Слухопротезирование пациентов с нарушениями слуха и коморбидной неврологической патологий

Наяндина Е.И.¹, Кузнецов А.О.^{1, 3}, Мачалов А.С.^{1, 2, 3}

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: nayndina@mail.ru, тел.: +7(977)134-0239

Нередко у пациентов с патологией центральной нервной системы встречаются стойкие нарушения слуха, что в ряде случаев усложняет процесс диагностики, лечения и реабилитации. Возможности медикаментозного лечения сенсоневральной тугоухости крайне ограниченны, а компенсация утраченной у пациента слуховой функции возможна только с помощью технических средств реабилитации (таких как слуховые аппараты (СА), кохлеарные имплантаты).

В связи с этим особенно актуальным остается вопрос акустической коррекции слуха у пациентов с отягощенным неврологическим анамнезом, в частности с эпилепсией.

Цель исследования. Повысить эффективность акустической коррекции слуха у пациентов с тугоухостью и коморбидной неврологической патологией, сопровождающейся изменениями биоэлектрической активности головного мозга.

Задачи: 1. Сравнить результаты использования различных формул расчета усиления, применяемых при настройке СА у пациентов со снижением слуха и коморбидной неврологической патологией, сопровождающейся изменениями биоэлектрической активности головного мозга. 2. Оценить в динамике влияние акустической коррекции слуха на получаемые результаты и изменения на электроэнцефалограмме.

Материал и методы. В исследование были включены 20 пациентов (из них 7 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст пациентов составлял 46,5±1,6 года. Сопутствующая неврологическая патология у пациентов была представлена следующими заболеваниями: структурная фокальная эпилепсия — 7 (35%) пациентов; фокальная эпилепсиия неуточненной этиологии — 2 (10%) пациента; пароксизмы неэпилептического генеза — 4 (20%) пациента; цереброваскулярная болезнь, цефалгия — 7 (35%) пациентов.

С учетом данных аудиологического профиля пациенты были бинаурально слухопротезированы заушными цифровыми многоканальными СА с индивидуальными ушными вкладышами. Проводилось сравнение настроек СА с использованием формулы настройки NAL-NL2 и верификации настроек при помощи измерений в реальном ухе и настроек СА с помощью формулы производителя (Audiogram+), при этом использовались индивидуально измеренные значения REUG для персонификации настроек СА.

Видео-ЭЭГ-мониторинг проводился до слухопротезирования, через 1 мес и 3 мес использования СА. Эффективность слухопротезирования оценивалась при помощи речевой аудиометрии и анкетирования с использованием анкеты COSI.

Результаты. Согласно результатам проведенного исследования, у всех пациентов в наблюдаемой группе установлена двусторонняя сенсоневральная тугоухость II—III степени, среднее значение порогов слуха на речевых частотах составило 61,50±4,17 дБ нПс.

Согласно результатам речевой аудиометрии в тишине и на фоне шума (SNR –6дБ), отмечено статистически значимое увеличение разборчивости речи при использовании обеих настроечных формул (p<0,05). При сравнении результатов речевой аудиометрии сразу после настройки и через 1 мес использования СА, настроенных по формуле NAL-NL2 (в тишине от 77,62±3,77% до 79,52±3,62%, в шуме от 43,73±3,60% до 45,23±3,60%), мы получили сопоставимые результаты разборчивости речи в СА, настроенных при помощи формулы настройки Audiogram+: от 72,51±3,70% до 74,13±3,45% в тихой обстановке и от 38,08±3,56% до 40,33±3,69% на фоне шума. Таким образом, достоверных различий при оценке результатов акустической коррекции слуха с использованием различных формул настройки СА не выявлено как сразу после первичной настройки, так и через 1 мес использования СА (p>0,05).

Изменения на ЭЭГ в исследуемой группе пациентов до акустической коррекции слуха были представлены следующими проявлениями: регионарное замедление — у 1 (5%) пациента; диффузное замедление — у 5 (25%) пациентов; регионарная эпилептиформная активность — у 6 (30%) пациентов; диффузная эпилептиформная активность — у 1 (5%) пациента; норма — у 10 (50%) пациентов; у 3 (15%) пациентов отмечалось сочетание этих проявлений. При анализе результатов ЭЭГ через 1 мес и 3 мес использования СА достоверно значимых изменений ЭЭГ не выявлено (p>0,05).

Согласно данным анкетирования (COSI), статистически достоверных различий также не было выявлено (p>0,05), улучшение при использовании формулы настройки NAL-NL2 составляло 32,7±2,4%, при настройке по формуле Audiogram+ — 30,7±2,5%.

Выводы. Получены сопоставимые значения разборчивости речи у пациентов с тугоухостью и коморбидной неврологической патологией, сопровождающейся изменениями биоэлектрической активности головного мозга, при использовании настроечных формул NAL-NL2 и Audiogram+, однако 57% больных предпочли остаться на настройке СА с использованием формулы NAL-NL2. Достоверных признаков влияния акустической коррекции слуха на данные ЭЭГ до акустической коррекции слуха, через 1 мес и 3 мес использования СА у данного контингента больных не выявлено.

***

Функциональное состояние слухового анализатора лабораторной мыши при цисплатин-индуцированной тугоухости и после акустической травмы: экспериментальное исследование

Крюков А.И.^{1, 2}, Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Темнов А.А.³, Заоева З.О.¹, Никиткина Я.Ю.¹, Байбакова Е.В.¹, Чугунова М.А.¹, Коновалова Е.Н.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³Лаборатория химического и биотехнологического синтеза ФГАОУ ВО «Московский физико-технический институт (национальный исследовательский университет)», Долгопрудный, Россия

e-mail: ya_kudeeva@mail.ru

Введение. Нейросенсорная тугоухость (НСТ) является глобальной медико-социальной проблемой. Жители мегаполиса постоянно сталкиваются с факторами, оказывающими травмирующее воздействие на орган слуха, в частности это высокая акустическая нагрузка, создаваемая машинами и техникой, а также прием ототоксических препаратов при лечении различных заболеваний. Экспериментальные исследования позволяют разобраться в причинах, патогенетических механизмах и локализации повреждений структур внутреннего уха, а полученная информация о причинах гибели нейроэпителия может стать ключом к разработке универсального отопротектора для различных форм НСТ.

Цель исследования. Оценить у мышей динамику изменений слуховой функции, возникших в результате острой акустической травмы и при цисплатин-индуцированной тугоухости.

Материал и методы. Исследование проводилось на 20 мышах-самцах чистой линии Balb/c в возрасте 2—6 мес с нормой слуха. Патология среднего уха была исключена с помощью отоскопии и тимпанометрии. Далее всем животным проводилась регистрация отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) для определения исходных порогов слуха. Средний порог слуха животных составил 34±4,6 дБ. Далее животные были разделены случайным образом на две группы: 1-я группа — 10 мышей для цисплатин-индуцированной тугоухости (12 мг/кг однократно интраперитонеально); 2-я группа — 10 животных для моделирования акустической травмы (оглушение проводилось узкополосным шумом с превалирующей частотой 4000—6000 Гц с интенсивностью 120 дБ в течение 4 ч). Исследование слуха проводили с помощью регистрации КСВП до эксперимента, в 1-е, на 7-е, 14-е, 28-е сутки. В 1-й группе на 5-е сутки от острой печеночной недостаточности вследствие выраженной токсичности высокой дозы цисплатина погибло одно животное.

Результаты. Воздействие цисплатина и озвучивание мышей высокочастотным шумом 4000—6000 Гц с уровнем 120 дБ УЗД в течение 4 ч спустя месяц от начала эксперимента приводят к стойкому повышению порогов слуха: до 72 дБ в первом случае и до 68 дБ во втором случае. В течение 28 дней наблюдения в 1-й группе отмечалось постепенное ухудшение слуха. Во 2-й группе снижение слуха было резким сразу после озвучивания, однако при дальнейшем наблюдении слух постепенно восстанавливался.

Выводы. Наибольшие изменения слуховой функции происходили в течение первой недели от начала эксперимента, вне зависимости от причины поражения слуха, что свидетельствует о наличии терапевтического окна в этот период. Разница в патогенетических изменениях, происходящих в улитке в результате повреждений различной этиологии, обуславливает разную картину в последующей динамике слуха.

***

Взаимосвязь между показателями липидного спектра и сенсоневральной тугоухостью

Носкова В.В., Храбриков А.Н.

ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ» Минздрава России, Киров, Россия

e-mail: noskova.94@bk.ru

Актуальность. Одной их приоритетных задач оториноларингологии и аудиологии является изучение проблемы тугоухости. Заболевание не теряет своей значимости многие десятилетия ввиду социальной и экономической направленности, а также полиэтиологичности данного заболевания.

Цель исследования. Изучить состояние слухового анализатора по данным тональной пороговой аудиометрии, надпороговой аудиометрии, задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ОАЭПИ), оценить показатели дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) и транскраниального дуплексного сканирования, рассмотреть факторы риска эндотелиальной дисфункции по показателям липидного спектра.

Материал и методы. Нами обследованы 30 пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью (СНТ) и 33 пациента с хронической СНТ в возрасте от 18 до 60 лет, наблюдавшихся в оториноларингологических стационарах КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» и КОГКБУЗ «Кировская городская больница №9». Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, общий клинический оториноларингологический осмотр. Слуховая функция оценивалась по данным тональной пороговой аудиометрии и надпороговой аудиометрии (аудиометр AD629, Interacoustics, Дания), по данным ЗВОАЭ и ОАЭПИ («НЕЙРО-АУДИО», «Нейрософт», Россия). Также всем пациентам оценивались показатели липидного спектра и состояние экстракраниальных отделов БЦА, интракраниальных сосудов с помощью сканера PHILIPS Affiniti 70.

Результаты. Согласно полученным данным, при рассмотрении структуры тугоухости по данным тональной пороговой аудиометрии хроническая СНТ I степени и II степени встречалась одинаково часто — в 52% случаев, тугоухость III степени — в 18% случаев, а IV степени — в 15% случаев. В структуре острой СНТ превалировала I степень снижения слуха (64%), тугоухость III степени встречалась у 20% пациентов, IV степени — у 12%, II степени — у 8%. Причем при хронической СНТ преобладало двустороннее снижение слуха (76%), при острой СНТ — одностороннее (92%). Средние пороги слышимости по воздушной проводимости при хронической СНТ на правое ухо равнялись 37,9±15,09 дБ, на левое ухо — 46,3±18,48 дБ. Средние пороги слышимости по воздушной проводимости при острой СНТ на правое ухо равнялись 33,64±21,9 дБ, на левое ухо — 32,4±20,6 дБ.

По данным надпороговых тестов (тест SISI), у 29 (88%) человек с хронической СНТ регистрировался феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), при острой СНТ ФУНГ регистрировался у 23 (72%) человек. По данным регистрации ЗВОАЭ, при хронической СНТ ответ получен у 12,1% пациентов, при острой СНТ — у 16% пациентов. Регистрация ОАЭПИ при хронической СНТ встречалась в 14% случаев, а при острой СНТ — в 23% случаев.

При рассмотрении факторов риска эндотелиальной дисфункции при СНТ обращает на себя внимание повышение показателей общего холестерина как при хронической СНТ, так и при острой (45,4% и 40% соответственно). Причем гиперхолестеринемия особенно выражена при I и II степенях снижения слуха в обоих случаях. Акцентируем внимание на том, что у 70% пациентов с хронической СНТ наблюдались более высокие показатели холестерина липопротеинов низкой плотности, а также гипертриглицеридемия (33%) по сравнению с острой СНТ (52% и 16% соответственно), при этом данные показатели превалировали при II и III степенях снижения слуха. У большинства пациентов при обеих формах тугоухости регистрировались низкие показатели холестерина липопротеинов высокой плотности по сравнению с нормой (64% и 68% соответственно).

По данным дуплексного сканирования экстракраниальных отделов БЦА, при хронической и при острой СНТ наиболее часто наблюдалась непрямолинейность хода позвоночных артерий (30,3% и 36% соответственно), особенно правой позвоночной артерии, а признаки нестенозирующего атеросклероза БЦА были интенсивнее выражены при хронической СНТ (27,2%). Данные транскраниального дуплексного сканирования показали, что как при хронической, так и при острой СНТ системного дефицита транскраниального кровотока не обнаруживается.

Выводы. По результатам исследования обращает на себя внимание высокая частота гиперлипидемии и гиперхолестеринемии как при острой, так и при хронической СНТ. По данным дуплексного сканирования экстракраниальных отделов БЦА, при обеих формах СНТ наиболее часто наблюдалась непрямолинейность хода позвоночных артерий, особенно правой. По данным транкраниального дуплексного сканирования, в большинстве случаев как при хронической, так и при острой СНТ системного дефицита транскраниального кровотока не отмечалось.

***

Основные положения клинических рекомендаций минздрава россии «потеря слуха, вызванная шумом»

Панкова В.Б.^{1, 2, 3}, Федина И.Н.^{3, 4, 5}

¹ФГУП «ВНИИЖГ» Роспотребнадзора, Москва, Россия;

²ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва Россия;

³ФГБУ «НМИЦО ФМБА России», Москва Россия;

⁴ФГБНУ «НИИМТ им. акад. Н.Ф. Измерова», Москва Россия;

⁵ФГБОУ ВО «РУМ» Минздрава России, Москва Россия

e-mail: pankova@vniijg.ru

Проблема профессиональной тугоухости среди работающего населения Российской Федерации остается актуальной в течение последних десятилетий, что обусловлено значительным количеством рабочих мест, характеризующихся повышенными уровнями производственного шума. Наиболее неблагополучными по шумовому фактору являются рабочие места отрасли добычи полезных ископаемых и обрабатывающих производств. Данный факт обусловливает высокий производственный риск нарушений слуховой функции у работников шумоопасных профессий — развития профессиональной тугоухости, вызванной шумом, показатели которой занимают первое место в общей структуре профессиональной заболеваемости работающего населения страны. Вследствии этого по профессиональному заболеванию органа слуха инвалидизируется значительная часть трудоспособного населения страны, что обусловливает не только медицинские, но социально-экономические и деонтологические проблемы в обществе.

С учетом данного обстоятельства требуется разработка единых требований и критериев, направленных на улучшение диагностики и профилактики потери слуха, вызванной шумом.

В марте 2024 г. Минздрав России утвердил и включил в Реестр клинических рекомендаций Минздрава России актуализированную версию клинических рекомендаций (КР) «Потеря слуха, вызванная шумом» №609_2. Данные КР разработаны и усовершенствованы специалистами ведущих научно-клинических и гигиенических медицинских учреждений, одобрены Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов, Ассоциацией врачей и специалистов медицины труда и Национальной медицинской ассоциацией сурдологов

Актуализированная версия КР включает дополнительные термины, например «профессиональный риск», «оценка профессиональных рисков работников», новые и дополненные разделы предыдущих КР (№609, 2018 г.): «Клиническая картина заболевания или состояния» с подробным описанием и иллюстрациями особенностей клинической картины профессиональной нейросенсорной тугоухости (НСТ); «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение», расширенные рекомендации по осмотру (в том числе повторному) врачами-специалистами различных профилей для пациентов, находящихся на стационарном обследовании, при установлении заключительного диагноза профессиональной НСТ.

Особое значение для практического здравоохранения имеет расширенный раздел «Диагностика», так как от качественной и своевременной диагностики ранних изменений в звуковосприятии зависит эффективное проведение реабилитационной и восстановительной терапии с целью замедления развития слуховых нарушений и сохранения трудового долголетия работника.

Все рекомендации в разделах «Диагностика» и «Лечение» представлены с кодами в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»; расширены рекомендации по осмотру врачами-специалистами различных профилей (рефлексотерапевтом, физиотерапевтом) для пациентов, нуждающихся в соответствующей терапии; а также конкретизированы рекомендации по применению физических методов лечения.

Подраздел «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» дополнен рекомендациями консультации у врача по общей гигиене для определения категории (класса) профессионального риска и индивидуального консультирования по коррекции, снижению или исключению факторов риска дальнейшего нарушения слуха. Рекомендовано всем пациентам с потерей слуха от воздействия шума любой степени тяжести получать услуги по медицинской реабилитации для определения конкретных показаний и разработки индивидуальных программ реабилитации (ИПР) слуха, а также использовать научно обоснованные программы и стандарты оздоровления лиц различных категорий шумоопасных профессий. Существенно расширен раздел «Первичная профилактика», дополнительно включающий рекомендации применения средства индивидуальной защиты органа слуха.

Введен новый раздел «Организация оказания медицинской помощи», включающий подразделы «Порядок оказания медицинской помощи», «Показания для госпитализации в медицинскую организацию» и «Основания для выписки из медицинской организации»; расширен перечень специалистов, для которых КР предназначены. Приложения КР содержат алгоритмы ведения пациента при установлении предварительного и заключительного диагнозов профессионального заболевания органа слуха.

В настоящее время на основе всех положений КР№609_2 осуществляется разработка медицинского стандарта лечения пациентов с потерей слуха, вызванной шумом.

***

Оценка эффективности использования лазера с длиной волны 445 нм при хирургическом лечении хронического паралитического стеноза гортани

Панченко П.И., Кривопалов А.А., Шамкина П.А., Глущенко А.И.

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

e-mail: pipan.ent@gmail.com

Частота встречаемости паралича мышц гортани среди хронических заболеваний голосового аппарата составляет 15—29,9%, а среди всех хронических стенозов гортани — 36%. Важно отметить, что данным заболеванием в 80—90% случаев страдают люди трудоспособного возраста, из них 85% женщины. В последние годы отмечается тенденция к росту данной патологии в связи с увеличением количества причин, приводящих к ней. Эффективность хирургического лечения стеноза гортани, по результатам обзоров исследований разных авторов, варьирует от 22% до 94%. Неудовлетворительный результат операций может быть связан с развитием ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые обусловлены недостаточным объемом резекции структур гортани, открытой раневой поверхностью, несоблюдением голосового покоя после операции и рекомендаций по консервативной послеоперационной терапии, неявкой на контрольные медицинские осмотры, курением, некоррегируемой сопутствующей патологией, что приводит к более вероятному рецидивированию стеноза гортани.

В связи с вышеизложенным остается актуальным вопрос выбора тактики хирургического лечения хронического паралитического стеноза гортани, что побуждает к разработке новых современных оперативных методик, в том числе с использованием лазерных технологий.

Цель исследования. Оценка эффективности способа эндоларингеальной ларингопластики с использованием лазера с длиной волны 445 нм у пациентов с хроническим паралитическим стенозом гортани.

Материал и методы. На базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с сентября 2021 г. до января 2024 г. были обследованы и пролечены 30 пациентов с диагнозом «хронический паралитический стеноз гортани».

Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр с проведением фибровидеостробоскопии, исследования функции внешнего дыхания (определение скоростных и объемных показателей, исследование диффузионной способности легких), акустического анализа голоса, анкетирования пациентов с помощью анкеты VHI-30.

Всем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство в объеме эндоларингиальной ларингопластики с использованием лазера с длиной волны 445 нм, разработанное и внедренное в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России.

Для резекции использовали лазерное оптоволокно диаметром 400 мкм в атмосфере инертного газа в импульсном режиме: длина волны 445 нм, мощность лазерного излучения от 8,0 до 10,0 Вт, длительность импульса от 20 до 30 мс, пауза между импульсами от 100 до 130 мс. При этом в контактном режиме осуществляли разрез слизистой оболочки голосовой складки по ее верхней поверхности от середины голосовой складки, продолжающийся по вестибулярной складке, с последующей резекцией задней трети последней и рассечением слизистой оболочки голосовой складки под вестибулярной складкой. Верхнюю и медиальную поверхность слизистой оболочки отсепаровывали от щиточерпаловидной мышцы, получившийся лоскут медиализовывали. Затем производили подслизистую хордаритеноидотомию в объеме резекции задней трети щиточерпаловидной мышцы, черпаловидного хряща (голосового отростка, передних ²/₃ тела, верхушки). Последним этапом на отсепарованый лоскут и на рану эндоларингеально накладывали узловые швы поочередно от переднего угла раны, формируя таким образом широкую голосовую щель.

Результаты. Согласно результатам оценки состояния пациентов в позднем послеоперационном периоде, 28 пациентов были реабилитированы по дыхательной функции без осложнений. Прирост показателей по спирометрии составил 20% и более.

У двух пациентов отмечались неудовлетворительные результаты. В первом случае был отмечен рецидив стеноза из-за развития гранулемы в области резекции, что потребовало оперативного удаления гранулемы с восстановлением широкого просвета гортани (отсутствие рецидива гранулемы в течение 6 мес). Во втором случае после первичной резекции удовлетворительного дыхания через верхние дыхательные пути не было, через 9 мес пациенту была проведена резекция с другой стороны, что позволило в послеоперационном периоде деканюлировать пациента. Неудовлетворительный результат после первичной операции во втором случае связываем с наличием у пациента сопутствующей патологии: ХОБЛ, ожирения 2-й ст., сахарного диабета 2-го типа.

Вывод. Таким образом, предлагаемый метод эндоларингеальной ларингопластики с использованием лазера с длиной волны 445 нм можно рекомендовать к широкому практическому применению в лечении пациентов с двусторонним паралитическим стенозом гортани.

***

Применение препаратов моноклональных антител в терапии пациентов с рецидивирующим полипозным риносинуситом

Крюков А.И.^{1, 2}, Гуров А.В.^{1, 2}, Фомина Д.С.³, Товмасян А.С.¹, Рабаданов Г.К.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³Московский городской научно-практический центр аллергологии и иммунологии на базе ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: gasanvolgograd34@mail.ru, тел.: +7(937)082-0102,

Актуальность. Полипозный риносинусит (ПРС) характеризуется различными вариантами клинического течения. Фенотип, наиболее склонный к рецидивирующему росту назальных полипов и формированию сопутствующей бронхиальной астмы, индуцирован Т2-иммунной реакцией. В этом случае стандартные методы лечения, включающие эндоскопическую риносинусохирургию, использование интраназальных глюкокортикостероидов и ирригационной терапии, не всегда помогают достичь стойкой ремиссии заболевания.

Одним из перспективных направлений терапии таких состояний является возможность использования моноклональных антител, которые таргетно блокируют определенные звенья Т2-воспалительной реакции, тем самым купируя симптоматику ПРС. Наиболее изученной молекулой является дупилумаб, который является ингибитором продукции IL-4 и IL-13. Также к этой группе препаратов можно отнести омализумаб, являющийся рекомбинантным гуманизированным IgE-ассоциированным моноклональным антителом, и меполизумаб, который является антителом, ингибирующим IL-5 и эозинофильное воспаление. В связи с тем, что биологическая терапия открывает большие терапевтические возможности в современной клинической практике, необходимы разносторонние исследования эффективности данной терапии.

Цель исследования. Повысить эффективность терапии рецидивирующего ПРС на основе применения препаратов, содержащих моноклональные антитела различной специфичности.

Материал и методы. На базе центра аллергологии и иммунологии ГКБ №52 в рамках НИР обследованы 100 пациентов (46 мужчин и 54 женщины) в возрасте от 20 до 87 лет с диагнозом бронхиальной астмы, отягощенной ПРС, которым проводили терапию препаратами моноклональных антител. Нами был проведен сравнительный анализ тяжести течения ПРС — по балльной системе SNOT-22, эндоскопической картине — по шкале Lund—Kennedy (LKS) и результатам КТ околоносовых пазух (ОНП) — по шкале Lund—Mackay (LMS). Стоит отметить, что у 70% обследованных пациентов (40 женщин и 30 мужчин) в анамнезе было хирургическое лечение в объеме эндоскопической полисинусотомии. В зависимости от получаемой терапии все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (n=60; 33 женщины и 27 мужчин) получала препарат дупилумаб, 2-я группа (n=24; 14 женщин и 10 мужчин) — омализумаб, 3-я группа (n=16; 7 женщин и 9 мужчин) — меполизумаб.

Результаты. В 1-й группе (n=60) исследуемых, в лечении которых был использован препарат дупилумаб в виде одной инъекции (подкожно) в дозировке 300 мг (1 раз в 2 нед), отмечался выраженный регресс основных симптомов ПРС: потери обоняния и вкуса, ощущения боли/дискомфорта в лицевой области, ринореи, стекания слизи по задней стенке глотки, заложенности носа, что подтверждалось баллами шкал SNOT-22, LKS и LMS. По результатам статистического анализа, средний балл по шкале SNOT-22 у пациентов 1-й группы в исходном значении был 58,4, через 6 мес после начала лечения — 32,2, а через 12 мес — 31,0. Средний балл до начала лечения по шкалам LKS/LMS составил 5/12, спустя 6 мес — 4/8, а спустя 12 мес — 3/7, что подтверждает эффективность проведенной терапии. Также доказано снижение частоты рецидивирования полипозного процесса и уменьшение необходимости в повторных эндоскопических операциях.

Во 2-й группе пациентов (n=24) на фоне лечения омализумабом по схеме 300 мг подкожно (1 раз в 2 нед) было отмечено снижение баллов по шкалам SNOT-22 и LKS/LMS относительно исходных показателей. Клиническим отражением данного процесса был регресс основных симптомов ХПРС. Так, средний балл по шкале SNOT-22 у пациентов 2-й группы в исходном значении составил 59,9, через 6 мес после начала лечения — 40,1, а через 12 мес — 38,0. Средний балл до начала лечения по шкалам LKS/LMS составил 7/11, спустя 6 мес — 4/9, а спустя 12 мес — 4/7.

Больные 3-й группы (n=16) на фоне терапии меполизумабом в дозировке 100 мг подкожной инъекции 1 раз в 2 нед отмечали улучшение таких клинических проявлений, как потеря обоняния и вкуса, боль/дискомфорт в лицевой области, густые выделения из носа, а также чиханье. Средний балл по шкале SNOT-22 у пациентов 3-й группы в исходном значении составил 56,5, через 6 мес после начала лечения — 43,2, а через 12 мес — 32,6. Средний балл до начала лечения по шкалам LKS/LMS составил 7/10, спустя 6 мес — 4/9, а спустя 12 мес — 3/8.

Выводы. Исследованные молекулы продемонстрировали эффективность в терапии ПРС. Наиболее предпочтительной молекулой, применение которой позволяет достичь более выраженного регресса основной клинической симптоматики, снижения степени рецидивирования ПРС с отсутствием потребности в повторных хирургических вмешательствах, а также позволяет добиться улучшения качества жизни пациентов, является дупилумаб.

***

Актуальные вопросы диагностики суставного синдрома, ассоциированного с хроническим тонзиллитом

Крюков А.И.^{1, 2}, Клименко А.А.³, Товмасян А.С.¹, Рамазанов С.Р.²

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: saidramazanov97@mail.ru, тел.: +7(928)955-1677

Введение. Проблема хронического тонзиллита (ХТ) и его осложнений на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных в оториноларингологии. Особое место среди осложнений ХТ занимает реактивный артрит. На данный момент не существует четких критериев для диагностики тонзиллогенной природы артропатий.

Цель исследования. Идентификация и разработка критериев диагностики тонзиллярных артропатий.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 38 пациентов с ХТ и суставным синдромом (23 женщины, 15 мужчин, средний возраст 29,2 года), обратившихся в НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ для решения вопроса о проведении плановой тонзиллэктомии.

Критерии включения: признаки ХТ, впервые выявленные артралгии, отсутствие данных о наличии иной этиологии артропатии (системные воспалительные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания желудочно-кишечного и урогенитального тракта, хронические вирусные заболевания).

Критерии исключения: острый тонзиллит; посттравматическая артралгия; диагностированные септические артриты, системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника и урогенитального тракта; ВИЧ-инфекция, сифилис, хронический гепатит В, хронический гепатит С.

Каждый пациент прошел обследование в объеме: заполнение анкеты, осмотр врачом-оториноларингологом, лабораторное обследование — клинический анализ крови, определение в крови креатинина, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина-О, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, антинуклеарного фактора на клеточной линии НЕр-2, содержания витамина D и антител к ядерному антигену вируса Эпштейна—Барр. Пациенты с подозрением на наличие системного заболевания соединительной ткани направлялись на рентгенографию пораженных суставов и с готовыми результатами обследования на консультацию к врачу-ревматологу.

Результаты. Проведенное нами исследование показало, что у 33 (86,8%) обследованных пациентов зафиксированы ангины в анамнезе, из них 7 (23,7%) пациентов перенесли ангину 3 раза за последние 3 года. У 23 (60,5%) пациентов имелись жалобы на боль в крупных суставах, у 15 (39,5%) — в мелких суставах. По результатам лабораторного исследования выявлено: у 3 (7,9%) пациентов лейкоцитоз в крови, у 10 (26,3%) пациентов повышенная СОЭ и повышенное содержание С-реактивного белка, у 14 (36,8%) пациентов повышенное содержание антистрептолизина-О, у 4 (18,4%) пациентов повышеное содержание антител к циклическому цитруллинированному пептиду, у 3 (7,9%) пациентов повышенное содержание антинуклеарного фактора, у 36 (94,7%) пациентов сниженное содержание витамина D в крови, у 37 (97,4%) пациентов антитела к вирусу Эпштейна—Барр. На дообследование (рентгенографию суставов и консультацию к врачу-ревматологу) направлены 7 (26,3%) пациентов.

Предварительные выводы. По предварительным данным, у 86,8% пациентов отмечалась ангинная форма ХТ. Тонзиллит-ассоциированная артропатия развивалась после перенесенного острого тонзиллита и продолжала сохраняться в связи с хроническим воспалением в небных миндалинах. При этом, по результатам лабораторного исследования, допустимо полагать, что в 36,8% случаев этиологическим фактором выступала именно стрептококковая инфекция. Нельзя исключить значимость в развитии ХТ и суставного синдрома вируса Эпштейна—Барр, выявленного у 37 (97,4%) пациентов. 7 (26,3%) пациентов с повышенными титрами антител к циклическому цитруллинированному пептиду и антинуклеарного фактора продолжают проходить обследование у врача-ревматолога с целью исключения/подтверждения ревматических заболеваний.

***

Вестибулярная функция у пациентов с сочетанием болезни меньера и вестибулярной мигрени

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Заоева З.О.¹, Байбакова Е.В.¹, Чугунова М.А.¹, Манаенкова Е.А.¹, Янюшкина Е.С.¹, Никиткина Я.Ю.¹, Ревазишвили С.Д.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: dr.revazishvili_sd@mail.ru

Актуальность. Неоднократно описана большая распространенность головокружения у пациентов с мигренью и мигрени у пациентов с головокружением по сравнению с общей популяцией здоровых людей. Исследователи Lopez-Escamez и соавт. отражают в своем исследовании, что 40% пациентов с болезнью Меньера (БМ) предъявляли жалобы на головную боль, причем 8,4% из них описывали головную боль мигренозного типа. В Международной классификации головной боли (МКГБ) 3-го пересмотра (бета-версии, 2013 г.) озвучена мысль о генетической передаче данной коморбидности единым кластером генов. Однако важно помнить, что для постановки диагноза сочетанного поражения БМ/вестибулярная мигрень (ВМ) необходимо обязательное присутствие в анамнезе головокружения двух типов: первый тип должен соответствовать критериям БМ, второй — ВМ.

Цель исследования. Оптимизация диагностического алгоритма пациентов с сочетанием БМ и ВМ.

Материал и методы. На базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» за период с января по декабрь 2023 г. были обследованы 30 пациентов (5 мужчин, 25 женщин) в возрасте от 25 до 65 лет, которые одновременно соответствовали критериям достоверной БМ (согласно критериям Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи 1995 г., модифицированным в 2015 г. Обществом Барани) и достоверной (n=18) или вероятной (n=12) ВМ (согласно МКГБ-3 (бета-версии, 2013 г.)). Длительность заболевания составила от 5 до 15 лет. Из исследования исключены пациенты на III стадии БМ с двусторонним кохлеовестибулярным поражением. Всем пациентам в межприступном периоде проведено комплексное вестибулологическое обследование, включающее оценку спонтанного и позиционного нистагма, тест встряхивания головы (ТВГ), глазодвигательные тесты (оценку саккад, плавного слежения, оптокинез), видеоимпульсный тест (vHIT), битермальный калорический тест (температура воздуха 26°C и 48°C), позиционные пробы (Дикса—Холлпайка, МакКлюра—Пагнини).

Результаты. Средний возраст дебюта БМ (по анамнезу) составил 27±5,13 года, присоединения ВМ или трансформации классической мигрени в вестибулярную форму — 39±8,74 года, при этом упорные головные боли пациенты отмечали с детского и подросткового возраста в 53% (n=16) случаев, а на укачивание с раннего возраста предъявляли жалобы в 83% (n=25) случаев. Приступы спонтанного системного головокружения отмечали все больные, дополнительно на позиционное головокружение предъявляли жалобы 60% (n=18) пациентов, визуально-индуцированное головокружение — 57% (n=17) пациентов, несистемное головокружение — 67% (n=20) пациентов.

Повышенная чувствительность на горизонтальный оптокинетический стимул отмечена в 57% (n=17) случаев, что проявлялось в появлении неприятных ощущений, ощущении предприступного состояния при скорости подачи оптокинетического стимула 35°/с и выше, 20% (n=6) пациентов попросили прекратить тест при скорости движения оптикинетического стимула более 20°/с.

Все пациенты условно разделены на четыре группы в зависимости от типа нарушения вестибулярной функции: 1-я группа (n=6) — пациенты с периферическим вестибулярным поражением в виде гипорефлексии больного лабиринта по данным калорического теста с сохранением вестибулоокулярного рефлекса (ВОР) по результатам vHIT; 2-я группа (n=13) — пациенты с сочетанным поражением как по периферическому, так и по центральному типу, у которых помимо вестибулярной гипофункции отмечались такие признаки, как спонтанный вертикальный нистагм вверх (n=8), позиционный нистагм, не соответствующий характеристикам нистагма при доброкачественном позиционном пароксизмальном головокружении (ДППГ) в триггерных положениях (n=9); 3-я группа (n=7) — пациенты с центральным вестибулярным синдромом, что выражалось в регистрации вертикального нистагма, направленного вверх (n=5) или вниз (n=1), позиционного нистагма, не соответствующего характеристикам нистагма при ДППГ в триггерных положениях (n=6); IV группа (n=4) — пациенты, у которых на момент обследования вестибулярное поражение не зарегистрировано, диагноз у пациентов данной группы установлен на основании анамнеза и результатов аудиологического исследования в соответствии с критериями БМ и ВМ.

Выводы. 1. При сочетании БМ и ВМ по данным вестибулометрии выявлены признаки как периферического (20%), так и центрального (23%) вестибулярного поражения, но чаще (43%) встречался смешанный вестибулярный синдром, а в 13% случаев выявлена нормофункция. 2. Типичными вестибулярными знаками центрального характера у пациентов смешанной группы выступали такие признаки, как спонтанный вертикальный нистагм вверх, позиционный нистагм (не отвечающий характеристикам нистагма при ДППГ), повышенная чувствительность к оптокинетической стимуляции. 3. Во всех случаях периферического вестибулярного поражения отмечалась диссоциация результатов калорического теста (признаки односторонней гипофункции) и видеоимпульсного теста (сохранение ВОР горизонтальных полукружных каналов), что характерно для явлений эндолимфатического гидропса лабиринта.

***

Применение бос-терапии у пациентов с функциональной дисфонией: Показания, эффективность

Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Елисеев О.В., Курбанова Д.И., Лесогорова Е.В., Красильникова Е.Н., Сафьянникова Е.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Формирование нормального механизма фонации — важнейший компонент реабилитации голоса при функциональных дисфониях. Этот механизм основан на тесном взаимодействии дыхательной, нервной и мышечной систем. С этой точки зрения перспективной кажется методика терапии, основанная на биологической обратной связи (БОС).

Цель исследования. Оценить эффективность метода функционального биоуправления с БОС с использованием программ НПФ «Амалтея» для восстановления голоса у пациентов с функциональной дисфонией по гипотонусному, гипертонусному, гипо-гипертонусному типу.

Материал и методы. Обследованы 15 пациентов (4 мужчин, 11 женщин) в возрасте 32—74 лет с гипо-гипертонусной (n=5), гипертонусной (n=2) и гипотонусной (n=7) дисфонией и с сочетанием узелков голосовых складок и гипертонуса (n=1). Всем пациентам проводился первичный и контрольный диагностический сеанс БОС, включающий мониторинг пульсограммы, кривой дыхания и состояния трапециевидной мышцы. Методы обследования больных также включали видеоларингоскопию, ларингостробоскопию, субъективную оценку голоса врачом по Yanagihara. Лечебно-реабилитационные мероприятия включали 10 сеансов биоуправления с использованием визуальной и аудиальной поддержки с целью формирования навыка диафрагмального дыхания, уменьшения психоэмоционального и мышечного напряжения.

Результаты. В процессе первичного диагностического сеанса у всех пациентов было выявлено повышение пульса, неравномерное дыхание с преобладанием вдоха над выдохом, синусоида пульсограммы у 10 пациентов отсутствовала, а у 5 была неравномерной и низкой амплитуды, кривая дыхания не соответствовала пульсограмме, у 11 пациентов показатели ЭМГ с трапециевидной мышцы соответствовали избыточной активности мышцы, что свидетельствовало о повышенном мышечном напряжении.

После завершения курса тренировок с БОС на контрольном диагностическом сеансе было установлено, что все пациенты научились снижать повышенное значение ЧСС, амплитуду ЭМГ к концу сеанса (хотя достигнуть нормальных значений ЧСС и ЭМГ удалось только 4 пациентам), а также у 8 пациентов было установлено появление синусоиды пульсограммы, синхронной с кривой дыхания.

Эндоскопическое обследование у 1 пациента с гипертонусной дисфонией показало уменьшение участия вестибулярных складок в процессе фонации, уменьшение охриплости по шкале Yanagihara с 3-й степени до 1—2-й. Также субъективно пациент отметил улучшение качества голоса и уменьшение чувства напряженности при фонации. Такой же результат наблюдали у пациентов с гипо-гипертонусной дисфонией и у пациента с сочетанием узелков голосовых складок и гипертонусной дисфонии. У второго пациента с гипертонусной дисфонией и у пациентов с гипотонусной дисфонией не произошло значимого улучшения голоса по субъективной оценке врачом и пациентом, эндоскопическое исследование также не показало изменений ларингоскопической картины. Однако 3 пациента с гипотонусной дисфонией указали на уменьшение чувства напряженности при фонации.

Обсуждение. У всех пациентов был сформирован навык диафрагмального дыхания, благодаря чему 14 из них (за исключением 1 пациента с гипертонусом) успешно достигали состояния расслабления, что в случае пациентов с гипертонусным компонентом дисфонии приводило к улучшению ларингоскопической картины и субъективному улучшению качества голоса. Неэффективность терапии у одного из пациентов с гипертонусной дисфонией обусловлена, возможно, сопутствующим выраженным шейным остеохондрозом. У пациентов с гипотонусной дисфонией повышенные показатели ЭМГ с трапециевидной мышцы свидетельствовали, вероятно, о субклиническом напряжении ларингеальных и параларингеальных мышц, направленном на компенсацию голосового расстройства. Таким образом, у этих пациентов тренинг не приводил к улучшению голоса и ларингоскопической картины, но способствовал уменьшению субъективного ощущения напряжения при фонации.

Выводы. Применение метода функционального биоуправления с БОС с использованием программ НПФ «Амалтея» показало эффективность при лечении гипертонусной и гипо-гипертонусной дисфонии, однако полного восстановления голоса у пациентов не происходило. Таким образом, данный метод может быть рекомендован в качестве вспомогательного метода восстановления голоса при наличии гипертонусного компонента функциональной дисфонии. Также данной группе пациентов рекомендованы фонопедические занятия и в ряде случаев консультация у невролога. У пациентов с гипотонусной дисфонией данный метод не способствовал улучшению качества голоса. Таким образом, возможности применения данного метода для восстановления голоса у пациентов с гипотонусной дисфонией требуют дальнейшего исследования.

***

Возможности применения нейроинтерфейсов в ольфакторном тренинге

Свистушкин М.В.¹, Селезнева Л.В.¹, Лебедев М.А.², Клеева Д.Ф.², Лебедева Г.В.¹, Кудрявцева В.А.¹

¹Кафедра болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

²Сколковский институт наук и технологий, Москва, Россия

e-mail: swistushkin@yandex.ru, тел.: +7(916)331-1822

Введение. Аносмия и дизосмия представляют собой распространенные нарушения обоняния, необходимость в диагностике и лечении которых значительно возросла в связи с пандемией COVID-19 (Karamali и соавт., 2022). Упомянутые расстройства обонятельной функции оказывают значительное отрицательное влияние на многие сферы жизни человека. Кроме того, было выявлено, что у 25—30% пациентов с обонятельными расстройствами отмечаются депрессивные симптомы (Croy и соавт., 2014) вследствие снижения чувства личной или социальной безопасности, а также физиологически опосредованной эмоциональной дисрегуляции из-за снижения модуляции лимбических цепей со стороны обонятельных луковиц (Song and Leonard, 2005; Landis и соавт., 2012). При этом качественные показатели обонятельных расстройств положительно коррелируют с показателями депрессии (Croy и соавт., 2013).

Однако, несмотря на заметное снижение качества жизни, обусловленное нарушениями обоняния, применяемое фармакологическое лечение ольфакторных нарушений неэффективно при широком спектре обонятельных расстройств из-за отсутствия стратегий, распространяемых на любую причину этих нарушений (Whitcroft, Hummel, 2019).

В связи с этим все больший интерес вызывают нефармакологические подходы, представленные обонятельной тренировкой, поскольку они эффективны с точки зрения реабилитации различных способностей обонятельного анализатора: идентификации, дифференцировки и порога обнаружения запахов (Sorokowska и соавт., 2017). Такая тренировка использует высокие регенеративные и адаптационные возможности обонятельной системы (Wilson и соавт., 2004): ежедневное воздействие простых запахов в течение нескольких месяцев может активировать нейропластические изменения обонятельных путей в головном мозге и увеличить рост обонятельных рецепторов (Youngentob, 1995), что приводит к улучшению обонятельной функции.

Наиболее распространенным способом диагностики обоняния является тест Sniffin’ Sticks (Hummel и соавт., 1997). Тем не менее, несмотря на его преимущества, ключевой проблемой в этом подходе является субъективная оценка обонятельной функции: при ольфакторной тренировке оценка успешности лечения при использовании данного теста может быть завышена из-за положительных ожиданий во время обучения (Oleszkiewicz и соавт., 2018). Психофизические показатели тестов, подобных Sniffin’ Sticks, не отражают аффекторные этапы обонятельной обработки, которые пациент может не осознавать, что увеличивает риск пропуска истинных порогов обонятельной чувствительности. Эти проблемы ограничивают скорость и точность процесса реабилитации, препятствуя полному выздоровлению.

Цель исследования. Провести ряд исследований, результаты которых позволят разработать ольфакторный тренажер с несколькими режимами (распознавания запахов; интерфейс с запахом как входным сигналом, интерфейс с запахом как сигналом обратной связи).

Дизайн исследования. На первом этапе исследования были обследованы 10 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 70 лет с целью получения данных об ЭЭГ-коррелятах в процессе восприятия запаха. В качестве стимульного материала использовались цветочные, цитрусовые, пряные и смолистые ароматы. распространяемые через арома-диффузор Aromajoin. На втором этапе был проведен ольфакторный тренинг 3 пациентам с перцептивной формой снижения обоняния и диагнозом «гипосмия» под контролем ЭЭГ с использованием ароматического диффузора Aromajoin. В ходе проведения тренировки осуществляется регистрация ЭЭГ с использованием трех теменных сенсоров. Тренажер подразумевает ольфакторную стимуляцию и демонстрацию результатов ольфакторной обработки (идентификацию или различение запахов) посредством регистрации вызванного потенциала P300, возникающего в ответ на целевой запах.

Результаты. Согласно данным проведенного исследования, отмечалось субъективное улучшение обоняния у всех исследуемых пациентов. По данным порогового обонятельного теста и теста идентификации запахов, отмечалось выявление индивидуальных ЭЭГ-маркеров идентификации запахов, также зафиксировано улучшение средних показателей на 35% и 42% соответственно. Эти данные подтверждены паттернами ЭЭГ.

Выводы. Проведенное пилотное исследование подтвердило эффективность обонятельного тренинга и возможность использования ЭЭГ в качестве объективного метода контроля реабилитации ольфакторных нарушений.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №24-25-00415.

***

Диагностика и лечение атипичных инфекций верхних дыхательных путей в практике оториноларинголога

Студеный М.Е.¹, Смолькова А.А.¹, Артемьев М.Е.², Гуров А.В.^{2, 3}

¹Сеть медицинских центров IMMA;

²ГБУЗ «НИКИО им.Л.И. Свержевского ДЗМ», Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Сегодня респираторные хламидийные и микоплазменные инфекции, вызываемые Chlamydia pneumonia и Mycoplasma pneumonia, прочно заняли второе и третье место в спектре возбудителей пневмоний после пневмококка и нередко имеют тенденцию к хронизации (74%) и тяжелому течению с летальными исходами (12,9%). Поэтому диагностика атипичных заболеваний верхних дыхательных путей приобретает в настоящее время ключевое значение.

Из методов диагностики в настоящее время рекомендуется пользоваться методом микроиммунофлуоресценции (МИФ) и иммуноферментным анализом (ИФА). При диагностике атипичных респираторных инфекций используют критерии Грейстона, которые основаны на оценке результатов определения специфических антител класса А, М и G. Выявление специфических антител класса А и М и высоких титров антител класса G или четырехкратного увеличения титра антител класса G в парных сыворотках свидетельствует об острой инфекции, при реинфекции антитела класса М отсутствуют, отмечают быстрое появление антител класса А и G и/или четырехкратное увеличение в парных сыворотках. Оценку эффективности лечения проводят по исчезновению антигенного возбудителя, по снижению или исчезновению титра специфических антител. Контрольное исследование следует проводить не ранее чем через 2—3 мес.

Цель исследования. Изучение частоты встречаемости у взрослых пациентов инфекций, вызванных атипичными возбудителями (Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae).

Материал и методы. Критериями включения в наше исследование было наличие проведенного иммунологического исследования, включающего уровень общего IgE, специфических иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG к Chlamydia pneumonia и иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG к Mycoplasma pneumonia.

Нами проведен анализ 330 пациентов (возраст от 18 до 60 лет) с 2018 по 2024 г., обратившихся на прием к врачу-оториноларингологу или врачу-терапевту по поводу рецидивирующих инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Пациенты были поделены на две группы.

К пациентам 1-й группы относились пациенты (n=204; 61,8%), обратившиеся на прием к врачу-оториноларингологу или врачу-терапевту с рецидивирующими жалобами на стекание слизи по задней стенке глотки в течение длительного (1 мес и более) времени — синдром постназального затека.

К пациентам 2-й группы относились больные (n=126; 38,2%), обратившихся к врачу-терапевту в связи с заболеваниями нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма, пневмония, ХОБЛ).

Из общего числа обследованных выявлены 130 (39,4%) человек с аллергическими заболеваниями (аллергический ринит, астма и их сочетание) с достоверным увеличением уровня общего IgE.

Результаты. При обнаружении специфических антител (повышение специфических антител обнаружено у 211 человек) чаще определялось клинически значимое повышение антител к Chlamydia pneumonia (чаще повышенными были IgA и IgG, реже IgM) — у 144 (43,6%) человек, у 40 (12,1%) человек было обнаружено клинически значимое повышение антител к Mycoplasma pneumonia (чаще сочетание IgM и IgG), у 27 (8,2%) человек определялось сочетание микоплазм и хламидий.

Выводы. Диагностика у пациентов с жалобами на длительное стекание слизи по задней стенке глотки, с продолжительным сухим или малопродуктивным кашлем, а также у пациентов с респираторной аллергией и с частыми респираторными заболеваниями должна включать определение титра специфических антител к Chlamydia pneumonia и Mycoplasma pneumonia. Хорошую эффективность в отношении этих патогенов показывают респираторные фторхинолоны в схеме лечения (левофлоксацин/моксифлоксацин и азитромицин/кларитромицин в основной схеме от 14 до 21 дня, при остром — повышение только IgM — курс 15 дней, при повышении титра IgA и IgG — курс 21 день). С учетом высокой вирулентности атипичных инфекций нами были обследованы (совместно с врачами-педиатрами) дети и другие члены семей испытуемых, в результате чего было проведено лечение атипичной инфекции и у детей по следующей схеме: доксициклин + кларитромицин в течение 2 нед с последующим контролем.

Обследование и лечение всех членов семьи, в том числе и детей, даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений и жалоб с их стороны, является необходимым условием для исключения возможности в последующем стать переносчиками инфекции для заражения остальных членов семьи. Отсутствие лечения атипичной инфекции дыхательных путей может усугубить течение основного заболевания, а также привести к развитию атипичной пневмонии.

***

Роль телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи пациентам с вестибулярными расстройствами

Гусева А.Л.^{1, 3}, Демкина А.Е.², Тишкина А.В.¹

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ООО «ДОКСТАРКЛАБ», Инновационная академия профессионального развития, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: avtishkina@yandex.ru

Обоснование. Диагностика вестибулярных расстройств (головокружения и неустойчивости) в амбулаторной практике представляет сложную задачу для врачей всех специальностей. Углубленной диагностикой центральной и периферической вестибулопатии занимается отоневролог, невролог или оториноларинголог, освоивший особенности опроса пациента с головокружением и методы клинического и инструментального нейровестибулярного исследования. Отоневрологическое консультирование доступно в крупных клинических оснащенных клиниках, что ограничивает доступность данного вида специализированной помощи, а также своевременную диагностику вестибулярных расстройств у пациентов.

Цель исследования. Выявить особенности телемедицинского консультирования пациентов с вестибулярными расстройствами.

Материал и методы. Проведено дистанционное консультирование с использованием телемедицинской платформы DSC.Clinic 20 пациентов (13 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 27 до 85 лет (средний возраст 54,1±5,4 года), включавшее сбор жалоб и анамнеза, ознакомление с результатами исследований, назначенных другими специалистами. Продолжительность консультаций составляла 20 мин. Далее определялась диагностическая концепция вестибулярного расстройства, пациентам давались рекомендации по выполнению дополнительных обследований, а также по немедикаментозному и симптоматическому лечению. В течение последующих 1—2 нед проводилась очная консультация с полным клиническим отоневрологическим обследованием, постановкой клинического диагноза и назначением лечения. Проведена оценка сопоставимости телемедицинской и очной консультации и особенностей дистанционного консультирования пациентов с вестибулярными расстройствами.

Результаты и обсуждение. Во всех случаях пациенты были направлены на консультацию к отоневрологу другими специалистами с диагнозом «вестибулопатия неясной этиологии»: 16 (80%) пациентов — неврологом, 4 (20%) пациента — оториноларингологом. В рамках дистанционного консультирования 5 (25%) пациентам рекомендовано провести аудиологическое обследование, 4 (20%) пациентам — ведение дневника головной боли. При сборе анамнеза у 11 (55%) пациентов выявлен эпизодический вестибулярный синдром, у 7 (35%) пациентов — хронический вестибулярный синдром и у 2 (10%) пациентов — острый вестибулярный синдром. В 6 (30%) случаях диагностическая концепция включала одно вестибулярное расстройство, в 6 (30%) случаях предполагалась ассоциация вестибулярных расстройств, в 8 (40%) случаях — дифференциально-диагностический ряд возможных вестибулопатий. После очной консультации диагностическая концепция полностью подтвердилась у 10 (50%) пациентов, у 6 (30%) пациентов подтвердился диагноз из предложенного ранее дифференциального ряда, 4 (20%) пациентам потребовалось дальнейшее наблюдение.

Выводы. Дистанционная консультация пациента с вестибулярным расстройством позволяет заранее назначить необходимое для постановки клинического диагноза обследование. В половине случаев диагностическая концепция соответствует клиническому диагнозу после проведенного очного отоневрологического обследования, что позволяет рассматривать телемедицину как эффективный метод консультирования, требующий дальнейшего изучения.

***

Результаты экстракраниального хирургического лечения спонтанной отоликвореи

Федорова О.В.¹, Зеликович Е.И.¹, Гаров Е.В.^{1, 2}, Гарова Е.Е.¹, Брагина Д.А.¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Спонтанная отоликворея (СОЛ) является редким заболеванием, безусловно требующим хирургического лечения, поскольку имеется высокая вероятность развития грозного осложнения — менингита [Patel и соавт., 2013]. Традиционно ликворея считается нейрохирургической патологией и закрытие ликворной фистулы (ЛФ) осуществляется интракраниальными доступами [M. Semaan и соавт., 2011] либо проводятся шунтрующие операции с целью снижения внутричерепного давления без закрытия ЛФ. Однако при СОЛ, когда ЛФ расположена в пирамиде височной кости (ВК), лечение данной патологии возможно осуществить экстракраниальными оториноларингологическими доступами [N. Coker, H. Jenkins, 2001].

Цель исследования. Оценить результаты экстракраниальных подходов в хирургии СОЛ.

Материал и методы. За последние 12 лет в Институте был обследован и пролечен 41 пациент со СОЛ. В зависимости от локализации ЛФ выделена СОЛ I типа (n=8) — больные отоликвореей, обусловленной аномалиями развития внутреннего уха, и СОЛ II типа (n=33) — пациенты с отоликвореей, обусловленной костными дефектами в передней и/или задней грани пирамиды ВК. 7 из 8 пациентов со СОЛ I — это дети младшего возраста. Средний возраст пациентов со СОЛ II — 64,15±2,63 года. В этой группе женщин было в 4,5 раза больше, чем мужчин (27 и 6 соответственно).

Всем больным проведено комплексное диагностическое обследование, включавшее отоэндо- и микроскопию, эндоскопическое исследование носоглотки, тональную пороговую аудиометрию (ТПА), акустическую импедансометрию, определение уровня глюкозы в отделяемом из уха и/или из носа, консультацию нейрохирурга и эндокринолога, УЗИ церебрального кровотока. Локализацию и размер ЛФ определяли при проведении высокоразрешающей КТ ВК. При подозрении на менингоэнцефалоцеле и для исключения новообразования в области ЛФ пациентам проводилась МРТ ВК с контрастированием. Менингиты в анамнезе (в том числе рецидивирующие) отмечены у всех (100%) пациентов со СОЛ I и у 4 (12,1%) пациентов со СОЛ II.

Результаты. Всем пациентам проведено хирургическое лечение под общей анестезией. Всем больным со СОЛ I и 26 больным со СОЛ II перед операцией устанавливали люмбальный дренаж, который удаляли на 3—5-е сутки после операции. Хирургический доступ и техника закрытия зависели от размеров и локализации ЛФ. Пациентам с аномалиями развития внутреннего уха (СОЛ I) выполнялась интрамеатальная тимпанотомия. ЛФ выявлены в области окна преддверия (дефект основания стремени). После удаления стремени выполнялась облитерация полости внутреннего уха жировой тканью и аутофасцией через овальное окно с использованием фиксирующих материалов (фибринтромбиновый клей, тахокомб). У всех пациентов этой группы отмечен выраженный гашер-синдром.

Пациентам со СОЛ II проводилась эндауральная аттикотомия (3 больным) и заушная аттикоантромастоидотомия с сохранением задней стенки наружного слухового прохода (30 больным). ЛФ передней грани пирамиды ВК выявлены у 30 (90%) больных, задней — у 3 (9,1%) больных. Локализация ЛФ соответствовала костным дефектам по результатам КТ ВК. Размер ЛФ варьировал от 0,4 до 2 см. Ликворея различной интенсивности наблюдалась из-под края дефекта, представленного тонкой костной пластинкой. Менингоэнцефалоцеле выявлено в 18,2%, характерные изменения слизистой оболочки и ликворные кисты — в 69,7% случаев. После визуализации и обработки краев ЛФ проводилась ее послойная пластика аутотканями по авторской методике (патент РФ на изобретение №2484777). Слои пластики фиксировались фибринтромбиновым клеем и губкой тахокомб. Одномоментно выполнялась мастоидопластика костной стружкой и тимпанопластика I—III типа (при необходимости). В послеоперационном периоде назначалась антибактериальная и дегидратационная терапия в течение 5—7 дней.

Результаты хирургического лечения оценивали по развитию после операции рецидива отоликвореи и менингита, а также по состоянию слуховой функции. Максимальный период наблюдения составил 12 лет (средний 4,6±1,2 года). Эпизодов менингита после проведенного хирургического лечения отмечено не было. Рецидива при СОЛ I в раннем и отдаленном периоде не отмечено. При СОЛ II отоликворея не возобновлялась у 29 (87,9%) пациентов, а у 4 (12,1%) пациентов рецидив наблюдался в сроки от 2 мес до 4 лет. Причины несостоятельности пластики ЛФ: выраженная внутричерепная гипертензия (>250 мм вод.ст), множественные дефекты передней грани пирамиды (5—18 мм), тяжелая физическая нагрузка, технически неверно выполненная пластика на начальных этапах нашей работы эндауральным доступом при локализации ЛФ в передних отделах крыши аттика.

После хирургического лечения СОЛ I слух на больное ухо отсутствовал, а СОЛ II — или не изменялся или улучшался.

Выводы. Экстракраниальные хирургические методы лечения СОЛ позволяют в большинстве случаев добиться стойкого закрытия ЛФ, сохранить или улучшить слуховую функцию (при СОЛ II) и избежать серьезных осложнений, связанных с интакраниальными хирургическими вмешательствами. Определение локализации и размера ЛФ по данным КТ ВК является необходимым условием при планировании хирургического лечения экстракраниальными доступами.

***

Роль лечения хронического тонзиллита на прегравидарном этапе

Филипьева П.В.

Кафедра болезней уха, горла и носа Института клинический медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

e-mail: polinafilipevavik@mail.ru

Введение. Проблема хронического тонзиллита (ХТ) остается одной из важнейших в оториноларингологии. Влияние ХТ на исходы репродуктивной функции является в настоящее время дискутабельной.

Привычное невынашивание беременности (ПНБ) определяется как два или более самопроизвольных прерывания гестации. Этиология ПНБ многофакторна, при этом гемостазиологические и иммунологические нарушения составляют 50—60% среди всех причин развития указанной патологии. Взаимосвязь между наличием антифосфолипидных антител (АФАТ) и ПНБ достаточно изучена. В генезе формирования АФАТ инфекционные агенты играют одну из ключевых ролей, поскольку обладают молекулярной мимикрией — способностью копировать антигенную структуру, что может привести к перекрестной активации иммунной системы и аутоагрессии. Аутоиммунные нарушения оказывают патогенное влияние через различные механизмы, включая системную и локальную воспалительную реакцию, активацию внутрисосудистого тромбообразования и развитие эмбриохориальной недостаточности. Изучение параметров свертывающей системы и маточного кровотока и влияние лечения ХТ на эти показатели представляется перспективным с целью снижения репродуктивных потерь при наступившей беременности.

Цель исследования. Изучить параметры свертывающей системы и маточного кровотока до и после лечения ХТ.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 86 женщин в возрасте 21—35 лет (в среднем 29,4±4,6 года) с самопроизвольными репродуктивными потерями и наличием ХТ в анамнезе. Основную группу (n=45) составили пациентки, которым проводилось лечение ХТ на прегравидарном этапе. Группу сравнения (n=41) составили пациентки, не получавшие лечения ХТ на прегравидарном этапе. Изучены показатели гемостазиограммы и трансвагинальной ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) до и после курса консервативного лечения (промывания лакун миндалин на аппарате «ТОНЗИЛЛОР ММ» и физиопроцедур).

Результаты. После лечения ХТ наблюдались статистически значимые изменения показателей в коагулограмме — ПТИ и АЧТВ стали более приближены к нормальным значениям. При этом снижение фибриногена после лечения не было выявлено ни у одной пациентки (до лечения — n=2; 4,4%), выше нормы — у 5 (11,1%) женщин (до лечения — n=5; 11,1%), нормальные значения — у 41 (91,1%) пациенток (до лечения — n=38; 84,4%). ПТИ был снижен у 5 (11,1%) пациенток (до лечения — n=5; 11,1%), достиг нормальных значений у 39 (86,7%) пациенток (до лечения — n=38; 84,4%), был повышен у 1 (2,2%) пациентки (до лечения — n=2; 4,4%). Содержание антитробина III было ниже нормы у 11 (24,45%) пациенток (до лечения — n=19; 42,2%), соответствовало нормальным значениям у 33 (73,3%) пациенток (до лечения — n=25; 55,6%), у 1 (2,2%) пациентки превышало норму, как и до лечения. Длительность АЧТВ соответствовала норме у 32 (71,1%) женщин (до лечения — n=17; 37,8%), превышала норму у 10 (22,2%) пациенток (до лечения — n=28; 62,2%). Показатель МНО остался практически неизменным: был снижен у 1 (2,2%) пациентки (как и до лечения), соответствовал норме у 35 (77,8%) женщин (до лечения — n=34; 75,6%), превышал норму у 9 (20%) пациенток (до лечения — n=10; 22,2%).

После лечения наблюдалась тенденция к улучшению кровотока маточных артерий, увеличению толщины эндометрия, усилению скорости кровотока в маточных артериях, приближению к нормальным значениям индекса резистентности в аркуатных и радиальных артериях.

Выводы. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают отрицательное влияние ХТ на АФАТ, систему гемостаза и, как следствие, на маточный кровоток и показывают эффективность консервативного лечения ХТ на прегравидарном этапе с целью снижения репродуктивных неудач.

***

Временной сдвиг слуховой чувствительности в ответ на акустическую стимуляцию как критерий прогнозирования риска развития сенсоневральной тугоухости

Храбриков А.Н.

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», Киров, Россия

e-mail: vyatkaent@mail.ru

Воздействие звуков высокой интенсивности на слуховой анализатор приводит к снижению слуховой чувствительности. При однократном воздействии этот процесс, как правило, обратим и получил название феномена временного сдвига слуховой чувствительности или постстимуляционного утомления. Однако чрезмерное и/или длительное воздействие акустического стимула вызывает уже постоянный сдвиг порогов слуховой чувствительности, отражающий деструктивный процесс в волосковых клетках улитки и связанных с ними структурах органа слуха. Степень повреждения пропорциональна времени воздействия громких звуков.

При относительно кратковременной стимуляции не удается зафиксировать изменения порогов слуха при использовании рутинных методов аудиологического исследования.

Цель исследования. Определение динамики изменения слуховой чувствительности слухового анализатора в ответ на кратковременную акустическую стимуляцию и возможности использования этого феномена в клинической практике.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 35 отологически здоровых лиц (70 ушей) в возрасте от 20 до 24 лет, аудиометрические пороги у которых соответствовали норме, тимпанограмма отвечала типу А.

Дизайн исследования. Проводилась регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) до акустической стимуляции и через 1 мин, 5 мин, 10 мин после стимуляции. В качестве стимула выступал широкополосный шум интенсивностью 85 дБ и длительностью 1 мин, 3 мин, 5 мин. Учитывались суммарный ответ, репродуктивность, соотношение сигнал/шум и репродуктивность отдельных частотных компонент ЗВОАЭ. Регистрация ЗВОАЭ осуществлялась с помощью анализатора внутреннего уха ILO-92 (Otodynamics Ltd.).

Результаты. Суммарный ответ ЗВОАЭ до стимуляции показал достаточно высокие значения, соответствующие возрасту обследованных: 12,25±5,14 дБ УЗД. Дальнейший анализ выявил наличие двух вариантов реакции внутреннего уха, прежде всего наружных волосковых клеток (НВК), определяемых при регистрации ЗВОАЭ. Первый тип реакции (55,5% обследованных) заключается в повышении активности НВК, второй (44,5% обследованных) — в угнетении этой активности, что отражается в изменении суммарного ответа и других параметров ЗВОАЭ. Наиболее выраженное как угнетение, так и повышение ответов ЗВОАЭ наступало после акустической стимуляции широкополосным шумом в течение 3 мин.

Характер временного сдвига порогов слуховой чувствительности под воздействием кратковременных акустических стимулов, определенный на основании регистрации ЗВОАЭ, может быть использован для прогнозирования индивидуального риска в отношении постоянного сдвига при воздействии продолжительных и значительных акустических стимулов.

Выводы. 1. Характер временного сдвига порогов слуховой чувствительности под воздействием кратковременных акустических стимулов, определенный на основании регистрации ЗВОАЭ, может быть использован для прогнозирования риска развития профессиональной тугоухости и, соответственно, для профессионального отбора.

2. Людям, у которых под воздействием кратковременных акустических стимулов имеет место угнетение ответа ЗВОАЭ (первый тип реакции), работа в шуме противопоказана, при повышении показателей ЗВОАЭ (второй тип реакции) она возможна.

3. Представляется достаточной стимуляция широкополосным шумом интенсивностью 85 дБ в течение 3 мин с последующей регистрацией ЗВОАЭ через 1 мин, 5 мин и 10 мин.

***

Актуальные аспекты терапии нозокомиального синусита

Гуров А.В.^{1, 2}, Черкасов Д.С.¹, Теплых Е.А.¹

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

e-mail: alex9999@inbox.ru, тел.: +7(916)138-1198

В 1940 г., еще на этапе апробации пенициллина, Э.П. Абрахам и Э.Чейн впервые обнаружили феномен антибактериальной резистентности на примере энзиматической инактивации исследуемого препарата устойчивыми штаммами Escherichia coli. Именно тогда возникли сомнения в том, что пенициллин в перспективе будет и дальше проявлять свои удивительные свойства в борьбе с бактериальными патобионтами. С тех пор было выпущено немало новых антибактериальных химиопрепаратов с разными типами молекулярных механизмов действия на клетки прокариот. С их помощью вначале удавалось успешно лечить гнойно-септические заболевания, однако примечательным был и тот факт, что антибиотикорезистентность различных видов бактерий продолжала расти ускоренными темпами. На данный момент проблема неумолимо растущего количества антибиотикорезистентных штаммов бактериальных микроорганизмов приобрела общемировой масштаб и была названа ВОЗ одной из главных угроз XXI века.

Стоит отметить, что феномен антибиотикорезистентности существовал задолго до открытия А.Флемингом бактерицидных свойств пенициллина. Синтез бактериоцинов и механизмы антибиотикорезистентности были эволюционно обусловлены конкурентной борьбой микроорганизмов за питательный субстрат. Однако массовое, бесконтрольное и зачастую неадекватное использование антибактериальных химиопрепаратов значительно ускорило селекционное давление, что привело к относительно быстрому появлению генетически обусловленных механизмов множественной лекарственной устойчивости у бактерий.

На сегодняшний день проблема множественной антибиотикорезистентности наиболее критично проявляется в отношении этиотропной терапии гнойно-септических состояний различных органных систем, вызванных мультрезистентными госпитальными штаммами бактериальных микроорганизмов. Одним из проявлений нозокомиального инфицирования является синусит, который манифестирует спустя как минимум 48 ч от момента госпитализации пациента. Значимость данного заболевания характеризуется утяжелением изначального состояния пациента, увеличением бюджетных затрат на лечение и пролонгированием сроков терапии.

Основным этиологическим фактором нозокомиального синусита является широкий спектр бактериальных патогенов, отличающихся высоким уровнем резистентности к различным классам ныне существующих антибактериальных химиопрепаратов и отсутствием органного тропизма, что обуславливает множественные пути передачи инфекции.

Согласно результатам ряда исследований, наиболее часто среди возбудителей нозокомиального синусита изолируются представители грамотрицательной микробиоты, такие как Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherichia coli. Среди грамположительных бактерий доминируют представители семейства Staphylococcaceae. Существенно реже изолируются грибковые штаммы Candida albicans в ассоциации с бактериальными патобионтами. Примечательно, что полимикробные ассоциации превалируют по частоте встречаемости над монокультурами.

Основными лекарственными средствами, которые используют с целью терапии нозокомиального синусита до настоящего времени, остаются системные антимикробные химиопрепараты. Однако назначаемая антибактериальная химиотерапия характеризуется ограниченной эффективностью в отношении ключевых возбудителей.

Одним из вероятных направлений в борьбе с лекарственно-устойчивыми гнойно-септическими инфекциями является биотерапия препаратами вирулентных бактериофагов. По данным множества успешных фундаментальных и клинических исследований, использование фаготерапии совместно с антибактериальными химиопрепаратами позволяет усилить противомикробный эффект проводимой терапии за счет их аддитивного действия. Кроме того, данная схема лечения позволяет уменьшать формирование пула мультирезистентных штаммов бактериальных микроорганизмов посредством снижения селекционного давления антибактериальных химиопрепаратов в условиях стационара.

***

Диагностическая ценность контактной эндоскопии в выявлении злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки

Черенкова В.А.¹, Русецкий Ю.Ю.¹, Чучуева Н.Д.^{1, 2}

¹Кафедра оториноларингологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

²Кафедра болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Актуальность. Согласно последним мировым данным, злокачественные новообразования полости рта занимают шестнадцатое место по распространенности в мире. При этом более чем в 50% случаев они диагностируются на поздних стадиях, что оказывает значительное отрицательное влияние на прогноз выживаемости. Стандартом обследования полости рта и ротоглотки является осмотр без использования дополнительных методов исследования. Однако даже при тщательном соблюдении методологии осмотра не всегда удается верифицировать изменения слизистой оболочки, характерные для раннего диспластического процесса. Прицельное исследование строения сосудистого рисунка слизистой оболочки позволяет выявить очаги неоваскуляризации. Одним из методов, позволяющих это сделать, является контактная эндоскопия.

Цель исследования. Оценить параметры диагностической ценности контактной эндоскопии с визуализацией поверхностного сосудистого рисунка в выявлении злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки.

Материал и методы. В исследовании приняли участие пациенты (n=181), проходившие лечение на клинической базе кафедры оториноларингологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УДП РФ. Из них 71 пациент вошел в основную группу, 110 человек составили группу контроля.

В амбулаторных условиях всем пациентам основной и контрольной групп проводился стандартный осмотр полости рта и ротоглотки. Далее проводилась контактная эндоскопия с визуализацией поверхностного сосудистого рисунка: в контрольной группе последовательно во всех анатомических областях полости рта и ротоглотки, в основной группе — в области выявленного новообразования. Пациентам основной группы в обязательном порядке проводилась инцизионная или эксцизионная биопсия новообразования с последующим патогистологическим исследованием.

Результаты. Контактная эндоскопия при использовании 4-го типа строения сосудистого рисунка в качестве референсного характеризовалась наиболее высокой специфичностью — 100% (95% ДИ 88,1—100%), предсказательной ценностью положительного результата — 100% (95% ДИ 91,2—100%) и отрицательного результата — 93,5% [95% ДИ 78,6—99,2%), а также диагностической точностью — 97,2% (95% ДИ 90,2—99,7%) при чувствительности, равной 95,2% (95% ДИ 83,8—99,4%), по сравнению со стандартным осмотром, а также с использованием третьего и четвертого типов строения сосудистого рисунка в качестве референсных.

С-индекс (AUC) для контактной эндоскопии составил 0,98 (95% ДИ 0,94—1) и был статистически значимо выше по сравнению с AUC при использовании стандартного осмотра (0,88 (95% ДИ 0,81—0,96), p=0,03).

Вывод. Таким образом, контактная эндоскопия с визуализацией поверхностного сосудистого рисунка обладает высокой специфичностью, диагностической точностью и чувствительностью по сравнению со стандартным осмотром при определении злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки

***

Хирургическая коррекция премаксиллярного гребня c применением алмазного бора

Товмасян А.С.¹, Царапкин Г.Ю.², Шведов Н.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Многопрофильный медицинский центр «ЦЭЛТ», Москва, Россия

Введение. В современной оториноларингологии активно осуществляется разработка щадящих методик хирургических вмешательств на лор-органах, что позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, повысить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде и уменьшить количество дней пребывания в стационаре.

Септопластика претерпела множество модификаций — от подслизистой резекции перегородки носа (ПН) до септопластики в современном понимании. Эта операция является одной из самых распространенных в оториноларингологии. Одним из этапов септопластики является резекция премаксиллярного гребня — кристотомия, которая по классической технике, известной еще с 1962 г., выполняется чаще всего хирургическим долотом, а также другими вспомогательными инструментами. Нередко при резекции премаксиллярного гребня травмируют его содержимое (резцовая артерия (РА), носонебный нерв), вызывая тем самым кровотечение, парестезии резцов верхней челюсти и/или гематому ПН.

Цель работы. Разработать оригинальную методику коррекции премаксиллярного гребня ПН для профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Материал и методы. В наше исследование были включены 25 пациентов (15 женщин, 10 мужчин, средний возраст 36,5 года), направленных для планового хирургического лечения. Критерии включения больных в исследование: возраст от 18 до 55 лет, искривление ПН с выраженной девиацией премаксиллярного гребня, вазомоторный ринит. Критерии исключения: клинические и рентгенологические признаки пороков развития твердого нёба, ранее перенесенные эндоназальные хирургические вмешательства или операции на твердом нёбе.

В качестве предоперационного обследования всем пациентам провели мультиспиральную КТ околоносовых пазух с шагом томографического среза не более 0,5 мм. При исследовании КТ-анатомии резцового канала (РК) верхней челюсти на дооперационном этапе мы оценивали расположение гребня ПН по отношению к топографии РК.

Всем пациентам была проведена септопластика с коррекцией премаксиллярного гребня, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Завершалась операция тампонадой полости носа.

Разработанная нами методика оригинальной кристотомии отличается от известных тем, что при ее выполнении благодаря истончению костного остова премаксиллярного гребня с помощью хирургического бора и его люксации медиально риск повреждения РК и, как следствие, кровотечения из РА, парестезии резцов верхней челюсти, гематомы ПН минимален.

Результаты. С применением оригинальной методики коррекции премаксиллярного гребня нами прооперированы 25 пациентов с затруднением носового дыхания. В послеоперационном периоде мы проводили повторные осмотры пациентов на 3-е, 7-е, 14-е, 30-е сутки. Отдаленные результаты прослежены от 6 мес до 1 года. Ни в одном случае интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.

Заключение. Кристотомия является необходимым этапом в септопластике, однако многими хирургами не учитывается важность щадящего выполнения кристотомии для профилактики осложнений, которые возникают при сбивании премаксиллярного гребня долотом или «выламывании» щипцами Блэксли. Нами была разработана оригинальная щадящая методика коррекции премаксиллярного гребня с применением хирургического бора, в ходе которой не было отмечено ятрогенных осложнений в виде кровотечения из РА, парестезии резцов верхней челюсти или гематомы ПН.

***

Современный взгляд на кристотомию премаксиллярного гребня и способы профилактики травмы резцового канала

Товмасян А.С.¹, Царапкин Г.Ю.², Шведов Н.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Многопрофильный медицинский центр «ЦЭЛТ», Москва, Россия

Введение. Септопластика давно зарекомендовала себя как эффективный метод лечения деформации перегородки носа (ПН). Эта операция претерпела множество модификаций — от подслизистой резекции ПН, описанной еще в начале XX века G. Killian и O. Freer, до публикации серии статей В.И. Воячека, в которых описаны щадящие методики исправления септальных деформаций.

Одним из этапов септопластики при наличии выраженной девиации максиллярного гребня является его хирургическая коррекция, которая чаще всего выполняется при помощи долота. Классическая методика кристотомии описана еще в работах В.Ф. Ундрица, Ф.С. Бокштейна. Несмотря на развитие хирургической техники, септопластика может сопровождаться возникновением ряда осложнений. При грубой работе на нижнем отделе ПН во время септопластики нередко возникает травма резцового канала (РК), что приводит к развитию кровотечения из резцовой артерии (РА), гематомы ПН и парестезии резцов верхней челюсти в раннем послеоперационном периоде.

Цель работы. Сравнить частоту возникновения осложнений у пациентов при проведении кристотомии в зависимости от расположения гребня ПН относительно топографии РК.

Материал и методы. В наше исследование включены 125 пациентов (женщин — 62, мужчин — 63, средний возраст 36,5 года), направленных для планового хирургического лечения. Критериями включения больных в исследование были: возраст от 18 до 55 лет, искривление ПН с выраженной девиацией премаксиллярного гребня, вазомоторный ринит. Критериями исключения были: клинические и рентгенологические признаки пороков развития твердого нёба, ранее перенесенные эндоназальные хирургические вмешательства или операции на твердом нёбе.

В качестве предоперационного обследования всем пациентам провели мультиспиральную КТ околоносовых пазух с шагом томографического среза не более 0,5 мм. При исследовании КТ-анатомии РК верхней челюсти на дооперационном этапе мы оценивали расположение гребня ПН по отношению к топографии РК.

Всем пациентам была проведена септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Завершалась операция тампонадой полости носа.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от расположения гребня НП. В I группу (n=58) вошли пациенты, у которых гребень располагался кзади от РК. Во II группу (n=67) вошли пациенты, у которых гребень проходил на уровне РК. Пациентам IA подгруппы (n=24) проводили резекцию максиллярного гребня на всем протяжении, пациентам IB подгруппы (n=29) — за дорсальным краем РК. Пациентам IIA подгруппы (n=31) резекцию гребня проводили только на уровне РК, пациентам IIB подгруппы (n=36) — за РК.

Во всех группах мы выполняли кристотомию с помощью хирургического долота и щипцов Блэксли по классической методике.

Мы оценивали интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения. К интраоперационным осложнениям мы отнесли кровотечение из РА, а к ранним послеоперационным осложнения — гематому ПН и преходящую парестезию резцов верхней челюсти.

Результаты. Нами было установлено, что в подгруппах IA и IIA после выполнения «тотальной» кристотомии вышеперечисленные осложнения были выявлены в 100% случаев. В подгруппах IB и IIB не было выявлено осложнений. Однако в раннем послеоперационном периоде в подгруппе IIB у 55% (n=20) пациентов возникли жалобы на сохраняющееся затруднение носового дыхания со стороны искривления ПН (ввиду сохранения премаксиллярного гребня на уровне РК).

Заключение. В этом исследовании мы выявили связь между травмой РК и осложнениями кристотомии в виде кровотечения из РА, гематомы ПН и парестезии резцов верхней челюсти, возникающими как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Анализ расположения гребня ПН по отношению к РК в дооперационном периоде позволяет значительно снизить количество осложнений.

***

Сравнение различных видов тампонады полости носа после эндоназальных хирургических вмешательств

Крюков А.И.^{1, 2}, Товмасян А.С.¹, Шведов Н.В.¹, Кишиневский А.Е.¹, Мосин В.В.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Эндоназальные операции занимают ведущее место в структуре хирургического лечения лор-патологии. Однако в оториноларингологии до сих пор остается открытым вопрос совершенствования тактики ведения раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на структурах полости носа. От выбора тактики ведения раннего послеоперационного периода у этого контингента больных зависят сроки реабилитации, возможный исход послеоперационного воспаления слизистой оболочки полости носа и трудоспособность пациента. Полость носа отличается от других анатомических областей богатым кровоснабжением, в связи с чем вопросы адекватного гемостаза в ранние сроки после перенесенного хирургического лечения остаются чрезвычайно актуальными.

Цель исследования. Изучение послеоперационного гемостаза и степени травматизации слизистой оболочки полости носа при применении различных видов тампонады у пациентов, перенесших септопластику и щадящую нижнюю конхотомию.

Материал и методы. Нами обследованы 40 пациентов, перенесших септопластику и щадящую нижнюю конхотомию. Больные распределены в четыре группы: в 1-й группе (n=10) операция завершалась тампонадой полости носа марлевыми тампонами, во 2-й группе (n=10) — тампонами Merocel (Medtronic, США), в 3-й группе (n=10) — эластическими «пальчиковыми» тампонами, в 4-й группе (n=10) — наливными гидротампонами.

В послеоперационном периоде учитывали степень выраженности болевых ощущений в период тампонады носа с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), объем носовой кровопотери при удалении тампонов в зависимости от типа тампонады, наличие/отсутствие рецидивов носового кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Для объективной оценки выраженности воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа на фоне тампонады было проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности тампона.

Результаты. Степень выраженности болевых ощущений была незначительной во всех четырех группах. Средний балл по данным ВАШ в 1-й группе (марлевые тампоны) составил 0,94±0,16; во 2-й группе (тампоны Merocel) — 0,92±0,14; в 3-й группе (эластические тампоны) — 0,72±0,09; в 4-й группе (наливные гидротампоны) — 0,96±0,13 (p<0,05). Объем кровопотери после эвакуации марлевых тампонов и тампонов Merocel составил 114,3±35,1 мл и 140,1±22,2 мл соответственно, что превысило объем кровопотери при удалении эластических тампонов (30,4±13,1 мл) и гидротампонов (23,1±11,0 мл) более чем на 80%. У больных с внутриносовыми эластическими и оригинальными гидротампонами с внутренними склейками не отмечалось рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде в отличие от пациентов с марлевыми турундами и Merocel.

Результаты, полученные при анализе препаратов мазков-отпечатков с применением традиционной и жидкостной цитологии, продемонстрировали минимальные деструктивные изменения реснитчатого эпителия после использования модифицированных наливных гидротампонов. После применения марлевых турунд и тампонов Merocel отмечалась значительная травматизации слизистой оболочки при эвакуации тампонов из полости носа. Полученные изменения в эпителиальных клетках свидетельствуют о реактивном и дегенеративном характере повреждения слизистой оболочки нижней носовой раковины.

Выводы. Таким образом, при эндоназальных хирургических вмешательствах оптимально использовать для тампонады полости носа оригинальные наливные гидротампоны, удаление которых не сопровождается выраженным носовым кровотечением и вызывает минимальные деструктивные изменения реснитчатого эпителия (по данным цитологического исследования).

***