные факторы риска). Также для мониторинга эффективности реабилитации целесообразно выставление дополнительных кодов: Z96.2 — Наличие отологических и аудиологических имплантатов, Z97.4 — Наличие наружного слухового аппарата.

Для более точного статистического учета в США применяется клиническая модификация МКБ-10. Коды по односторонней тугоухости дополнены вторым разрядом (H90.41 — Правосторонняя нейросенсорная тугоухость с нормальным слухом на противоположной стороне, H90.42 — Левосторонняя нейросенсорная тугоухость с нормальным слухом на противоположной стороне). Есть индикатор, отражающий тугоухость разных типов (например, H90.A21 — Правосторонняя нейросенсорная тугоухость с нарушенным слухом на противоположной стороне). Соответственно, необходимо вынесение второго кода, отражающего характер нарушения слуха на другом ухе.

При отсутствии уточняющих кодов в МКБ-10 возможно применение дополнительных справочников-классификаторов. В реестре нормативно-справочной информации (НСИ) Минздрава России содержится справочник «Латеральность» (1.2.643.5.1.13.13.99.2.778), который кодирует правую или левую сторону нарушения. В 2024 г. в реестре НСИ ДЗМ размещен обновленный перечень факторов риска по тугоухости и глухоте, приведенный в соответствие с клиническими рекомендациями «Сенсоневральная тугоухость у детей». Необходима разработка и внесение в федеральный и региональные реестры НСИ классификаторов степени тяжести тугоухости.

Заключение. Необходимо совершенствование системы учета лиц с нарушениями слуха и мониторинга результатов универсального аудиологического скрининга новорожденных. Использование единых критериев кодирования нарушений слуха, дополнительных кодов по причинам и факторам риска тугоухости, а также включение дополнительных клинических классификаторов в реестр нормативно-справочной информации позволит вести унифицированный и стандартизованный учет пациентов с нарушениями слуха.

***

Влияние нодозных образований голосовых складок на акустические параметры голоса

В.В. Шиленкова, А.А. Сурова*, К.А. Виноградова

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

*e-mail: asurova65@gmail.com

Актуальность. Нодозные образования гортани — узелки, полипы и кисты относятся к неопухолевым новообразованиям с локализацией на голосовых складках, что вызывает типичные и одинаковые для всех симптомы: изменение голоса от легкой осиплости до грубости, быструю утомляемость голоса после речевых и певческих нагрузок, ощущение утечки воздуха при фонации. Нодозные образования негативно влияют на психоэмоциональное и физическое качество жизни пациентов, нарушая их коммуникативные возможности и потенциально приводя к симптомам депрессии или тревожности. Считается, что чаще встречаются узелки голосовых складок, по распространенности они занимают второе место среди всех причин дисфоний у взрослых. Реже диагностируются полипы и кисты. И несмотря на то что симптоматически они проявляются одинаково, выраженность дисфонии может быть различной. Но зависит ли она от характера образования?

Научная новизна. В ходе исследования изучались и сравнивались акустические показатели голоса при всех трех разновидностях нодозных образований гортани. Существующие в литературе публикации либо ограничиваются представлением физических параметров голоса только одной из перечисленных патологий, либо содержат результаты исследования в отношении небольшой части из них, что не создает впечатления о полном состоянии голосовой функции пациентов.

Цель исследования. Провести анализ изменений акустических параметров голоса у взрослых при узелках, полипах и кистах голосовых складок и оценить степень нарушения голосовой функции в зависимости от патологии.

Материал и методы. В исследовании включены 64 пациента в возрасте 18—60 лет с нодозными образованиями гортани: с узелками голосовых складок — 33, с полипами — 21, с кистами — 10. Во всех случаях кист и полипов процесс был односторонним. Профессиональные певцы в исследование не включались, так же как и лица старше 60 лет ввиду возможного наличия признаков пресбифонии.

Объем обследования включал стандартный оториноларингологический осмотр, прослушивание голоса пациента с субъективной оценкой его качества, ларингостробоскопию и компьютерный акустический анализ голоса с использованием стандартизированной программы Ling WAWES. В ходе акустического анализа производилось измерение полного комплекса общепринятых физических параметров голоса, таких как частота основного тона (ЧОТ), время максимальной фонации (ВМФ), нестабильность голоса по частоте (Jitter), интенсивность голоса, частотный и динамический диапазоны голоса, а также индекс дисфонии (ИД).

Результаты и обсуждение. В ходе исследования выявлены разные изменения акустических параметров голоса, выраженность которых во многом определялась характером патологии голосовых складок. Так, ВМФ при кистах и полипах было достоверно короче, чем при узелках голосовых складок: 6,7±2,4 с, 6,3±2,3 с и 8,4±3,5 с соответственно (p<0,01). Пациенты с кистами демонстрировали худшие показатели Jitter (2,14±0,9%) по сравнению с таковым параметром при полипах (1,6±0,9%) и узелках (1,7±0,2%) (p<0,05). Самые узкие частотный и динамический диапазоны голоса демонстрировали пациенты с полипами голосовых складок: 161,9±109,2 Гц и 20,8±8,1 дБ. При кистах эти показатели составили 214,1±28,1 Гц и 28,2±1,7 дБ, при узелках голосовых складок — 340,29±39,6 Гц и 29,7±0,8 дБ. При кистах и полипах значительно снижалась интенсивность голоса (77,3±9,1 дБ и 79,8±12,3), а наличие узелков голосовых складок абсолютно не сказывалось на этом параметре (87,8±11,5 дБ). Единственное, в чем мы обнаружили общность групп сравнения, это ЧОТ: у всех пациентов отмечалось смещение этого параметра в сторону низких частот.

В целом самые низкие значения параметра индекса дисфонии были у пациентов с полипом голосовой складки (–2,7±0,17), чуть лучшие (–1,6±0,5) — с кистами, хорошие (–0,6±0,3) — с узелками голосовых складок, что свидетельствует о более благоприятном состоянии у них голосовой функции.

Выводы.

1. Выраженность дисфонии при нодозных образованиях во многом зависит от характера поражения, что, по-видимому, определяется различиями патологических процессов в слизистой оболочке свободного края голосовых складок и сказывается на их функциональных возможностях.

2. Полученные в ходе исследования данные следует учитывать в построении тактики ведения пациентов с кистами, полипами и узелками голосовых складок, а также в определении характера и длительности реабилитационных мероприятий.

***

Определение лор-статуса абитуриентов в процессе медицинского освидетельствования при поступлении на обучение голосоречевым профессиям

А.Ю. Юрков^{1, 2}

¹ООО «Медицинский центр «Двадцать первый век» Север», Санкт-Петербург, Россия;

²ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургская государственная консерватория им. Н.А. Римского-Корсакова»,

Санкт-Петербург, Россия

e-mail: yurkovaleks@yandex.ru

Проблема профилактического отбора абитуриентов, которые решили посвятить свою деятельность специальности, требующей повышенных голосовых нагрузок, по-прежнему остается актуальной. На протяжении многих лет критерии освидетельствования таких абитуриентов в нашей стране постоянно пересматривались в связи с изменениями социально-экономических и политических условий (Ю.С. Василенко, 2002; Л.Б. Рудин, 2012; О.Г. Павлихин и С.Г. Романенко, 2016; И.Р. Котельникова, 2020; В.Б. Панкова и И.Н. Федина, 2021). В настоящее время вновь возникла необходимость повышения качества медицинского обследования поступающих в специальные учебные заведения на основе разработки новых критериев освидетельствования.

Цель исследования. Разработать критерии профессионального отбора абитуриентов, поступающих в учебные заведения для получения голосоречевой специальности, с учетом их лор-статуса.

Материал и методы. На протяжении трех лет осуществляли медицинское освидетельствование абитуриентов, поступавших в Санкт-Петербургскую государственную консерваторию им. Н.А. Римского-Корсакова. В исследование включены 177 человек (118 женщин и 59 мужчин). У всех абитуриентов проводили сбор анамнеза, обследование лор-органов по общепринятым методикам и обследование с использованием видеостробоскопа. Результаты фиксировали в анкете, где отмечались жалобы абитуриента, хронические заболевания, перенесенные операции, тип голоса, место обучения, интенсивность голосовых нагрузок, данные осмотра лор-органов, результаты видеостробоскопического исследования, время максимальной фонации, в некоторых случаях (при несоответствии ларингоскопической картины качеству голоса обследуемого) проводился акустический анализ голоса с помощью аппаратно-программного комплекса LingWAVES.

В результате тщательного обследования абитуриентов патология голосового аппарата выявлена в 27% случаев (у 12% женщин и 5% мужчин). При этом у 18% абитуриентов был обнаружен острый воспалительный процесс, который проявлялся в виде ларингита, фарингита, ринита и гипотонуса голосовых складок на фоне ОРВИ. В 2 случаях диагностирована ангина. К хроническим патологиям гортани отнесены узелки голосовых складок (у 6 женщин), стойкая функциональная дисфония по гипотонусному типу (у 5 женщин и 5 мужчин), хронический ларингит (у 1 женщины и 1 мужчины), в одном случае обнаружен односторонний парез гортани.

На основании результатов обследования проведено освидетельствование на пригодность к голосовым нагрузкам с использованием нескольких вариантов заключения:

1) Противопоказаний для голосовых нагрузок нет.

2) Относительные временные противопоказания для голосовых нагрузок, связанные с заболеваниями, которые могут повлиять на голосовую функцию, если их не устранить: острые заболевания верхних дыхательных путей; заболевания пищеварительной системы в период обострения; вегетативные расстройства; недавно перенесенные операции на шее, туловище или в области рта, глотки или гортани; заболевания кроветворной и кровеносной систем в период обострения; искривление носовой перегородки без нарушения дыхательной функции; хронический тонзиллит (простая форма); гипотонусная дисфония, вызванная острыми воспалительными процессами.

3) Абсолютные временные противопоказания для голосовых нагрузок: заболевания лор-органов и их сочетания, нарушающие физиологию фонации и требующие хирургической и (или) медикаментозной коррекции и повторного освидетельствования по результатам лечения. К ним относятся: хронический катаральный ларингит; хронический декомпенсированный тонзиллит; узелки или полипы голосовых складок; атрофический процесс верхних дыхательных путей; гнойный отит; хронические заболевания носа и околоносовых пазух; отосклероз; нейросенсорная тугоухость; хронические гнойные воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух; опухолевые процессы в полости носа и пазух.

4) Абсолютные противопоказания для голосовых нагрузок: патология лор-органов со стойким нарушением фонации, при этом голосовая нагрузка может приводить к усугублению состояния гортани и ее фонаторной функции, примером служат хронический гипертрофический ларингит, образования на голосовых складках (папилломы, злокачественные опухоли), вазомоторный монохордит, различные рубцовые изменения на голосовых складках, параличи голосовых складок, выраженная слабость мышц гортани, которая не поддается ни медикаментозной, ни фонопедической коррекции, открытая ринолалия, бороздки голосовых складок (sulcus chordis), патология речи (заикание, шепелявость) и пр.

Проведенное исследование свидетельствует, что выявление противопоказаний к голосовым нагрузкам является сложным процессом, требующим обязательного изучения заболеваний лор-органов с помощью современных средств диагностики. Разработанные варианты заключения унифицированы и могут меняться в зависимости от усовершенствования методов диагностики и лечения.