Нарушение подвижности голосовых складок на фоне гипопаратиреоза у больной после субтотальной резекции щитовидной железы

Оказание помощи больным с двусторонним нарушением подвижности голосовых складок, возникшим вследствие операции на щитовидной железе, представляется чрезвычайно актуальной медицинской и социальной проблемой, так как эта патология сопровождается нарушением дыхательной и голосовой функции. Наиболее частой причиной нарушения подвижности голосовых складок (85—90% наблюдений) является травма возвратных гортанных нервов при операции на щитовидной железе. Нарушение подвижности обеих голосовых складок, возникшее в результате операции на щитовидной железе, может быть обусловлено не только двусторонним повреждением возвратных гортанных нервов, но и, что встречается гораздо чаще, односторонним частичным или полным повреждением возвратного нерва с возникновением рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне, что может имитировать картину двустороннего паралича гортани [1—4].

Приводим собственное наблюдение данной патологии. Пациентка А., 50 лет, поступила в клинику болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России 28.11.18 с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, стридорозный храп во время сна, поперхивание при приеме жидкой пищи, охриплость. Вышеуказанные жалобы отметила после перенесенной 08.11.18 эндоскопической субтотальной резекции щитовидной железы по поводу эутиреоидного узлового зоба IV степени. С 22.11.18 дыхание стало прогрессивно ухудшаться. Обьективно: дыхание шумное, втяжение податливых мест грудной клетки, акроцианоз, частота дыханий в минуту — 26. При видеоларингостробоскопии: голосовые складки бледные, края ровные; на вдохе расположены в парамедиальном положении, отмечается небольшое подергивание левой голосовой складки, просвет голосовой щели 2—3 мм (рис. 1а).

По данным измерения функции внешнего дыхания (ФВД) отмечено нарушение вентиляции легких по обструктивному типу (ОФВ1: 80%). В ходе анализа лабораторных показателей крови выявлено выраженное снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови до 0,4 ммоль/л (при норме 1,05—1,3 ммоль/л).

Пациентка консультирована эндокринологом. Заключение: послеоперационный гипотиреоз и гипопаратиреоз. Рекомендовано: контроль уровня ионизированного кальция сыворотки крови 2 раза в день, карбонат кальция в общей суточной дозе 3750 мг (эквивалентно элементарному кальцию в суточной дозе 1500 мг), альфакальцидол 0,5 мкг 2 раза в день, L-тироксин 100 мкг. Данная терапия была принципиально важной, учитывая выраженную гипокальциемию (до 0,4 ммоль/л), что способствовало спазмированию голосовых складок.

Учитывая сохранение некоторой подвижности левой голосовой складки, обеспечивающей в определенной степени самостоятельное дыхание, решено было воздержаться от экстренной трахеотомии. Начат курс консервативного лечения, включающего в себя рефлексотерапию: внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина—Геда для гортани и аурикулотерапию № 10, дыхательную гимнастику, а также внутримышечные инъекции нейромидина по 15 мг 2 раза в день, мильгаммы по 2 мл 1 раз в день, кортексина 10 мг 1 раз в день длительностью 10 дней, мидокалма по 150 мг 2 раза в день 2 нед.

Курс лечения продолжался 14 дней. К 5-му дню лечения отмечено уменьшение одышки в покое, поперхивания при приеме жидкой пищи. При видеоларингостробоскопии: на вдохе правая голосовая складка остается неподвижной в парамедиальном положении, отмечается уменьшение спазмирования левой голосовой складки, просвет голосовой щели на вдохе расширился до 4—5 мм. Уровень ионизированного кальция в крови увеличился до 1,05 ммоль/л.

При выписке 14.12.18 пациентка отметила отсутствие одышки в покое, увеличилась толерантность к физической нагрузке, исчезли поперхивание при приеме жидкой пищи и стридорозный храп во время сна. При видеоларингостробоскопии: на вдохе правая голосовая складка остается неподвижной в парамедиальном положении, отмечается небольшое увеличение подвижности левой голосовой складки и уменьшение ее спазмирования, просвет голосовой щели на вдохе расширился до 4—5 мм. Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови составляет 1,27 ммоль/л. Пациентка выписана под наблюдение лор-врача по месту жительства с рекомендациями: мильгамма по 1 драже 2 раза в день, мидокалм 150 мг 2 раза в день, карбонат кальция в общей суточной дозе 5000 мг, альфакальцидол по 1 мкг 2 раза в день, L-тироксин 100 мкг утром.

При контрольном осмотре 28.12.18 отмечено увеличение подвижности левой голосовой складки, просвет голосовой щели расширился до 6—7 мм. При повторном осмотре 11.02.19 у больной дыхание в покое и при умеренной физической нагрузке свободное, голос громкий, звучный, но отмечает его утомляемость при длительном разговоре. При ларингоскопии правая голосовая складка остается неподвижной в парамедиальном положении, отмечено полное восстановление подвижности левой голосовой складки. Просвет голосовой щели на вдохе 12—13 мм (см. рис. 1б).

С учетом положительной динамики от ранее проводимого лечения пациентка 11.02.19 была госпитализирована для проведения повторного курса консервативного лечения, включающего рефлексотерапию: внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина—Геда для гортани и аурикулотерапию № 10, дыхательную гимнастику, а также внутримышечное введение мильгаммы 2 мл 1 раз в день — № 10, нейромидин 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день, мидокалм 150 мг по 1 таблетке 2 раза в день длительностью 14 дней, карбонат кальция в общей суточной дозе 5000 мг, альфакальцидол по 1 мкг 2 раза в день, L-тироксин 100 мкг. Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови составляет 1,07 ммоль/л (на фоне приема препаратов кальция, назначенных эндокринологом).

В результате проведенного лечения дыхание в покое и при физической нагрузке свободное, голос громкий, звучный. При выписке при видеоларингостробоскопии от 22.02.19 наряду с подвижностью левой отмечено полное восстановление подвижности правой голосовой складки. Просвет голосовой щели на вдохе около 20 мм (см. рис. 1в). При фонации голосовые складки смыкаются по средней линии. По поводу послеоперационного гипотиреоза и гипопаратиреоза пациентке рекомендовано находиться под наблюдением эндокринолога по месту жительства.