Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) — одно из самых распространенных заболеваний в амбулаторной практике. В связи с тем, что большинство пациентов при ОБРС находятся в относительно удовлетворительном состоянии, они пытаются вести обычный образ жизни и лечиться самостоятельно, основываясь на своем прошлом опыте, данных интернет-ресурсов, советах фармацевтов из аптек и людей из своего окружения, не обращаясь за официальной медицинской помощью. Это приводит к сложностям формирования представления о реальной эпидемиологической ситуации заболеваемости ОБРС и возникновению различных оригинальных схем лечения. Согласно данным 2018 г., наблюдается резкий рост числа гнойных форм ОБРС, что может быть связано с выбором более щадящих тактик лечения данного заболевания [1]. В соответствии с последними зарубежными консенсусными документами и российскими клиническими рекомендациями в комплексном лечении различных форм ОБРС могут быть использованы системная антибактериальная терапия, интраназальные глюкокортикостероиды (иГКС), деконгестанты, ирригационная терапия, мукорегуляторы [2—5]. При этом назначение системной антибактериальной терапии при ОРС не всегда является обоснованным, так как, по данным ряда авторов [6, 7], антибиотики не влияют на течение заболевания, увеличивают частоту нежелательных побочных явлений и способствуют росту антибиотикорезистентности.

Согласно данным A. Ahovuo-Saoranta и соавт. [8], выздоровление при ОБРС без применения антибиотиков наступало у 8% пациентов в сроки от 3 до 5 сут, у 35% — от 7 до 12 сут и у 45% — к 14—15-м суткам. Использование системной антибактериальной терапии увеличивало количество вылеченных пациентов на 15% в сроки от 7 до 12 сут по сравнению с плацебо. Одновременно в группе пациентов, принимавших антибиотики, было ожидаемо больше побочных эффектов. Другие авторы [4] наблюдали разрешение симптомов ОБРС без применения системной антибактериальной терапии на 7—15-й дни от начала заболевания примерно в 86% случаев, а при ее использовании — примерно в 91% случаев. Еще в одном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании не было выявлено улучшения по сравнению с плацебо при использовании антибиотиков в течение 14 сут [9]. При проведении анализа данных 13 рандомизированных исследований по использованию системной антибактериальной терапии при ОБРС у взрослых в обзорной статье сделан вывод, что более чем у 70% пациентов отмечалось уменьшение клинических проявлений через 7 сут вне зависимости от того, использовали они системно антибактериальные препараты или нет [10]. Положительную динамику в процессе выздоровления пациентов можно объяснить высокой частотой спонтанной элиминации возбудителя [11]. Тем не менее при ОБРС системные антибиотики назначают более чем в 80% случаев [12]. Несмотря на риск формирования разнообразных механизмов антибиотикорезистентности бактерий и увеличения частоты развития побочных явлений, в США ОБРС находится на 5-м месте по частоте назначения антибиотиков [13], а по РФ такой статистики не опубликовано.

Индивидуальный подход при ведении пациентов с ОРС требуется для иммунокомпрометированных пациентов, им, несмотря на риск развития нежелательных побочных эффектов, имеет смысл назначение системной антибактериальной терапии [7, 8, 12, 14]. Согласно национальным клиническим рекомендациям по ОБРС, необходимо исключить местное применение системных антибактериальных препаратов для введения в пазухи при пункции и использовать только те препараты, которые предназначены именно для местного воздействия (Флуимуцил-антибиотик ИТ) [5, 15]. В нашей стране широко распространены топические методы лечения ОБРС, имеющие ряд преимуществ. При локальном воздействии лекарственное вещество направляется непосредственно в очаг воспаления, что позволяет регулировать терапевтическую дозу при сохранении достаточной эффективности. Таким образом повышается ощущение комфорта пациента и его вовлеченность в процесс лечения при одновременном снижении вероятности развития системных побочных эффектов. Существуют исследования, показывающие, что локальная терапия оказывает положительный эффект на динамику ОБРС, хотя в зарубежных и отечественных клинических рекомендациях часто отсутствует доказательная база эффективности топических методов. Однако большинство врачей в нашей стране полагаются на свой клинический опыт и активно используют эти способы лечения в своей практике.

Известно, что лекарственные препараты в виде спреев и назальных капель в основном оказывают лечебное действие на слизистую оболочку общих носовых ходов [16]. Увеличить площадь воздействия лекарственного препарата возможно за счет использования небулайзерных ингаляций, во время которых образуются лекарственные частицы размером 1—5 мкм. На сегодняшний день единственным антибактериальным препаратом, разрешенным для применения в виде ингаляций при ОБРС в РФ, является комбинация тиамфеникола и N-ацетилцистеина — Флуимуцил-антибиотик ИТ («Замбон», Италия), который входит в клинические рекомендации РФ по лечению острого синусита [5]. Тиамфеникол — антибиотик, является синтетическим производным хлорамфеникола, основное отличие которого — меньшая подверженность биотрансформации и меньшая токсичность. Путем воздействия на 50S субъединицу рибосомы тиамфеникол ингибирует синтез белка бактериальной клетки, оказывая бактериостатическое действие. В спектр его действия входят основные возбудители инфекций дыхательных путей, грамположительные (Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Listeria spp., Clostridium spp.) и грамотрицательные (Haemophilus influenzae, Neisseria spp., Salmonella spp., Escherichia coli, Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia pestis, Brucella spp., Bacteroides spp.) микроорганизмы. Второй компонент Флуимуцила-антибиотика ИТ — N-ацетилцистеин, как муколитик прямого действия он разрушает дисульфидные связи мукопротеидов, тем самым снижает вязкость экссудата и восстанавливает активность цилиарного аппарата респираторного эпителия, что приводит к улучшению дренажной функции околоносовых пазух. Дополнительно препарат обладает антиоксидантным эффектом и оказывает ингибирующее действие на биопленки бактерий [17].

В РФ проведен ряд исследований, доказывающих эффективность Флуимуцила-антибиотика ИТ в лечении ОБРС [18—20]. В статье И.Б. Анготоевой и Д.С. Пшенникова [20] была показана схожая с системной антибактериальной терапией эффективность применения Флуимуцила-антибиотика ИТ через небулайзер. В основной группе (1-й) проводилась ингаляционная терапия на аппарате «Пари Синус» препаратом Флуимуцил-антибиотик ИТ, 2-я группа получала стандартную системную антибиотикотерапию амоксициллином и клавулановой кислотой (875 мг + 125 мг). Через 7 дней после начала лечения в обеих исследуемых группах отмечено статистически значимое улучшение клинической симптоматики после лечения, из чего следовало, что топическая ингаляционная терапия при нетяжелых формах ОБРС предпочтительна по сравнению с системной антибиотикотерапией ввиду снижения вероятности побочных эффектов от системной антибактериальной терапии и риска развития антибиотикорезистентности.

«Пари Синус» (компрессор и небулайзер) хорошо зарекомендовал себя, однако ввиду высокой стоимости он получил лимитированное распространение, в основном в амбулаторно-поликлинических условиях, что создает ограничения регулярности его применения пациентами, поскольку для проведения процедуры возникает необходимость посещения оториноларингологического кабинета. Более удобным вариантом является применение небулайзеров, доступных по удобству и ценовой категории для использования в домашних условиях. В настоящее время представлено достаточное количество аппаратов, имеющих схожие с «Пари Синус» характеристики и в несколько раз более низкую стоимость.

Цель исследования — оценка эффективности ингаляционной терапии с помощью компрессорного небулайзера с применением препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ в лечении ОБРС в сочетании с острым ларинготрахеитом в амбулаторных условиях.

Исследование проведено в условиях оториноларингологического отделения ФГБУ «Поликлиника № 4» УДП РФ в период с сентября по декабрь 2018 г. Под наблюдением находились 72 человека, из них 28 мужчин (возраст 39±1,2 года) и 44 женщины (возраст 37±3,4 года). Критериями включения были диагностированный ОБРС в сочетании с острым ларинготрахеитом длительностью 8—10 дней от начала заболевания, возраст от 18 до 60 лет. Диагноз устанавливали на основании длительности заболевания, жалоб пациента, эндоскопической картины полости носа и осмотра гортани. Критерии исключения: температура тела выше 38 °C, беременность, период лактации, наличие в анамнезе хронической патологии гортани, полости носа и околоносовых пазух (ОНП), психических, системных и онкологических заболеваний, нежелательных реакций на исследуемые препараты. Всем больным был выполнен общий анализ крови, проведена лучевая диагностика и осмотр терапевта. Для исключения острого бронхита и пневмонии по показаниям проводилась консультация пульмонолога. В зависимости от проводимой терапии больные были разделены случайным образом, методом запечатанных конвертов с использованием генератора случайных чисел, на 2 группы по 36 человек в каждой.

Пациентам 1-й группы были назначены: Флуимуцил-антибиотик ИТ (тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат) в виде ингаляций на компрессорном небулайзере Norditalia HI-NEB по 250 мг 1 раз в сутки ежедневно в условиях лор-кабинета, ирригационная терапия (промывание полости носа изотоническим солевым раствором) и назальные деконгестанты (оксиметазолин) 2 раза в сутки. Пациентам 2-й группы были назначены: системная антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат 875 мг + 125 мг 2 раза в сутки), ирригационная терапия (промывание полости носа изотоническим солевым раствором) и интраназальные деконгестанты (оксиметазолин 2 раза в сутки). Для создания более объективной картины исследования иГКС не назначались. Всем пациентам были выданы дневники, где они отмечали выраженность симптомов заболевания по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Наблюдение проводили в течение 7—10 дней, осмотр лор-органов выполняли при первичном обращении, на 3, 5-е и 7-е сутки после начала терапии.

Статистическую обработку данных производили с помощью программ IBM SPSS Statistics Base 23 и Microsoft Excel 2016. В связи с отклонением гипотезы о нормальности распределения по всем признакам показатели рассчитывались в виде медианы (M) и межквартильных 25-го и 75-го интервалов [в квадратных скобках]. Достоверность различий числовых показателей в группах при попарном сравнении определяли при помощи непараметрических критериев Колмогорова—Смирнова и Манна—Уитни.

У всех пациентов заболевание начиналось остро, с появления жалоб на боль при глотании, осиплость голоса, повышения температуры тела до 37,1—37,7°С, на 3-й день присоединялись заложенность носа, выделения из носа слизистого характера. До обращения за медицинской помощью пациенты лечились симптоматически (прием нестероидных противовоспалительных препаратов, интраназальных деконгестантов). Пациенты обращались к оториноларингологу или терапевту в связи с прогрессированием воспалительного процесса, что можно расценить как признаки присоединения бактериальной инфекции. При первичном осмотре наблюдались следующие жалобы: выделения из носа слизисто-гнойного характера (в 100% случаев, 9 [8; 10] баллов), заложенность носа (в 100% случаев, 9 [9; 10] баллов), тяжесть в проекции околоносовых пазух (в 66,7% случаев, 7 [6; 8] баллов). Интоксикационный синдром проявлялся слабостью, головной болью, повышением температуры тела (в 50% случаев, 5 [5; 6] баллов). Малопродуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера наблюдался в 100% случаев (6 [6; 7] баллов). При объективном обследовании больных при передней риноскопии отмечалась отечность, гиперемия слизистой оболочки полости носа и слизисто-гнойное отделяемое в общем и среднем носовых ходах у 72 (100%) пациентов, у 48 (66,7%) пациентов пальпация ОНП была болезненной. При непрямой ларингоскопии наблюдали гиперемию слизистой оболочки гортани, истинные голосовые складки были отечные, гиперемированные, в просвете гортани и видимом начальном отделе трахеи определялось скопление слизи. Достоверной разницы выраженности всех симптомов до начала лечения между группами не наблюдалось.

По результатам лечения отмечена положительная динамика регресса всех изучаемых симптомов заболевания в обеих группах (таблица).

При первом контрольном осмотре, на 3-й день от начала лечения, достоверная разница отмечается в снижении выраженности нескольких клинических признаков патологического процесса. В основной группе кашель уменьшился до 2 [1; 3] баллов по ВАШ при его оценке в 6 [5; 7] баллов в группе контроля; заложенность носа в 1-й группе была 3 [1; 5] балла, во второй — 7 [5; 9] баллов, ощущения тяжести в области лица в 1-й группе оценивались как 0 [0; 1] баллов, во 2-й группе — 1 [0; 2] балл. Выделения из носа в обеих группах оценивались в 5 [4; 6] баллов. На 5-й день от начала лечения достоверная разница наблюдалась в отношении кашля, выделений из носа и ощущения заложенности носа. В 1-й группе выраженность кашля оценивалась в 1 [0; 2] балл, во 2-й — в 5 [4; 6] баллов, выделения из носа в 1-й группе — в 1 [0; 2] балл, во 2-й — в 5 [4; 6] баллов, заложенность носа в 1-й группе — в 1 [0; 3] балл, во 2-й — в 4 [2; 6] балла. Тяжесть в области лица в обеих группах была минимальной — 0 [0; 1] баллов. На 7-й день отмечалось полное купирования кашля в основной группе и сохранение его выраженности в 2 [1; 3] балла, сопровождался он появлением мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера. Отмечалась также достоверная разница в отношении выделений из носа. Их выраженность в 1-й группе составила 1 [0; 2] балл, во 2-й — 2 [1; 3] балла. Заложенность носа и тяжесть в области лица в обеих группах была купирована полностью. Побочных явлений при проводимом местном лечении ингаляциями Флуимуцила-антибиотика ИТ не наблюдалось.

Анализ результатов настоящего исследования показывает, что в большинстве случаев при неосложненном ОБРС в связи с тем, что пациент получает аналогичный терапевтический эффект, есть возможность заменить системную антибактериальную терапию топическими препаратами. Применение в виде ингаляций комбинированного препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ, сочетающего антибиотик и муколитик, позволило быстрее купировать такие значимые для пациента симптомы, как кашель (5—6-й день в 1-й группе, 7—8-й день во 2-й группе) и заложенность носа (3—5-й день в 1-й группе, 4—6-й день во 2-й группе), по сравнению с традиционным использованием системной антибиотикотерапии. При этом наблюдалась одинаковая скорость регресса интоксикационного синдрома и выделений из носа в обеих группах. На 6—8-й день заболевания, когда назначалось лечение в этом наблюдательном исследовании, у пациентов, предположительно, отмечались ОБРС и ларинготрахеит, учитывая это, возможность избежать приема системных антибиотиков способствует снижению риска развития антибиотикорезистентности и возникновения нежелательных реакций на лекарственные препараты. Сочетание местного антибактериального и муколитического действия препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ делает патогенетически обоснованным его применение в связи с его одномоментным воздействием на разные звенья патологического процесса.

Местная антибактериальная и муколитическая терапия, назначаемая на начальных этапах лечения ОБРС в сочетании с острым ларинготрахеитом в отношении ринологических симптомов и кашля, дает эффект, аналогичный системной антибактериальной терапии.

Своевременное использование Флуимуцила-антибиотика ИТ обеспечивает возможность избежать приема системных антибиотиков, что способствует снижению риска развития антибиотикорезистентности.

Местное воздействие комбинированного антибактериального препарата снижает вероятность возникновения побочных эффектов, наблюдаемых при применении системных антибиотиков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Козлов В.С. — е-mail: vladimir_kozlov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4689-7864

Савлевич E.Л. — е-mail: savllena@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4031-308X

Горбунов С.А. — е-mail: gorbunov.ent@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-8190-0531

Фельшин Д.И. — е-mail: dimamartin28@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5192-6992

Автор, ответственный за переписку: Савлевич E.Л. — е-mail: savllena@gmail.com