Список сокращений:

BAHA — Bone Anchored Hearing Aid

ВП — воздушная проводимость

ИСА КП — имплантируемый слуховой аппарат костной проводимости

КВИ — костно-воздушный интервал

КТ — компьютерная томография

СПб НИИ ЛОР — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

Введение

Синдром Ван-дер-Хуве (нид. Van der Hoeve) — это редкое врожденное, генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным механизмом наследования, которое характеризуется триадой клинических проявлений: голубым цветом склер, прогрессирующей тугоухостью, патогенетически схожей с тугоухостью при отосклерозе, а также повышенной ломкостью костей, в том числе крупных трубчатых [1]. Синдром Ван-дер-Хуве относится к группе наследственных заболеваний несовершенного остеогенеза (osteogenesis imperfecta), которая включает в себя 8 типов, согласно модифицированной классификации Sillence 2010 г. [2], различных по локализации генетического нарушения, срокам клинической манифестации, а также прогнозу для жизни (см. табл. 1).

Таблица 1. Этиопатогенетическая классификация несовершенного остеогенеза (osteogenesis imperfecta) [2]

Рассматриваемый нами синдром впервые был описан нидерландским офтальмологом Ван-дер-Хуве, выделившим клиническую триаду признаков в 1916 г. Это заболевание относится к несовершенному остеогенезу I типа, который является прогностически благоприятным. Этиология данного заболевания связана с мутацией в гене COL1A1/2, расположенного в 7 и 17 парах хромосом и кодирующего белки pro-α-1 и pro-α-2 цепей проколлагена I типа [3]. У пациентов с данным заболеванием происходит нарушение формирования костной, хрящевой и соединительных тканей, что и выражается в перечисленных выше клинических проявлениях. Синдром Ван-дер-Хуве встречается в популяции с частотой от 1:20 000 до 1:30 000 новорожденных, по разным статистическим данным [3]. Ввиду того, что патогенетические аспекты нарушения слуха, а также клинические проявления тугоухости у таких пациентов сходны с соответствующими нарушениями и проявлениями при отосклерозе, в клинической практике принята схожая тактика хирургического лечения обеих групп пациентов. В случае преобладания кондуктивного компонента тугоухости и наличия выраженного костно-воздушного разрыва принято прибегать к операции стапедопластике [4—6]. У пациентов с тугоухостью высокой степени и преобладанием нейросенсорного компонента в качестве меры хирургического лечения выполняют установку имплантируемых систем среднего уха воздушной и костной проводимости. Значительно чаще, согласно данным зарубежной литературы, используют импланты воздушной проводимости типа Vibrant Soundbridge. Причем возможно как одиночное применение таких аппаратов, так и в сочетании с одномоментной установкой протеза стремени [6]. Данных об использовании имплантов костной проводимости у пациентов с синдромом Ван-дер-Хуве исключительно мало [6, 7]. Помимо этого, стоит отметить также успешный опыт применения кохлеарной имплантации у таких пациентов [6]. Однако, несмотря на широкий арсенал подходов, результаты хирургического лечения пациентов с синдромом Ван-дер-Хуве и прогноз в отношении слуховой реабилитации оцениваются как значительно более низкие, чем при соответствующих же подходах у пациентов с отосклерозом [4—6]. Авторы часто обращают внимание на сравнительно бòльшую техническую сложность выполнения оперативных вмешательств, а также более низкие результаты реабилитации в отдаленном послеоперационном периоде. Данные обстоятельства способствуют формированию критического отношения к оперативному лечению пациентов с синдромом Ван-дер-Хуве и предпочтительному выбору слуховых аппаратов как способа слуховой реабилитации [6].

Пациенты и методы

В период с 2008 по 2018 г. в СПб НИИ ЛОР хирургическое лечение по поводу синдрома Ван-дер-Хуве было проведено 16 пациентам (5 мужчин и 11 женщин в возрасте от 20 до 49 лет), 2 пациентам операция была выполнена на обоих ушах (интервал времени между оперативными вмешательствами при этом составил минимум 8 мес). Всего прооперировано 18 ушей. Всем пациентам был проведен сбор жалоб, анамнеза, выполнены базовое клиническое, оториноларингологическое обследование, тональная пороговая аудиометрия до и после оперативного лечения (14 дней и 1 мес), а также через 1 год, импедансометрия, компьютерная томография (далее — КТ) височных костей. Всем пациентам была проведена консультация медицинского генетика, установлен клинический диагноз «синдром Ван-дер-Хуве». У 4 пациентов диагноз был верифицирован по результатам молекулярно-генетического исследования. Пациентам, находившимся под длительным наблюдением (>3 лет), была рекомендована повторная тональная аудиометрия через каждый год. У всех пациентов при осмотре был обнаружен голубой цвет склер, выявлены данные, свидетельствующие о системной структурной неполноценности костной ткани, проявляющиеся в наличии многочисленных переломов крупных трубчатых костей верхних и нижних конечностей в анамнезе (от 7 до 18), преимущественно возникавших в детском возрасте; до данным Rg-снимков и КТ, имевшихся в наличии у пациентов после травматологического лечения, — рентгенологические признаки снижения костной плотности длинных трубчатых костей, вторичные деформации в области переломов, а также признаки деминерализации костной ткани.

По результатам аудиологического обследования, у 5 пациентов была выявлена кондуктивная тугогоухость II степени, у 4 — смешанная тугоухость II степени, у 9 — смешанная тугоухость III степени. Усредненная аудиометрия представлена на рис. 1.

Рис. 1. Усредненные результаты аудиометрии у обследуемых пациентов.

По результатам импедансометрии у 12 пациентов определялась тимпанограмма типа As с обеих сторон, у 4 — типа Ad с одной стороны и As с противоположной, и у 2 — типа Ad с обеих сторон. Стапедиальные рефлексы у 15 пациентов не зарегистрированы с обеих сторон при ипсилатеральной и контралатеральной стимуляции, у 3 — рефлексы не регистрировались с одной стороны, с другой — обнаруживалась слабая или умеренная интенсивность рефлекса. На КТ височных костей у 10 пациентов были обнаружены признаки пониженной плотности слуховых косточек (T-балл от — 1,2 до — 2, Z-балл 0,6), у 4 — зоны костной деминерализации во внутреннем ухе, у 8 — признаки истончения подножной пластинки стремени.

У пациентов с преобладанием кондуктивного компонента тугоухости и значимым костно-воздушным разрывом (от 30 дБ) выполнялась стапедопластика. Выбор протеза осуществлялся в зависимости от выраженности признаков деминерализации слуховых косточек, выявленных интраоперационно. Десяти пациентам (12 ушей), у которых было отмечено заметное истончение длинного отростка наковальни, была выполнена стапедопластика с установкой тефлонового протеза. Пяти пациентам, у которых не отмечалось истончения длинной ножки наковальни, был установлен титановый протез k-piston фирмы «Medtronic». Данные титановые протезы имеют более широкое ушко, что позволяет минимизировать риск асептического некроза длинного отростка наковальни в послеоперационном периоде.

Одной пациентке (1 ухо) со смешанной тугоухостью IV степени на хуже слышащем ухе было принято решение об установке имплантируемого слухового аппарата костной проводимости BAHA (Bone Anchored Hearing Aid, далее — ИСА КП BAHA) (рис. 2).

Рис. 2. Тональная аудиометрия у пациентки с синдомом Ван-дер-Хуве и установленным ИСА КП ВАНА.

Оценка функционального результата оперативного лечения пациентов проводилась на основании тональной пороговой аудиометрии в раннем послеоперационном периоде (через 14 дней и 1 мес после оперативного вмешательства), а также через 6 мес, 1 год после операции. В дальнейшем аудиологическое обследование пациентам рекомендовано проводить 1 раз в год. У пациентки с установкой ИСА КП BAHA такая оценка проводилась по результатам речевой аудиометрии в свободном звуковом поле с использованием речевого теста RuMatrix test, использование которого позволяет получить количественную информацию о динамике разборчивости речи и произвести настройку аудиопроцессора [7].

Всем пациентам с синдромом Ван-дер-Хуве вне зависимости от степени тугоухости и выбранного оперативного лечения в послеоперационном периоде в качестве компонента системной патогенетической терапии было назначено применение комплексного препарата, содержащего алендронат натрия и холекальциферол в дозировке 70 мг и 70 мкг соответственно. Продолжительность курса приема препарата составляла 6 мес с частотой приема 1 таблетка в 1 нед.

Результаты

Интраоперационно во всех случаях были обнаружены те или иные признаки деминерализации слуховых косточек: истончение длинного отростка наковальни (n=10), истончение и хрупкость суперструктур стремени (n=7), перелом ножек стремени (n=4), анкилоз наковальне-стременного сочленения (n=5), истончение и хрупкость подножной пластинки стремени (n=7), а также отсутствие аномалий строения слуховых косточек и области овального и круглого окна, отсутствие явных отосклеротических очагов в нише окна преддверия (во всех случаях).

В силу патогенеза основного заболевания выявление истончения длинного отростка наковальни во время операции послужило поводом к выбору в пользу тефлонового протеза вместо титанового, что уменьшало риск развития асептического некроза длинного отростка наковальни в отдаленном послеоперационном периоде [8]. У всех пациентов, которым была выполнена стапедопластика, после операции обнаружено понижение порогов звукопроведения от 16,25 до 37,5 дБ, Δ=23,8±3,2 дБ, уменьшение костно-воздушного интервала от 13 до 30 дБ, Δ=19,1±1,8 дБ (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Изменение порогов воздушного проведения (ВП) и костно-воздушного интервала (КВИ) до операции и в послеоперационном периоде у пациентов со стапедопластикой

У пациентки с установкой ИСА КП BAHA подключение аудиопроцессора проводилось через 3 мес после операции (более длительный период времени для завершения процесса остеоинтеграции). По результатам речевой аудиометрии определен прирост разборчивости речи в тишине по сравнению с дооперационным уровнем (рис. 3).

Рис. 3. Прирост разборчивости речи у пациентки с ИСА КП.

У всех пациентов в послеоперационном периоде таких осложнений, как усугубление сенсоневрального компонента тугоухости на оперированном ухе, вестибулопатия, миграция протеза или импланта, зафиксировано не было. Все пациенты субъективно отмечают улучшение слуха и разборчивости речи.

Через 1 год после проведения хирургического лечения показатели тональной пороговой аудиометрии у пациентов с выполненной стапедопластикой в 4 случаях отмечается отсутствие отрицательной динамики изменения порогов звуковосприятия и звукопроведения и соответственно изменения костно-воздушного интервала по сравнению с ранним послеоперационным периодом. В 3 остальных случаях наблюдалось повышение порогов звукопроведения на 2, 5 и 6 дБ, и увеличение костно-воздушного интервала на соответствующий диапазон, что не является статистически значимым различием в выборке (p>0,05). Отдаленных осложнений хирургического лечения также зафиксировано не было.

У пациентки с установленным ИСА КП BAHA показатели речевой аудиометрии через 1 год после оперативного лечения улучшились по сравнению с соответствующими показателями в послеоперационном периоде при подключении аудиопроцессора (см. табл. 3).

Таблица 3. Результаты прироста разборчивости речи (%) в послеоперационном периоде через 3 мес и через 1 год после операции у пациентки с ИСА КП

Хирургических осложнений, таких как местные признаки воспаления, отечности оперированной области, миграции и отторжения импланта, в отдаленном послеоперационном периоде зафиксировано не было. Пациентка субъективно отмечает улучшение разборчивости речи в своей повседневной жизни.

У пациентов с длительным периодом послеоперационного наблюдения (от 3 до 10 лет, n=5) также отмечается отсутствие отрицательной динамики по результатам аудиометрии по сравнению с результатами сразу после оперативного лечения и через 1 год после него. Эти пациенты отмечают стойкое улучшение слуха в течение всего послеоперационного периода, жалоб на снижение слуха не предъявляют.

Заключение

Полученные функциональные результаты используемого нами комплексного лечения пациентов с синдромом Ван-дер-Хуве оказались более высокими по сравнению с аналогичными результатами лечения, по данным зарубежной научной литературы [4—6, 9—12]. Стапедопластика продемонстрировала себя как эффективный и безопасный хирургический метод, субъективно хорошо переносимый пациентами.

При проведении оперативного лечения необходимо учитывать особенности костной ткани пациентов с синдромом Ван-дер-Хуве, отдавать предпочтение использованию тефлоновых протезов.

В случаях лечения пациентов с синдромом Ван-дер-Хуве и высокой степенью тугоухости возможно использование имплантируемых слуховых аппаратов костной проводимости. Их применение также демонстрирует высокие показатели эффективности в контексте слуховой реабилитации и является безопасным для пациентов.

Изучение данной проблемы затруднено ввиду редкой встречаемости патологии и сложности исследования более значимых статистических выборок пациентов. Поэтому для получения достоверных показателей целесообразно продолжить изучение данной формы заболевания, а также возможностей использования различных подходов, в том числе хирургических.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.