Полунин М.М.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Чернова О.В.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Лечение экссудативного среднего отита у детей раннего возраста с учетом анатомических особенностей слуховой трубы

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(1): 10-13

Просмотров : 39

Загрузок : 6

Как цитировать

Полунин М. М., Чернова О. В. Лечение экссудативного среднего отита у детей раннего возраста с учетом анатомических особенностей слуховой трубы. Вестник оториноларингологии. 2020;85(1):10-13. https://doi.org/10.17116/otorino20208501110

Авторы:

Полунин М.М.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Все авторы (2)

В первые годы жизни ребенка закладываются основы психомоторного развития (развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков), что обусловливает первостепенную значимость ранней диагностики и лечения нарушений слуха. По данным литературы, у 82% детей нарушения слуха возникают на 1—2-м годах жизни, то есть в доречевой период или в период становления речи [1]. При задержке в формировании речи вторично происходит задержка в развитии интеллекта [2, 3]. В отличие от старших детей, а тем более взрослых пациентов, кондуктивная тугоухость у детей раннего возраста диагностируется гораздо реже. Среди заболеваний, вызывающих кондуктивную тугоухость у детей, значительную долю занимает экссудативный средний отит (ЭСО). С каждым годом число больных с рецидивирующим течением ЭСО не уменьшается [4, 5].

ЭСО — заболевание, для которого характерно накопление экссудата в полостях среднего уха на фоне асептического воспаления и наличие кондуктивной тугоухости I—II степени. По данным ряда авторов, доля ЭСО составляет 15—17% среди всех заболеваний уха [6, 7]. Основой в патогенезе экссудативного среднего отита является дисфункция слуховой трубы. Причины дисфункции могут быть различны: гипертрофия аденоидов, гипертрофия трубных миндалин, хронический ринит (гипертрофический, вазомоторный, аллергический), рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изменения в развитии верхнечелюстной кости, послеоперационные состояния ринофарингеальной области, состояние после уранопластики и другие [8]. Поздняя диагностика и лечение могут привести к развитию адгезивного процесса в среднем ухе, росту холестеатомы, стойкой тугоухости, а у детей раннего возраста — к задержке речевого развития. Существует много современных подходов к терапии этой патологии: медикаментозное, иммунокорригирующее, физиотерапевтическое лечение и различные хирургические вмешательства (аденотомия под эндоскопическим контролем, коррекция трубных валиков, шунтирование барабанной полости). Несмотря на применение различных методов лечения, рецидивы ЭСО отмечаются у 1/3 больных [9].

Ведущей причиной развития рецидивов ЭСО после проведенного комплексного лечения, включающего хирургическое, является сохраняющаяся дисфункция слуховой трубы, преимущественно из-за патологии в хрящевой ее части. Развитие эндоскопической техники, разработка нового инструментария, в частности баллонных катетеров для синусопластики, позволяют разрабатывать аналогичные методики и для коррекции глоточного отдела слуховой трубы. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные методике баллонной дилатации глоточного отдела слуховой трубы [10, 11].

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности лечения ЭСО у детей раннего возраста с использованием метода баллонной дилатации с учетом анатомических особенностей слуховой трубы.

Пациенты и методы

Нами было проведено обследование и лечение методом баллонной дилатации 30 детей (51 ухо) в возрасте от 1 до 3 лет, страдающих рецидивирующим ЭСО (более 6 мес), с зарегистрированными тимпанограммами типа В, родители которых дали свое согласие на участие в исследовании и подписали информированное согласие. У 21 ребенка диагностирован двусторонний процесс, у 9 — односторонний. Всем пациентам ранее безуспешно применяли различные консервативные методы лечения; всем пациентам неоднократно производили эндоскопию носоглотки при помощи педиатрических фиброриноларингоскопов, видеоотоскопию и импедансометрию. На дооперационном этапе у всех пациентов проводилась консервативная терапия в течение не менее 3 мес: продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, интраназальные кортикостероиды (мометазона фуроат), муколитические, секретолитические и антигистаминные препараты, физиотерапия (электрофорез с лидазой и т. д.). Из исследования были исключены дети, родители которых отказались от подписания информированного согласия, а также дети с имеющимися врожденными аномалиями развития челюстно-лицевого скелета, с тяжелыми родовыми травмами, органическим поражением ЦНС, дети, страдающие ДЦП.

По результатам обследования и лечения дети были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (16 детей, 30 ушей) включили детей, страдающих ЭСО в сочетании с гипертрофией аденоидов 2—3-й степени, с блоком глоточных устьев слуховых труб, которым на 1-м этапе лечения были проведены эндоскопическая аденотомия и шунтирование барабанных полостей. При катамнестическом наблюдении у этой группы детей после выпадения шунтов диагностирован рецидив ЭСО (на тимпанометрии регистрировался тип В). В этой группе вторым этапом, после аденотомии и шунтирования, была выполнена баллонная дилатация слуховой трубы.

Во 2-ю группу (14 детей, 21 ухо) включили детей с рецидивирующим течением ЭСО, аденоидными вегетациями 1-й степени без блока глоточных устьев слуховых труб, которым на первом этапе было проведено шунтирование барабанной полости. После выпадения шунтов при контрольном обследовании диагностировали рецидив ЭСО, в связи с чем детям выполнили баллонную дилатацию слуховой трубы.

У всех 30 детей на момент осмотра сохранялись жалобы со стороны родителей на снижение слуха детей. По результатам акустической импедансометрии были зарегистрированы тимпанограммы типа В.

Для безопасности и эффективности проведения баллонной дилатации слуховой трубы нами были изучены данные литературы о размерах слуховой трубы, в особенности хрящевой части. Данные авторов достаточно противоречивы из-за невыраженности перешейка (место соединения костной и хрящевой части слуховой трубы) у детей раннего возраста [12, 13]. Исходя из данных российских и зарубежных исследователей, представленных в табл. 1, нами

Таблица 1. Размеры слуховой трубы (хрящевой и костной части)
сделан расчет среднего размера длины хрящевой части слуховой трубы, он принят за 20 мм ±0,5 для детей раннего возраста (см. табл. 1). Данные по просвету хрящевого отдела слуховой трубы у детей отсутствуют, однако известно, что просвет в хрящевой части у детей имеет щелевидную форму [14, 15]. Высота костной части слуховой трубы у взрослых, по данным В.О. Калиной [16], составляет 5—6 мм, ширина — 3—4 мм, в хрящевой части — соответственно 8—20 и 5—6 мм. По другим данным [17—19], ширина слуховой трубы в хрящевом отделе составляет лишь 2—3 мм.

Всем 30 детям на втором этапе проведена баллонная дилатация хрящевой части слуховых труб (баллонный катетер для дилатации евстахиевой трубы Spiggle and Theis, Германия): в условиях эндотрахеального наркоза, используя орофарингеальный доступ для эндоскопического контроля (ригидный эндоскоп 70°), трансназально вводили проводник с углом наклона 45° и устанавливали в глоточное устье слуховой трубы. Затем через проводник вводили баллонный катетер в слуховую трубу на 20 мм и раздували под давлением 10 атм, диаметр 3,28 мм (рис. 1, табл.

Рис. 1. Эндофотография носоглотки. Катетер проведен через полость носа, и баллон раздут в слуховой трубе.
2).
Таблица 2. Диаметр баллона в соответствии с давлением (Spiggle & Theis)
Через 3 мин баллон сдували, катетер удаляли (рис. 2).
Рис. 2. Эндофотография носоглотки. Устье слуховой трубы после баллонной дилатации.
Процедуру проводили однократно. Одномоментно с баллонной дилатацией всем детям мы проводили тимпанопункцию с аспирацией экссудата из барабанной полости. Послеоперационный период у всех детей протекал без осложнений. Кровотечения, болевого синдрома ни в одном случае не отмечено.

Послеоперационное обследование проводили через 1, 2 и 3 мес. При проведении тимпанометрии через 1 мес выявлено полное восстановление функции среднего уха у 17 детей (56,7%, 28 ушей) (тимпанограммы типа А). У 4 детей (13,3%, 6 ушей) диагностировали частичное восстановление функции среднего уха (тимпанограммы типа С с повышением порогов регистрации акустического рефлекса до 95—110 Дб). У 9 детей (30%, 17 ушей) сохранялся экссудат в барабанной полости по результатам тимпанометрии. При эндоскопии носоглотки у всех оперированных детей рубцовых изменений в области устьев слуховых труб выявлено не было, что свидетельствует о минимальной травматизации слизистой оболочки хрящевой части слуховой трубы при проведении баллонной дилатации. По результатам первого обследования детям (4 ребенка) с тимпанограммами типа С назначали курс консервативного лечения: назальные глюкокортикоиды, продувание слуховых труб, пневмомассаж барабанных перепонок, системные муколитические препараты, физиотерапия (эндоуральный электрофорез с лидазой, йодидом калия). При втором обследовании этой группы детей через 2 мес после баллонной дилатации по результатам тимпанометрии было зафиксировано восстановление функции среднего уха (тимпанограммы типа А). Полученный результат сохранялся при контрольном исследовании. Всем 9 детям после баллонной дилатации с сохраняющимся экссудатом в полостях среднего уха проведена тимпаностомия (в этом случае использовали шунты длительного ношения).

Таким образом, эффективность баллонной дилатации с одномоментной тимпанопункцией и аспирацией экссудата, по результатам нашего исследования, составила 70%. Баллонная дилатация с одномоментной тимпанопункцией и аспирацией экссудата хрящевой части слуховой трубы является малоинвазивным, эффективным и безопасным методом лечения детей с ЭСО с рецидивирующим течением, не поддающимся стандартному лечению. При проведении дилатации у детей необходимо учитывать возрастные анатомические особенности слуховой трубы. Процедура сравнительно проста для хирурга, владеющего методами эндоскопической хирургии полости носа и носоглотки, является перспективным методом и заслуживает дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Полунин М.М. — e-mail: mmpolunin@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-9086-726X

Чернова О.В. — e-mail: burova-mdgkb@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5241-9792

Автор, ответственный за переписку: Чернова О.В. — e-mail: burova-mdgkb@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail