Проблема отогенных внутричерепных осложнений, несмотря на достаточно невысокую распространенность, остается актуальной на данный момент, так как внутричерепные осложнения — одна из главных причин летальности в оториноларингологии [1—3].

Несмотря на успехи клинической медицины, развитие материально-технической базы лечебных учреждений, а также улучшение качества диагностики и лечения лор-патологии, летальность при отогенных внутричерепных осложнениях в России варьирует от 1 до 5% [1, 4, 5].

Среди госпитализированных в оториноларингологическое отделение ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В.В. Баныкина», рассчитанное на 40 коек, доля пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха в период с 2015 по 2018 г. составила 11,86%. За данный временной период было отмечено 8 случаев отогенных внутричерепных осложнений, из которых 4 случая — отогенный менингит, 3 — абсцесс мозга, 1 — менингоэнцефалит.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Т., 71 год, обратился самостоятельно в приемный покой ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №2 им. В.В. Баныкина» 01.10.2018 с жалобами на головную боль, больше в левой теменно-височной области, шаткость походки, снижение слуха на левое ухо, гнойные выделения из левого уха. Со слов пациента, постоянное гноетечение из уха беспокоит в течение 6 мес, за это время он получил 2 курса консервативной терапии амбулаторно (антибактериальная терапия, местное лечение), однако гноетечение из уха продолжалось. За последний месяц состояние стало ухудшаться: появились постоянная головная боль, общая слабость, головокружение при ходьбе. Пациент самостоятельно обратился в отделение лучевой диагностики одного из стационаров города, где была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей. Результат исследования больной получил 01.10.2018, после чего в этот же день самостоятельно обратился в ГБУЗ СО «ТГКБ №2». В приемном отделении осмотрен оториноларингологом и нейрохирургом. Объективное состояние пациента при поступлении: общее состояние средней степени тяжести, ЧСС=56 уд/мин, АД 90/70 мм рт.ст., температура тела 36,8°С. По данным отоскопии: обильное гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе слева, барабанная перепонка не обозрима, при попытках провести туалет уха происходит мгновенное заполнение слухового прохода гнойным отделяемым — «симптом резервуара». Заушная область визуально не изменена, пальпация резко болезненна. Шепотная речь = 4 м/0. Разговорная речь = 6 м/а.с. При оценке вестибулярной функции отмечается спонтанный нистагм, горизонтальный, мелкоразмашистый, 2-й степени. В пробе Ромберга неустойчив, отклоняется вправо.

По данным МСКТ головного мозга и костей черепа: признаки экстрадурального отогенного абсцесса средней и задней черепных ямок головного мозга, остеомиелит левой височной кости. Левосторонний средний отит (рис. 1а, 2а). Заключение нейрохирурга: вторичный экстрадуральный абсцесс левой височной доли головного мозга. Остеомиелит височной кости.

На основании результатов обследования был выставлен диагноз: левосторонний хронический средний гнойный отит, эпимезотимпанит, обострение. Отогенный экстрадуральный абсцесс головного мозга. Нагноившаяся холестеатома пирамиды височной кости. Остеомиелит височной кости. Также были определены показания к срочному хирургическому вмешательству — санирующей операции на левой височной кости с пластическим закрытием дефекта послеоперационной полости мышечно-фасциальным лоскутом.

Пациент доставлен в экстренную операционную, где была выполнена расширенная санирующая операция на левой височной кости.

Под эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной инфильтрационной анестезией раствором ультракаина 2.0 в область заушной складки под микроскопом произведен типичный разрез, обнажен сосцевидный отросток — отмечается остеомиелит planum mastoideum, распространяющийся от височной линии до верхушки сосцевидного отростка, при вскрытии полости сосцевидного отростка — гнойное отделяемое под напором, удалено. В ходе операции была обнаружена нагноившаяся холестеатома височной кости гигантских размеров, обширный дефект крыши пирамиды височной кости, распространяющийся на среднюю и заднюю черепные ямки, размерами 29×30×37 мм. После удаления холестеатомных масс обнажилась твердая мозговая оболочка серого цвета, локально инъецированная, покрытая грануляциями, целостность ее не нарушена. Взят мазок из операционной полости на флору и чувствительность к антибиотикам, результат — обильный рост Pseudomonas aeruginosa, чувствительной к цефалоспоринам и фторхинолонам. Операционная полость была тщательно промыта раствором натрия хлорида 0,9%, очищена от остатков холестеатомных масс, костных фрагментов, гнойного отделяемого.

На завершающем этапе операции было выполнено пластическое закрытие обширного костного дефекта мышечно-фасциальным лоскутом левой височной мышцы. Рана ушита послойно. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде пациент находился в оториноларингологическом отделении, получал антибактериальную терапию в течение 15 дней (защищенные пенициллины — сультасин 1500 мг внутривенно капельно 4 раза в сутки в течение 5 дней, а затем, с учетом чувствительности, — цефалоспорины III поколения в сочетании с респираторными фторхинолонами — цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней и ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 10 дней), детоксикационную и симптоматическую терапию, ежедневно проводились перевязки с раствором диоксидина 1% и мазью Левомеколь.

Послеоперационный период протекал без особенностей, с положительной динамикой.

Пациент провел в оториноларингологическом отделении 25 койко-дней, был выписан с улучшением с заключительным диагнозом: левосторонний хронический гнойный средний отит, эпимезотимпанит, обострение. Отогенный экстрадуральный абсцесс головного мозга. Нагноившаяся холестеатома пирамиды височной кости. Остеомиелит височной кости.

Был проведен контрольный осмотр пациента через 2 мес после выписки: в заушной области слева — послеоперационный рубец, без признаков воспаления, безболезненный при пальпации. Отоскопия: барабанная перепонка серая, субтотальная перфорация, отделяемого в барабанной полости нет, признаков холестеатомы нет. По данным МСКТ височных костей от 07.12.2018: состояние после санирующей операции на левой височной кости, костный дефект средней и задней черепных ямок, прикрыт мягкотканным лоскутом. Признаков воспалительных изменений не выявлено, участок глиозных изменений в наружной части височной доли (последствие перенесенного воспалительного процесса) (см. рис. 2а, 2б).

В настоящий момент пациент вернулся к работе, наблюдается амбулаторно у оториноларинголога, невролога.

Особенностью данного клинического наблюдения является большое распространение патологического процесса в полость черепа, благоприятный исход заболевания и полное восстановление трудоспособности пациента, несмотря на тяжесть заболевания и пожилой возраст пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.