Хирургическое лечение кист гортани у детей раннего возраста с применением аргоноплазменной коагуляции

Впервые кисты в области гортани были описаны в 1881 г. врачом из Великобритании J. Abercrombie (по C. Arens) [1]. У детей кисты гортани являются довольно редким заболеванием, по данным литературы, составляют от 4 до 14% от всех ее доброкачественных новообразований [2, 3]. К сожалению, данной болезни не уделяется должного внимания как со стороны педиатров, так и со стороны ЛОР-врачей, что часто приводит к поздней диагностике и тяжелым последствиям.

Различают врожденные (эмбрионального генеза) и приобретенные кисты, развившиеся в результате гиперплазии слизистой оболочки гортани, закупорки выводных протоков слизистых желез, расширения лимфатических сосудов вследствие травмы [4].

Кисты гортани обладают тенденцией к экстенсивному росту без прорастания в окружающие ткани. Долгое время они могут протекать бессимптомно, но, достигнув определенного размера, вызывают нарушение акта глотания (кисты надгортанника, черпалонадгортанных складок) или фонации и дыхания (кисты голосовых складок, желудочков гортани). Кисты, ущемленные в дыхательной щели, могут вызвать острый стеноз гортани [5, 6].

Клиническими проявлениями заболевания являются постепенно нарастающее нарушение голосовой и дыхательной функций — дисфония различной степени, вплоть до афонии, и затруднение дыхания, вплоть до асфиксии. Выраженность клинических проявлений зависит от стадии развития кисты, ее расположения, размеров. Также следует отметить, что при локализации кист в области надгортанника возможны явления дисфагии [7, 8].

В качестве диагностики применяют эндоскопию гортани, боковую рентгенографию гортани, МРТ органов шеи, прямую ларингоскопию [9]. Ведущая роль в диагностике кист гортани у детей принадлежит эндоскопии гортани. Несмотря на существенные преимущества, такие как малоинвазивность процедуры, простота выполнения и информативность, данный метод имеет ряд особенностей у детей грудного и раннего возраста в cилу анатомо-физиологического состояния гортани. Прежде всего необходимо отметить в ряде случаев опасность возникновения ларингоспазма. Возраст детей и их реакция накладывают ограничения на длительность выполнения процедуры, что может снижать информативность данного метода. Таким образом, при любых эпизодах затруднения дыхания и/или дисфонии эндоскопическое исследование гортани у детей грудного и раннего возраста должен проводить квалифицированный специалист в условиях специализированного лор-отделения.

Основным методом лечения больных с данной патологией является хирургический. Самый распространенный метод — марсупиализация. Суть метода заключается во вскрытии кисты, удалении ее содержимого и в формировании искусственного кармана. Рана заживает вторичным натяжением благодаря образованию в ней грануляционной ткани [10].

Как паллиативное вмешательство или предварительный этап оперативного лечения применяют пункцию кисты, но эффект при этом кратковременный [11, 12]. В зависимости от размеров и локализации кист операции выполняются как с использованием наружного доступа (фаринготомия), так и эндоскопически [13, 14].

Цель исследования — улучшение результатов оперативного лечения кист гортани у детей грудного и раннего возраста.

В ЛОР-отделении Российской детской клинической больницы (РДКБ) Москвы в 2008—2016 гг. под наблюдением находились 37 детей в возрасте от 11 мес до 3 лет с диагнозом «киста гортани». Дети поступали из разных регионов Российской Федерации для обследования и планового оперативного вмешательства. Следует отметить, что 16 (43,3%) пациентов поступили в стационар с трахеостомой, наложенной по месту жительства из-за угрозы асфиксии.

Всем больным проведено полное клиническое обследование, а также эндоскопическое исследование гортани жестким эндоскопом 70°. В ряде случаев при локализации кист в области надгортанника (язычной поверхности) у детей отмечались явления дисфагии.

Большинство детей были в возрасте до 1 года — 28 (75,6%) детей, в возрасте 2 лет — 5 (13,6%) и в возрасте 2 лет — 4 (10,8%).

Самой частой локализацией кист гортани являлся надскладковый отдел — 23 (59,5%) случая, реже встречались кисты в подскладковом отделе — 7 (18,9%), а также мы наблюдали кисты у детей в области грушевидных синусов — 6 (16,2%) и на голосовых складках — 2 (5,4%).

Кисты в области грушевидных синусов лишь условно можно отнести к кистам гортани, поскольку они находятся вне ее. Однако в этой ситуации они нередко настолько оттесняют элементы гортани, что нарушают акт дыхания, вплоть до стеноза гортани II—III степени.

У всех наблюдавшихся нами детей присутствовала ранняя симптоматика в виде стридора, который постепенно прогрессировал по мере увеличения размеров кисты.

При ларингоскопии кисты имели округлую, полушаровидную форму, с гладкой сероватого цвета поверхностью. В некоторых случаях при поверхностном расположении кисты под истонченным эпителием просвечивало ее содержимое.

Хирургическое вмешательство осуществлялось с помощью электрохирургического комплекса ERBE VIO с возможностью аргоноплазменной коагуляции (фирма «ERBE», Германия).

В большинстве случаев (36,0%) детям по месту жительства для купирования дыхательной недостаточности производили пункцию кисты, однако рецидивы кист наблюдались через 2—6 мес. Также использовали методику удаления части наружного отдела кисты (20,7%), рецидивы возникали через 5—10 мес. В 43% случаев детей по месту жительства не оперировали, так как у них отсутствовали симптомы дыхательной недостаточности.

В ЛОР-отделении РДКБ мы применили следующую методику: при прямой ларингоскопии производили пункцию кисты, затем при помощи микроинструментов и под контролем операционного микроскопа проводили ее полное удаление. Следующий этап — деструкция ложа кисты аргоноплазменной электрокоагуляцией (использовался электрохирургический комплекс ERBE VIO). Ткань, на которую происходит воздействие, нагревается, и начинается коагуляция, проникновение которой составляет 0,5 мм (при работе на малой мощности электрохирургического комплекса ERBE VIO).

Послеоперационный период у детей протекал без осложнений, дыхательная функция гортани находилась в пределах физиологической нормы. Проводилась противоотечная и десенсебилизирующая терапия.

В дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение пациентов в течение 1 года с интервалом в 3 мес. Проводилось эндоскопическое обследование. У 94% детей признаков рецидива новообразования не отмечалось.

В отечественной и зарубежной литературе немало работ, посвященных методике аргоноплазменной электрокоагуляции, которая нашла применение не только в оториноларингологии [15, 16], но и в торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, онкологии.

Преимущество использования аргоноплазменной электрокоагуляции заключается в бесконтактном воздействии на ткани.

Большинство современных электрокоагуляторов обладают низкой дисперсионной энергией, минимально проникающей в ткань, создают неплотно прилегающий cтруп, который может отпадать, в результате чего вновь возникает кровотечение. Монополярное или биполярное приложение высокочастотного тока с помощью монополярных или биполярных электродов проблематично, так как коагулят прилипает к электроду, и при отведении электрода от ткани коагулированный сосуд может быть снова надорван, что приводит к возобновлению кровотечения.

По своей сути аргоноплазменная коагуляция является электрохирургическим, монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и, как следствие, электропроводящего аргона — аргоновой плазмы. Инертный в обычных условиях газ аргон ионизируется под воздействием электрического поля, генерируемого между кончиком электрода, расположенного на дистальном конце зонда-аппликатора, и прилежащими тканями. Образующаяся при этом струя аргоновой плазмы независимо от направления потока самого аргона автоматически направляется в те участки тканевой поверхности, которые обладают наименьшим электрическим сопротивлением, и оказывает на них коагулирующее действие. Происходит быстрая коагуляция большой поверхности с созданием тонкого слоя надежного cтрупа. При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не превышает 110 °C благодаря охлаждающему действию аргона. Как только cтруп сформировался, дальнейшего проникновения энергии в ткань не происходит. Глубина ее проникновения в ткань примерно в 2 раза меньше, чем при традиционной коагуляции, что значительно снижает риск перфорации тонкостенных органов и позволяет использовать аргоноплазменную коагуляцию при микроскопических операциях на верхних дыхательных путях. Поскольку аргон не поддерживает горения, происходит меньшее обугливание ткани, а дым практически отсутствует.

Данная методика показала хороший результат и позволила достичь полного выздоровления у 35 (94%) детей. Однако, несмотря на полученные высокие показатели, методика требует дальнейшего совершенствования.

1. Клинические проявления при кистах гортани схожи с таковыми при других заболеваниях гортани и не являются патогномоничными. При жалобах на затруднение дыхания и нарушение голоса необходимо эндоскопическое исследование гортани в кратчайшие сроки.

2. При обнаружении кисты гортани необходимо своевременное хирургическое лечение.

3. Применение методики хирургического лечения кист гортани у детей раннего возраста с использованием аргоноплазменной электрокоагуляции имеет определенные преимущества и позволяет достичь положительного эффекта в 94% случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Богомильский М.Р., Вязьменов Э.О., Оборкин В.Ю..

Сбор и обработка материала — Вязьменов Э.О., Оборкин В.Ю..

Статистическая обработка — Оборкин В.Ю..

Написание текста — Вязьменов Э.О., Оборкин В.Ю..

Редактирование — Богомильский М.Р., Вязьменов Э.О..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Богомильский М.Р. — e-mail: mirabo1934@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3581-1044

Вязьменов Э.О. — e-mail: hnodoctor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0034-3571-1654

Оборкин В.Ю. — e-mail: v.oborkin@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7654-1248

Автор, ответственный за переписку: Вязьменов Э.О. — e-mail: hnodoctor@gmail.com

Богомильский М.Р., Вязьменов Э.О., Оборкин В.Ю. Хирургическое лечение кист гортани у детей раннего возраста с применением аргоноплазменной коагуляции. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):38-41. https://doi.org/10.17116/otorino20198406138