В 1903 г. Минком был предложен термин «носовой клапан» для описания щелевидного отверстия в месте соединения между верхним и нижним латеральным хрящом и перегородкой носа [1]. С того времени прошло более 116 лет, однако проблема диагностики и лечения патологии носового клапана (НК) по-прежнему актуальна для современной оториноларингологии, пластической и эстетической ринопластики [2—4].
Зона НК считается наиболее узким местом в полости носа и играет при этом важную роль в регуляции потока воздуха. Отсутствие улучшения носового дыхания после хирургического вмешательства на перегородке носа и носовых раковинах у части пациентов служит поводом для критического анализа других причин носовой дисфункции [5—8]. Проведя обследования 500 пациентов, S. Elwany и H. Thabet [9] обнаружили дисфункцию на уровне НК у 65 (13%) лиц. При этом обструкция носила односторонний характер у 57 (88%) пациентов. По мнению P. Paccoi и V. Di Peco [10], многие пациенты с жалобами на нарушение носового дыхания помимо деформации носовой перегородки имеют искривление основания колонны носа, дна преддверия или боковой стенки носа. Однако эти факторы слишком часто недооцениваются оперирующими врачами.
Следует разделять понятия «наружный НК» (ННК) и «внутренний НК» (ВНК). Последний представлен треугольным пространством, ограниченным медиально — хрящом перегородки носа, латерально — каудальным краем треугольного хряща, снизу — дном полости носа или передним концом нижней носовой раковины [11]. Если по определению анатомических границ ВНК дискуссии нет, то она существует в отношении ННК [11, 12]. Мы согласны с мнением P.P. Cheng и соавт. [4] и H. Riechelman и соавт. [12], согласно которому ННК — это часть носа, расположенная каудально от внутреннего носового клапана.
Отсутствие систематизированного алгоритма в диагностике и лечении дисфункции ННК и ВНК — серьезная проблема современной оториноларингологии [1—3]. Справедливости ради следует отметить, что количество публикаций в отечественных специализированных журналах, посвященных данному вопросу, увеличилось. С одной стороны, это отражает интерес медицинского сообщества к данной теме, с другой — инициирует научные исследования в этом направлении.
Целью данной публикации является критический обзор методов диагностики и лечения дисфункции НК. В него включены статьи, посвященные этой проблеме, опубликованные в базе Pubmed, а также в отечественных медицинских изданиях с 1997 по 2019 г.
Диагностика дисфункции НК
Диагностика недостаточности НК не всегда является простой задачей. Обратить внимание врача на зону клапана заставляет неудовлетворительный результат операции на перегородке носа и носовых раковинах [10, 12, 13]. Жалобы пациента на проблемы с носовым дыханием предусматривают последующий обязательный осмотр врачом преддверия носа без использования носового зеркала. Только после оценки анатомических структур данной зоны можно переходить к инструментальному исследованию более глубоких отделов носа [9, 14, 15]. Классическим способом оценки дисфункции НК является проба, предложенная M.H. Cottle [15]. Однако она в большей степени демонстрирует нарушения в области ВНК, чем ННК [3, 11]. Более надежным и простым способом, с нашей точки зрения, можно считать алгоритм, предложенный M. Friedman и соавт. [14]. Он включает в себя осмотр преддверия носа, пробу Cottle, положительную пробу с помощью ватного аппликатора. Солидарен с этим и N. Fuleiham [16], он дополнил алгоритм пробой с форсированным вдохом.
С практической точки зрения важно различать статический и динамический коллапс НК [11]. Статический характеризуется анатомическим сужением латеральных стенок хрящевого отдела наружного носа, динамический — их медиальным смещением на вдохе. Поэтому, с нашей точки зрения, при объективной оценке вентиляционной функции носа методом передней активной риноманометрии особое внимание следует уделять показателям суммарного объемного потока и суммарного сопротивления именно на вдохе. Статический коллапс часто усугубляется динамическим компонентом и наоборот [3—5, 11].
Наружные носовые расширители (ННР) хорошо зарекомендовали себя в диагностике дисфункции НК и при ее консервативном лечении [17, 18]. Как считают R. Gruber и соавт. [18], с помощью полосок БризРайт (Breathe Righ) можно раздельно диагностировать патологию ННК и ВНК, а также сочетанную дисфункцию. Полоска фиксируется на носу пациента трижды: у края ноздрей, в области средней трети свода носа, каудально от носовых костей, и промежуточно между этими двумя местами. После каждого обследования пациент должен сразу ответить, какая из полосок улучшила носовое дыхание в большей степени. Из 30 пациентов, имевших проблемы с носовым дыханием, 12 отметили улучшение дыхания от приклеивания полоски в проекцию ВНК, 8 лиц — в области ННК, 10 — в промежуточной области. Последнее, по мнению ученых, соответствовало дисфункции обоих клапанов [18].
Мы считаем, что полоски БризРайт помогают в диагностике дисфункции Н.К. Разница между показателями передней активной риноманометрии без полосок и с их наклеиванием позволяет хирургу объективно оценить предстоящий прирост показателей потока и снижения сопротивления. Ношение полосок БризРайт в течение нескольких минут дает возможность пациенту оценить степень планируемого улучшения носового дыхания, добавляет аргументов в пользу хирургического вмешательства.
Ученые из университета Оттавы в 2018 г. предложили метод оценки коллапса НК путем визуального осмотра преддверия носа с использованием источника света. Коллапс оценивали по степени медиального смещения крыла носа и изменению воздушного потока при максимальном вдохе по 3-балльной шкале. Они считают, что предложенный ими тест, который сами назвали Ottawa valve collapse scale (OVCS), обладает надежностью, коррелирует с пробой Коттла и опросником NOSE (nasal obstruction symptom evaluation) [19]. На наш взгляд, только субъективные методы, используемые в оценке коллапса, снижают его диагностическую ценность.
Отсутствие объективности в оценке НК является проблемой, которую пытались решить в своих научных работах многие ученые. Исследование W.K. Hussein и соавт. [20] оригинальной модификации расширения ВНК подтверждалось спиральной компьютерной томографией (СКТ) в аксиальной проекции. По мнению другой исследовательской группы, приемлемой можно назвать коронарную проекцию с измененным углом сканирования, перпендикулярным переднему отделу ВНК. При этом признаются излишняя лучевая нагрузка и экономические затраты. Эндоскопическое обследование этой зоны с видеозахватом изображения имеет значительную корреляцию со СКТ. Преимущество эндоскопического осмотра состоит в отсутствии побочных эффектов, экономической эффективности и, помимо этого, дает возможность увидеть все назальные структуры в трехмерном изображении [21].
Простотой и оригинальностью подхода к измерению динамического компонента носового клапана отличается работа R.A. Zoumalan и соавт. [22]. Исследование проведено на 20 пациентах, которым была выполнена риносептопластика. Укрепление крыла носа выполнялось реечным трансплантатом по Toriumi [23] в различных модификациях. На крыле носа маркером оставлялась точка, к ноздре подносилась трубка аспиратора с минимальным отрицательным давлением –80 кПа. Медиальное смещение относительно поставленной метки измерялось с помощью штангенциркуля до начала вмешательства и после окончания установки трансплантата. Оно оказалось разным для правой и левой стороны — 2,45 и 2,75 мм соответственно. Установка крыльного реечного трансплантата уменьшала степень смещения до 0,6 и 0,70 мм. Авторы считают, что подобный маневр позволяет интраоперационно определить наиболее податливое место на боковой поверхности носа, оценить повышение жесткости крыла носа после установки трансплантата [22].
Анализ податливости и эластичности кожи боковой стенки носа у пациентов с коллапсом носового клапана проведен в другом научном исследовании с помощью разработанного устройства — кутометра MPA 580 (Courage & Khazaka Electronic GmbH). Оно представляет собой цилиндр, на торце которого имеется отверстие диаметром 4 мм. Прибор прикладывается отверстием к боковой стенке носа, в нем создается отрицательное давление –40 кПа. Степень втяжения кожи оценивается через оптическую систему с высоким разрешением, находящуюся внутри цилиндра. Из 27 обследованных лиц отмечена значительная разница между показателями эластичности кожи на здоровой стороне и на стороне с коллапсом — 0,139 мм и 0,200 мм соответственно [24].
Лечение дисфункции НК
Консервативное лечение дисфункции НК включает два принципиальных подхода. Первый — это устройства, фиксирующиеся на коже наружного носа и расширяющие зону НК за счет своих эластических свойств, — ННР. Второй тип устройств помещается в преддверие носа, расширяя его механически, препятствуя медиальному смещению НК на вдохе, — внутренние носовые расширители (ВНР).
Классическим вариантом ННР являются уже упомянутые полоски БризРайт. Интересен тот факт, что первыми пользователями этих полосок стали не пациенты с дисфункцией НК, а спортсмены. Особую популярность ННР приобрели после олимпийских игр в Атланте в 1996 г., ими начали пользоваться в различных видах спорта — бегуны на марафонские дистанции, футболисты, хоккеисты [17, 18].
Дальнейшие научные исследования показали, что применение полосок БризРайт во время максимальной физической нагрузки позволяет значительно снизить субъективное восприятие усилий, частоту сердечных сокращений, вентиляцию и потребление кислорода [17], способно улучшить показатели носового дыхания на 27% [25]. ННР могут быть полезны в профилактике индуцированной физической нагрузкой бронхиальной астмы, при выполнении упражнений умеренной интенсивности и дыхании через нос [26]. В исследовании J.A. Deyak и соавт. [27] 8 хоккеистов в возрасте 18—23 лет благодаря использованию полосок БризРайт отметили увеличение среднего времени катания. Уровень лактата крови (конечного продукта анаэробного метаболизма глюкозы, свидетельствующего о достаточном или дефицитном поступлении кислорода в ткани) был ниже во время катания и во время отдыха. Авторы пришли к выводу, что использование ННР улучшает физическую выносливость и сокращает время восстановления спортсменов [27]. Немногочисленные исследования у спортсменов детского возраста подтверждают полезность ННР, применение которых приводит к уменьшению респираторных усилий и улучшению пиковых аэробных характеристик при максимальной физической нагрузке [28].
Затруднение носового дыхания, встречающееся у части пациентов после редукционной ринопластики, может быть компенсировано полосками БризРайт, что подтвердили результаты сенсорно-аналоговой шкалы опросника. Объективная оценка методом акустической ринометрии показала, что площадь поперечного сечения расширилась с 0,34 до 0,64 см² [29].
Обследование 89 лиц с жалобами на заложенность носа посредством топического деконгестанта ксилометазолина и ННР в виде полосок БризРайт с применением акустической ринометрии, визуально-аналоговых шкал подтвердило гипотезу исследователей. Они рекомендуют ННР как альтернативу местным сосудосуживающим средствам, особенно если заложенность носа локализуется в зоне ННК [30]. В другом исследовании проведено сравнение топического деконгестанта оксиметазолина гидрохлорида и полосок БризРайт методом задней риноманометрии у 20 здоровых лиц кавказской национальности. Авторы работы пришли к выводу, что ННР увеличивают динамику носового воздушного потока за счет расширения зоны НК, а также стабилизуют боковые стенки при инспираторном усилии [31].
Полоски БризРайт хорошо зарекомендовали себя с учетом комфорта использования, простоты удаления. Их последовательное ношение в течение 7 ночей не вызывает воспалительной реакции кожи в месте приклеивания [32].
По мнению G. Ottaviano и соавт. [33], альтернативой полоскам БризРайт для спортсменов может быть ННР Master-aid Roll-flex. Их принципиальное отличие заключается не только в расширении зоны НК, но и в приподнимании кончика носа, что подтверждают данные объективных методов исследования и результаты опросников 13 триатлонистов. Помимо этого, полоски Master-aid Roll-flex можно моделировать с учетом индивидуальных особенностей формы наружного носа, они более выгодны с экономической точки зрения [33].
Несмотря на то что ННР являются простым, неинвазивным, безболезненным, доступным методом улучшения носового дыхания [17], врачи, рекомендующие данный метод, должны помнить, что существуют ограничения в их использовании. Как считает L.G. Portugal и его исследовательская группа [34], полоски БризРайт улучшают носовое дыхание на 27% у лиц кавказской национальности, но не приводят к существенным изменениям у афроамериканцев.
В 2019 г. опубликованы результаты научных исследований применения ВНР у спортсменов, у пациентов с обструктивным апноэ сна, с храпом [7, 35—38]. Устройство Nas-air представляет собой две параллельные пластиковые трубки, соединенные у края тонкой перемычкой. Трубки вводят в преддверие носа, расширяя зону клапана, препятствуя спаданию крыльев носа на вдохе, при этом перемычка лежит на колонне носа, не давая трубкам сместиться внутрь полости носа. Устройство снижало восприятие усталости и не вызывало ощущения местного дискомфорта у 19 атлетов при преодолении 3 км за 23 мин на беговой дорожке с углом наклона 0° [7]. С помощью портативного четырехканального полиграфа отмечено положительное влияние на 19 пациентов с затруднением носового дыхания и синдромом обструктивного апноэ сна. Оно заключалось в снижении индекса апноэ/гипопноэ и индекса десатурации кислорода, отмечалась положительная тенденция к сокращению общего времени сна с HbO2<90% [35]. ВНР Nas-air способен значительно повысить комплаентность пациентов в терапии тяжелых и среднетяжелых форм обструктивного апноэ сна в режиме искусственной вентиляции с постоянным положительным давлением [36].
Завершая обзор наружных и внутренних носовых расширителей, хочется отметить 3 исследования, в которых ученые пытались определить, какой из них самый эффективный. В уже упомянутом исследовании M. Gelardi и соавт. [7] внутренний носовой расширитель Nas-air был сравнен с ННР БризРайт у 19 атлетов. Объективные методы исследования, такие как частота сердечных сокращений, сатурация кислорода, не имели статистической разницы. Показатели комфортности ношения устройства, снижение восприятия усталости отметили спортсмены после применения ВНР Nas-air [7]. Длительность храпа, оцененную смартфоном, и восприятие качества сна, оцененное по визуально-аналоговой шкале, сравнивали у 41 человека с обоими вышеупомянутыми устройствами. Значительное сокращение времени храпа и улучшение качества сна были достигнуты при использовании обоих устройств, тем не менее ВНР Nas-air оказался эффективнее у большего числа пациентов и показал лучшее качество сна, чем носовая полоска БризРайт [37]. В другом подобном исследовании 13 мужчинам и 17 женщинам с жалобами на нарушение дыхания во сне из-за недостаточного носового дыхания были предложены 2 расширяющих устройства. Объективная оценка выполнена методом пикового носового дыхательного потока, субъективная — через опросник, оценивающий симптомы расстройства сна при плохом носовом дыхании. Оба вида расширителей имели значительные преимущества перед контрольной группой (66,07 л/мин), однако ВНР Max-Air продемонстрировал более высокую эффективность в сравнении с ННР БризРайт (138,73 л/мин и 102,17 л/мин соответственно) [38].
Хирургическое лечение дисфункции НК
Метод, сочетающий в себе укрепление зоны ННК и уменьшение ширины кончика носа, предложен A.T. Tellioglu и К. Cimen [39]. После рассечения цефалитического края большого крыльного хряща, при широком кончике носа, цефалитическая часть подворачивается под оставшийся сохраненным крыльный хрящ, придавая ему большую жесткость. В исследование были включены 17 женщин и 15 мужчин. Преимуществом метода авторы считают использование хрящевого аутоматериала, простую технику, хорошие косметические и отдаленные функциональные результаты, прослеженные ими на протяжении 12 мес [39]. По нашему мнению, еще одним преимуществом данного метода является возможность его применения при закрытой ринопластике.
Способ расширения грушевидного отверстия при дисфункции НК предложен J.E. Gilde и соавт. [40]. Из внутриносового разреза обнажается костный край грушевидного отверстия, удаляется фрагмент кости 7—8 мм латерально, до 10 мм в высоту. Идея увеличения просвета зоны клапана в этом направлении не нова, однако оригинальность метода состоит в последующей Z-пластике кожи в этой области. Из 6 пациентов, включенных в исследование, у трех была дисфункция НК, у остальных эта процедура совмещалась с другими хирургическими вмешательствами в области носа. У 4 лиц расширение было билатеральным, у двух — ипсилатеральным. Все пациенты сообщили о субъективном улучшении носового дыхания, в том числе у 5 результаты были долговременные при сроках наблюдения от 12,5 до 33 мес. Критерием оценки стал опросник NOSE: до операции — 15,7 балла, после операции — 9,7 балла.
В течение раннего послеоперационного периода отмечали 2 осложнения: локальное воспаление в преддверии носа, которое было купировано консервативными методами (у одного пациента), и левосторонняя лицевая боль (у другого пациента) [40]. По нашему мнению, этот способ является методом выбора восстановления носового дыхания после избыточно редукционной ринопластики.
Метод стабилизации ВНК с помощью нитей из внутриносового доступа предложен E. Weaver [41]. Показанием к выполнению операции служит коллапс НК, диагностированный при умеренном вдохе визуально, проба с ватным аппликатором, приподнимающим крыло носа изнутри. После местной анестезии в каудальный край верхнего латерального хряща кожу над ним рассекают, обнажается его край, а также до 5 мм каудального края носовой кости. Сверлом диаметром 0,76 мм накладывают 3—4 отверстия в каудальном крае верхнего латерального хряща и крае носовой кости. Через отверстия проводятся 3—4 шва, завязывание которых плотно фиксирует верхний латеральный хрящ к носовой кости, стабилизируя внутренний носовой клапан. По мнению автора, методика проста, обеспечивает надежные опорные точки, не изменяет внешний вид пациента, не оставляет инородного тела, выполнима под местной анестезией [41]. К недостаткам оригинальной и качественно иллюстрированной публикации следует отнести отсутствие клинических подтверждений эффективности метода.
Еще один способ с использованием шовной методики опубликован в 2019 г. группой исследователей под руководством H. Heppt. Первый вкол в кожу наружного носа самоудерживающимися конусными нитями на основе абсорбируемой полимолочной кислоты (Silhouette Soft) происходит в области назиона. От этого «якоря» под кожей нити проходят к латеральной порции нижнего латерального хряща или каудальному краю верхнего латерального хряща, приподнимая и стабилизируя его. Расширение зоны ВНК подтверждалось эндоскопическим методом. Удовлетворенность 41 пациента оценивалась по 10-балльной визуально-аналоговой шкале до операции, через 1 нед и через 1, 6, 12, 18 и 24 мес после вмешательства. Авторы признают снижение эффекта улучшения дыхания по мере растворения нитей, однако подчеркивают, что удовлетворенность пациентов состоянием носового дыхания в большинстве случаев сохраняется даже при длительном наблюдении [6].
Группой ученых из Мюнхенского университета предложен метод коррекции дисфункции как наружного, так и внутреннего Н.К. Он заключается в укреплении боковой стенки носа сополимером на основе смеси двух полимолочных кислот. Имплантат длиной до 20 мм, шириной 2 мм вводят через иглу, находящуюся под кожей в проекции носовой кости, верхнего и нижнего латерального хряща. Операция была выполнена 30 пациентам как под общим, так и под местным обезболиванием. Не возникало неблагоприятных косметических изменений в течение 12-месячного периода наблюдения. Из 56 введенных имплантатов в 3 случаях потребовалась переустановка в течение 30 дней. В ближайшем послеоперационном периоде отмечались одна гематома и один случай локального воспаления. Дизайн исследования включал эндоскопический контроль, фотографирование, анкетирование в период 1, 3, 6, 12 мес после операции. Опросник NOSE показал снижение количества баллов в 2 раза через 1 год [42]. Продолжив контроль за этой группой пациентов в течение 24 мес, ученые отметили сохранение качества носового дыхания, подтвержденное опросником NOSE. Длительный период наблюдения позволил исследователям сделать вывод о безопасности и эффективности данного метода у пациентов с динамическим коллапсом НК [43].
В 2002 г. J.M. Clark и T.A. Cook [44] предложили оригинальную технику расширения ВНК, названную ими «трансплантат бабочка». Они выполнили операцию 72 пациентам, которые ранее перенесли редукционную ринопластику и имели проблемы с носовым дыханием на уровне верхнего латерального хряща. В течение 2-летнего периода наблюдения только 3% пациентов заявляли о частичном сохранении затрудненного носового дыхания, 97% сообщали о полном разрешении проблем с носовой обструкцией. Улучшение внешнего вида отметили 86% оперированных, 11% не увидели изменений, 3% заявили, что форма носа ухудшилась. Анализируя 15-летний опыт операций, выполненных 512 пациентам с применением этой методики, авторы модифицировали технику хирургического вмешательства. Раньше фрагмент хряща ушной раковины помещался на спинку носа и подшивался с двух сторон к каудальному краю верхнего латерального хряща, что могло быть неприемлемым для пациентов с тонкой кожей в области спинки носа. Измененная техника операции подразумевает создание «седла» за счет иссечения тонкой полоски дорсальной части верхнего латерального хряща с двух сторон и четырехугольного хряща. На это «седло» укладывают хрящ ушной раковины, фиксируют швами к треугольным хрящам, формируя ровную спинку носа [5, 44].
Модификацию известной с 2011 г. методики J. Pepper и S. Baker [45] аutospreader flap у пациентов с ринокифозом и дисфункцией ВНК предложили W. Hussein и соавт. [20]. Суть изменений заключается в том, что после подворачивания дорсальной части верхнего латерального хряща, отсеченного от перегородки носа, его фиксируют швами к четырехугольному хрящу только его медиальной частью. Латеральная часть верхнего латерального хряща, свободная от шва, играет роль пружины, расширяя зону ВНК. Эффективность такой модифицированной техники подтверждена на 22 пациентах с помощью СКТ, эндоскопического осмотра, опросника NOSE [20].
В 1997 г. D.M. Toriumi и соавт. [23] впервые предложили крыльные реечные аутотрансплантаты (аlar batten grafts) из хряща перегородки носа или из ушной раковины. Мы модифицировали этот способ для пациентов с дисфункцией ННК, причиной которой являются вертикально ориентированные латеральные ножки нижнего латерального хряща [46]. Установка «классического» трансплантата по Toriumi медиальнее или латеральнее латеральной ножки нижнего латерального хряща увеличит толщину крыла носа, но не улучшит носовое дыхание. Отличием предложенного нами способа является иссечение той латеральной части крыльного хряща, который участвует в смещении в сторону преддверия носа, и установка на его место ровного или с небольшим изгибом кнаружи аутогенного реечного хрящевого трансплантата. Местом забора последнего может быть и четырехугольный хрящ перегородки носа, и ушная раковина пациента. Установка возможна как при открытой риносептопластике, так и при закрытой, через подкрыльный доступ, отступив 3 мм от края ноздри. Длина трансплантата составляет 15—20 мм, ширина 5 мм, толщина 1—1,5 мм, его медиальный край помещается на оставшуюся латеральную ножку нижнего латерального хряща. Латеральный край хрящевой полоски укладывают в сформированный «карман» из мягких тканей на костный край грушевидного отверстия. В случае дефицита аутогенного материала возможно использование аллогенного хряща «Аллоплант». Мы надеемся представить клинические исследования эффективности предложенной нами методики после набора достаточного количества наблюдений.
Таким образом, проанализированные источники подтверждают, что одной из главных причин нарушения носового дыхания наряду с искривлением носовой перегородки и гипертрофией носовых раковин является дисфункция НК [1—3, 11]. Недостаточная осведомленность хирургов о причинах затруднения носового дыхания помимо смещенной перегородки носа и увеличенных нижних носовых раковин может приводить к неудовлетворенности пациентов результатами операции. Второй момент, на который необходимо обращать внимание хирургу, — редукционная ринопластика, когда врач осознано идет на резекцию основания крыльев носа (base resection) [47] для уменьшения их формы и придания носу более эстетичной, по его мнению, формы. Мы разделяем мнение, что нарушение носового дыхания после ринопластики — это осложнение, которое может существенно ухудшить качество жизни пациента [8]. И если в первом случае повторным хирургическим вмешательством можно скорректировать зону НК, то во втором сделать это значительно труднее, а в некоторых ситуациях невозможно.
Сложность методов восстановления функции ННК и ВНК обусловлена разнообразием причин, вызывающих их дисфункцию. Зачастую можно насчитать до 3—4 причин затруднения носового дыхания, связанных с зоной Н.К. Понимание механизма дисфункции, применение адекватных методов диагностики и возможных приемов хирургической коррекции приведет к повышению профессионального уровня оториноларинголога и удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Гилифанов Е.А. — е-mail: gilifanov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-5066-3844
Лепейко Б.А. — е-mail: lepejko.boris@gmail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3277-429X
Ардеева Л.Б. — е-mail: uka@land.ru; https://orcid.org/0000-0002-2016-020X
Иванец И.В. — е-mail: carilo2810@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8325-4302
Тилик Т.В. — е-mail: nirs.vgmu@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0252-6367
Клемешова Т.П. — е-mail: flos.89@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-5196-7612
Прохоренко А.В. — е-mail: sashik41@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0367-2091
Сулимова П.И. — е-mail: gimnastka92@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-5500-0193
Автор, ответственный за переписку: Гилифанов Е.А. — е-mail: gilifanov@yandex.ru