Синдром Протея (СП) — это редкое врожденное заболевание, которое характеризуется пороками развития и чрезмерным разрастанием различных тканей, нарушающим пропорциональность и симметричность тела. Впервые синдром был описан в 1979 г., однако из-за небольшой встречаемости в популяции он до сих пор не до конца изучен (по данным различных авторов, частота встречаемости колеблется в пределах 1:10⁶—1:10⁷ человек) [1, 2].

Новорожденные обычно не имеют признаков заболевания, а заметным состояние становится в возрасте 6—18 мес. С возрастом происходит увеличение объемов пораженных областей (характерен мозаицизм роста), что приводит к прогрессированию тяжести состояния [3].

Чаще всего в процесс вовлекается кожа, костная и соединительная ткань. В зарубежной литературе описаны случаи вовлечения в процесс лор-органов, в частности односторонняя гипертрофия небной миндалины [4]. Мы же столкнулись с изменениями, на фоне которых развился хронический левосторонний средний отит. Приводим описание данного клинического наблюдения.

Пациент М., 18 лет, с установленным диагнозом «синдром Протея» обратился в клинику с жалобами на слизисто-гнойные выделения из левого уха.

Анамнез проявлений СП начинается с детского возраста. Первую операцию пациент перенес в 2001 г. в возрасте 1 года — произведено удаление лимфангиомы правого бедра, грыжесечение слева. Затем в течение 2002 г. дважды этапно иссекали лимфангиому правой половины туловища, в 2003 г. удалена гемлимфангиома в правой паховой и лонной областях. В 2008 г. в возрасте 8 лет пациент перенес удаление ангиокератомы правого бедра, аналогичная операция произведена и в 2014 г.

В 2012—2013 гг. в возрасте 12 и 13 лет соответственно пациент перенес 2 санирующие операции на левом ухе по поводу холестеатомы полости среднего уха (операции проводились в Израиле). Затем в возрасте 15 лет ему было выполнено очередное санирующее хирургическое вмешательство: тимпанопластика на левом ухе, септопластика, подслизистая вазотомия и задненижняя конхотомия нижних носовых раковин. В ходе санирующей операции проведено моделирование полости, оставшейся от предыдущих операций (рис. 1), плохо контролируемой из-за оставленных костных выступов. В течение 3 лет после операции при динамическом амбулаторном контроле отмечалось стабильное удовлетворительное состояние контролируемой послеоперационной полости. Однако в начале 2017 г. отмечено резкое разрастание соединительной ткани и костей черепа слева, что привело к полной костно-рубцовой облитерации просвета наружного слухового прохода (НСП) (рис. 2).

При внешнем осмотре отмечены асимметрия тела, особенно справа, деформация грудной клетки, диспропорциональность нижних конечностей, увеличение пропорции головы относительно туловища, а также изменения костей черепа (слева — выраженная сочетанная деформация челюстей, массивная гиперплазия скулового отростка верхней челюсти и ветви нижней челюсти). Во время общения с врачом пациент принимал такое положение, чтобы придерживать голову рукой, одновременно немного прикрывая деформированную часть лица.

При осмотре в левом НСП визуализируется полная облитерация просвета костной и рубцовой тканями (рис. 3a на цвет. вклейке). При проведении компьютерной томографии (КТ) височных костей слева отчетливо видны деформация костных структур, аномалии их развития и строения, разрастание костной ткани в просвет НСП и послеоперационная полость, затемненная мягкотканным образованием (предположительно, холестеатомными массами). Был поставлен диагноз «Хронический левосторонний средний отит. Состояние после санирующих операций на левом ухе от 2012, 2013, 2015 гг. Костно-рубцовая атрезия левого наружного слухового прохода. Холестеатома слева».

Пациенту было рекомендовано плановое хирургическое лечение, в связи с чем 13.11.2018 он был госпитализирован в лор-отделение ЦКБ гражданской авиации.

При поступлении общее состояние пациента было удовлетворительным. В лор-статусе отмечалось состояние после септопластики, подслизистой вазотомии и задненижней конхотомии нижних носовых раковин, сопряженное с аномалиями костного строения лицевой части черепа слева, а также полная костно-рубцовая атрезия левого НСП. Особое внимание при подготовке к операции уделили общему состоянию, так как пациент отнесен к группе повышенного риска осложнений (в частности, риска тромбоза и тромбоэмболии). Все показатели анализов крови и мочи соответствовали референсным значениям нормы. Пациент был консультирован терапевтом, сосудистым хирургом, челюстно-лицевым хирургом — противопоказаний к оперативному вмешательству не обнаружено. В качестве венозных тромбоэмболических осложнений была показана эластичная компрессия ног. Специфической фармакологической подготовки в предоперационном периоде не требовалось.

14.11.2018 под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция по моделированию НСП с дальнейшей ревизией послеоперационной полости эндауральным доступом. Под контролем микроскопа после инфильтрационной анестезии выполнили межхрящевой разрез, на рану наложены 2 ранорасширителя во взаимоперпендикулярных плоскостях. Далее выполнили циркулярный разрез по передней стенке латеральнее рубцово-костного образования с 10 до 2 часов, после чего отсепаровали кожный лоскут при помощи микрораспатора. После удаления рубцовой ткани произведены продление циркулярного разреза до 7 часов и дальнейшая отсепаровка кожного лоскута. Моделирование передней стенки НСП было приостановлено в связи с близостью разросшихся мыщелкового отростка и головки нижней челюсти и возможностью повреждения височно-нижнечелюстного сустава. В ходе операции нами была использована высокоскоростная бормашина (Karl Storz, Германия) с фрезами различного диаметра. При постепенном высверливании костной атрезии верхней и задней стенок появился доступ в полость, оставшуюся от предыдущих операций, полностью заполненную холестеатомными массами. Произведена санация полости. Отсепарованный кожный лоскут расправлен, смоделирован под новые размеры НСП и уложен на его стенки (см. рис. 3б на цвет. вклейке). Лоскут фиксирован полосками медицинского силикона. Слуховой проход полностью затампонирован гемостатическими материалами: полосками Surgicel Ethicon, Johnson&Johnson и губкой Spiggle&Theis Medizin technic GmbH. При тампонировании губку пропитывали антибактериальными каплями, содержащими норфлоксацин (Нормакс).

Послеоперационный период протекал без особенностей. В первые сутки после операции была удалена марлевая турунда из преддверия НСП. В течение пребывания пациента в стационаре ежедневно дважды в день проводили туалет ушной раковины и НСП. Установленные гемостатические материалы позволяли избежать скопления кровяных сгустков в раннем послеоперационном периоде. Для предотвращения бактериального инфицирования раны проводили импрегнацию тампонады каплями Нормакс. Пациент быстро реабилитировался после оперативного вмешательства, вернулся к обычному образу жизни. Из-за повышенного риска осложнений, а также невозможности самостоятельного тщательного ухода за послеоперационной раной пациент находился под динамическим контролем в условиях стационара лор-отделения ЦКБ гражданской авиации в течение 17 дней (проводился мониторинг показателей крови, ежедневный туалет послеоперационной области), а затем был выписан на долечивание под амбулаторным наблюдением. В течение всего времени проводился тщательный уход за послеоперационной областью.

Через 3 нед после операции гемостатические материалы и полоски медицинского силикона были удалены. При осмотре: НСП проходим, полость контролируема во всех отделах, полностью эпителизирована.

Обсуждение

СП — чрезвычайно редкое, сложное заболевание, характеризующееся пятнистым или мозаичным постнатальным разрастанием различных тканей организма. Было установлено, что степень выраженности СП варьирует у разных людей и обычно в процесс вовлечены кожа, костная и соединительная ткань, жировая клетчатка, центральная нервная система, глаза, селезенка, тимус и толстая кишка [5]. Проявления, как правило, асимметричны, и местоположение проявлений значительно различается у пациентов. Все проявления можно разделить на 4 основные категории, а именно: опухоли мягких тканей, сосудистые аномалии, макродактилии и гистопатологические характеристики [6].

Точная причина возникновения СП остается полностью неизученной. Установлено, что соматический мозаицизм, лежащий в основе заболевания, развивается из определенных постзиготических мутаций. В частности, развитие СП связывают с мутациями, вызывающими дисфункцию пути фосфоинозитид-3-киназы (PI3K) — AKT (мутации фосфатазы и гомолога тензина (PTEN) и AKT1) [7]. Также следует отметить, что конститутивная активация фосфорилирования аномальной AKT1 лежит в основе онкопредрасположенности у этих пациентов [7].

Однако было установлено, что мутации PTEN и клинические характеристики, такие как сегментарное разрастание, липоматоз, артериовенозные мальформации и эпидермальные невусы, встречаются не только у пациентов с СП. Данные изменения также встречаются при синдромах Коудена и SOLAMEN (segmental overgrowth, lipomatosis, arteriovenous malformation and epidermal nevi /сегментарное разрастание, липоматоз, артериовенозные мальформации и эпидермальные невусы), что позволяет объединить эти 3 синдрома в один класс расстройств [8].

Еще одна особенность СП заключается в том, что избыточный рост после начала прогрессирования обычно происходит пугающе быстрыми темпами. Большинство пациентов с СП рождаются без значительной асимметрии, разрастание же тканей начинается в возрасте от 6 до 18 мес. Скорость чрезмерного роста такова, что пораженные части тела быстро становятся непропорциональными [2, 3].

Нарушение регуляции жировой ткани является одной из отличительных черт СП. В зарубежной литературе приводятся случаи как чрезмерного роста, так и атрофии жировых тканей. Многие пациенты с подтвержденным СП имели значительное локальное разрастание жировой ткани в области живота или конечностей одновременно с липоатрофией в других областях тела, чаще всего в грудной клетке [2].

Пациенты с СП подвержены повышенному риску преждевременной смерти, обычно вызываемой тромбозом глубоких вен, тромбоэмболией легочной артерии и пневмонией [9]. Преждевременная смерть чаще отмечается среди мужчин (3,25:1), особенно подвержены мальчики в возрасте до 10 лет [10]. Все эти аспекты следует учитывать при планировании операции и дальнейшего ведения пациентов с СП. При абсолютной необходимости оперативного вмешательства оценка преимуществ и рисков должна проводиться с крайней тщательностью. Во время подготовки и проведения хирургического лечения, а также в послеоперационном периоде должны осуществляться все возможные меры предосторожности, например такие, как динамическое наблюдение профильными специалистами, антитромботическая профилактика и другие. Пациентам с СП следует ограничить применение лекарственных средств, провоцирующих усиление разрастания поражений (например, андрогенных стероидов и препаратов соматотропного гормона) или увеличивающих риск осложнений (прокоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, антидепрессантов, комбинированных оральных контрацептивов — при терапии сопутствующих заболеваний репродуктивной системы у пациенток с СП велика вероятность развития тромбоза глубоких вен) [11]. В случае предрасположенности к тромбозу полезно определение уровня D-димера в венозной крови (у умерших от тромбоза пациентов с СП уровень D-димера превышал 1 мкг/дл) [12].

Еще одним аспектом течения СП является психосоциальное воздействие на непосредственного носителя, его родственников и окружающих [2]. Патология является редким, иногда быстро прогрессирующим заболеванием, во многих случаях приводящим к социальной стигматизации. Наблюдаемый нами пациент живет в полной семье, имеет здорового брата, является студентом, таким образом, он интегрирован в общественную жизнь.

Данный клинический случай в практике врача-оториноларинголога можно считать довольно редким, поскольку лор-органы не так часто вовлекаются в процесс разрастания. Проведение хирургического лечения, как правило, осложняется отсутствием четких ориентиров из-за измененной анатомии, а также возможностью рецидива при продолжающемся росте тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.