Аудиологический профиль пациентов с заболеваниями спектра аудиторных нейропатий при генетических мутациях

Базанова М.В.^{1, 2}, Мачалов А.С.^{1, 2, 3}, Кузнецов А.О.^{1, 2}

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: marishkab1993@mail.ru, тел.: +7(999)772-0493

Распространенность заболеваний спектра аудиторных нейропатий (ANSD) в различных литературных источниках разнится от 1% до 10% случаев среди пациентов с нарушением слуха. Данное заболевание относится к нарушениям слуха, характеризующимися различным течением и результатами реабилитации. Такое разнообразие клинической картины у пациентов, имеющих ANSD, объясняется различными уровнями поражения слухового анализатора.

В подавляющем большинстве случаев причиной развития ANSD являются генетические нарушения. Понимание генетического фона ANSD позволяет понять уровень поражения слухового анализатора и в некоторых случаях более точно прогнозировать результаты развития речевых навыков после слухопротизрования.

Таким образом сопоставление аудиологического профиля пациентов с ANSD с различными генетическими мутациями является крайне важным элементом для своевременной постановки диагноза и дальнейшей успешной слухоречевой реабилитации.

Цель исследования. Повысить эффективность выявления тугоухости на ранних стадиях развития посредством сравнительного анализа аудиологического профиля пациентов с различными генетическими мутациями с генотипно-фенотипическим сопоставлением.

Материал и методы. В период с 2020 по 2023 г. был обследован 121 ребенок. Всем детям выполнен следующий объем клинико-аудиолгических исследований: сбор жалоб и анамнеза; полный оториноларингологический осмотр; аудиологическое обследование, которое включало в себя: регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ), коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) сигналами CE Chirp-LS и Click (на стимулы разной полярности с фазами разрежения и сгущения), стационарных слуховых вызванных потенциалов (ASSR-тест), игровую аудиометрию.

По результатам полного аудиологического обследования детей с нарушением слуха 102 пациентам установлен диагноз «двусторонняя сенсоневральная тугоухость» и 19 пациентам — «заболевание спектра аудиторных нейропатий».

После установления диагноза всем пациентам выполнено молекулярно-генетическое тестирование. Детям с сенсоневральной тугоухостью выполнено генотипирование частых мутаций (35delG, 167delT, 235delC, 313-326del14 и 358-360delGAG) гена GJB2 с применением ПЦР в реальном времени. Детям с клинически подтвержденным ANSD проводилось секвенирование генных панелей, куда вошло 208 генов, которые могут быть ассоциированы с диагнозом «аудиторная нейропатия» или «глухота».

Результаты. В нашем исследовании по результатам генотипирования мутаций гена GJB2 у пациентов с сенсоневральной тугоухостью у 56 пациентов выявлены мутации в гомозиготном и компаунд-гетерозиготном состоянии, у 46 пациентов мутаций гена GJB2 не выявлено, однако отмечались другие этиологические факторы заболевания, и данная группа пациентов отнесена к группе контроля. У детей с ANSD у 12 пациентов выявлены мутации в различных генах, у 4 из них выявлены мутации в гене OTOF, у 7 пациентов — иные факторы развития ANSD.

В нашем исследовании при сравнительной оценке соотношения сигнал/шум при регистрации ЗВОАЭ у пациентов с ANSD и группы контроля выявлена статистически значимая разница (p<0,05) на частотах исследования 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц, а также при сравнении средних значений показателя. Однако на частоте 500 Гц разница не отмечалась, так как в обеих группах преобладали отрицательные значения показателя сигнал/шум, что делает тест ЗВОАЭ на частоте 500 Гц менее чувствительным для дифференцировки этих групп пациентов. При проведении анализа значений ASSR-теста выявлены достоверные различия (p<0,05). В группе пациентов ANSD выявленные пороги детекции имели меньшие значения, а также были более разнообразные, чем у пациентов контрольной группы.

При проведении сравнительного анализа значений, полученных при регистрации ASSR-теста и при тональной пороговой аудиометрии, у пациентов с ANSD внутри группы выявлены статистически значимые различия (p<0,05). По результатам тональной пороговой аудиометрии у пациентов с ANSD нами получены более низкие значения, чем при регистрации ASSR-теста.

Заключение. 1. В нашем исследовании распространенность генетически обусловленной тугоухости среди детей, проходящих лечение и наблюдение в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России», составила 56%. 2. Самой частой причиной генетически детерминированных заболеваний спектра аудиторных нейропатий являются мутации гена OTOF, что соответствует мировой литературе, в нашем исследовании данный показатель составил 21%. 3. Клинически значимыми для оценки соотношения сигнал/шум при регистрации ЗВОАЭ у пациентов с ANSD являются частоты 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц. 4. Пороги слуха, полученные у пациентов с ANSD посредством тональной пороговой аудиометрии, несколько лучше, чем по результатам ASSR-теста.

***

Коррекция слуха у пациентов детского возраста с орфанными заболеваниями.

Брагина О.Л.^{1, 3}, Мачалов А.С.^{1, 2, 3}

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: obragina@bk.ru, тел.: +7(926)878-7616

Орфанные заболевания — это заболевания, распространенность которых не превышает 10 случаев на 100 тыс. населения, характеризующиеся мультисистемным поражением органов и систем. Одними из проявлений орфанных заболеваний может являться патология горла, носа и уха, в том числе с нарушением слуховой функции различной формы и степени выраженности. Любые нарушения слуховой функции должны быть компенсированы. В подавляющем большинстве случаев стойкие формы нарушений слуха компенсируются применением слуховых аппаратов (СА) воздушного звукопроведения.

Цель исследования. Повысить эффективность процесса слухоречевой реабилитации пациентов с орфанными заболеваниями, имеющих в клинической картине нарушение слуха.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 7 пациентов (5 мальчиков, 2 девочки) с нарушением слуха, ассоциированным с олигосахаридозами. Всем пациентам проводилось комплексное оториноларингологическое обследование, включающее: отовидеоэндоскопию, риновидеоэндоскопию с визуализацией носоглотки, фарингоскопию, комплексное аудиологическое исследование, включающее регистрацию отоакустической эмиссии различных классов (TEOAE, DPOAE), регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, регистрацию стационарных слуховых потенциалов (ASSR-тест), акустическую импедансометрию и тональную пороговую аудиометрию. Каждому ребенку была проведена акустическая коррекция слуха, включающая: выбор типа и мощности СА в зависимости от степени снижения слуха, изготовление индивидуальных ушных вкладышей, оценку адекватности настройки СА и эффективности слухопротезирования.

Результаты исследования: по данным аудиологического исследования у 6 детей выявлена двусторонняя сенсоневральная тугоухость, у 1 ребенка — смешанная форма тугоухости, связанная с рецидивирующим экссудативным средним отитом.

Для акустической коррекции слуха во всех случаях применялось бинауральное слухопротезирование заушными цифровыми многоканальными СА мощностью, соответствующей степени снижения слуха, с индивидуальными ушными вкладышами, таким образом, 3 ребенка были слухопротезированы СА средней мощности, 3 ребенка — мощными СА, 1 ребенок — сверхмощными СА.

Для объективной оценки соответствия выходных характеристик СА расчетным кривым была выполнена верификация настроек СА методом измерения в реальном ухе в анализаторе Affiniti Compact и с помощью измерения в стандартной калибровочной камере объемом 2 см³.

Для оценки эффективности слухопротезирования была проведена речевая аудиометрия в свободном звуковом поле при интенсивности сигнала 65 дБ УЗД в тихой и шумной обстановках при соотношении сигнал/шум 6дБ. Полученные результаты оценивались в динамике: до использования СА, в момент первичной настройки СА, через 1 мес и 3 мес использования СА. По полученным результатам отмечено статистически значимое улучшение восприятия и разборчивости речи в тишине и на фоне шума.

В процессе первичной (до использования технического средства реабилитации) диагностики сурдопедагогом у детей с олигосахаридозами были выявлены характерные аспекты, затрудняющие процесс реабилитации пациентов данной группы. В период динамического наблюдения у детей отмечено улучшение восприятия звуков и речи, появление вокализации, формирование словарного запаса, выработка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук, улучшение ориентации в пространстве.

Заключение. Для эффективной реабилитации пациентов с нарушением слуха, ассоциированным с орфанными заболеваниями, необходим комплексный подход, включающий медицинское наблюдение, индивидуальные программы реабилитации, постоянную поддержку специалистов.

***

Роль современных методов исследования качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Практика оториноларинголога поликлиники

Волотов П.Н.

ГБУЗ МО «Наро-Фоминская больница», Наро-Фоминск Московской области, Россия

Введение. Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии.

Исследование качества жизни пациентов с лор-патологией позволяет составить более полную картину заболевания, изучить прогностические факторы, влияющие на его течение; оценить качество лечения и действенность реабилитационных программ, оптимизировать критерии их эффективности; создать систему индивидуального мониторинга состояния больного.

В условиях реформы здравоохранения значимая работа по отбору пациентов для проведения оперативного лечения, их предоперационной подготовке, наблюдению больных как после выписки из стационара, так и в более отдаленном послеоперационном периоде ложится на врачей первичного — поликлинического звена.

Цель исследования. Изучить качество жизни пациентов, перенесших оперативные вмешательства в полости носа и околоносовых пазух (ОНП), в отдаленном послеоперационном периоде, используя современные объективные методы обследования и опросник Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22) для оценки качества жизни пациентов [1].

Материал и методы. В исследовании участвовали 55 пациентов (27 мужчин и 28 женщин) в возрасте 22—55 лет. Пациентов обследовали, изучали их качество жизни до операции и через год после нее. Все пациенты получили оперативное лечение в оториноларингологических отделениях различных стационаров.

Критериями включения пациентов в исследование являлись наличие показаний к оперативному лечению хронических невоспалительных заболеваний полости носа и ОНП при отсутствии острых или хронических заболеваний других органов. Критериями исключения были наличие острой или хронической патологии (за исключением патологии полости носа и ОНП) и связанный с этим периодический или постоянный прием каких-либо медикаментов, злоупотребление алкогольными напитками, курение.

Методы исследования включали осмотр лор-органов, диагностическую эндоскопию полости носа, КТ полости носа и ОНП, оценку качества жизни с использованием опросника SNOT-22.

Диагностическую эндоскопию полости носа проводили в положении пациента сидя с частично или полностью запрокинутой головой. В целях анестезии слизистой оболочки полости носа ее орошали 5% раствором лидокаина и 0,5% раствором фенилэфрина (спрей). В ходе исследования последовательно осматривали различные отделы полости носа и носоглотки, используя эндоскоп с торцевой оптикой (угол направления наблюдения 0°, диаметр 4 мм) — стандартный инструмент для всех случаев назальной эндоскопии. Эндоскопы малого диаметра (2,7 мм или 1,9 мм) применяли в случае, когда доступ был ограничен вследствие выраженного искривления переднего отдела перегородки носа.

Были изучены результаты исследования полости носа и ОНП, выполненного при помощи компьютерного томографа SOMATOM Perspective 64.

Опросник SNOT-22 позволил оценить психосоциальные последствия оперативного лечения, симптомы назальной обструкции, продолжительность и выраженность клинических проявлений, психические функции, качество сна, наличие субъективных ринологических симптомов, наличие жалоб со стороны уха и/или лица.

Результаты и обсуждение. При проведении риноэндоскопии изучали функциональное состояние хрящей крыльев носа, осматривали носоглотку, оценивая подвижность мягкого нёба и функцию глоточного отверстия слуховой трубы, обращая внимание на размер и состояние носоглоточной миндалины, а затем — средний носовой ход. При осторожном смещении средней носовой раковины медиальнее при помощи распатора Фреера наблюдению открывался характерный рельеф латеральной стенки полости носа. Клиновидно-решетчатый карман и апертура клиновидной пазухи были доступны осмотру при помощи эндоскопа с углом направления наблюдения 30°, 45° или 70°.

При изучении результатов КТ-исследования полости носа и ОНП достоверно выявлено, что хронические заболевания лор-органов оказывают негативное влияние на качество жизни.

Установлено, что у пациентов, оперированных с использованием методов FESS-хирургии либо малоинвазивных хирургических методов, в сравнении с больными, оперированными традиционными методами, оценка качества жизни выше.

Степень выраженности таких признаков, как обструкция носового дыхания, стекание слизи по задней стенке глотки, выделения из носа, чихание, храп, изменение обоняния, плохой сон, запах из носа, слабость, ощущение усталости, бессонница и/или плохое качество сна, вынужденное положение тела, головные боли и боли в области лица, тяжесть, снижение производительности труда, активности и концентрации внимания, подавленность, уныние, растерянность, была значимо меньше у всех пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение. Применение оториноларингологом поликлиники современных эндоскопических методов в диагностическом процессе позволяет достоверно, объективно и тщательно изучить в динамике состояние полости носа пациента, оценить результаты проведенного лечения, создать индивидуальный архив видеозаписей, результатов КТ-исследования и использовать их для проведения телемедицинских консультаций.

Улучшение качества жизни пациентов представляет большой клинический интерес и является главной целью лечения хронических заболеваний и профилактики их осложнений. Опросник SNOT-22 является надежным инструментом оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

***

Анализ частоты и тактики лечения пациентов с туботимпанальной формой хронического гнойного среднего отита

Гаров Е.В.^{1, 2}, Гарова Е.Е.¹, Панасова А.С.¹, Байтемирова Н.Н.², Кареев Д.Г.¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Россия, Москва;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Самой частой формой хронического гнойного среднего отита (ХГСО) у 48,1—68,6% является туботимпальная (мезотимпанит), которая до последнего времени считалась относительно благоприятной. Однако динамика хронического воспаления и его исходы при ХГСО свидетельствуют о необходимости раннего хирургического лечения больных ХГСО с целью санации и реконструкции структур среднего уха для профилактики осложнений, улучшения слуховой функции и качества жизни пациентов с этой патологией.

Тимпанопластика при туботимпанальной форме ХГСО является самым частым (у 72%) оперативным вмешательством, эффективность которого зависит от размера и локализации перфорации, выраженности воспаления в полостях среднего уха, функции слуховой трубы, навыков хирурга, течения послеоперационного периода и составляет 43—98%. Однако, свидетельствуя об эффективности тимпанопластики, как правило, не учитывают послеоперационное наблюдение и ведение пациентов, которое во многом улучшает анатомический результат за счет методик закрытия реперфораций в послеоперационном периоде.

Цель исследования. Анализ частоты и тактики лечения больных туботимпанальной формой хронического гнойного среднего отита.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование эффективности операций тимпанопластики I типа (по Х. Вульштейну, 1972) у 2831 больного туботимпанальной формой ХГСО, выполненных с 2015 по 2022 г. Всем пациентам на догоспитальном этапе проведено комплексное обследование, которое включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр лор-органов (с отоэндо- и микроскопией), аудиологическое и рентгенологическое обследование. Больные находились в стационаре от 2 до 4 сут и выписывались с тампонами в слуховом проходе под наблюдение отохирурга поликлиники Института, осмотры у которого проводились 1 раз в неделю до полного выздоровления, а далее через 3 мес и 12 мес. Аудиологическое обследование выполнялось через 3 мес и 12 мес после операции.

Результаты. За период с 2015 по 2022 г. проведено обследование и хирургическое лечение 8077 больных с различной патологией височной кости, из них с ХГСО — 5025 (62%). Хирургическое лечение в объеме тимпанопластики выполнено у 3744 (74,5%) больных с туботимпанальной формой ХГСО, из них I типа — у 2831 (75,6%), а повторная — у 296 (10,5%) через 6—8 мес. Обязательным условием проведения операции является отсутствие выделений из уха минимум 3 мес.

Тимпанопластика проводилась у всех больных интрамеатальным подходом, трансмеатальным доступом, в 94% случаев под местной анестезией и в 6% случаев — под общей. Мукозит в барабанной полости выявлен в 17% случаев, холестеатома — в 8,4% случаев. При тимпанопластике использовались аутотрансплантаты (аутофасция и полупластины аутохряща ушной раковины), которые укладывались по методике underlaid. В послеоперационном периоде на тампоны инстиллировались растворы антибиотика. Тампоны удалялись через 2 нед в поликлинике Института. При появлении рецидива дефекта последний закрывался пластиной гемостатической губки, в некоторых случаях повторно.

По данным аудиологического обследования через 12 мес после эффективной тимпанопластики у всех больных отмечался костно-воздушный интервал (КВИ) ≤20 дБ, а при компьютерной томографии (КТ) височных костей — увеличение воздушности клеток сосцевидного отростка на стороне операции в сравнении с дооперационными данными.

Выводы. Тимпанопластика проводилась у 3744 (74,5%) пациентов с туботимпанальной формой ХГСО, из них тимпанопластика I типа — у 2831 (75,6%), повторно — у 296 (10,5%). Эффективность операции составила 89,5% и зависела не только от морфологических изменений в барабанной полости, проходимости слуховой трубы, примененной методики и трансплантатов, но и от ведения больного отохирургом в послеоперационном периоде.

***

Эффективность кохлеарной имплантации у пациентов пожилого возраста

Гаров Е.В.^{1, 2}, Загорская Е.Е.¹, Чичина Е.П.¹, Поталова Л.А.¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Россия, Москва;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Кохлеарная имплантация (КИ) является эффективным способом реабилитации пациентов не только детского возраста, но и старшей возрастной группы. При этом выраженное снижение слуха у пациентов старшей возрастной группы является наиболее значимым фактором риска развития когнитивных нарушений по типу деменции и депресии [A. Stickel и соавт., 2024], поэтому проведение КИ этому контингенту больных улучшает качество их жизни и перцептивных способностей. В то же время эффективность КИ у этой группы больных зависит от многих факторов, и ее результаты снижаются у лиц старше 70 лет, с увеличением длительности тугоухости, при отсутствии опыта пользования речевым процессором (РП), уменьшении занятий с сурдопедагогом и самостоятельных тренировок [В.Е. Кузовков и соавт., 2023; S. Berrettini и соавт., 2011].

Цель исследования. Анализ эффективности КИ у пациентов старшей возрастной группы.

Материал и методы. В Институте с 2009 по 2023 г. методом КИ оперированы 133 пациента с двусторонней сенсоневральной тугоухостью различной этиологии, из них 58 (43,6%) больных старшей возрастной группы. Проведен анализ эффективности КИ больным старшей возрастной группы в динамике от момента подключения РП до 5 лет пользования им. Женщин было 34, мужчин — 24. Возраст пациентов колебался в пределах 51—78 лет (в среднем 60,57±5,31 года). 31 пациент был в возрасте 50—59 лет, 23 пациента — 60—69 лет, 4 пациента — 70 лет и старше. Из 58 пациентов у 1 была глухота с раннего детства (прелингвальная), у 4 — с детского возраста (постлингвальная) и у 53 пациентов слух снижался постепенно. Срок тугоухости высокой степени и глухоты у них был от 1 до 50 лет (в среднем 8,84±10,69 года). Слухопротезирование оказалось недостаточно эффективным у всех 58 пациентов. Всем этим больным было проведено 59 односторонних операций КИ, из них в 1 случае была реоперация в связи с экструзией имплантата. Через 1 мес после операции КИ всем пациентам были подключены РП и проводились регулярные настроечные сессии. В сроки от 2 до 3 нед от подключения пациенты начали занятия с сурдопедагогом.

Результаты. При первичном подключении РП пациенты демонстрировали различную разборчивость речи в РП — от 0% до 70%. Уровень сложности материала, подаваемого для оценки разборчивости речи, был различным: легкий — слова легкие по Э.И. Леонгард, фразы легкие по Э.В. Мироновой (общеупотребительные фразы); сложный — слова сложные по Н.Б. Покровскому (разные части речи), фразы сложные по Э.В. Мироновой, основной список (сложные, длинные и короткие фразы). Материал подавался вначале в закрытом, а затем в открытом выборе. 0% при подключении РП продемонстрировали 15,1% (9 из 58) пациентов. В среднем разборчивость 19% легких слов и 45% легких фраз показали 51,6% (30 из 58) пациентов. Разборчивость 48% сложных слов и 66,2% сложных фраз продемонстрировали 33,3% (19 из 58) пациентов.

В дальнейшем проводились регулярные занятия и консультации сурдопедагога с оценкой разборчивости живой речи и рекомендациями для самостоятельной работы. Количество занятий варьировало в зависимости от успехов пациента. Проведено от 2 до 65 (в среднем 28) индивидуальных занятий с пациентами в сроки от момента подключения РП до 5 лет пользования РП. По данным сурдопедагога, в сроки от 1 до 5 лет пользования РП разборчивость речи у пациентов нарастала, увеличивался процент пациентов, разбирающих все более сложную речь.

В сроки пользования РП до 1 года 44,1% пациентов демонстрировали разборчивость 30,9% легких слов и 62,9% легких фраз, а 55,9% пациентов — разборчивость 63,9% сложных слов и 83,4% сложных фраз. Через 2 года пользования РП у 7,1% больных разборчивость речи составила 40% и 67% легких слов и фраз соответственно, а у 92,9% пациентов — 72% и 89,5% сложных слов и фраз соответственно. Через 3 года 9% пациентов разбирали 43% и 76% легких слов и фраз, а 91% пациентов — 74% и 92% сложных слов и фраз соответственно. К 5 годам пользования РП, по данным сурдопедагога, все пациенты разбирали слова и фразы уже из сложных списков слов и фраз — от 58,5% до 88% сложных слов и от 83,5% до 99% сложных фраз. Даже прелингвальная пациентка к 5 годам пользования РП демонстрировала высокую для нее разборчивость речи — 48% и 81,6% сложных слов и фраз соответственно. К 5 годам пользования РП 53 (92,1%) пациента общаются по телефону, а 1 пациент исполняет музыкальные произведения и поет в собственной студии.

Выводы. КИ, проведенная у пациентов старшей группы (50 лет и выше), оказывается эффективной мерой реабилитации, улучшает качество жизни пациентов, дает возможность возобновить трудовую деятельность, не потерять или наладить новый круг общения, заняться любимым делом. Результаты реабилитации этой группы пациентов зависят от длительности тугоухости, опыта пользования РП, активности самостоятельных тренировок и занятий с сурдопедагогом.

***

Диагностика облитерирующей формы отосклероза

Гаров Е.В.^{1, 2}, Зеликович Е.И.¹, Загорская Е.Е.¹, Хубларян А.Г.¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета, Москва, Россия

Актуальность. Облитерация основания стремени, как и изолированный отосклероз (ОС), связана с локальным ремоделированием эндоста лабиринта, но в отличие от ограниченной формы характеризуется большим распространением и поражением не только впередиоконной, но и позадиоконной щели и всей подножной пластинки стремени. Постепенное снижение слуха при ОС чаще всего начинает беспокоить пациентов в возрасте 18—30 лет, однако при облитерации нередко встречается так называемый ювенильный ОС, характеризующийся более агрессивным течением. Как и при изолированной форме, облитерация основания стремени чаще встречается бинаурикулярно. Данная форма ОС представляет дополнительные сложности при стапедопластике: более высокие (чем при изолированной форме) интраоперационные риски, кохлеовестибулярные осложнения, рецидив кондуктивной тугоухости ввиду возможности реоблитерации, в связи с чем грамотный анализ полученных результатов на всех этапах диагностики позволяет хирургу подготовиться к операции, снизив вероятные риски, и добиться лучшего функционального результата.

Отоскопически у пациентов с неактивной формой облитерирующего ОС определяется нормальная (либо тонкая) барабанная перепонка. Тональная пороговая аудиометрия (ТПА) является первым шагом при инструментальной диагностике ОС. При неактивном течении изолированной формы ОС костно-воздушный интервал (КВИ) достигает в среднем 30 дБ, тогда как при облитерирующей форме — более 35—37,5 дБ (по данным литературы, при КВИ ≥40 дБ часто интраоперационно выявляют облитерацию основания стремени). Костные пороги (КП) слуха при облитерирующем ОС также выше, чем при изолированной форме, что, вероятно, обусловлено длительностью течения заболевания и более ранней его манифестацией, а по некоторым данным, гидропсом лабиринта. Компьютерная томография (КТ) височных костей с денситометрией — «золотой» стандарт диагностики ОС. При облитерации основания стремени отоочаги не ограничиваются поражением впередиоконной фиссуры, распространяясь по всей подножной пластинке, равномерно или неравномерно утолщая и уплотняя ее, в конечном итоге стирая очертания периметра ниши овального окна.

Цель исследования. Анализ методов диагностики при облитерации основания стремени при ОС.

Материал и методы. Проведен анализ 1899 стапедопластик у больных ОС, которые были выполнены в НИКИО с 2015 по 2023 г. Для исследования отобраны и проанализированы данные ТПА до и после хирургического лечения, результаты КТ височных костей и интраоперационные находки у 90 пациентов с облитерирующей формой ОС.

Результаты. С 2015 до 2023 г. в НИКИО обследованы и прооперированы 1899 пациентов с ОС, среди которых выявлены 90 (4,7%) случаев облитерации основания стремени. Хирургическое лечение выполнялось при условии неактивной стадии процесса по данным КТ височных костей (плотность более +900 ед. HU). В 59 (65,5%) случаях выявлена I степень облитерации основания стремени (по классификации J. Nadol, M. McKenna, 2005), в 16 (17,8%) случаях — II степень, в 16 (16,7%) случаях — III степень. У большинства больных с облитерацией отмечалось утолщение подножной пластинки стремени: от 0,6 до 0,7 мм — у 13 (14,44%), от 0,7 до 1,7 мм — у 77 (85,56%), тогда как при изолированной форме ее толщина не превышала 0,6 мм. Облитерация позадиоконной щели отоочагами определялась у 15 (16,7%) пациентов. В зависимости от степени облитерации применялись различные методики стапедопластики с использованием разных видов ассистенции (СО₂-лазер и/или микроборы).

Средние значения КВИ в диапазоне речевых частот (от 0,5 до 4 кГц) у пациентов с облитерацией до хирургического лечения составили при I степени тугоухости 35,17±6,98, II — 38,83±5,69, III — 41,83±7,96 дБ, а пороги КП при I степени тугоухости — 24,19±8,59, II — 24,69±7,66, III — 26,08±5,68 дБ. Через 1 нед после операции средние значения КВИ сократились на 17±6,77 дБ, а средние значения КП ухудшились на 4±4,24 дБ. Через 1 год средние значения КВИ у пациентов сократились в среднем еще на 7±5,67 дБ, тогда как значения КП стали превосходить дооперационные значения и в среднем составляли 23±5,34 дБ.

Выводы. Заподозрить облитерацию подножной пластики стремени при ОС можно по данным ТПА, однако более объективным методом диагностики является КТ височных костей. Тщательный анализ данных исследования на дооперационном этапе позволяет установить облитерирующую форму ОС, подготовиться к оперативному вмешательству, спланировав рациональные средства ассистенции в зависимости от стадии облитерации, что обеспечивает проведение безопасного и эффективного хирургического вмешательства и стойкие функциональные результаты.

***

Тактика и результаты лечения злокачественных новообразований наружного слухового прохода

Гаров Е.В.^{1, 2}, Кравцов С.А.³, Кропотов М.А.⁴, Жарков О.А.⁴, Зеленкова В.Н.¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ», Москва, Россия;

⁴ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Москва

Наиболее часто из злокачественных новообразований наружного слухового прохода (НСП) выявляется плоскоклеточный рак с дальнейшем распространением в структуры височной кости (ВК), который составляет около 0,2% среди опухолей головы и шеи [J. Beyea, 2014]. На долю плоскоклеточного рака приходится около 80% всех злокачественных опухолей НСП, реже выявляются базальноклеточная и аденокистозная карциномы. В 10—23% случаях определяются метастазы в регионарные лимфатические узлы, реже в кости, легкие, печень и головной мозг [E. Zanolletti, A. Manzoni, 2014].

Клинические симптомы рака НСП зависят от распространения опухоли и могут проявляться болью в ухе, снижением слуха, выделениями, нейропатией лицевого нерва и наличием новообразования в околоушной области. Однако ранняя его диагностика затруднена в связи с отсутствием специфических симптомов. В свою очередь, своевременное выявление патологии имеет решающее значение для оказания современного лечения и реабилитации пациентов.

Диагностика заболевания основывается на данных отомикроскопии, пальпации регионарных лимфоузлов, КТ и МРТ височной кости (ВК) с контрастным усилением и УЗИ мягких тканей шеи и лимфоузлов. Однако окончательный диагноз устанавливается на основании данных биопсии с последующим гистологическим исследованием.

Лечение этой категории пациентов зависит от стадии процесса, согласно классификации, которая была модифицирована B. Hirsch в 2000 г.

Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями НСП.

Материал и методы. С 2021 по 2023 г. НИО микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского, в отделениях хирургии головы и шеи ГКОБ №1 и НМИЦ им. Н.Н. Блохина обследованы и прооперированы 5 пациентов с раком кожи НСП. Возраст пациентов составил от 45 до 66 лет. Пациентов мужского пола было 3, женского пола — 2.

Все больные отмечали жалобы на наличие образования в НСП, кровянистые выделения из него и снижение слуха. Из анамнеза известно, что 3 пациента отмечали вышеуказанные жалобы в течение 2 лет и периодически им проводилось консервативное лечение по поводу наружного диффузного отита — без эффекта. 1 больному диагноз был установлен около года назад и в связи с этим было проведено два курса близкофокусной рентгенотерапии (55 Гр), а 1 больному в связи с длительными (более 2 лет) выделениями из уха, появлением жалоб на боли в заушной области и выявленными деструктивными изменениями на КТ ВК была выполнена аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки НСП и последующим гистологическим исследованием.

Пациенты комплексно обследованы в ГКОБ №1 и НМИЦ им. Н.Н. Блохина. Всем больным установлен диагноз: рак кожи НСП, из них в одном случае — T1 NOMO — I стадия, в одном — T2 NOMO — II стадия, в двух — T3, в одном из них с распространением в регионарные лимфоузлы (Т3N0MO и T3N1MO) — III стадия и в одном — Т4N0MO — IV стадия. Выбор тактики лечения и хирургического подхода был обусловлен стадией процесса.

Результаты. Мультидисциплинарной бригадой в составе онкологов и оториноларингологов пациентам с T1NOMO и T2NOMO стадиями заболевания была выполнена латеральная резекция ВК с резекцией НСП и мягких тканей околоушной области с шейной лимфоаденэктомией в одном случае и с частичным иссечением ушной раковины с реконструктивным компонентом в другом случае. Субтотальная резекция ВК с резекцией мягких тканей околоушной области с шейной лимфоаденэктомией, паротидэктомией с невролизом лицевого нерва и реконструкцией была выполнена пациентам с Т3N0MO, T3N1MO и Т4N0MO стадиями. В одном случае была иссечена ушная раковина.

По данным последующего гистологического исследования препаратов, во всех случаях морфологическая картина соответствовала опухоли кожи НСП и имела строение плоскоклеточного рака. В одном случае было выявлено опухолевое поражение шейных лимфатических узлов. При морфологическом исследовании препаратов в крае резекции был выявлен рост опухоли у двух пациентов с Т3N0MO и Т4N0MO стадиями заболевания.

Трем пациентам с Т1N0M0, Т3N1M0 и Т4N0M0 стадиями после операции проведена лучевая терапия на область ложа удаленной опухоли (30 фракций), одному больному с Т2N0M0 стадией лучевая терапия не проводилась. В одном случае, по данным МРТ мягких тканей шеи и лицевого отдела черепа с контрастным усилением, проведенной через 6 мес, 12 мес, 24 мес и 32 мес, данных за рецидив новообразования получено не было. В трех случаях сроки наблюдения составили от 2 до 6 мес. В одном случае с Т3N0M0 стадией выявлен рецидив заболевания через 1,5 мес после хирургического лечения, подтвержденный данными КТ, МРТ ВК с контрастным усилением и бипсией, проводится лучевая и химиотерапия.

Выводы. Таким образом, ранняя полноценная диагностика и мультидисциплинарный подход способствуют радикализму в лечении злокачественных новообразований НСП. Однако, учитывая в некоторых случаях быстрый рост образования в структурах ВК, требуется выполнение более масштабных резекций в данной области.

***

Влияние активной стадии на депрессию порогов слуха у больных отосклерозом

Гаров Е.В.^{1, 2}, Зеликович Е.Е.¹, Загорская Е.Е.¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Отоспонгиоз — это активная фаза отосклероза (ОС), которая возникает в начале заболевания и характеризуется резорбцией костной ткани с образованием мягких отоспонгиозных, кровенаполненных очагов и различного вида тугоухостью в зависимости от их локализации. Фазы активности и склероза очагов ОС капсулы лабиринта, чередуясь, могут продолжаться до 55 лет [Д.Ц. Дондитов, 2000; A. Makarem, F. Linthicum, 2008; H. Niedermeyer, W. Arnold, 2008]. Согласно клиническим и морфо-гистохимическим исследованиям, активные (незрелые, фиброзно-сосудистые) очаги встречаются у 11—30% больных ОС, умеренной активности — у 33,6% и неактивные (зрелые, склеротические) — у 36% [Л.Г. Сватко, 1974; Д.Ц. Дондитов, 2000; A. Gros и соавт., 2007]. Развитие методов рентгенвизуализации, а именно компьютерной томографии (КТ) височных костей, подтверждает данный факт [А.И. Крюков и соавт., 2012; 2019]. Однако низкий уровень осведомленности рентгенологов о различной патологии височной кости не позволяет улучшить диагностику ОС, не говоря уже об активной его форме. К тому же в редких зарубежных источниках обсуждается тема отоспонгиоза [A. Vicente и соавт., 2006].

Несмотря на совершенство хирургических методик лечения ОС, развитие кохлеарных осложнений у 0,9—3,5% и рецидив тугоухости у 10% пациентов связываются именно с отоспонгиозом [Л.Г. Сватко, 1969; Н.А. Преображенский, О.К. Патякина, 1973]. Уже современные исследователи свидетельствуют о фиксации протеза стремени в 46,4% случаев, обусловленной активным ОС [J. Marrakchi и соавт., 2017]. Действительно, хирургия стапедиального ОС в активной стадии является технически сложной из-за выраженного кровотечения из мягких очагов отоспонгиоза, при этом травма «незрелого» очага ОС вызывает реактивацию процесса с бурным ростом новой кости [В.Т. Пальчун, 1969; В.А. Гукович, 1972; Д.Ц. Дондитов, 2000]. Кроме того, стабильность результатов операций напрямую зависит от завершенности отосклеротического процесса [Л.Г. Сватко, 1974]. В то же время диагностике активного ОС не уделяется должного внимания и о возможном его наличии указывают только после неудачных операций на стремени.

Цель исследования. Анализ результатов инактивирующей терапии (ИТ) у больных отоспонгиозом при различных клинических формах ОС.

Материал и методы. Ежегодно в отделении лучевой диагностики проводится более 500 исследований методом КТ височных костей для диагностики ОС. У ¹/₃ больных выявляется активная стадия ОС и им назначается разработанная ИТ. Поскольку подобная тактика лечения пациентов с ОС применяется уже более 15 лет, данную терапию получили более 1500 больных. Проведен анализ результатов комплексного обследования, лечения и наблюдения 303 больных с активным ОС. Мужчин среди них было 25%, женщин — 75%. Обследование включало сбор жалоб и данных анамнеза, эндо- и отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию (ТПА) и ультразвуковую аудиометрию, КТ височных костей с денситометрией. Всем больным проведено различное количество курсов ИТ в зависимости от плотности очагов ОС по данным КТ с денситометрией, 186 из них прооперированы.

Результаты. По данным ТПА, у пациентов с отоспонгиозом тимпанальная форма ОС выявлена в 28% случаев, смешанная I — в 27%, смешанная II — в 31%, кохлеарная — в 11%, слух в пределах нормы — в 3%. По данным КТ, плотность очагов ОС в капсуле улитки была от +40 до +900 ед. HU (при норме от +2000 до +2200 ед. HU).

После терапии, по данным ТПА, значительного изменения порогов костного (КП) и воздушного проведения (ВП), а также костно-воздушного интервала (КВИ) не обнаружено. Колебания кривых КП и ВП, а также КВИ в речевой зоне до –5—+5 дБ от исходных наблюдались в большинстве случаев. 186 больным при достижении плотности более +1000 ед. HU проведена стапедопластика. Ни в одном случае активных очагов ОС в ходе операции обнаружено не было. Такая тактика лечения больных отоспонгиозом позволила добиться эффективных результатов во всех случаях. Осложнения отмечены: повышение порогов КП (>15 дБ) — в 0,9% случаев, глухота — в 0,2% случаев, рецидив тугоухости — в 0,4% случаев. Данные результаты не отличаются от результатов хирургии больных ОС в неактивной стадии.

Таким образом, игнорирование проведения КТ височных костей при ОС может приводить к неверному диагнозу, независимо от формы тугоухости, к депрессии порогов слуха, осложнениям при стапедопластике и нестабильным результатам операции.

Выводы. Применение КТ височных костей в комплексном обследовании пациентов с подозрением на ОС позволяет определить наличие очагов ОС, его активной стадии и планировать тактику лечения. Проведение консервативной терапии (ИТ) объективно снижает активность очагов ОС и не оказывает влияния на пороги слуха. Такая тактика лечения больных активной стадией ОС позволяет избежать осложнений при операции, повторной фиксации протеза стремени и предотвратить нарастание нейросенсорного компонента тугоухости.

***

Дефекты основания черепа, осложненные назальной ликвореей. Тактика диагностики и лечения

Годков И.М.^{1, 2, 3}, Рощина Д.В.¹, Гринь А.А., Гаров Е.В.^{2, 4}

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО ^«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Московский многопрофильный клинический центр «Коммунарка» ДЗМ», Москва, Россия;

⁴ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Введение. Назальная ликворея (НЛ) возникает в 45% случаев в результате травмы, в 16% случаев вследствие хирургического лечения патологии, граничащей с основанием черепа, и в 39% случаев спонтанно при наличии дефектов в костях черепа и твердой мозговой оболочке (ТМО).

Цель исследования. Представить опыт в хирургии НЛ ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ». Продемонстрировать анализ подходов к диагностике и лечению НЛ, а также представить послеоперационные результаты.

Материал и методы. Выполнен анализ результатов хирургического лечения 65 пациентов (женщин — 42, мужчин — 23, средний возраст 44±16 лет) с НЛ, оперированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2012 по 2023 г. Длительность заболевания составила от 1 сут до 3 лет. Распределение НЛ по этиологии: 27 (41,5%) пациентов — спонтанная, 22 (33,9%) — травматическая, 16 (24,6%) — послеоперационная. У 21 (32,3%) больного дефект располагался в крыше решетчатого лабиринта, у 8 (12,3%) — в ситовидной пластинке, у 24 (36,9%) — в клиновидной пазухе, у 12 (18,5%) — в лобной пазухе.

Диагноз НЛ устанавливали по результатам инструментальных и лабораторных методов исследования. Методики диагностики выбирали в зависимости от этиологии, длительности НЛ, а также степени тяжести общего состояния пациента. Показанием для хирургического закрытия НЛ служило отсутствие эффекта от консервативного лечения НЛ. Эндоназальный доступ для закрытия дефекта выполняли при единичных или локальных дефектах, транскраниальный — при множественных, оскольчатых, протяженных дефектах. Для расположения трансплантатов применяли принцип многослойности по технике onlay и underlay. В отдельных наблюдениях для разгрузки ликворной системы и стабилизации области пластики интраоперационно устанавливали люмбальный дренаж на 3—7 сут.

Результаты. Основные характеристики дефекта определяли при помощи КТ и МРТ головного мозга. Инвазивные методы: КТ- и радинуклидную цистернографию использовали только в качестве вспомогательных методик. Лабораторная верификация заключалась в определении концентрации глюкозы назального отделяемого и сравнения ее с концентрацией периферической крови. Размеры дефекта ТМО выявляли интраоперационно. Средний размер дефекта при спонтанной НЛ — 3,1±2,2 мм, посттравматической НЛ — 3,6±5,8 мм, послеоперационной НЛ — 7,4±5 мм.

Длительность хирургического вмешательства при транскраниальном доступе составила от 70 до 400 мин (медиана 185 мин), при эндоназальном доступе — от 30 до 285 мин (медиана 95 мин) (p<0,05).

Кровопотерю не более 300 мл отмечали при эндоназальном доступе в 97,7% наблюдений, при транскраниальном доступе — в 2,3% наблюдений (p<0,05).

Послеоперационные осложнения представлены внутричерепными (менингит в 5 случаях, вентрикулит в 2 случаях, субдуральная эмпиема в 1 случае) и внечерепными (нарушение обоняния у 3 больных, синусит у 2 больных).

Рецидив НЛ зафиксировали у 7 (12,7%) пациентов (у 5, оперированных эндоназальным доступом, и у 2, оперированных транскраниальным доступом). Катамнез без рецидива НЛ (n=56) составляет от 1 года до 10 лет.

Заключение. При выборе тактики диагностики НЛ необходимо в первую очередь учитывать этиологию и длительность НЛ, а также тяжесть состояния пациента, при выборе тактики лечения НЛ — этиологию, длительность НЛ, тяжесть состояния пациента и характеристики дефекта. Успешное хирургическое лечение подавляющего большинства дефектов основания черепа, сопровождающихся НЛ, возможно при помощи эндоскопического эндоназального доступа за счет его существенных преимуществ перед транскраниальным доступом, таких как малая инвазивность, низкие показатели кровопотери и длительности операции, быстрые сроки реабилитации.

***

Предоперационное ультразвуковое исследование небных миндалин как метод прогнозирования объема интраоперационной кровопотери при тонзиллэктомии

Крюков А.И.^{1, 2}, Товмасян А.С.¹, Головатюк А.А.¹, Рычкова И.В.³

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³Кафедра ультразвуковой диагностики ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Невзирая на совершенствование способов и методов хирургического лечения заболеваний глотки, кровотечение остается одним из наиболее распространенных и потенциально опасных осложнений при такого рода вмешательствах. Однако на сегодняшний день кроме дорогостоящих лучевых методов диагностики, таких как МРТ/МРТ с контрастированием, нет доступных методик предоперационной оценки особенностей васкуляризации небных миндалин (НМ) и перитонзиллярной области у пациентов с хроническим тонзиллитом (ХТ). Для изучения строения сосудистого русла и различных его аномалий широко используется ультразвуковое исследование (УЗИ) в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК). Это технология визуализации кровотока основана на регистрации скоростей движения крови и кодировании этих скоростей разными цветами. В основе данного исследования — совмещение обычного черно-белого УЗИ и доплеровской оценки кровотока. В режиме ЦДК врач видит на мониторе черно-белое изображение, в определенной (исследуемой) части которого отображаются в цвете данные скорости движения структур. ЦДК визуализирует и анализирует: направление, характер, скорость кровотока; проходимость, сопротивление, диаметр сосуда.

Цель исследования. Определить диагностическую ценность УЗИ в режиме ЦДК НМ и перитонзиллярной области при прогнозировании объема интраоперационной кровопотери при тонзиллэктомии.

Материал и методы. На базе ГБУЗ «НИКИО им Л.И. Свержевского» ДЗМ обследованы и прооперированы 34 пациента с различными формами ХТ. Васкуляризация НМ оценивалась при помощи УЗИ в В-режиме и режиме ЦДК НМ по визуальной аналоговой шкале (ВАШ): 0 — перитонзиллярная; 1 — интратонзиллярная; 2 — смешанная. Пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа (n=16) — пациенты преимущественно с перитонзиллярной васкуляризацией НМ, средний балл васкуляризации составил [0,0; 1,0]; 2-я группа (n=16) — пациенты с преобладанием интратонзиллярной или смешанной васкуляризации НМ, средний балл васкуляризации составил [1,0; 2,0]. После операции мы оценивали кровопотерю гравиметрическим методом, который заключается в измерении массы марлевых тампонов до и после их использования. Разницу массы марлевых тампонов мы оценивали в граммах, в дальнейшем мы переводили полученные результаты массы (г) в единицы объема (мл), исходя из формулы: V = m/p, где V — объем (мл), m — масса (г), p — относительная плотность крови, составляющая 1,055 г/мл.

Результаты. Сопоставимость интраоперационной картины кровотечения имела статистически значимую разницу между двумя группами (p<0,001). Медиана кровопотери у пациентов 1-й группы составила 22 [15; 28] мл, у пациентов 2-й группы — 47 [29; 91] мл. Помимо интенсивности кровопотери удавалось с высокой вероятностью определить по УЗИ в режиме ЦДК область наиболее активного кровоснабжения (верхний или нижний полюс НМ), которая интраоперационно соответствовала участкам кровотечения сосудистого генеза.

Выводы. В проведенном нами исследовании получены данные, подтверждающие информативность УЗИ в режиме ЦДК как предоперационного метода оценки интенсивности кровоснабжения НМ и прогнозирования объема и локализации интраоперационного кровотечения при проведении тонзиллэктомии.

***

Сонографические признаки и диагностические критерии паратонзиллярных абсцессов и паратонзиллитов

Русецкий Ю.Ю., Чучуева Н.Д., Еловиков В.А.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

Актуальность. Одной из ведущих по частоте встречаемости ургентной патологией, с которой встречаются оториноларингологи, является паратонзиллярный абсцесс. Данное заболевание характеризуется формированием осумкованного очага гнойной инфекции между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией. Нозология наблюдается во всех возрастных группах. Частота встречаемости паратонзиллярного абсцесса составляет 30 человек на 100 тыс. ежегодно, средний возраст варьирует от 5 до 59 лет. В подавляющем большинстве случаев отказ от активного хирургического лечения влечет за собой распространение очага инфекции за пределы паратонзиллярной области, что ведет к развитию флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области, а также к гнойным процессам глубоких тканей шеи.

Цель и задачи. Изучить и описать сонографические признаки, характерные для паратонзиллярного абсцесса и паратонзиллита. Сопоставить данные проявления с анатомическими ориентирами околоминдаликовой области и оптимизировать ультразвуковую (УЗ) диагностику гнойной патологии глотки. Изучить и описать УЗ-признаки паратонзиллярного абсцесса и паратонзиллита.

Материал и методы. Исследование проведено на базе Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ и на базе клиники «Рассвет» (ООО «Медсанчасть №14», Москва). В исследовании приняли участие 130 человек: 80 пациентов без острой лор-патологии (группа контроля) и 50 пациентов (группа исследования), которым был клинически выставлен диагноз «паратонзиллярный абсцесс» и «паратонзиллит». Всем участникам исследования выполнен физикальный осмотр уха, носа, рото-, носо- и гортаноглотки, выполнено УЗ-исследование (УЗИ) паратонзиллярной области с двух сторон у пациентов без острой лор-патологии и с одной стороны у пациентов с предполагаемым паратонзиллярным абсцессом/паратонзиллитом. Сонографическая диагностика выполнена в В-режиме и в доплер-режиме. Данные, полученные в ходе обследования каждого участника исследования, были внесены в индивидуальную регистрационную карту, разработанную в ходе ранее проведенного пилотного исследования.

Результаты. Диагнозы у пациентов из группы исследования распределились следующим образом: 41 пациенту был выставлен диагноз «паратонзиллярный абсцесс», 9 пациентам — диагноз «паратонзиллит». Чувствительность прямого линейного датчика 8 мГц составила 94%, чувствительность конвексного датчика 3,5 мГц — 88%. Специфичность линейного датчика 8 мГц, на основании данных, полученных в ходе исследования, составила 92,2%, специфичность конвексного датчика 3,5 мГц — 90%.

У ряда пациентов был применен внутриполостной датчик 6 мГц. Использование последнего крайне ограниченно ввиду частого наличия тризма жевательной мускулатуры при наличии паратонзиллярного абсцесса, а также анатомического несоответствия паратонзиллярной области строению и форме датчика. Достоверно определить чувствительности и специфичность данного датчика не удалось (p>0,05).

В ходе выполнения данной работы нами был обнаружен и описан УЗИ-признак паратонзиллярного абсцесса, который позволяет достоверно определить паратонзиллярный абсцесс и верно установить диагноз (p<0,05).

Выводы. Сонография имеет высокую диагностическую ценность по отношению к паратонзиллярному абсцессу. В сравнении с чрезкожным конвексным датчиком 3,5 мГц прямой линейный датчик 8мГц имеет более высокие показатели чувствительности и специфичности, что в сочетании с наличием возможности регулировки угла альфа, отсутствием искажения исследуемых объектов и расстояния между ними является показанием к использованию данного датчика как основного, с которого должно начинаться УЗИ околоминдаликовой области. Однако при использовании данного датчика не всегда может быть визуализирован верхний полюс небной миндалины, например у тучных людей. В этой ситуации мы рекомендуем использовать конвексный датчик, который обладает меньшей разрешающей способностью, но позволяет визуализировать более глубокие слои и ткани, находящиеся на достаточном расстоянии от его поверхности. Описанные в работе УЗ-признаки могут быть рутинно использованы клиницистами с целью быстрой, своевременной и нетрудоемкой диагностики как паратонзиллярного абсцесса, так и паратонзиллита. Описанный нами симптом также может быть успешно применен при постановке диагноза «паратонзиллярный абсцесс».

***

Вестибулярная мигрень вторичного генеза

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Заоева З.О.¹, Байбакова Е.В.¹, Янюшкина Е.С.¹, Чугунова М.А.¹, Манаенкова Е.А.¹, Никиткина Я.Ю.¹, Васильченко Н.И.¹, Ревазишвили С.Д.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: zarinazaoeva@yandex.ru

Актуальность. Вестибулярная мигрень (ВМ) — крайне сложная для диагностики и лечения нозологическая форма, что подтверждают постоянно пересматриваемые и дополняемые мировым сообществом диагностические критерии. В настоящее время ведутся поиски наиболее значимых биологических факторов, способствующих манифестации и прогрессированию заболевания с точки зрения нейрохимических процессов.

Цель исследования. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с ВМ.

Материал и методы. Обследованы 9 пациентов (6 женщин, возраст 22,7±12,9 года; 3 мужчин, возраст 33,4±11,5 года), соответствующих диагностическим критериям вероятной или достоверной ВМ (МКГБ-3 и Общества Барани) с жалобами на частые (более 1 раза в неделю или 4 раз в месяц) приступы головокружения, сопровождающиеся головной болью и плохо поддающиеся терапии. Из исследования исключены пациенты, перенесшие ОНМК, и пациенты, соответствующие критериям болезни Меньера (согласно критериям Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи 1995 г., модифицированным в 2015 г. Обществом Барани).

Всем пациентам проводили: общеклиническое и неврологическое обследование, общий и биохимический анализ крови, исследования вестибулярной функции, МРТ головного мозга с ангиопрограммой и венозной фазой (+ контрастирование по показаниям).

Результаты. У 3 (33,3%) пациентов с резистентной к стандартной терапии формой ВМ выявлено повышение уровня пролактина, а при прицельном изучении гипофиза (МРТ головного мозга с контрастированием) — признаки микроаденомы, в связи с чем этим больным была рекомендована консультация у эндокринолога, нейрохирурга. Следует отметить, что 2 больных из 3 — женского пола, а в процессе сбора анамнеза удалось выяснить взаимосвязь между появлением жалоб на головокружение и манифестацией нарушений менструального цикла.

Также у всех 9 пациентов были выявлены в различных сочетаниях отклонения в уровне микроэлементов, гормонов щитовидной железы, витамина D, гомоцистеина, фолиевой кислоты и некоторых других показателей в крови. Проводится изучение и сопоставление полученных данных с данными мировой литературы.

Выводы. 1. У пациентов с резистентной к стандартной терапии формой ВМ необходимо проводить исследования уровней гормонов гипофиза и щитовидной железы, а также изучать особенности состояния минерального и электролитного обменов, уровней витаминов. 2. При сборе анамнеза у лиц женского пола, страдающих ВМ, следует выяснять наличие нарушений менструального цикла и иметь настороженность в отношении пролактиномы в случае резистенстности к стандартной терапии.

***

Лазерная коррекция нижних носовых раковин в повышении эффективности хирургического лечения пациентов с вазомоторным ринитом

Иванов Н.И., Захарова Г.П.^, Шабалин В.В.

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России,

Санкт-Петербург, Россия

e-mail: n.ivanov@niilor.ru

Актуальность. Одной из наиболее частых причин назальной обструкции, подлежащей хирургическому вмешательству, является вазомоторный ринит. В настоящее время существует множество консервативных и хирургических способов лечения вазомоторного ринита. Кратковременная ремиссия, частота рецидивов при консервативном лечении и излишняя радикальность некоторых хирургических способов лечения вазомоторного ринита требуют разработки новых функциональных подходов к лечению данного заболевания. Применение лазера в настоящее время служит достаточно перспективным направлением для решения данной проблемы.

Объективная оценка двигательной активности реснитчатого эпителия служит показателем сохранности функционального состояния слизистой оболочки полости носа и эффективности проведенного хирургического вмешательства.

Цель исследования. Оценка эффективности коррекции нижних носовых раковин (ННР) у пациентов с вазомоторным ринитом с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм на основе определения динамики дыхательной и защитной функций слизистой оболочки полости носа.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 60 пациентов с подтвержденным диагнозом «вазомоторный ринит», которые были разделены на две группы: первая группа (группа исследования) — пациенты, прооперированные с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм (30 человек); вторая группа (группа сравнения) — пациенты, прооперированные с использованием высокочастотной дезинтеграции ННР (30 человек).

В работе использовались следующие методы исследования:

— клинические (жалобы, анамнез, инструментальный осмотр лор-органов, видеоэндоскопия полости носа, опросник NOSE, передняя активная риноманометрия, ПАРМ);

— цифровая видеомикроскопия;

— статистический;

— математический.

Пациенты обследовались: до оператвиного вмешательства, через 7 дней и 1 мес после проведенного оперативного вмешательства. Кроме этого, у пациентов до хирургического лечения, через 7 дней и через 1 мес после лечения выполнялась браш-биопсия слизистой оболочки ННР, после чего производился подсчет средней частоты биения ресничек методом цифровой высокоскоростной видеомикроскопии. Оценка частоты их биения производилась как путем математической обработки, так и с помощью программного обеспечения, которое позволяет выполнить подсчет частоты биения ресничек в автоматическом режиме.

Результаты. Наблюдение и обследование прооперированных пациентов в послеоперационном периоде выявило следующие данные.

Через 7 дней после хирургического вмешательства.

Субъективная оценка пациентами своего состояния показала, что в первой группе (исследования) улучшение носового дыхания отмечали все 100% (30), умеренное выделение корок из полости носа — 50% (15) пациентов. Во второй группе (сравнения) улучшение носового дыхания отмечали 80% (24), обильное выделение корок из носа — 50% (15), умеренное отделяемое, слизистые и сукровичные выделения из носа — 30% (9) пациентов.

Проведение эндовидеоскопии показало: в первой группе (исследования) умеренные реактивные явления слизистой оболочки полости носа в виде отечности, наличия корок на поверхности ННР, располагающихся преимущественно в их задних отделах, наблюдались у 80% (24) пациентов, у остальных 6 пациентов наблюдалась умеренная отечность слизистой оболочки полости носа. Во второй группе (сравнения) наблюдался выраженный процесс образования корок по всей длине ННР на фоне реактивных явлений слизистой оболочки полости носа с наличием умеренного количества сукровичного и слизистого отделяемого у 100% (30) пациентов.

Через 1 мес после оперативного вмешательства.

В первой группе (исследования) все 30 пациентов отмечали значительное улучшение носового дыхания, прекращение выделений из носа и образования корок. Во второй группе (сравнения) все 30 пациентов отмечали значительное улучшение носового дыхания с сохранением умеренных выделений из носа, корок и слизистого отделяемого.

Проведение эндовидеоскопии полости носа показало: в первой группе (исследования) слизистая оболочка розового цвета, носовые раковины в пределах физиологической нормы, общие носовые ходы свободные; данные ПАРМ показали: приток общего суммарного носового потока составил 2,06±0,23 sPa/ml, что свидетельствует о выраженной положительной динамике. Во второй группе (сравнения) эндовидеоскопия полости носа показала: слизистая оболочка розового цвета с незначительным количеством корок в разных отделах ННР, реактивные явления купированы, общие носовые ходы свободны; данные ПАРМ показали: приток общего суммарного воздушного потока составил 1,55±0,17 sPa/ml, что свидетельствует о положительной динамике.

Подсчет средней частоты биения ресничек методом цифровой высокоскоростной видеомикроскопии показал резкое снижение частоты биения ресничек мерцательного эпителия в ближайшем послеоперационном периоде (на 7-й день после хирургического вмешательства) в обеих группах пациентов, вплоть до полного отсутствия их биения в группе пациентов после высокочастотной коагуляции ННР. Наблюдалось выраженное восстановление частоты биения ресничек через месяц после хирургического вмешательства в группе пациентов после лазерной коррекции ННР — при менее выраженном восстановлении частоты биения в группе пациентов после высокочастотной коагуляции ННР.

Заключение. Проведенное клиническое исследование динамики восстановления дыхательной и защитной функций полости носа у пациентов с вазомоторным ринитом после лазерной коррекции ННР с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм свидетельствует об оптимальном сочетании выраженной эффективности используемого метода с его функциональной направленностью.

***

Особенности клинического течения острого гнойного среднего отита у детей

Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Наумов О.Г., Грабовская В.А., Бондарева Д.Г., Хайдапова Э.С.

Кафедра детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Один из самых распространенных диагнозов в острой детской оториноларингологии — острый гнойный средний отит (ОГСО). Пациенты с ОГСО составляют около 50% от числа детей, госпитализируемых по экстренным показаниям в отделения оториноларингологии многопрофильных педиатрических стационаров. ОГСО у детей имеет различные клинические проявления, что наряду с современной тенденцией ведения данных пациентов врачами общей практики и педиатрами часто обуславливает трудности со своевременной постановкой диагноза на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Цель исследования. Определить особенности клинических проявлений ОГСО у детей, а также особенности их ведения на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Материал и методы. Нами были проанализированы истории болезни 200 детей в возрасте от 4 мес до 17 лет (средний возраст 7 лет), которые проходили лечение в отделениях оториноларингологии ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» и ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ». Были проанализированы следующие критерии: возраст пациента, жалобы в начале заболевания, факт самолечения и перечень принимаемых препаратов, факт проведении отоскопии при осмотре педиатром, лечение и факт направления в стационар, жалобы при поступлении в стационар, частота проведения миринготомии.

Результаты. В результате проведенного анализа медицинской документации было установлено, что дети дошкольного возраста составили 34% (68 пациентов) выборки. Самой частой жалобой на догоспитальном этапе является боль в ухе (односторонняя), которую отмечали у 178 (89%) детей. До госпитализации 143 (72,5%) пациента наблюдались на амбулаторно-поликлиническом этапе, из них 79 (55%) детей первично были осмотрены педиатром. Только 29 (36,7%) пациентам, которых смотрели врачи-педиатры, была проведена отоскопия. Чаще всего до обращения за медицинской помощью родители пациентов использовали перорально нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или парацетамол — 93 (46,5%) ребенка. 60 (30%) пациентов получали системную антибактериальную терапию на амбулаторном этапе. Средняя продолжительность догоспитального этапа лечения составила 4 дня. 73 (36,5%) пациентам была рекомендована госпитализация в стационар врачом амбулаторного звена.

Показания к проведению парацентеза (миринготомии) в приемном отделении были определены у 69 (34,5%) пациентов. Коррекция антибактериальной терапии в ходе стационарного лечения была у 43 (21,5%) пациентов. Назначение назальных деконгестантов в качестве разгрузочной терапии было у 148 (74%) пациентов. На момент выписки из стационара у 40 (20%) пациентов сохраняются жалобы на снижение слуха.

Выводы. В результате проанализированной информации можно констатировать, что большинство детей с ОГСО на амбулаторно-поликлиническом этапе первично осматриваются врачом-педиатром. В большинстве случаев диагноз ОГСО устанавливается врачом-педиатром без проведения отоскопии. Большинство пациентов с ОГСО обращаются для стационарного лечения самотеком, а не по направлению врача амбулаторно-поликлинического звена. Полученные данные указывают на необходимость дальнейшей активной работы в системе постдипломного образования по информированию врачей-педиатров об особенностях диагностики и лечения острого среднего отита у детей.

***

Стентирование вестибулярного и голосового отдела гортани в послеоперационном периоде

Кирасирова Е.А.^{1, 2}, Мамедов Р.Ф.¹, Лафуткина Н.В.¹, Пиминиди О.К.¹, Резаков Р.А.¹, Тютина С.И.¹, Трусов В.А.², Шульга О.В.²

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Пациенты, перенесшие хирургическое лечение рубцового стеноза вестибулярного и голосового отделов гортани, требуют повышенного внимания из-за склонности этих областей к рестенозированию в послеоперационном периоде. Это осложнение приводит к увеличению продолжительности реабилитации пациентов и обуславливает необходимость повторных хирургических вмешательств. Профилактика рестенозирования вестибулярного и голосового отделов гортани заключается в разобщении раневых поверхностей в раннем и отдаленном послеоперационном периоде за счет использования стентов различных конфигураций, способствующих формированию и поддержанию стойкого физиологичного просвета гортани.

Наиболее популярно стентирование вестибулярного и голосового отделов гортани при помощи силиконовой Т-образной трахеостомической трубки. Однако данный метод имеет ряд недостатков: при расположении проксимального отведения трубки выше уровня голосовых складок ее край может травмировать ларингеальную сторону надгортанника и способствовать образованию грануляционной ткани; вследствие давления трубки на основание надгортанника и черпало-надгортанные складки может нарушаться разделительная функция гортани.

Цель исследования. Разработка стента для дилатации вестибулярного и голосового отдела гортани в послеоперационном периоде, совместимого с Т-образной трахеостомической трубкой, у больных рубцовым стенозом гортани.

Материал и методы. Нами разработан новый силиконовый стент-дилататор, который изготавливается из гипоаллергенного мягкого медицинского силикона твердостью 10±2 по Шору 00. Цельнолитой стент-дилататор обладает упругостью, необходимой для поддержания адекватного просвета гортани. Его использование обеспечивает значительное снижение травматизации слизистой оболочки голосовых складок и ларингеальной поверхности надгортанника острыми краями Т-образной трахеостомической трубки. Стент-дилататор надежно фиксируется в вертикальной ее части, при этом трубка не теряет свою эластичность. При необходимости стент возможно зафиксировать на трахеостомической трубке при помощи шовного материала. Простота конструкции приспособления позволяет пациентам проводить туалет трахеостомической трубки вместе со стентом-дилататором самостоятельно на дому. На разработанный стент-дилататор нами была подана заявка на патент на изобретение.

Мы провели хирургическое лечение 11 пациентов с рубцовым стенозом гортани с использованием оригинального стента-дилататора: 3 — с изолированным стенозом вестибулярного отдела гортани, 2 — с изолированным стенозом голосового отдела гортани и 6 — с протяженным вестибулярно-складковым стенозом гортани. Первичное хирургическое вмешательство проводилось 2 пациентам. Повторная этапная ларингопластика проводилась 9 пациентам. Длительность стентирования просвета гортани составляла от 14 дней до 6 мес.

Результаты. В исследованной группе не зарегистрировано случаев рестенозирования.

Выводы. Применение разработанного стента-дилататора позволило добиться формирования стойкого физиологичного просвета дыхательных путей как у пациентов, которым проводилась первичная ларингопластика, так и у пациентов, ранее перенесших многократные хирургические вмешательства вследствие рецидивирующего рестенозирования. Использование нового стента-дилататора позволяет повысить эффективность хирургического лечения пациентов с рубцовым стенозом вестибулярного и голосового отдела гортани.

***

Алгоритм хирургического лечения рубцового стеноза гортани и шейного отдела трахеи с применением имплантационных материалов

Кирасирова Е.А.^{1, 2}, Тютина С.И.¹, Юматова Д.А.², Трусов В.А.², Шульга О.В.²

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, Россия

Введение. Увеличение числа ятрогенных, посттравматических и ишемических изменений гортани и трахеи приводит к ежегодному статистически значимому приросту пациентов с рубцовым стенозом дыхательных путей, в том числе — хронических канюленосителей. Разработка единого алгоритма реконструктивно-пластического оперативного лечения рубцового стеноза гортани и трахеи, в том числе с использованием имплантационных материалов, поиск новых решений восстановления каркаса дыхательных путей при протяженной ларинготрахеальной облитерации просвета гортани и трахеи определяет актуальность проблемы.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи (ХРСГТ) посредством применения алгоритма использования аллоимплантационных материалов при данной патологии.

Материал и методы. Под нашим наблюдением в период с 2018 по 2024 г. находились 95 пациентов с ХРСГТ, которым проводились реконструктивно-пластические операции на гортани и трахее с использованием различных имплантационных материалов по разработанному нами алгоритму: 42 (44%) — реберного аллохящевого имплантата, 27 (29%) — деминерализованной костной ткани, 26 (27%) — твердой мозговой оболочки. Разработанный алгоритм хирургического лечения пациентов с сочетанным ХРСГТ основан на выборе имплантационного материала в зависимости от: а) локализации дефекта гортани и трахеи (боковые отделы — реберный аллохрящ и деминерализованная костная ткань; переднебоковые отделы — комбинация материалов на основе реберного аллохряща и деминерализованной костной ткани; передний отдел — твердая мозговая оболочка); б) протяженности дефекта гортани и трахеи (более 2 см — реберный аллохрящ, комбинация материалов на основе реберного аллохряща и деминерализованной костной ткани, твердая мозговая оболочка; менее 2 см — деминерализованная костная ткань); в) вида оперативного лечения — первичная либо этапная ларинготрахеопластика.

Результаты исследования подтверждались микробиологическими исследованиями, фотографией послеоперационной области в различные промежутки времени после операции, эндоскопическим исследованием и КТ гортани и трахеи в период послеоперационного наблюдения, гистологическим исследованием фрагмента имплантационного материала с окружающими тканями при последующих этапах оперативного лечения. Время послеоперационного наблюдения составило от 1 до 12 мес.

Результаты. При использовании аллохрящевых имплантационных материалов в виде реберного аллохряща в 37 (88%) из 42 случаев получены хорошие функциональные результаты в виде полного приживления и адекватного выполнения опорной функции в области переднебоковых стенок гортани и трахеи. У 5 (12%) пациентов получены удовлетворительные результаты, отмечался незначительный рост грануляционной ткани. Грануляционная ткань удалена, область ее разрастания туширована раствором нитрата серебра, в дальнейшем произошло успешное заживление и эпителизация раневой поверхности.

При использовании деминерализованной костной ткани у 25 пациентов из 27 (93%) не наблюдалось признаков отторжения имплантационного материала, гнойного отделяемого и расхождения швов. Имплантационный материал отвечал всем необходимым требованиям и характеристикам, переднебоковые отделы дыхательных путей были достаточно ригидны и состоятельны. У 2 пациентов (7%) отмечались грануляционные разрастания по краю трахеостомического отверстия. После туширования и назначения местной консервативной терапии согласно результатам посева отделяемого из трахеостомы — естеноза не наблюдалось.

При применении твердой мозговой оболочки у всех 26 (100%) пациентов получен хороший функциональный результат в виде полного приживления имплантационного материала. Отмечена легкая моделируемость по форме и пластичность аллоимплантационного материала, отсутствие миграции, устойчивость к инфекционным агентам.

Выводы. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения пациентов с ХРСГТ связаны с несостоятельностью опорного каркаса дыхательных путей и рестенозом вследствие недостаточного количества используемого имплантационного материала при наличии гортанно-трахеальной облитерации гортани и трахеи протяженностью более 1,5 см и дефекта переднебоковых отделов гортани и трахеи — более 2 см. Применение аллоимплантационных материалов в реконструктивной хирургии при сочетанном протяженном ХРСГТ показано при: облитерации просвета гортани и трахеи соединительной тканью с развитием атрезии протяженностью более 1,5 см, лизисе хрящевого остова гортани и трахеи с развитием несостоятельности переднебоковых отделов гортани и трахеи протяженностью более 2 см, наличии трахеального дефекта протяженностью более 2 см. Разработанный нами алгоритм хирургического лечения пациентов с сочетанным ХРСГТ, основанный на выборе имплантационного материала позволяет выбрать оптимальную тактику оперативного лечения и повысить его эффективность с сокращением койко/дня (на 1—3 сут) и экономических затрат.

***

Хирургическое лечение больных двусторонним параличом гортани

Кирасирова Е.А.^{1, 2}, Мамедов Р.Ф.¹, Лафуткина Н.В.¹, Пиминиди О.К.¹, Резаков Р.А.¹, Тютина С.И.¹, Трусов В.А.², Шульга О.В.²

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Операции на щитовидной железе и сосудах шеи являются наиболее частой причиной развития двустороннего паралича гортани. Частота этого осложнения значительно варьирует и составляет от 0,2% до 15% и достигает 30% при проведении операции по поводу злокачественных новообразований или рецидивирующего узлового зоба [A. Bergenfelz и др., 2016 г.]. Среди пациентов преобладают женщины трудоспособного возраста, вследствие чего данная патология является социально значимой.

В настоящее время хирургическое лечение пациентов с параличом гортани определяется этиологией заболевания, выраженностью клинической симптоматики, степенью функциональных расстройств, степенью компенсации дыхательной функции, наличием сопутствующей патологии. Увеличение числа пациентов с длительным течением заболевания и хронической гипоксией обусловлено отсутствием единой тактики лечения этой категории больных. Основной целью ларингеальной хирургии является внедрение современных малоинвазивных методов хирургического лечения двустороннего паралича гортани. Выбор метода и объема хирургического лечения пациентов с двусторонним параличом гортани, направленного на коррекцию дыхательной и голосовой функции гортани, остается одной из сложных и актуальных проблем современной оториноларингологии.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с двусторонним параличом гортани.

Материал и методы. За период 2021—2024 гг. нами проведено обследование и лечение 38 пациентов с двусторонним параличом гортани различной этиологии. Возраст пациентов был от 18 до 67 лет, в среднем 44,3 года, среди них преобладали лица трудоспособного возраста (67%), что подчеркивает социальную значимость проблемы. Длительность заболевания составляла от 2 мес до 26 лет.

Следует отметить, что при поступлении трахеостома была у меньшего числа больных (n=6), а остальные больные (n=32) с двусторонним параличом гортани были без трахеостомы.

После комплексного обследования и предоперационной подготовки 32 пациентам без трахеостомы и 3 пациентам с имеющийся трахеостомой проведено хирургическое лечение в объеме: эндоскопическая эндоларингеальная ларингопластика с прямой опорной ларингоскопией в сочетании с латерофиксацией оперированной, как правило правой, голосовой складки. В ходе операции производили вапоризацию задней трети голосовой складки, преимущественно правой, с участком голосовой мышцы при помощи хирургического синего лазера 445 нм для минимально инвазивной хирургии ARC TruBlue или с использованием эндоскопического микроинструментария, подключенного к высокочастотному радиоволновому хирургическому аппарату «Сургитрон». Латерофиксацию задней трети голосовой складки осуществляли фиксацией атравматичным рассасывающимся шовным материалом к наружной поверхности пластины щитовидного хряща справа двумя швами. Пациентам с наличием трахеостомы операцию проводили с интубацией трахеи через трахеостомическое отверстие, предварительно трахеостому не накладывали ни одному больному. Поскольку 3 пациента были после повторных операций с рубцовой деформацией гортани и трахеи, им выполнена операция наружным доступом с формированием стойкого просветы гортани и длительным послеоперационным протезированием.

Результаты. В послеоперационном периоде всем больным проводили консервативную антибактериальную, противовспалительную, ингаляционную терапию. Длительность стационарного лечения составила 3—4 сут, пациенты были выписаны без трахеостомы на 4-е сутки под динамическое наблюдение. Двое пациентов с наличием трахеостомы деканюлированы на 3-и сутки, выписаны на 4-е сутки после операции. Одна пациентка выписана с трахеостомой из-за сохраняющегося отека в зоне операции, обусловленного эндокринологическими нарушениями. Двум пациентам, оперированным наружным доступом, деканюляция произведена в сроки от 1 до 3 мес, один пациент находится на этапном лечении в связи с наличием протяженного гортанно-трахеального стеноза.

Выводы. Ларингопластика под прямой опорной подвесной ларингоскопией позволяет сократить сроки стационарного лечения пациентов, улучшить функциональный результат хирургического лечения двустороннего паралича гортани и уменьшить сроки реабилитации пациентов до 1 мес.

Пациенты с рубцово-паралитическим стенозом гортани после неоднократных операций должны быть оперированы наружным доступом с хорошим обзором зоны операции и длительным протезированием сформированного просвета гортани. Длительность реабилитации зависит от тяжести рубцового процесса и в среднем составляет от 6 до 12 мес.

***

Хроническое носительство условно-патогенной микрофлоры в верхних дыхательных путях: проблематика, аспекты ведения пациентов, инновационные методики

Кирюхина Н.В.^{1, 2}, Ильин В.К.¹, Морозова Ю.А.¹, Дорощенко Н.Э.²

¹ФГБУН «ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем РАН», Москва, Россия;

²ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

e-mail: corallium@yandex.ru, тел.:+7(903)547-5902

Решение проблемы поиска безопасных и эффективных способов коррекции микробиоценоза человека является одной из первостепенных задач современной медицины. Носительство условно-патогенной микрофлоры в верхних дыхательных путях является одним из основных факторов, способствующих хронизации и повышению частоты обострений инфекционно-воспалительных заболеваний, и представляет собой междисциплинарую проблему, которая затрагивает такие области медицины, как оториноларингология, пульмонология, иммунология, эпидемиология. Для решения вопроса коррекции хронического микробного носительства применяется персонифицированный подход, который учитывает не только качественный и количественный состав условно-патогенной микрофлоры, но и жалобы пациента, анамнез, наличие сопутствующей соматической патологии, иммунный статус, а также эпидемиологические факторы. Основные способы эрадикации условно-патогенной микрофлоры в верхних дыхательных путях включают применение антисептических и антибактериальных препаратов, что может способствовать формированию антибиотикорезистентности, дальнейшему нарастанию дисбиотических изменений и не предотвращает реколонизацию, что диктует необходимость использования альтернативных методов эрадикации условно-патогенной микробиоты, например с помощью бактериофагов или пробиотиков. В настоящем исследовании мы предлагаем метод «эндоназальной микробной имплантации», заключающийся в эндоназальном введении бактериальных штаммов, характерных для нормальной микрофлоры слизистой оболочки полости носа и обладающих пробиотическими свойствами, с целью вытеснения условно-патогенной микрофлоры полости носа, в частности Staphylococcus aureus. Ряд авторов описывают конкурентные взаимоотношения Corynebacterium spp. и S. aureus на слизистой оболочке полости носа, что может указывать на возможность применения непатогенных коринебактерий в качестве пробиотика. Известна также способность Corynebacterium spp. к образованию бактериоциноподобных антимикробных веществ. Методика «эндоназальной микробной имплантации» неоднократно применялась в наземных экспериментах по имитации воздействия неблагоприятных факторов космического полета на человека, проводящихся в ФГБУН «ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем РАН», и требует дальнейшего глубокого изучения. В перспективе она может быть предложена в качестве безопасной и эффективной альтернативы антимикробной терапии хронического носительства условно-патогенной микрофлоры в верхних дыхательных путях.

***

Добавочные соустья верхнечелюстной пазухи: анализ литературы с позиции статистических методов исследования

Туровский А.Б.^{1, 2}, Колбанова И.Г., Степанова М.М.¹, Богачева В.М.¹, Землянов В.А.¹, Дроздова В.И.¹, Трошина А.А.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ», Москва, Россия

Актуальность. До 70-х годов прошлого века добавочное соустье (ДС) верхнечелюстной пазухи (ВЧП) считалось вариантом нормы. Усовершенствование эндоскопического и рентгенологического оборудования дало возможность более детально изучить ДС, что позволило сформулировать тезис: ДС могут быть не нормой, а причиной развития хронического верхнечелюстного синусита (ХВЧС). Это привело к появлению радикальных методов устранения ДС. Самый известный и распространенный из них — объединение ДС с естественным при риноантростомии. Сам факт наличия данной структуры у здоровых людей позволяет усомниться в сформулированном тезисе и заставляет продолжить научные исследования.

Цель исследования. Провести обзор и анализ научных статей по запросу «secondary maxillary ostia» и «accessory maxillary ostia» на сайте публичной медицинской библиотеки (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) с акцентом на статистическую обработку материала.

Материал и методы. По запросам «secondary maxillary ostia» и «accessory maxillary ostia» на сайте публичной медицинской библиотеки было найдено и проанализировано около 40 статей, часть из которых не соответствовали теме поиска. Также в анализ вошел запрос «ДС ВЧП» на сайте eLibrary, по которому было найдено 10 статей.

Результаты. Из анализируемого материала отобрано несколько статей с наиболее масштабной выборкой и высокой цитируемостью. В одной из первых статей, J. Earwaker и соавт. (1993), авторы сделали вывод о том, что ДС не влияют на развитие заболеваний ВЧП, представив результат анализа материала только процентным соотношением пациентов в разных группах, а выводы о зависимости между причинами и исходом в данной статье не были статистически обоснованы. В начале XX века появляются работы, авторы которых приходят к диаметрально противоположному мнению о влиянии ДС на развитие ХВЧС. Так, R. Mladina и K. Vuković (2009) опубликовали данные анализа КТ и эндоскопии полости носа 8 тыс. пациентов, представив результат материала все тем же процентным соотношением пациентов в разных группах, на основании чего авторы и делают вывод о неоспоримой связи ДС с ХВЧС, без указания статистических методов и демонстрации алгоритма принятия решения. Последние работы, M. Bani-Ata и A. Aleshawi (2020), K. Hung (2020), опираются уже на более серьезную статистическую обработку данных, однако сделанные в них выводы о взаимосвязи ДС с ХВЧС основаны на результатах критерия хи-квадрат, который помогает определить только наличие связи, но не позволяет оценить ее силу.

Вывод. Частота встречаемости ДС в разных работах варьирует более чем в 10 раз. При анализе выводов, сделанных на основе представленных алгоритмов обработки статистических методов исследования, выявлена противоречивость полученных результатов, чем и объясняется большой разброс частоты встречаемости и отсутствие единого мнения о патофизиологической роли ДС ВЧП в развитии ХВЧС на современном этапе.

***

Наш опыт применения современных классификаций распространенности и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита с холестеатомой в оценке результата лечения

Крюков А.И.^{1, 2}, Гаров Е.В.^{1, 2}, Гарова Е.Е.¹, Мосейкина Л.А.¹, Байтемирова Н.Н.²

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Каждый отохирург или команда отохирургов сталкивается с необходимостью объективной оценки собственных результатов хирургической деятельности. Поскольку в лечении пациентов с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) с холестеатомой нет универсальных и единых методик, которые сильно варьируют от распространенности и локализации холестеатомного процесса, то и сложно сравнивать их эффективность. Так, результат обычной тимпанопластики, проведенной при локализации холестеатомного процесса в мезотимпануме, будет отличаться от результата полноценной санирующей операции, завершившейся тимпано- и мастоидопластикой. В связи с этим возникла потребность в проведении унифицированного анализа распространенности холестеатомного процесса и особенностей хирургического лечения в зависимости от его стадийности. Разработанные современные классификации позволяют достичь этой цели.

Цель исследования. Сравнить результаты разных санирующих методик хирургического лечения пациентов с ХГСО и холестеатомой согласно классификациям STAM, STAMCO и SAMEO-ATO.

Материал и методы. В исследование вошли 199 больных (210 ушей) ХГСО и холестеатомой в возрасте от 16 до 73 лет, обследованных и пролеченных в НИО микрохирургии уха Института за 11 лет, которым ранее хирургическое лечение не проводилось.

Пациентам были проведены различные варианты санирующих операций с сохранением или восстановлением задней стенки наружного слухового прохода (НСП), тимпано- и оссикулопластикой. Для анализа все пациенты были разделены на три группы в зависимости от подхода и методики операции: 1-я группа (n=130 ушей) — с трансмеатальными закрытыми операциями; 2-я группа (n=50 ушей) — с трансмастоидальными закрытыми операциями; 3-я группа (n=30 ушей) — с трансмастоидальными открытыми операциями с полным восстановлением задней стенки НСП.

Для анализа тяжести и распространенности холестеатомного процесса мы использовали классификации STAM [M. Yung и соавт., 2017] и STAMCO [Merkus и соавт., 2017]. Для оценки результата хирургического лечения мы воспользовались классификацией SAMEO-ATO [M. Yung и соавт., 2018].

Результаты. При сравнении каждой из групп в отдельности чаще всего была диагностирована II стадия холестеатомного процесса по классификации STAM (в среднем в 56,1—66,7% случаев). По классификации STAMCO у пациентов в группах с трансмастоидальными операциями чаще всего устанавливалась III стадия холестеатомного процесса (60—76,7%) в связи с его большой распространенностью, а в группе трансмеатального подхода — преимущественно II стадия холестеатомного процесса (40,8%). Для пациентов с наиболее распространенным холестеатомным процессом характерно разрушение цепи слуховых косточек: от одной — в 26,7% случаев, двух — в 30% случаев, до всей цепи — в 26,7% случаев. Для небольших хирургических объемов характерно разрушение одного звена цепи — в 41,5% случаев.

При сравнении аудиологических данных через год после операции результаты в группах с закрытыми операциями, независимо от хирургического подхода, оказались лучше по сравнению с результатами открытых операций с восстановлением задней стенки НСП (20,6±9,34; 20,79±9,58 и 22,79±9,84 дБ соответственно). Однако при сравнении аудиологических результатов согласно классификации SAMEO-ATO становится возможным установить, что аудиологические показатели лучше при закрытых операциях с трансмеатальным подходом при интактной барабанной перепонке (15,45±12,79 дБ) и сохранной цепи слуховых косточек (13,28±9,16 дБ). При оссикулопластике наилучшие результаты получены при частичной оссикулопластике 3-го типа аутохрящом (17,6±6,71 дБ) и аутонаковальней или аутокостью (18,12±9,12 дБ). Риск рекуррентной холестеатомы возрастает у пациентов после трансмастоидальных закрытых операций с частичной облитерацией клеток сосцевидного отростка.

Вывод. Применение различных классификаций, особенно унифицирующих хирургические методы, позволяет объективно и достоверно оценить и спрогнозировать результат санирующей хирургии у пациентов с ХГСО и холестеатомой.

***

Тренажеры и симуляционные технологии в обучении отохирургов

Крюков А.И.^{1, 2}, Гаров Е.В.^{1, 2}, Мищенко В.В.¹, Юдин Д.В.¹, Крохмаль А.Д.¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Основным методом хирургического лечения тугоухости у больных отосклерозом является стапедопластика. Эффективность стапедиальной хирургии определяется качественной диагностикой заболевания, опытом хирурга, наличием ассистирующего оборудования и грамотным ведением послеоперациооного периода. Безусловно, «золотым стандартом» в подготовке начинающих отохирургов остаются обучающие курсы с диссекцией височной кости, присутствие на операциях и работа с опытным отохирургом. В то же время обучение непосредственно у операционного стола имеет ряд ограничений и противоречит базовым принципам врачебной этики. К тому же это экономически неэффективно, так как ведет к удорожанию лечения пациента из-за скрытых ошибок и к увеличению времени операции. Благодаря современным технологиям появилась возможность создания доступных методик и моделей обучения хирургическим навыкам молодых специалистов. Однако до настоящего времени не создано тренажера для отработки выполнения хирургических этапов при таком заболевании, как отосклероз.

Цель исследования. Разработка тренажера для обучения этапам стапедопластики.

Материал и методы. В НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ был разработан тренажер для отработки этапов стапедопластики, а также методика обучения на нем. В его разработке активно использовались технологии 3D-моделирования и трехмерной фотопечати. Все основные анатомические структуры височной кости созданы схематично, но с учетом реальных анатомо-пространственных взаимоотношений в среднем ухе. Проектирование происходило посредством 3D-моделирования в программе Autodesk 3ds max по выборке КТ-снимков. Печать осуществляли на 3D-принтере высокого разрешения по технологии SLA. В тренажере предусмотрена градация уровней сложности: первый уровень предполагает отработку этапа установки стандартного протеза стремени на имитацию длинной ножки наковальни в свободных условиях; второй уровень соответствует установке стандартного либо аутохрящевого протеза через слуховой проход при отсутствии барабанной струны; третий уровень достигается установкой протеза стремени в условиях наличия барабанной струны.

Результаты. Создана симуляционная трехмерная модель для обучения базовым микрохирургическим техникам и совершенствования практических навыков (подана заявка на полезную модель №2024103265 от 09.02.24). За счет технологий 3D-печати она является простой в изготовлении и доступной в применении, что обеспечивает ее массовое использование. Тренажер при тестировании показал свою эффективность в развитии мануальных навыков, он позволяет выполнять неограниченное количество повторов этапов операции, доводя их до автоматизма, и развивать умение манипулировать инструментами в пределах операционного поля с размерами, идентичными размерам настоящего операционного поля. Разработанное устройство для выполнения стапедопластики в экспериментальном порядке было внедрено в программу обучения ординаторов второго года и аспирантов Института для выполнения симуляционных операций.

Выводы. Одной из важнейших составляющих качественного обучения хирурга является тщательная отработка хирургических навыков. За счет использования тренажера для обучения этапам стапедопластики, созданного с применением 3D-технологий, возможно ускорение обучения и повышение эффективности хирургической подготовки будущих специалистов-отохирургов.

***

Лечение атрофического фарингита. Возможности озонотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии

Крюков А.И.^{1, 2}, Погонченкова И.В.³, Куликов А.Г.³, Товмасян А.С.¹, Заоева З.О.¹, Филина Е.В.¹, Артемьева-Карелова А.В.

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: ekaterinafilina_95@mail.ru, тел.: +7(925)199-9550

Введение. Хронический фарингит (ХФ) является одной из наиболее часто встречающихся патологий ротоглотки. Из всех форм ХФ наибольшее влияние на качество жизни отмечается у пациентов с атрофическим фарингитом (АФ). В связи с этим продолжается поиск наиболее эффективного и безопасного метода лечения АФ.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с АФ посредством применения озонотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии

Материал и методы. Обследованы 90 пациентов с АФ (47 мужчин, 43 женщины, средний возраст 52,5 года). Все пациенты были разделены на три группы по 30 больных в зависимости от проведенного лечения АФ: 1-я группа — традиционная методика лечения (полоскание ротоглотки растворами антисептиков, применение таблеток для рассасывания); 2-я группа — лечение с применением озонотерапии (озонированное масло «Озонид»); 3-я группа — лечение с применением озонотерапии и лазеротерапии. Продолжительность курса лечения у всех больных составила 8 процедур.

При обследовании пациентов проводили сбор анамнеза, осмотр лор-органов, цитологическое, микробиологическое исследование слизистой оболочки задней стенки глотки, контактную эндоскопию задней стенки глотки, неврологический осмотр с пальпаторным исследованием мышц шеи. Для оценки жалоб (ощущение сухости в ротоглотке, дискомфорт при глотании, периодическая болезненность в ротоглотке, ощущение инородного тела в ротоглотке, неприятный запах изо рта) и фарингоскопических признаков (истончение, атрофия, наличие слизи и корок на задней стенке глотки) использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), каждую жалобу и фарингоскопический признак оценивали в баллах от 0 до 5. До и после проведения лечения пациентам 1-й, 2-й и 3-й групп было проведено жидкостное цитологическое исследование (мазки, взятые со слизистой оболочки задней стенки глотки).

Результаты. В 1-й группе общий средний балл при оценке жалоб по ВАШ у пациентов до лечения составил 9,5 [7,0; 11,75] балла, после лечения — 9,0 [6,0; 11,0] балла; во 2-й и 3-й группах до лечения — 9,0 [7,0; 12,0] и 9,0 [7,0; 11,0] балла соответственно, после лечения — 7,0 [5,0; 10,0] и 5,5 [4,0; 7,75] балла соответственно.

При оценке фарингоскопических признаков в 1-й группе общий средний балл до лечения составил 6,0 [4,25; 7,0] балла, после лечения — 5,5 [4,0; 6,0] балла; во 2-й и 3-й группах до лечения — 5,0 [4,25; 6,0] и 6,5 [5,0; 8,0] балла соответственно, после лечения — 3,0 [2,25; 4,0] и 4,0 [2,0; 5,0] балла соответственно.

До лечения у пациентов всех трех групп наблюдались признаки гиперкератоза и дискератоза, единичные элементы воспаления. После лечения: в 1-й группе положительная динамика отсутствовала; во 2-й группе у 24 пациентов определялись клетки поверхностных слоев плоского эпителия без особенностей, единичные элементы воспаления, у 6 пациентов — клетки поверхностных слоев плоского эпителия с гиперкератозом и дискератозом; в 3-й группе у 21 пациента определялись клетки поверхностных слоев плоского эпителия без особенностей, у 7 пациентов — клетки поверхностных слоев плоского эпителия без особенностей, единичные элементы воспаления без признаков гиперкератоза и дискератоза, у 2 пациентов — клетки поверхностных слоев плоского эпителия с гиперкератозом и дискератозом, единичные элементы воспаления. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном противовоспалительном эффекте озонотерапии и лазера.

Обсемененность сапрофитными микроорганизмами задней стенки ротоглотки внутри сравнимаемых групп до лечения была практически идентична: S. viridans 10³ КОЕ/мл — у 20%, N. spp. 10³ КОЕ/мл — у 15—20%, K. oxytoca 10⁵ КОЕ/мл — у 20—25%, S. maltophilia 10⁴ КОЕ/мл — до 20% пациентов. Частота обсемененности патогенной микрофлорой до лечения была также идентична в группах сравнения: K. pneumoniae 10⁶ КОЕ/мл — у 10%, S. aureus 10⁶ КОЕ/мл — у 10—15% больных.

После проведения лечения у пациентов 1-й группы статистически значимого снижения обсемененности как сапрофитной, так и патогенной микрофлорой не отмечалось. У пациентов 2-й и 3-й групп после проведения лечения отмечалось статистически значимое снижение общей обсемененности задней стенки глотки сапрофитной и патогенной микрофлорой.

По данным контактной эндоскопии, до проведения лечения у всех пациентов (n=90) отмечались признаки ишемии микроциркуляторного русла слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. После проведения лечения: в 1-й группе положительная динамика отсутствовала; во 2-й группе у 40% пациентов на единицу площади отмечалось увеличение на 20% количества функционирующих капилляров; в 3-й группе у 60% пациентов отмечалось увеличение на 30% количества функционирующих капилляров. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении микроциркуляции при воздействии озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения.

При неврологическом осмотре: очаговой неврологической симптоматики у больных АФ не выявлялось, однако у 72% пациентов прицельное исследование мышц шеи позволило выявить триггерные точки в кивательных, трапециевидных, подзатылочных и двубрюшных мышцах.

При проведении обследования у 27 пациентов (30%) были выявлены признаки ГЭРБ (в 1-й группе — у 9, во 2-й группе — у 10, в 3-й группе — у 8). Различия между группами статистически незначимы (p=0,853). Все пациенты с ГЭРБ были консультированы гастроэнтерологом, проводилась антирефлюксная терапия

Предварительные выводы. Лечение АФ с применением озонотерапии и лазеротерапии способствует снижению выраженности симптомов данного заболевания, эта методика характеризуется наличием противовоспалительного, бактерицидного эффектов, положительного эффекта в отношении микроциркуляции в слизистой оболочке задней стенки ротоглотки. На основании полученных результатов можно предположить, что с применением озонотерапии в сочетании с лазеротерапией открываются новые перспективы для патогенетически обоснованного и эффективного лечения АФ.

При включении консультации у невролога в диагностический алгоритм при АФ дополнительным рычагом терапевтического воздействия может стать прицельное лечение выявляемого в большом проценте случаев при пальпаторном исследовании миофасциального синдрома шейного уровня.

***

Оптимизация пункционного метода дренирования ретенционных кист верхнечелюстной пазухи перед проведением субантральной аугментации и/или дентальной имплантации

Крюков А.И.^{1, 2}, Товмасян А.С.¹, Болгар А.Я.¹, Алексанян Т.А.¹, Канкулова Л.А.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: bolgar_andrey@vk.com

Актуальность. Хронический воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе (ВЧП) может проявляться кистозным поражением синуса. Различают ретенционные, лимфангиэктатические и одонтогенные кисты (М.И. Кадымова, 1972). По данным M.M. Paparella (1963) и R.H. Allard и соавт. (1981), кисты ВЧП встречаются у 8,7—9,6% здоровых лиц и являются случайной находкой при диспансерном обследовании. В структуре хирургического лечения хронической патологии околоносовых пазух (ОНП) кистозное поражение ВЧП составляет 18,1% (И.А Морозова., 1964). Что касается ретенционных кист ВЧП (РКВЧП), то они в основном протекают бессимптомно и являются случайной находкой. Результаты исследований C.L. Halstead и соавт., K.A. Gothberg и соавт. свидетельтвуют о том, что в 56,8% случаев размер кисты не изменяется на протяжении многих месяцев/лет, в 12,7% случаев — уменьшается и в 18,3% случаев они самопроизвольно исчезают. Результаты исследования I.J. Moon и соавт. с самым длительным сроком наблюдения этой категории больных показали, что с увеличением сроков наблюдения все большее количество кист регрессирует, а осложнения минимальны (3%). Несмотря на это, пациенты с РКВЧП довольно часто подвергаются хирургическому лечению при отсутствии каких-либо жалоб.

На сегодняшний день к врачу-оториноларингологу все чаще направляются пациенты со случайно обнаруженными бессимптомными РКВЧП перед предстоящим стоматологическим вмешательством (субантральная аугментация и/или дентальная имплантация) с рекомендацией по их удалению, несмотря на функционирующее естественное соустье ВЧП и бессимптомное течение РКВЧП. На наш взгляд, показаний для хирургического удаления данного рода РКВЧП нет, вне зависимости от их размера и расположения. Однако, учитывая настороженное отношение некоторых врачей-имплантологов к наличию у пациента данного рода РКВЧП (риск послеоперационных осложнений, связанных со вскрытием ретенционных кист и последующим инфицированием, после проведенной субантральной аугментации и/или дентальной имплантации), мы предлагаем ее временное дренирование с восстановлением пневматизации ВЧП на период стоматологического вмешательства.

Цель исследования. Усовершенствование пункционного метода дренирования РКВЧП перед дентальной аугментацией с помощью разработки оригинального устройства для дренирования ВЧП.

Материал и методы. Нами были разработаны и применены устройства, которые позволяют дренировать РКВЧП, имеющие ряд преимуществ перед иглой Куликовского, а именно: S-образная форма трубки служит ограничителем, что позволяет уменьшить риск травмы нижней стенки глазницы и других стенок ВЧП, форма игл позволяет дренировать РКВЧП различной локализации и уменьшить скольжение по латеральной стенке полости носа, тем самым минимизируя риск возникновения носового кровотечения.

За 2022—2024 гг. в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, в КДО №1, пролечены 38 пациентов с РКВЧП, занимающей более ¹/₃ объема пазухи (мужчин — 13, женщин — 25, средний возраст 56±7 лет). Следует отметить, что из 38 пациентов у 5 на КТ ОНП имелись признаки нарушения проходимости естественного соустья ВЧП из-за прилегания РКВЧП к данной области. Пункция ВЧП проводилась с целью дренирования РКВЧП перед предстоящей дентальной аугментацией.

Все пациенты в зависимости от метода дренирования ВЧП были разделены на две группы: 1-я группа (n=18) — пациенты, которым проводилось дренирование ВЧП иглой Куликовского; 2-я группа (n=20) — пациенты, которым проводилось дренирование ВЧП разработанными нами оригинальными устройствами. Болевой синдром при выполнении пункции ВЧП оценивался пациентами по ВАШ от 0 до 10 баллов. Врачом болевой синдром у пациента оценивался по шкале пальпаторной визуальной боли (Touch Visual Pain — TVP). Период наблюдения за пациентами составил 6 мес.

Результаты. При проведении пункции ВЧП блока естественного соустья не отмечалось ни у одного пациента.

Болевой синдром, оцениваемый пациентами по ВАШ, в 1-й группе составил 1,5±0,3 балла, во 2-й группе — 1,3±0,3 балла. Болевой синдром, оцениваемый врачом по шкале TVP, в 1-й группе составил 1,8±0,3 балла, во 2-й группе — 1,0±0,2 балла.

При пункции ВЧП иглой Куликовского всего у 6 из 18 пациентов была получена кистозная жидкость, что и предопределило ее неэффективность при РКВЧП, хотя последние занимали более ¹/₃ объема пазухи. Данным пациентам была проведена дополнительная пункция ВЧП оригинальным устройством.

При пункции ВЧП новыми оригинальными устройствами у всех 32 пациентов (включая 12 пациентов, перенесших пункцию ВЧП иглой Куликовского, которой РКВЧП дренировать не удалось) была получена кистозная жидкость.

Результаты посева полученной кистозной жидкости у всех пациентов показали отсутствие роста патологической микрофлоры и грибов. По результатам КТ-исследования ОНП через месяц после пункции ВЧП, пневматизация ВЧП у данных пациентов была полностью восстановлена, также отсутствовали осложнения после проведения субантральной аугментации и/или дентальной имплантации.

Обсуждение. Использование оригинального устройства для дренирования ВЧП показывает хорошую переносимость и безопасность при лечении РКВЧП. Оригинальные устройства не теряют форму, остроту, не вызывают носового кровотечения. Оценка врачом болевого синдрома по шкале TVP в 1-й и 2-й группах показывает его сопоставимую выраженность при использования нового оригинального устройства по сравнению с иглой Куликовского (p≥0,05).

На КТ ОПН через месяц после пункции РКВЧП оригинальными устройствами пневматизация пазух была восстановлена, таким образом, данная манипуляция, безусловно, является хорошей альтернативой оперативным вмешательствам на ВЧП по поводу бессимптомных РКВЧП накануне предстоящих стоматологических вмешательств по восстановлению костного объема и/или дентальной имплантации.

***

Новый способ профилактики и лечения кохлеовестибулярных расстройств при стапедопластике у больных отосклерозом

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Гаров Е.В.^{1, 2}, Егоров В.И.³, Загорская Е.Е.¹, Ковтун О.В.^{1, 3}

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Хирургическое лечение тугоухости является эффективным методом реабилитации у 58—97% больных отосклерозом (ОС) (для КВИ ≤10 дБ) [В.Н. Зеленкова, 2013; R. Vincent и соавт., 2010; G. Ralli и соавт., 2012]. В то же время при стапедопластике возникают осложнения в виде острой нейросенсорной тугоухости (НСТ) в 0,2—0,95% случаев после первичной стапедопластики, в 2,9% случаев после рестапедопластики, в 4,8% случаев после стапедопластики при облитерирующей форме ОС, в 0,7% случаев у больных старшей возрастной группы [R. Vincent и соавт., 2010; R. Bartel и соавт., 2020].

На сегодняшний день в общемировой практике целесообразность назначения глюкокортикостероидов (ГКС) в лечении острой НСТ различного генеза не оспаривается [C. Celik и соавт., 2018]. Однако нет серьезных исследований, посвященных схемам, режимам дозирования, преимуществам разных способов введения препаратов группы ГКС и срокам терапии при острых кохлеовестибулярных расстройствах.

Экспериментальные исследования и практика показывают различную динамику слуха в зависимости от системного и интратимпанального введения ГКС. Преимущество местного применения ГКС заключается в уменьшении симптомов головокружения и субъективного ушного шума, возникших на фоне острой НСТ, в уменьшении дозы лекарственного препарата и его побочных эффектов [C. MacArthur и соавт., 2015; M. Leung и соавт., 2016; A. Singh и соавт., 2019].

В НИО микрохирургии уха Института был разработан метод интратимпанального пролонгированного воздействия лекарственных препаратов в зависимости от заболевания [Н.Л. Кунельская и соавт., 2021]. Учитывая его универсальность, данный способ был использован при стапедопластике у больных ОС, у которых возникали интраоперационные сложности для профилактики развития кохлеовестибулярных расстройств.

Цель исследования. Оценка эффективности нового способа введения ГКС для профилактики и лечения кохлеовестибулярных расстройств при стапедопластике у больных ОС.

Материал и методы. В НИО микрохирургии уха Института с 2020 по 2023 г. проведено обследование и хирургическое лечение 112 пациентов с ОС, из них 83 женщины в возрасте от 20 до 75 лет и 29 мужчин в возрасте от 20 до 62 лет. Средний возраст пациентов составил 44±10,5 года. Всем больным до операции проведено комплексное обследование (включая отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию, ТПА, акустическую импедансометрию и КТ височных костей). После операции ТПА выполнялась в динамике через 2 сут и 7 сут, 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции.

В зависимости от данных предоперационного обследования, течения операции, динамики порогов костной проводимости (КП) после вмешательства и способа применения ГКС пациенты были распределены в четыре группы: 1-я группа (n=45) — пациенты, которые не получали терапию ГКС после операции в связи с отсутствием осложнений во время операции и гладким послеоперационным периодом; 2-я группа (n=22) — пациенты, которые получали терапию ГКС местно с помощью установки биоабсорбируемых коллагеновых губок, пропитанных ГКС, в нишу круглого окна [Н.Л. Кунельская и соавт., 2021], в данной группе пациентов возникли интраоперационные сложности и терапия ГКС проводилась для профилактики послеоперационных осложнений; 3-я группа (n=32) — пациенты, которые получали терапию ГКС системно в виде внутривенных инъекций, показаниями к ее назначению были смешанная тугоухость и интраоперационные сложности; 4-я группа (n=13) — пациенты, которым терапия ГКС проведена местно и системно, что обусловлено возникшими сложностями во время стапедопластики и повышением порогов КП в послеоперационном периоде.

Результаты. Всем пациентам выполнено хирургическое лечение в объеме стапедопластики под местной анестезией: частичная стапедэктомия с применением титанового протеза, установленного на аутовену, — у 68 (60,7%) пациентов; аутохрящевой протез, помещенный на аутовену, использовался у 40 (35,7%) пациентов; поршневая методика применена у 4 (3,6%) больных из-за выраженной облитерации окна преддверия.

Согласно статическим расчетам, наиболее значимыми для определения тактики проведения терапии ГКС являются интраорпеационные осложнения: повышенная кровоточивость тканей и вестибулярная реакция на момент открытия преддверия.

В 1-й и 2-й группах в послеоперационном периоде не наблюдалось повышения КП и острого вестибулярного головокружения. Пациентам 3-й и 4-й групп, у которых во время операций возникали интраоперационные сложности и послеоперационные осложнения, была назначена системная терапия ГКС. Во всех группах пациентов средние значения порогов КП на частотах 0,5—2 кГц на 2-е сутки и 7-е сутки после операции были выше, чем до операции. Через 3 мес и 12 мес после операции выявлена тенденция к их снижению (КВИ до 10 дБ у 78,6% во всех группах, при этом лучшие результаты достигнуты в 1-й и 2-й группах).

Выводы. В случае возникновения сложностей во время операции и отсутствия острых кохлеовестибулярных расстройств в послеоперационном периоде использование местной гормональной терапии может быть достаточным для достижения высокого функционального результата.

***

Особенности послеоперационного периода и результаты мастоидопластики различными материалами

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Гаров Е.В.^{1, 2}, Мосейкина Л.А.¹, Бавин К.С.¹

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Актуальность лечения и реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) является одной из важных проблем оториноларингологии вследствие высокой частоты его распространенности, опасности развития внутричерепных и лабиринтных осложнений, прогрессирующей тугоухости и частых выделений из уха, что снижает качество жизни пациента [J. Acuin, 2004]. В основе базового метода реабилитации таких пациентов лежит хирургическое вмешательство, объем которого определяется характером и степенью распространенности патологического процесса [Ш.В. Джапаридзе, 2005; А.А. Нугуманов, 2010]. Одномоментная или этапная облитерация сосцевидного отростка после мастоидэктомии, являясь безопасной процедурой, снижает риск развития холестеатомы и способствует быстрой эпителизации структур среднего уха за счет создания небольшой полости в сосцевидном отростке [C. Kim и соавт., 2012]. При облитерации предпочтение отдается аутоматериалам из-за хорошей биосовместимости. Однако такие их недостатки, как резорбция, атрофия, ретракция тканей, сложность подготовки и недостаточность при повторных вмешательствах на среднем ухе, привели к поиску искусственных материалов для этого этапа операции [M. Peltola, 2006; R. Alves, 2016; N. Weiss, T. Stallbaum, 2022]. В то же время с их разработкой и увеличением применения появились сообщения о нежелательных результатах в виде рецидива холестеатомы, миграции материала, локального воспаления, стеноза наружного слухового прохода (НСП) в результате роста грануляционной ткани.

Цель исследования. Оценить ранние и отдаленные результаты лечения пациентов после облитерации сосцевидной полости ауто- и синтетическим материалом.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 54 пациента с эпитимпано-антральной формой ХГСО, которым была выполнена антромастоидотомия открытого типа со вскрытием всех пораженных грануляционной тканью клеток для удаления холестеатомы. Вторым этапом была проведена тимпано- и оссикулопластика аутохрящевыми протезами различной модификации и мастоидопластика. Больные разделены на две группы: 1-ю группу составили 24 пациента, перенесшие облитерацию сосцевидной полости аутоматериалами (костная стружка, аутохрящевые полупластины), 2-ю группу — 30 пациентов, у которых использовался костно-пластического материал «Гистографт» или его смеси с аутокостной стружкой. Всем пациентам до и после операции в различные сроки была выполнена тональная пороговая аудиометрия (ТПА), тимпанометрия, МСКТ височных костей и МРТ височных костей в режиме non-EPI DWI. Оценка результатов проводилась по следующим критериям: сроки заживления, наличие воспалительных явлений, выраженность отека и экссудации, анатомия задней стенки НСП (по данным отоэндоскопии и акустической импедансометрии), интеграция материала (по результатам МСКТ через 6 мес и 12 мес), выявление остаточной или рецидивирующей холестеатомы (по данным МРТ в режиме non-EPI DWI), оценка слуховой функции и остаточного объема барабанной полости (по данным ТПА и тимпанометрии).

Результаты. В послеоперационном периоде у 13% больных (n=7) обеих групп (у 4 больных 1-й группы, у 3 больных 2-й группы) наблюдался длительный период эпидермизации НСП (до 3 мес). На фоне выраженной экссудации частичная миграция гранул остеопластического материала в НСП наблюдалась у 7 (23%) больных 2-й группы, а из послеоперационного шва — у 5 (16%) больных. К 3 мес у всех пациентов при зондировании пуговчатым зондом задняя стенка НСП отмечалась как твердая, однако ее втяжение в проекции адитуса и антрума, а также образование глубокого ретракционного кармана визуализировалось у 3 (12,5%) пациентов 1-й группы. У 14 больных всех групп интраоперационно был выявлен дефект костной стенки области твердой мозговой оболочки. Миграция материала по данным МСКТ выявлена в 1 случае после применения аутокостной стружки, которая, вероятно, была причиной осложнения. Повторное хирургическое лечение в связи с выявленной по данным МРТ холестеатомой потребовалось 4 (16,5%) больным 1-й группы и 3 (10%) больным 2-й группы.

Выводы. Облитерация полости сосцевидного отростка является неотъемлемой частью хирургического лечения больных ХГСО. Существенные (статистически значимые) различия между использованными для этого материалами (аутохрящевые полупластины либо костно-пластический материал «Гистографт» или его смесь с аутокостной стружкой) с точки зрения частоты рецидивов и качества слуха в течение 12-месячного периода наблюдения отсутствовали.

***

Дифференцированный подход к ведению профессиональных вокалистов с узелками голосовых складок

Павлихин О.Г., Романенко С.Г., Сафьянникова Е.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Узелки голосовых складок у профессиональных вокалистов являются заболеванием, возникающим на фоне перенапряжения голосового аппарата, они могут быть причиной нарушения трудоспособности, вплоть до профессиональной непригодности.

Цель исследования. Оптимизация тактики ведения профессиональных вокалистов с узелками голосовых складок.

Материал и методы. Проведено обследование и лечение 67 профессиональных вокалистов в возрасте от 24 до 42 лет и стажем работы от 3 до 22 лет (мужчин — 17, женщин — 50). По жанрам работы пациенты распределились следующим образом: академический вокал — 21 пациент, эстрадно-джазовый — 28, артисты мюзикла и оперетты — 18 человек.

Всем больным проведено комплексное обследование: анкетирование (образование, профессиональный анамнез, субъективная оценка голоса по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), тест Спилбергера—Ханина), микроларингоскопия, видеоэндоларингостробоскопия, акустический анализ голоса (система Kay Pentax).

Результаты исследования: У всех пациентов были диагностированы узелки голосовых складок: «мягкие» (отечные) узелки — у 37, «твердые» — у 30 (фибриноидно-гиалиновые — у 21, фиброзные — у 9). В зависимости от проведенного консервативного лечения все больные были разделены на две группы. Больные 1-й группы (n=56 человек: 31 — с отечными, 15 — с фибриноидными и 10 — с фиброзными узелками) на фоне ограничения голосовой нагрузки получали медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, фонопедию с вокальным педагогом. Больные 2-й группы (n=11 человек: 6 — с отечными и 5 — с фибриноидными узелками) по различным обстоятельствам не прошли курс фонопедии и получали только медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение.

У 21 (31,3%) пациента был выявлен высокий уровень тревожности (более 45 баллов), поэтому они были консультированы психологом. У 3 из них было диагностировано тревожное расстройство, потребовавшее курса лечения у психотерапевта.

Положительный результат после курса лечения (возможность вернуться к трудовой деятельности), по данным субъективной оценки голоса пациентом (ВАШ), отметили 60 (89,5%) пациентов.

По данным микроларингоскопии, полную редукцию узелков наблюдали у 40 (57,9%) пациентов, значительное уменьшение размеров узелков — у 15 (22,4%) и незначительное изменение узелков — у 5 (7,4%).

По данным эндоларингостробоскопии, полная нормализация показателей вибраторного цикла зафиксирована у 52 (77,6%) пациентов. У 8 (11,9%) сохранялись изменения формы голосовой щели, амплитуды и частоты колебаний голосовых складок, ограничение смещения слизистой оболочки в узелковой зоне.

По данным акустического анализа голоса, полная нормализация параметров была достигнута у 49 (73,1%) пациентов, у 11 (16,4%) пациентов эти показатели имели отклонение от нормы на 10—15%.

Следует отметить, что у пациентов со стажем работы более 10 лет показатели акустического анализа голоса не соответствовали микроларингоскопической картине — они были лучше, чем у пациентов с меньшим стажем работы и аналогичной картиной при микроларингоскопии, что обусловлено более высоким качеством техники звуковедения.

У 7 пациентов (10,4%, все они пациенты 2-й группы: 2 — с фибриноидно-гиалиновыми и 5 — с фиброзными узелками), по данным ВАШ и по результатам объективных методов исследования, консервативное лечение не дало желаемого эффекта, в связи с чем им было выполнено эндоларингеальное удаление узелков с последующим курсом фонопедической реабилитации с вокальным педагогом.

При контрольном осмотре через 1 мес у всех пациентов 2-й группы был отмечен рецидив заболевания, потребовавший проведения повторных курсов лечения.

Выводы.

1. Лечение узелков голосовых складок у вокалистов должно начинаться с фонопедии с вокальным педагогом.

2. Расстройства эмоциональной сферы тревожного характера могут провоцировать форсированную манеру голосоведения и способствовать развитию узелков голосовых складок.

3. Основными критериями эффективности лечения узелков голосовых складок у профессиональных вокалистов являются удовлетворительная субъективная оценка качества голоса пациентом (ВАШ) и возможность осуществления профессиональной деятельности.

4. Показатели акустического анализа голоса у профессионалов голоса со стажем работы более 10 лет должны оцениваться в корреляции с клинической картиной заболевания и субъективной оценкой качества голоса вокалистом.

***

Односторонний паралич гортани как проявление синдрома Колле—Сикара (клинический случай)

Романенко С.Г.¹, Павлихин О.Г.¹, Елисеев О.В.¹, Лесогорова Е.В.¹, Курбанова Д.И.¹, Красильникова Е.Н.¹, Сафьянникова Е.А.¹, Тардов М.В.²

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра общей врачебной практики ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», Москва, Россия

e-mail: doctor_diana@mail.ru

Актуальность. Односторонний паралич гортани является полиэтиологическим заболеванием и наиболее часто бывает следствием повреждения нервов, иннервирующих гортань, при операциях на шее и грудной клетке или травмах этих областей. В случаях, когда в анамнезе нет данных за травму нервов, проводится диагностический поиск этиологического фактора паралича гортани. Наиболее сложными для дифференциальной диагностики являются центральные параличи гортани, так как они часто сопровождаются стертой неврологической симптоматикой. При этом изменение голоса при параличе гортани может быть первым клинически значимым для пациента симптомом некоторых неврологических и опухолевых заболеваний, который вынуждает его обратиться за медицинской помощью.

Пациент 40 лет, обратился на прием к фониатру с жалобами на охриплость, которая возникла у него около 1 мес назад, через неделю после перенесенного переохлаждения. Известно, что ранее проведенное обследование выявило правостороннюю среднедолевую бронхопневмонию, по поводу чего проведен курс лечения, и при контрольной КТ органов грудной клетки отмечено разрешение воспалительного процесса в легких, при этом охриплость сохранилась. При осмотре фониатром выявлен парез левой половины гортани неясной этиологии, в связи с чем больному проведено обследование, направленное на поиск этиологии заболевания: КТ мягких тканей шеи, МРТ головного мозга, УЗИ щитовидной железы. В результате проведенного обследования причина паралича гортани осталась неясной, однако при повторном осмотре был выявлен новый симптом — девиация языка влево при его высовывании.

Пациент был направлен к неврологу, при обследовании у которого выявлены следующие дополнительные клинические симптомы: жалобы пациента на неприятные ощущения в левой половине шеи и напряжение в левом предплечье, при осмотре — отклонение языка влево, отклонение язычка мягкого нёба вправо, парез левых трапециевидной и кивательной мышц, при этом глоточный рефлекс симметричный, живой, вкус сохранен, глотание и артикуляция не нарушена. При дальнейшем наблюдении пациента также отмечено уменьшение в объеме левой половины языка с появлением единичных фасцикуляций. Таким образом, если обобщить выявленные симптомы, сложилась картина поражения каудальной группы (IX, X, XI и XII) черепных нервов слева. Проведено УЗИ с доплерографией брахиоцефальных артерий — патологии не выявлено, включая отсутствие признаков диссекции внутренней сонной артерии и тромбоза яремной вены.

По клиническим данным установлен окончательный диагноз: синдром Колле—Сикара, парез левой половины гортани. Рекомендовано консервативное лечение: ипидакрин 20 мг внутрь 3 раза в день 2 мес, комплекс витаминов группы В (пиридоксин 100 мг + тиамин 100 мг + цианокобаламин 1 мг) внутримышечные инъекции ежедневно №5, тиоктовая кислота 600 мг внутрь 1 раз в день 1 мес, а также курс фонопедических занятий.

Пациент в течение 1 года продолжал занятия с фонопедом и находился под наблюдением у фониатра и невролога. При ларингоскопии через 1 год отмечено восстановление подвижности элементов гортани, а при орофарингоскопии — исчезновение девиации, гипотрофии и фасцикуляций языка. В неврологическом статусе установлено восстановление функций кивательной и трапециевидной мышц.

Заключение. Синдром Колле—Сикара представляет собой сочетанное поражение IX, X, XI, XII черепных нервов, первым симптомом которого может являться охриплость вследствие пареза гортани. Другие симптомы, которые чаще выявляются при данном заболевании: дисфагия, боль в горле, парез мышц мягкого нёба, гортани, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, дисфагия, расстройства вкусовой чувствительности на задней трети языка, гипестезии мягкого нёба, задней стенки глотки и гортани. Данный клинический случай свидетельствует о необходимости мультидисциплинарного подхода к обследованию и лечению пациентов с парезом гортани неясной этиологии. Обследование пациента с подозрением на наличие синдрома Колле—Сикара при отсутствии указаний на травму в анамнезе должно быть направлено на исключение опухолевой этиологии заболевания или возможного тромбоза, диссекции или аневризмы сосудов шеи. При правильной диагностике своевременно начатое лечение дает хорошие функциональные результаты.

***

Стратегия удаления грибкового тела из верхнечелюстной пазухи

Клименко К.Э.^{1, 2, 3}, Лебедева А.А.¹, Русецкий Ю.Ю.^{1, 2}

¹ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

²ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Актуальность. Сложность санации верхнечелюстной пазухи (ВЧП) при наличии грибкового тела прежде всего обусловлена его физическими свойствами — пластилиноподобной консистенцией, склонной к разрушению на мелкие фрагменты, и неконтролируемой миграцией в труднодоступные отделы пазухи.

Цель исследования. Описать стратегию удаления грибкового тела из ВЧП в зависимости от локализации и объема патологического процесса и изучить ее влияние на необходимость применения дополнительного доступа к ВЧП.

Материал и методы. С сентября 2022 г. по февраль 2024 г. было выполнено 39 эндоскопических верхнечелюстных синусотомий через средний носовой ход (СНХ) по поводу хронического верхнечелюстного синусита с наличием грибкового тела ВЧП. У 11 (28,2%) пациентов было выявлено сочетание грибкового и инородного тела ВЧП. В каждом случае была применена стратегия, которая описана ниже. Для финальной визуализации передних отделов ВЧП был использован эндоскоп 4 мм с углом обзора 90°. Оценивали частоту формирования дополнительного доступа к ВЧП интраоперационно.

Техника удаления грибкового тела при его тотальном заполнении просвета ВЧП включала расширение естественного соустья ВЧП и использование изогнутой аспирационной канюли диаметром 4 мм, с помощью которой постепенно удаляли грибковое тело из задних отделов ВЧП. Затем в передние отделы ВЧП перед грибковым телом заводили кюретку, изогнутую на 90°, и грибковое тело смещали в освобожденные задние отделы пазухи. На этом этапе важно было отсоединить грибковое тело от слизистой оболочки пазухи одним конгломератом, без нарушения его наружного слоя, который имел гладкую ослизненную поверхность. Далее, используя широкую аспирационную канюлю, последовательно удаляли остатки грибкового тела. Для извлечения фрагментов грибкового тела из труднодоступных зон ВЧП (переднемедиальные отделы пазухи) использовали метод ирригации физраствором под давлением. Изогнутую аспирационную канюлю с подсоединенным шприцем 20 мл, наполненным теплым физиологическим раствором, заводили за грибковое тело. Затем производили промывание ВЧП под давлением несколько раз до смещения грибкового тела в задние отделы ВЧП, которое впоследствии удаляли при помощи аспиратора.

При частичном заполнении грибкового тела просвета ВЧП, при размещении его в передних отделах ВЧП производили его предварительное смещение в задние отделы и затем выполняли действия, которые были описаны выше.

При размещении грибкового тела в задних, нижних и средних отделах ВЧП производили его последовательную фрагментацию посредством аспирации.

При вмешательстве избегали использования захватывающих инструментов (таких как антральные щипцы, изогнутые щипцы Блэксли) во избежание распада грибкового тела на мелкие фрагменты и последующего неконтролируемого его смещения в труднодоступные отделы пазухи.

Результаты. Всем пациентам была выполнена верхнечелюстная эндоскопическая синусотомия через СНХ (n=39). В 38 (97,4%) случаях применение вышеописанной методики позволило удалить грибковое тело из ВЧП полностью без формирования дополнительного доступа. В 1 (2,6%) случае вследствие невозможности эвакуации грибкового тела через СНХ был вспомогательно применен прелакримальный доступ.

Вывод. Описанная выше стратегия позволяет проводить полное удаление грибкового тел из ВЧП через средний носовой ход и минимизировать потребность в формировании дополнительных доступов к пазухе.

***

Отечественный обонятельный тест: от разработки до внедрения в клиническую практику

Лебедева Г.В., Свистушкин М.В., Селезнева Л.В., Свистушкин В.М., Морозова С.В.

Институт клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

e-mail: gde12@yandex.ru, тел.: +7(917)599-5621

Введение. Обоняние играет важную роль в жизни человека. Такой симптом, как нарушение обоняния, является одним из первых признаков в диагностике заболеваний различных отраслей медицины (оториноларингологии, неврологии, психиатрии и др.). В связи с широкой распространенностью расстройств обоняния по всему миру возникла высокая потребность в оптимизации и создании новых методов их диагностики и лечения. Исходя из последних международных рекомендаций (EPOS 2020), обонятельные тесты являются «золотым стандартом» диагностики, который должен быть использован в клинической практике. Но на данный момент в России отсутствуют зарегистрированные обонятельные тесты, несмотря на их острую необходимость в клинической и научной сферах, признанную мировым медицинским сообществом. В связи с этим возникла потребность в создании собственного, отечественного, универсального, удобного и эффективного обонятельного теста.

Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику отечественный ольфакторный тест для оптимизации диагностики различных форм обонятельных нарушений.

Материал и методы. Разработка отечественного обонятельного теста проходила в несколько этапов. Первым этапом было проведено кросс-секционное эпидемиологическое исследование во всех округах Российской Федерации. В исследовании приняли участие 3000 человек. Данное исследование проводилось с использованием опросника по шкале Лайкерта — психометрической шкалы, с помощью которой испытуемый оценивает степень своего согласия или несогласия с суждением. Испытуемому предлагалось оценить свой уровень знакомства с каждым запахом из предложенных по шкале от 1 до 5, где 1 — не знаком, а 5 — очень хорошо знаком. Всего в опроснике перечислено 100 наименований одорантов, из которых 16 запахов — Sniffin’ Sticks test, 40 запахов — UPSIT и 44 запаха, встречающихся в повседневной жизни населения РФ. Запахи для каждого испытуемого были расположены в случайном порядке. Опрос проводился в двух вариантах: с помощью бумажной формы анкеты, разосланной в разные города России, и на базе сервиса Google Формы, где любой желающий мог поучаствовать в исследовании онлайн. В анкете также было необходимо указать город проживания, пол и возраст. Время на проведение опроса не было ограничено.

Вторым этапом была произведена разработка отечественного обонятельного теста. Осуществлено титрование n-бутанола, получение его оптимальных разведений для диагностики пороговой способности обоняния. Для диагностики идентификационной способности обоняния был выполнен подбор необходимых ольфактантов, исходя из результатов кросс-секционного эпидемиологического исследования, и подбор наиболее узнаваемых, химически стабильных, нетоксичных ароматизаторов посредством оценки целевой группой из 10 человек по каждой позиции.

Третьим этапом была произведена оценка эффективности рабочей модели отечественного обонятельного теста с участием 150 здоровых добровольцев и пациентов с типовыми формами нарушения обоняния. Заключительным этапом было проведено сравнительное клиническое исследование эквивалентности и неменьшей эффективности (превосходства) разработанного обонятельного теста с набором пищевых и парфюмерных ароматизаторов, соответствующих зарубежным обонятельным тестам (Sniffin’ Sticks test, UPSIT).

Результаты. Результаты проведенного кросс-эпидемиологического исследования показали, что в топ -25 самых узнаваемых запахов в РФ входят: кофе, апельсин, чеснок, хлорка, мята, табачный дым, бензин, мандарин, лимон, дым от костра, клубника, лук, яблоко, спирт, рыба, скошенная трава, шоколад, ацетон, банан, горячий хлеб, роза, сирень, дыня, арбуз, огурец. В то же время запахи, представленные в зарубежных аналогах, оказались неузнаваемыми населением РФ, а именно: 43,75% — UPSIT, 50% — Sniffin’ Sticks test. На основании полученных данных был разработан отечественный обонятельный тест, включающий оценку пороговой и идентификационной способности обоняния по шкале от 0 до 45 баллов. По результатам проведенных исследований, отечественный обонятельный тест доказал свою неменьшую эффективность по сравнению с зарубежными аналогами.

Выводы. В результате проведенного исследования был разработан эффективный, удобный, универсальный способ оценки обонятельной способности, имеющий перспективы его применения в ежедневной клинической практике.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №24-25-00415.

***

Эндоскопическая тимпанопластика у детей: наш опыт

Грачев Н.С.², Зябкин И.В.¹, Полев Г.А.³, Калинина М.П.^{1, 2}, Магомедова А.М.¹

¹ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия;

³АО «Ильинская больница», Московская область, Россия

Введение. К преимуществам тимпанопластики можно отнести хорошую визуализацию благодаря большему углу обзора, меньшую травматичность в связи с особенностями хирургического доступа, возможность уменьшить количество или вовсе избежать послеоперационных перевязок. Все перечисленные преимущества особенно актуальны для пациентов детского возраста, поскольку для детей характерными являются предрасположенность к рубцеванию тканей, специфическая реакция на стресс во время медицинских манипуляций, в том числе смены асептических повязок, а также малые размеры операционного поля и анатомические особенности барабанной перепонки.

Материал и методы. С 2021 по 2024 г. в ФНКЦ детей и подростков ФМБА России 24 пациентам проведена эндоскопическая тимпанопластика с применением козелкового аутотрансплантата. Все пациенты на момент проведения хирургического вмешательства были младше 18 лет. Вариабельность возрастных групп: min 4 года, max 17 лет. Средний возраст 9,7±2,5 года. Гендерное соотношение: пациенты мужского пола — 18 человек, женского пола — 6 человек. Локализация перфорации: передняя — 7 (29,1%), задняя — 5 (20,8%), центральная — 12 (50%). Всем пациентам выполнялась тональная пороговая аудиометрия до и через 3 мес после операции.

Результаты. Основные критерии эффективности хирургического лечения: целостность неотимпанальной мембраны, определяемая при помощи отоэндоскопии, и улучшение слуха, подтвержденное данными тональной пороговой аудиометрии.

Костно-воздушный интервал, по данным тональной пороговой аудиометрии, до операции в среднем составил 28,6±6,9 (10—41) dB, после операции — 16,9±7,4 (2—32) dB. Таким образом, у всех пациентов отмечалось улучшение слуха по данным контрольного исследования через 3 мес после операции. Средняя длительность операции составила 70±5 мин. Все операции выполнены одной хирургической бригадой. По мере увеличения количества операций отмечалась тенденция к сокращению длительности вмешательства, что позволяет также оценить формирование кривой обучаемости. Катамнестический период: в среднем 10 мес, min 4 мес, max 28 мес. Послеоперационные осмотры включали обязательное проведение отоэндоскопии и проведение аудиометрии. Частота рецидивов: 1 (4,1%) реперфорация у пациента с нарушением строения челюстно-лицевой области (расщелиной нёба) в анамнезе.

Выводы. Учитывая полученные результаты улучшения слуховой функции, возможности интраоперационного обзора и малую травматичность, эндоскопическая тимпанопластика может считаться достаточно эффективным методом для хирургического закрытия перфорации барабанной перепонки у детей. Также стоит отметить экономические преимущества технического оснащения для выполнения эндоскопических вмешательств.

***

Варианты хирургической коррекции средних носовых раковин при эндоскопических вмешательствах на околоносовых пазухах

Малышева О.Е., Клименко К.Э., Русецкий Ю.Ю.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Актуальность. Средняя носовая раковина (СНР) представляет собой один из анатомических ориентиров при хирургических вмешательствах в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП). Но в то же время она может являться препятствием для хирургического доступа к структурам среднего носового хода и становиться причиной образования синехий в среднем носовом ходе, что приводит к неудачному исходу операции.

Для СНР характерна анатомическая вариабельность как по форме (парадоксальный изгиб, пневматизация) и количеству (удвоение, дополнительная раковина), так и по размерам (гипоплазия, гипертрофия). По данным различных авторов, частота анатомической вариабельности СНР колеблется от 8,2% до 53%. Это может приводить к дополнительным сложностям при хирургическом доступе к ОНП и способствовать латерализации СНР и послеоперационному рубцеванию среднего носового хода с сохранением симптоматики хронического синусита. Поэтому при хирургии ОНП, особенно в случае анатомических аномалий СНР, требуется проведение их хирургической коррекции.

Цель исследования. Выявить наиболее распространенные методы хирургической коррекции СНР при проведении эндоскопических вмешательств на ОНП и варианты осложнений указанных вмешательств на основе данных литературы.

Материал и методы. Проведен обзор литературы по базе данных PubMed. В обзор литературы включено 30 статей, отобранных по ключевым словам «СНР», «хирургия СНР», «резекция СНР», «медиализация СНР», «хронический синусит».

Результаты и обсуждение. Согласно исследованиям, выявлены следующие предложенные варианты хирургической коррекции СНР: временная фиксация СНР хирургическим швом к носовой перегородке; целенаправленное повреждение слизистой оболочки и индуцированное развитие синехий между СНР и носовой перегородкой; частичная/полная резекция СНР.

Среди осложнений и недостатков наиболее часто указывались послеоперационные носовые кровотечения, дестабилизация СНР, синехии, ятрогенный фронтит и аносмия.

Выводы. Различные варианты хирургической коррекции СНР позволяют улучшить интраперационный доступ к структурам среднего носового хода, тем самым уменьшая частоту интраоперационных осложнений, а также существенно облегчают уход за раневой поверхностью в раннем послеоперационном периоде и снижают частоту рецидивов заболеваний ОНП в отдаленные сроки наблюдения, при этом имеют относительно низкий риск осложнений.

***

Исследование вестибулярной функции у пациентов с острой нейросенсорной тугоухостью

Кунельская Н.Л.^{1, 2}, Заоева З.О.¹, Байбакова Е.В.¹, Манаенкова Е.А.¹, Чугунова М.А.¹, Никиткина Я.Ю.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: alman040@yandex.ru

Актуальность. Нейросенсорная тугоухость представляет собой социально значимую проблему: распространенность заболевания достигает 6% в популяции, отмечается неуклонный рост заболеваемости. Острая нейросенсорная тугоухость (ОНСТ) является полиэтиологическим заболеванием, которое сопровождается симптомами вестибулярной дисфункции (головокружение, нарушение равновесия, вегетативные реакции), по данным разных авторов, в 37—60% случаев. Головокружение может являться следствием нарушения функции как периферических, так и центральных отделов вестибулярного анализатора; отсутствие сопутствующих очаговых неврологических симптомов и изменений головного мозга по данным методов нейровизуализации свидетельствует в пользу вестибулопатии периферического генеза. Совершенствование возможностей инструментальной диагностики функционального состояния периферических вестибулярных рецепторов сделало возможным объективную оценку функции всех полукружных каналов (ПК) (видеоимпульсный тест), а также отолитового аппарата (методом регистрации вестибулярных миогенных вызванных потенциалов — ВМВП). Изучение особенностей повреждения периферических вестибулярных рецепторов у пациентов с ОНСТ, а также прогностическая роль выявленных нарушений в настоящее время является перспективной темой научных исследований.

Цель исследования. Анализ особенностей повреждения вестибулярных рецепторов у пациентов с ОНСТ, сопровождающейся головокружением.

Материал и методы. С июля 2023 г. по март 2024 г. на базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ обследован 71 пациент с ОНСТ (37 женщин и 35 мужчин, возраст 51,3±12,6 года). Всем пациентам проводили общеклиническое и отоларингологическое исследование, исследование слуха камертонами, тональную пороговую аудиометрию (ТПА), тимпанометрию, видеоимпульсный тест (vHIT-тест), битермальный калорический тест, оценку спонтанного нистагма в очках Френзеля и под контролем видеонистагмографии, регистрацию окулярных и цервикальных ВМВП, МРТ головного мозга с контрастным усилением для исключения ретрокохлеарной патологии. В исследование включали пациентов с тимпанограммой, соответствующей типу А, II и III степенью тугоухости (согласно действующей классификации), нисходящим типом аудиометрической кривой по данным ТПА, отсутствием изменений головного мозга и мостомозжечковых углов по данным МРТ головного мозга. Вестибулярную функцию оценивали в сроки от 10 до 15 дней с момента дебюта симптомов заболевания.

Результаты. Из 71 обследованного пациента жалобы на головокружение, сопровождавшее ОНСТ, предъявляли 39% (n=28) пациентов: при сборе анамнеза у пациентов обследованной выборки выявили, что длительность головокружения составила от 30 мин до 5 ч, интенсивность по визуальной аналоговой шкале — 7,2±1,8 балла. При проведении видеоимпульсного теста преимущественно фиксировали нарушение функции заднего ПК (93%, n=26/28), горизонтального ПК — у 43% (n=12/28), верхнего ПК — у 11% (n=3/28) пациентов. При проведении битермального калорического теста нарушение функции горизонтального ПК фиксировали чаще, чем при проведении видеоимпульсного теста: 54% (n=15/28) и 43% (n=12/28) соответственно. При регистрации ВМВП клинически значимую асимметрию цервикальных ВМВП фиксировали у 86% (n=24/28), окулярных ВМВП — у 39% (n=11/28) пациентов, что свидетельствует о преимущественном нарушении функции саккулюса. Спонтанный горизонтальный нистагм в очках Френзеля выявили у 21% (n=6/28), под контролем видеонистагмографии — у 50% (n=14/28) пациентов.

Выводы. ОНСТ, согласно данным проведенного нами исследования, сопровождалась головокружением у 39% (n=28) пациентов. По данным видеоимпульсного теста, нарушение функции заднего ПК фиксировали чаще, чем горизонтального ПК (93% и 43% соответственно). По данным регистрации ВМВП, нарушение функции саккулюса фиксировали чаще, чем утрикулюса (86% и 39% соответственно). У пациентов с ОНСТ чаще повреждались рецепторы, иннервируемые нижней ветвью вестибулярного нерва (задний ПК и саккулюс), что может затруднять диагностику данных нарушений при стандартном отоневрологическом исследовании.

***

Фенотипы рецессивной тугоухости 16-го типа

Т.Г. Маркова^{1, 2}, Ю.А. Бандура¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра сурдологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования. Изучить клинические проявления, результаты аудиологического и генетического исследований у детей с рецессивной тугоухостью 16-го типа.

Материал и методы. В работе использованы анамнестические данные трех детей с установленной в результате молекулярно-генетических исследований генетической формой тугоухости, обусловленной мутациями или крупными делециями гена STRC (аутосомно-рецессивная тугоухость 16-го типа (DFNB16), или синдром тугоухости и нарушения репродукции у мужчин), состоящих на диспансерном учете в Городском детском консультативно-диагностическом сурдологическом центре. Каждому ребенку было проведено аудиологическое обследование в объеме: тест отоакустической эмиссии; импедансометрия; тональная пороговая аудиометрия; регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов; мульти-ASSR тест.

Результаты. Все дети не прошли аудиологический скрининг, но два ребенка впервые обратились к сурдологу в возрасте 4 лет, один ребенок впервые обследован сурдологом в 5 мес. У одного из детей имела место смешанная тугоухость на одно ухо. По данным КТ височных костей выявлена КТ-картина аплазии канала внутренней сонной артерии и подозрение на наличие опухоли мостомозжечкового угла (акустической шванномы). По данным МРТ головного мозга, в мостомозжечковом углу, слева, имеет место врожденная эпидермоидная киста.

Выводы. 1. Несмотря на общую генетическую природу заболевания во всех трех случаях с подтвержденным генетическим диагнозом «врожденная двусторонняя сенсоневральная тугоухость 16-го типа», отмечаются различные клинические и аудиологические проявления, связанные с сопутствующей патологией. 2. Описанные клинические случаи подтверждают необходимость следовать определенному алгоритму генетического обследования даже при повышении порогов костного проведения, несмотря на «нетипичность» аудиологических профилей. 3. Понимание причины заболевания позволяет проводить корректное медико-генетическое консультирование семьи и приблизиться к решению проблем лечения заболевания.

***

Клинико-аудиологическая характеристика частых наследственных нарушений слуха

Маркова Т.Г.^{1, 2}

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра сурдологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Значительный прогресс в выявлении генетических вариантов наследственной тугоухости достигнут в подтверждении наиболее часто встречающихся рецессивных форм несиндромальной тугоухости, а также синдромов Ваарденбурга, Пендреда, Ашера, Стиклера, CHARGE и других. Следует отметить, что некоторые синдромальные формы тугоухости первоначально диагностируются как несиндромальные, поскольку тугоухость носит врожденный характер, а патология других органов появляется значительно позже. Так, молекулярно-генетические исследования способствуют ранней клинической диагностике синдрома Ашера, хотя разработка специфической терапии пока не достигла успеха.

Несмотря на расширенное генетическое исследование у некоторых пациентов с очевидной семейной историей тугоухости, генетическая причина заболевания остается неизвестной, что указывает на необходимость продолжать оптимизировать диагностический поиск при генетических нарушениях слуха. На примере диагностика нарушений гена STRC показано, что в ряде случаев для выявления патогенных вариантов генов необходимы несколько разных методов диагностики. Отрицательный результат генетического исследования рекомендуется регулярно пересматривать. Регулярная повторная генетическая оценка пациентов с потерей слуха, предположительно, генетической этиологии может завершиться успехом в связи с пересмотром данных и постоянным пополнением баз данных новыми сведениями о клиническом значении вариантов генов с неизвестным значением.

Понимание причины заболевания позволяет проводить корректное медико-генетическое консультирование семьи и приблизиться к решению проблем лечения.

***

Сравнительная характеристика постоянных токов при воздействии на эквивалент мембраны круглого окна с целью доставки препаратов во внутреннее ухо

А.И. Крюков^{1, 2}, В.В. Воеводин³, Е.А. Воротеляк⁴, В.В. Мищенко¹, С.В. Небогаткин³, О.С. Роговая⁴, К.И. Романов³, А.А. Рябинин⁴, В.Ю. Хомич³, Е.А. Шершунова³

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБУН «Институт электрофизики и электроэнергетики Российской академии наук», Москва, Россия;

⁴ФГБУН «Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова Российской академии наук», Москва, Россия

e-mail: lfgr1@rambler.ru, тел.: +7(903)110-9294

Доставка терапевтических препаратов во внутреннее ухо представляет значительные трудности из-за его сложной анатомии. Внутреннее ухо расположено глубоко в черепе и защищено анатомическими барьерами, что затрудняет прямую доставку лекарственных препаратов. Ситуация осложняется ограничением в скорости кровотока и преодолением гематолабиринтного барьера при использовании энтеральных и парентеральных методов доставки лекарств, что приводит к необходимости применения высоких их концентраций.

Для усиления транспорта лекарственных препаратов через барьеры используют различные методики или их комбинации, среди которых наиболее известен ионофорез — метод доставки лекарственных веществ через кожу или другие биологические мембраны с помощью электрического тока. Этот процесс основан на применении электрического поля для перемещения ионов лекарственных веществ через ткани. Основными механизмами переноса являются дрейф заряженных частиц в электрическом поле и электроосмос, а также пассивная проницаемость вещества.

Увеличение проницаемости клеточных мембран может также быть реализовано за счет явление электропорации — формирования водных пор и обводных каналов в мембране под воздействием переменного электрического поля. Как правило, для электропорации используется импульсное униполярное напряжение с микросекундной длительностью фронта и микро-миллисекундной длительностью импульса, создающее поле с напряженностью в несколько сотен вольт на сантиметр. Возможность гибкого регулирования длительности импульса (от нано- до миллисекунд) и амплитуды напряжения способствует подбору оптимального режима электропорации с наименьшими побочными эффектами.

Ионофорез и электропорация как отдельные физические явления описаны в экспериментальной и прикладной физике, однако их совместное комбинированное воздействие представляется новым методом, оказывающим влияние на транспорт лекарственного препарата к тканям. Важно подобрать те параметры тока, при которых концентрация в ткани-мишени будет максимальной при сохраненной жизнеспособности барьера, через который проходит лекарственный препарат при комбинированном воздействии. Совмещение данных физических явлений в конкретной электрофизической установке может способствовать доставке больших заряженных молекул через биологические мембраны, а следовательно, может быть использовано для доставки синтетических глюкокортикостероидов, например дексаметазона, через мембрану круглого окна (КО) внутреннего уха человека.

Цель исследования. Оценка сочетанного ионофоретического электропоративного воздействия на выращенный эквивалент мембраны КО с целью подбора оптимальных значений тока и напряжения для доставки лекарственных препаратов во внутреннее ухо.

Материал и методы. Для проведения экспериментов использовалась электрофизическая установка для сочетанного ионофоретического электропоративного воздействия на биологические мембраны. Создана система, состоящая из двух электродов, между которыми находится биологическая мембрана и лекарство. При подаче напряжения на электроды предполагается, что под действием электрических импульсов некоторое количество лекарства будет проходить сквозь мембрану и попадет в физиологический раствор, которым заполнен корпус. Внутри корпуса имеется прорезь, по которой лекарство с физиологическим раствором попадает к крайнему отверстию. Таким образом, при приложении такой формы напряжения к биологической мембране под действием импульсов V_Pulse в ней предполагается осуществление механизма электропорации, а при одновременном воздействии постоянного напряжения V_DC — ионофореза (электроосмоса). Принцип предложенного метода позволяет реализовать электропоративно-ионофоретический эффект усиления транспорта лекарства за счет формирования искусственных пор в мембране и переноса заряженных молекул препарата.

В качестве биологических мембран были использованы модели мембраны КО человека, выращенные в Институте биологии развития РАН. Установка состояла из генератора, собранного по схеме формирующей напряжение коротких импульсов и оригинальной электродной ячейки. Выход генератора подключался к верхнему электроду ячейки, в которую помещался выращенный эквивалент мембраны КО. В ходе эксперимента применялись различные импульсы по амплитуде и напряжению, после чего выполнялась оценка жизнеспособности мембран КО посредством их окраски с помощью кальцеина зеленого и пропидия йодида с целью выбора оптимальных параметров тока и напряжения. В эксперименте использовано 20 эквивалентов мембраны КО. Для получения статистически значимых результатов экспериментальные серии повторялись 5 раз с их дальнейшей статистической обработкой.

Результаты. В данном эксперименте описан этап подбора электрофизических режимов созданной установки на выращенный эквивалент мембраны КО. Установка позволяла формировать униполярные импульсы напряжения амплитудой до ±300 В, длительностью от 100 нс до 1 мс, частотой от 1 Гц до 20 кГц с наложением на импульсы постоянной составляющей напряжения амплитудой от 0 до ±300 В. На основании полученных данных дальнейшие исследования сочетанного воздействия на модель мембраны КО целесообразно проводить в рамках значений постоянного тока до 1,5 мА и импульсного тока до 1,3 мА.

Вывод. Полученные значения постоянного тока легли в основу создания прибора для малоинвазивного электрофизическом воздействия на мембрану КО с целью доставки препаратов во внутренне ухо в рамках стационаров кратковременного пребывания.

Работа выполнена при поддержке Московского центра инновационных технологий в здравоохранении, Соглашение №2012-1/22.

***

Восстановительная хирургия у больных хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой после антромастоидотомии

Гаров Е.В.^{1, 2}, Мосейкина Л.А.¹, Бавин К.С.¹

¹ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Причиной проведения повторных хирургических вмешательств при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) с уже отсутствующей задней стенкой наружного слухового прохода (НСП) чаще всего являются сниженный слух, рецидив холестеатомы, головокружение или болезнь оперированного уха [A. Harris, 2016; M. Lunz, 2021; V. Ponttill, 2022]. Плановая реконструктивная хирургия среднего уха после санирующего этапа операции состоит из нескольких моментов: реконструкция звукопроводящей цепи, реконструкция задней стенки НСП при ее удалении, облитерация антромастоидальной полости (АМП) (мастоидопластика) [M. Ikeda, 2003; van der Toom, 2022; Skoutakus, 2019; А.И. Крюков и соавт., 2024]. В мировом медицинском сообществе достаточно широко освещается проблема закрытия АМП с оценкой слуховой функции и профилактики рецидива холестеатомы с хорошими перспективами в этих направлениях, что подтверждается контрольными обследованиями в отдаленном периоде (аудиометрия, КТ и МРТ в режиме non-EPI DWI) [E. Fassone, 2023; J. Kroon, 2023].

Цель исследования. Определить основные параметры, влияющие на анатомические и функциональные результаты у пациентов с ХГСО после повторных санирующих операций с реконструкцией структур звукопроводящей системы среднего уха и облитерацией АМП.

Материал и методы. В НИКИО им. Л.И. Свержевского за период 2021—2023 гг. проведены обследование и повторное хирургическое лечение 45 пациентов с эпитимпано-антральной формой ХГСО после санирующих операций с удалением задней стенки НСП. Средний возраст пациентов составил 42 года. Основными жалобами больных были постоянная или персистирующая оторея (у 69%), необходимость частого посещения врача (у 53%) и снижение слуха (у 85,7%). Всем больным выполнены отомикроскопия, комплексное аудиологическое исследование, МСКТ височных костей и МРТ в режиме non-EPI DWI при подозрении на рецидив холестеатомы по данным МСКТ. Основным хирургическим вмешательством была повторная санирующая операция по «гибридной технике» с тимпанопластикой III типа и мастоидопластикой (у 100%).

Результаты. При отомикроскопии в 42% случаев присутствовала обширная АМП, в 18% случаев — высокая «шпора» с узким входом в антрум и в 8% случаев был сохранен костный мостик. Дефекты тимпанальной мембраны в натянутой части выявлены в 45% случаев, частичная или полная эпидермизация медиальной стенки барабанной полости или фиброз барабанной полости — в 40% случаев, сохраненная натянутая часть барабанной перепонки с изолированной редуцированной барабанной полостью — в 15% случаев. При аудиологическом исследовании у 98% больных имелась кондуктивная или смешанная тугоухость I—III степени и у 2% больных — глухота.

Резидуальная холестеатома выявлена в 47% случаях (чаще всего в верхушке сосцевидного отростка или в барабанной полости). Результаты исследования слуха зависели от состояния стремени (наличия суперструктур у 47% больных и его подвижности у 87% больных), эпителизации барабанной полости и функции слуховой трубы. В результате операции в послеоперационном периоде сформирована нормальная архитектоника НСП у 78% пациентов, остаточная полость небольших размеров выявлена у 22% пациентов и хорошие функциональные результаты (КВИ <20дБ) — у 32% пациентов.

Выводы. Возможность безоперационного контроля за рецидивом холестеатомы позволяет проводить хирургическое лечение ХГСО с холестеатомой с удалением задней стенки НСП с одномоментной мастоидопластикой и тимпанопластикой, что является предпочтительным хирургическим вмешательством у пациентов с ХГСО с холестеатомой с учетом его выполнения в плановом порядке в специализированном учреждении. Конечные анатомические и функциональные результаты зависят от дооперационной слуховой функции пациента, состояния слизистой оболочки барабанной полости, наличия суперструктур и подвижности стремени, функции слуховой трубы, объема и состояния АМП.

***

Частота аллергической патологии при рецидивирующем полипозном риносинусите

Москалец О.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

e-mail: 6816000@mail.ru

Хронический полипозный риносинусит (ПРС) представляет собой достаточно гетерогенную нозологию. В ее основе лежит образование, макроскопически представляющее собой полусферическую, сферическую или неправильной формы структуру. Нередко отмечается склонность к рецидивированию ПРС после хирургического лечения. До сих пор нет единого мнения об этиологии и патогенезе полипозного процесса, и существуют разные классификации этого заболевания. В последнее время все более популярной становится теория Th2-воспаления, которая подразумевает наличие единого патогенетического механизма для развития полипов и аллергического ринита, а отсутствие элиминации причинно-значимого аллергена рассматривается как причина рецидива полипоза. Согласно данным литературы, частота аллергического (IgE-зависимого) полипоза составляет 10—63%.

Цель исследования. Определить частоту сенсибилизации к аллергенам у взрослых пациентов с рецидивирующим ПРС.

Материал и методы. Проанализированы амбулаторные карты 36 взрослых пациентов (мужчин — 21, женщин — 15, возраст от 23 до 67 лет) с рецидивирующим ПРС, направленных оториноларингологом на консультацию к аллергологу-иммунологу для исключения аллергического ринита. Момент манифестации заболевания (факт постановки диагноза «полипозный риносинусит») определяли либо со слов пациента, либо по сведениям, полученным из медицинской документации.

Критерии включения: подтвержденный рецидив ПРС после проведенного хирургического лечения, отсутствие сведений о наличии аллергического ринита в анамнезе, в том числе о проведении специального аллергологического обследования.

Критерии исключения: наличие ранее выявленного аллергического заболевания, любая форма бронхиальной астмы, непереносимость НПВС.

Всем больным определяли специфический IgE к бытовым, пыльцевым, грибковым аллергенам с использованием скрининговых панелей ImmunoCap. 12 пациентам, имеющим домашних животных, дополнительно исследовали сенсибилизацию к эпидермальным аллергенам.

Результаты. Продолжительность заболевания колебалась от 5 до 32 лет (Me 12±5,4). Количество рецидивов ПРС составило от 1 до 4 (Me 2,3±1,4). В целом по группе, наличие сенсибилизации к тем или иным аллергенам было выявлено у 6 (16,6%) пациентов. У всех отмечалась сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашняя пыль, клещи домашней пыли, тараканы), у 2 пациентов была дополнительно выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев (5,5%). Следует отметить, что возраст всех данных пациентов не превышал 40 лет, а дебют ПРС отмечался в детстве (у 2 пациентов) или юношеском возрасте (у 4 пациентов). У 4 больных был отягощенный семейный анамнез (наличие аллергического заболевания у кровных родственников), у 1 — перекрестная пищевая аллергия. Ни у кого из больных, проживающих вместе с домашними животными, сенсибилизации к эпидермальным аллергенам не выявлено.

Заключение. Несмотря на общепризнанный факт наличия у многих больных хроническим ПРС сопутствующей аллергической патологии, ее распространенность и вклад IgE-зависимых механизмов в развитие рецидивов ПРС, возможно, преувеличены. У пациентов старше 40 лет и особенно у пожилых людей без наличия четких анамнестических сведений, позволяющих заподозрить аллергическое заболевание, а также без сопутствующей патологии в виде бронхиальной астмы и/или непереносимости НПВС целесообразность проведения специального аллергологического исследования сомнительна. Вероятно, в таких случаях следует проводить более тщательный поиск других возможных причин неблагоприятного течения заболевания.

***

Диагностическая ценность определения эозинофильного катионного белка при хроническом полипозном риносинусите

Москалец О.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

e-mail: 6816000@mail.ru

Эозинофильный катионный белок (ЭКБ) представляет собой один из катионных белков, который синтезируется и выделяется из гранул эозинофилов при их цитолизе под воздействием различных факторов: антител, компонентов комплемента и др. Считается, что нейтрофилы и моноциты также способны при определенных условиях синтезировать этот белок, но все же его основным источником являются эозинофилы. Уже достаточно давно обсуждается роль ЭКБ в развитии эозинофильного воспаления вообще и аллергического воспаления в частности. В ряде исследований было показано, что содержание ЭКБ в сыворотке крови увеличивается при ряде аллергических заболеваний (таких как бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит), неаллергическом эозинофильном риносинусите (в то числе полипозном), и, по некоторым данным, исследование его уровня в сыворотке крови можно использовать для контроля тяжести воспаления. В то же время, по мнению ряда авторов, он имеет низкую чувствительность и специфичность, хотя, возможно, будет полезен в качестве контроля эффективности терапии.

Цель исследования. Оценить информативность определения ЭКБ в сыворотке крови у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) в зависимости от типа (эозинофильный/неэозинофильный), тяжести заболевания и наличия сопутствующего аллергического ринита.

Материал и методы. Обследованы 46 пациентов с ХПРС (25 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 18 до 56 лет. Всем больным выполнялись назальная эндоскопия, КТ околоносовых пазух, микроскопия назального секрета, определение уровня ЭКБ в сыворотке крови и исследование специфических IgE к основным группам аллергенов (бытовым, пыльцевым, грибковым, эпидермальным). Оценка тяжести заболевания проводилась на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы Lund—Mackay. В контрольную группу вошли 10 условно здоровых лиц.

Результаты. На основании результатов микроскопии назального секрета пациенты были разделены на две группы: 29 человек — эозинофильный полипозный риносинусит (ЭПРС) и 17 человек — неэозинофильный полипозный риносинусит (НЭПРС). По ВАШ и шкале Lund—Mackay эти группы были сопоставимы. Отмечены достоверные различия в содержании ЭКБ и количестве эозинофилов в назальном секрете между пациентами с ЭПРС и пациентами контрольной группы (p=0,0054), а также корреляция уровня ЭКБ со степенью тяжести заболевания (R=0,5936; 0,2816). В то же время статистически значимых различий в содержании ЭКБ между группами пациентов с ЭПРС и НЭПРС не отмечено. У пациентов с НЭПРС в отдельных случаях отмечался высокий уровень ЭКБ. Корреляции между уровнем ЭКБ и наличием сенсибилизации к тем или иным аллергенам в обеих группах больных также не выявлено.

Заключение. Диагностическая значимость ЭКБ при ХПРС остается спорной. При эозинофильном фенотипе была выявлена корреляция его уровня со степенью тяжести заболевания, в то же время он может быть повышен и при НЭПРС. Взаимосвязи с наличием аллергического ринита не выявлено, поэтому использовать ЭКБ в качестве скринингового маркера для проведения последующего аллергологического обследования, скорее всего, нецелесообразно. Возможно, данный лабораторный маркер имеет определенную ценность для прогнозирования течения ХПРС и послеоперационных рецидивов, но для этого необходимы дальнейшие исследования.

***

Тезисы «Московская научно-практическая конференция .Оториноларингология: традиции и современность., посвященная 100-летию со дня рождения профессоров Лии Борисовны Дайняк и Бориса Михайловича Сагаловича. Часть 2» будет опубликована в №4 журнала «Вестник оториноларингологии».