Опыт лазерной мирингопластики у детей с ювенильным идиопатическим артритом

Накопленный опыт позволяет считать реконструктивную хирургию уха у детей менее эффективной, чем у взрослых [1]. H. Emir и соавт., например, в обзорном исследовании проанализировали исходы 607 тимпанопластик 1-го типа у взрослых и детей и показали, что у пациентов до 16 лет положительный исход операции был отмечен в 82% случаев, а у взрослых — в 89,5% (p=0,049) [2]. J. Vrabek и соавт. считали, что тимпанопластика более эффективна в возрасте старше 8 лет, когда, скорее всего, лучше функционирует слуховая труба [3].

Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения при перфорациях барабанной перепонки на фоне хронического гнойного среднего отита или травмы приводит к постоянному совершенствованию техники операции и появлению новых методик. Одним из перспективных направлений для решения этой задачи представляется использование эндоскопа [4]. Основным недостатком техники является необходимость работы одной рукой, что особенно неудобно в случае кровотечения [5].

Кроме этого, при классических техниках мирингопластики для восстановления барабанной перепонки используют ткани, отличающиеся по гистологическим и вибрационным свойствам от естественных.

Хронический гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки нередко можно встретить у детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) — хроническим заболеванием неизвестной этиологии со сложным иммуноагрессивным патогенезом, прогрессирующим течением, развитием деструкции соединительной ткани суставов, широким спектром тяжелых внесуставных проявлений, ранней инвалидизацией больных. Заболеваемость ЮИА составляет от 2 до 16 человек на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Частота ЮИА в разных странах составляет от 0,05% до 0,6%. На территории Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3 человека на 100 тыс. детского населения [6].

Ювенильный ревматоидный артрит и иммуносупрессивная терапия являются предикторами развития хронической оториноларингологической патологии, в частности дисфункции слуховой трубы, рецидивирующих средниех отитов и их осложнений [7, 8]. На этом фоне хирургические вмешательства на ухе с использованием трансплантатов у детей часто оказываются недостаточно успешными [9, 10].

В связи с этим представляется актуальной разработка методов малоинвазивной эндоскопической мирингопластики, позволяющих значительно снизить частоту интраоперационных кровотечений и инвазивность вмешательства, восстановить барабанную перепонку без использования трасплантатов.

В 2000 г. исследованы эффективность и безопасность волоконного лазера мощностью 0,2—1,5 Вт для деэпителизации краев перфорации под микроскопом у взрослых пациентов как этапа операции с последующим применением графта. Авторы сообщают о хороших результатах операции, быстром восстановлении в послеоперационном периоде [11].

S. Kakehata и соавт. описали способ оссикулопластики хрящевой колюмеллой при разрыве цепи слуховых косточек, которая выполнялась через созданную с помощью лазера тимпаностому под контролем эндоскопа. В конце операции созданная перфорация закрывалась амнионом куриного яйца. У всех пациентов получен хороший результат. Метод позволил избежать разрезов, отсепаровки барабанной перепонки и длительного заживления [12]. Известен способ «припаивания» краев перфорации и трансплантата из надкостницы с помощью лазерного воздействия. Исследование проведено на лабораторных животных (свиньях), использован СО₂ лазер. Авторы сообщают о надежном креплении трансплантата, в связи с чем отпадает необходимость тампонировать наружный слуховой проход [13].

D. Foyt и соавт. представили способ «припаивания» с помощью лазерного воздействия краев перфорации и трансплантата из надкостницы. Исследование проведено на кадаверных препаратах. Техника также позволила не тампонировать наружный слуховой проход [14]. Два последних метода не применены у пациентов.

Ранее нами описан метод лазерной эндоскопической тимпанопластики у детей, заключающийся в том, что под контролем эндоскопа 0° длиной 11 см и диаметром 2,7 мм проводят деэпителизацию краев перфорации с помощью излучения волоконного лазера мощностью 1,8—2,5 Вт. Недостатком способа является то, что для закрытия перфораций используется хондроперихондральный трансплантат; это увеличивает инвазивность вмешательства и не позволяет полностью восстановить гистологические свойства барабанной перепонки [15].

V. Ostrowski и соавт. описали метод устранения ретракций барабанной перепонки путем создания лазерной тимпаностомы вокруг участка ретракции. Авторы сообщают, что созданное отверстие закрывается без формирования ретракции. Таким образом, операция становится минимально травмирующей с быстрым послеоперационным восстановлением пациента. В работе использован СО₂-лазер. Авторы не использовали технику при перфорации барабанной перепонки [16].

Таким образом, разработка малоинвазивных методов мирингопластики с применением лазерного излучения и эндоскопического контроля операции представляется перспективным направлением устранения перфорации барабанной перепонки у детей, особенно на фоне иммуносупрессии.

Цель исследования — изучить эффективность мирингопластики с применением лазерного излучения и эндоскопического контроля операции при устранении перфорации барабанной перепонки у детей на фоне иммуносупрессии.

В нашу серию наблюдений вошли 9 детей в возрасте от 6 до 16 лет (средний возраст 10±3 года) с перфорацией барабанной перепонки диаметром до 6 мм. Все пациенты оперированы одним хирургом с использованием одной техники операции и проспективно наблюдались в оториноларингологическом отделении с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с ноября 2019 г. по ноябрь 2021 г. (таблица). При этом все исследуемые дети находились под наблюдением ревматологов ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России по поводу основного заболевания — ювенильный идиопатический артрит, получали постоянную терапию метотрексатом и тоцилизумабом.

Характеристика пациентов

Техника вмешательства. Сущность способа заключается в самостоятельном закрытии перфорации барабанной перепонки у детей с хроническим гнойным средним отитом и травмой барабанной перепонки после применения воздействия излучения волоконного лазера. Лазерное воздействие используется для деэпителизации краев перфорации и создания раневой поверхности, которая, заживая, обеспечивает восстановление дефекта барабанной перепонки. При этом полностью отсутствует кровотечение, что облегчает работу одной рукой под контролем эндоскопа. В результате операции обеспечивается закрытие перфорации через трансканальный доступ без дополнительных разрезов и без использования перихондральных трасплантатов.

Манипуляция выполнена под масочной седацией в условиях операционной с помощью лазерного излучения мощностью 1,70—2,50 Вт (волоконный диодный лазер) в непрерывном режиме под контролем эндоскопа 0° длиной 11 см и диаметром 2,7 мм (рис. 1). Показатель мощности волоконного лазера был в диапазоне 1,70—2,50 Вт и подбирался интраоперационно в зависимости от размера перфорации и состояния барабанной перепонки (чем тоньше, атрофичнее барабанная перепонка и чем ближе край перфорации к фиброзному кольцу, тем меньшую мощность в указанном диапазоне мы использовали). После операции протекторы и тампонада наружного слухового прохода не применялись.

Рис. 1. Этап деэпителизации краев перфорации с помощью волоконного лазера под контролем эндоскопа 0° длиной 11 см и диаметром 2,7 мм.

Протокол обследования пациентов включил 2 визита. При первом визите (поступление в стационар) проведены стандартное оториноларингологическое обследование, отоскопия, отоэндоскопия, акуметрия, камертональное исследование слуха, тональная пороговая аудиометрия, компьютерная томография (КТ) височных костей. Измерение размера перфорации происходило в ходе отоэндоскопии с использованием специального устройства [17]. Второй визит происходил через 6—12 мес после операции. Как и при первом визите, проведены стандартное оториноларингологическое обследование, отоскопия, отоэндоскопия, акуметрия, камертональное исследование слуха, тональная пороговая аудиометрия, КТ височных костей.

По результатам двух визитов мы оценили функциональные и анатомические результаты хирургического лечения.

Для оценки функционального результата вмешательства проводилось сравнение данных, полученных до и после операции: акуметрии (восприятие шепотной речи — ШР) и средних костно-воздушных интервалов (КВИ) — среднее арифметическое разниц (дБ) между двумя показателями на уровне одного тона в зоне следующих частот (500 Гц, 1000 Гц, 1500 Гц).

В послеоперационном периоде в результате регенерации раневой поверхности образуется рубец и перфорация оказывается полностью закрытой (рис. 2). На данный способ мирингопластики получен патент РФ №RU 2761747 C1/13.12.2021 [18].

Рис. 2. Отоэндоскопическая фотография.

Слева — до операции, визуализируется перфорация; справа — перфорация закрыта полностью через 6 мес после операции.

Эндоскопическая лазерная мирингопластика, методика которой описана выше, выполнена 9 детям с ЮИА и мезотимпанитом или перфорацией барабанной перепонки после травмы. Среди включенных в исследование пациентов были 5 (55,6%) девочек и 4 (44,4%) мальчика, средний возраст составил 10±3 года. У 3 (33,3%) детей перфорация барабанной перепонки возникла в результате травмы, у остальных 6 (66,7%) был мезотимпанит. У всех пациентов после травмы барабанной перепонки прошло более 4 мес, мезотимпанит был длительным (более 6 мес). Подробная характеристика пациентов представлена в таблице.

Перед операцией восприятие ШР составило в среднем 4,8±0,97 м. КВИ до операции был в среднем 18,4±4,8 дБ. У всех детей до вмешательства размер перфорации барабанной перепонки составлял от 3 до 6 мм (средний размер 4,4±1,1 мм).

В результате вмешательства у 6 (66,7%) из 9 детей перфорация барабанной перепонки полностью закрылась к моменту второго визита. На рис. 2 представлены отоскопические результаты вмешательства. Через 6—12 мес после операции во время второго визита восприятие ШР составило в среднем 5,6±0,5 м. Таким образом, показатели акуметрии после операции улучшились, но разница оказалась статистически незначимой (p=0,492505). Средний КВИ во время второго визита составил 11,3±3,5 дБ. Разница между аудиометрическими данными во время двух визитов также оказалась статистически незначимой (p=0,249786). По данным КТ височных костей, снижения пневматизации полостей среднего уха не было ни у одного пациента до и после операции.

Несмотря на то что статистически значимое улучшение слуха по данным акуметрии и аудиометрии у оперированных детей не получено, технику можно считать эффективной, так как достигнут анатомический результат, восстановлена целостность барабанной перепонки и нормализована функция среднего уха.

Представленная техника оказалась эффективной при закрытии перфорации барабанной перепонки небольших размеров (не более 6 мм) у детей с ювенильным идиопатическим артритом в 66,7%. Учитывая, что у детей реконструктивная хирургия уха считается менее эффективной, чем у взрослых, а наличие хронического системного ревматоидного заболевания и иммуносупрессивная терапия являются факторами риска рецидива перфорации после тимпанопластики, можно считать, что указанный метод перспективен при устранении дефектов перепонки небольшого размера у данной группы пациентов. Однако необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности методики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.