Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Вязьменов Э.О.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Оборкин В.Ю.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии, Москва, Россия, 117997

Хирургическое лечение кист гортани у детей раннего возраста с применением аргоноплазменной коагуляции

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(6): 38-41

Просмотров : 23

Загрузок : 1

Как цитировать

Богомильский М. Р., Вязьменов Э. О., Оборкин В. Ю. Хирургическое лечение кист гортани у детей раннего возраста с применением аргоноплазменной коагуляции. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):38-41. https://doi.org/10.17116/otorino20198406138

Авторы:

Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Все авторы (3)

Впервые кисты в области гортани были описаны в 1881 г. врачом из Великобритании J. Abercrombie (по C. Arens) [1]. У детей кисты гортани являются довольно редким заболеванием, по данным литературы, составляют от 4 до 14% от всех ее доброкачественных новообразований [2, 3]. К сожалению, данной болезни не уделяется должного внимания как со стороны педиатров, так и со стороны ЛОР-врачей, что часто приводит к поздней диагностике и тяжелым последствиям.

Различают врожденные (эмбрионального генеза) и приобретенные кисты, развившиеся в результате гиперплазии слизистой оболочки гортани, закупорки выводных протоков слизистых желез, расширения лимфатических сосудов вследствие травмы [4].

Кисты гортани обладают тенденцией к экстенсивному росту без прорастания в окружающие ткани. Долгое время они могут протекать бессимптомно, но, достигнув определенного размера, вызывают нарушение акта глотания (кисты надгортанника, черпалонадгортанных складок) или фонации и дыхания (кисты голосовых складок, желудочков гортани). Кисты, ущемленные в дыхательной щели, могут вызвать острый стеноз гортани [5, 6].

Клиническими проявлениями заболевания являются постепенно нарастающее нарушение голосовой и дыхательной функций — дисфония различной степени, вплоть до афонии, и затруднение дыхания, вплоть до асфиксии. Выраженность клинических проявлений зависит от стадии развития кисты, ее расположения, размеров. Также следует отметить, что при локализации кист в области надгортанника возможны явления дисфагии [7, 8].

В качестве диагностики применяют эндоскопию гортани, боковую рентгенографию гортани, МРТ органов шеи, прямую ларингоскопию [9]. Ведущая роль в диагностике кист гортани у детей принадлежит эндоскопии гортани. Несмотря на существенные преимущества, такие как малоинвазивность процедуры, простота выполнения и информативность, данный метод имеет ряд особенностей у детей грудного и раннего возраста в cилу анатомо-физиологического состояния гортани. Прежде всего необходимо отметить в ряде случаев опасность возникновения ларингоспазма. Возраст детей и их реакция накладывают ограничения на длительность выполнения процедуры, что может снижать информативность данного метода. Таким образом, при любых эпизодах затруднения дыхания и/или дисфонии эндоскопическое исследование гортани у детей грудного и раннего возраста должен проводить квалифицированный специалист в условиях специализированного лор-отделения.

Основным методом лечения больных с данной патологией является хирургический. Самый распространенный метод — марсупиализация. Суть метода заключается во вскрытии кисты, удалении ее содержимого и в формировании искусственного кармана. Рана заживает вторичным натяжением благодаря образованию в ней грануляционной ткани [10].

Как паллиативное вмешательство или предварительный этап оперативного лечения применяют пункцию кисты, но эффект при этом кратковременный [11, 12]. В зависимости от размеров и локализации кист операции выполняются как с использованием наружного доступа (фаринготомия), так и эндоскопически [13, 14].

Цель исследования — улучшение результатов оперативного лечения кист гортани у детей грудного и раннего возраста.

Пациенты и методы

В ЛОР-отделении Российской детской клинической больницы (РДКБ) Москвы в 2008—2016 гг. под наблюдением находились 37 детей в возрасте от 11 мес до 3 лет с диагнозом «киста гортани». Дети поступали из разных регионов Российской Федерации для обследования и планового оперативного вмешательства. Следует отметить, что 16 (43,3%) пациентов поступили в стационар с трахеостомой, наложенной по месту жительства из-за угрозы асфиксии.

Всем больным проведено полное клиническое обследование, а также эндоскопическое исследование гортани жестким эндоскопом 70°. В ряде случаев при локализации кист в области надгортанника (язычной поверхности) у детей отмечались явления дисфагии.

Большинство детей были в возрасте до 1 года — 28 (75,6%) детей, в возрасте 2 лет — 5 (13,6%) и в возрасте 2 лет — 4 (10,8%).

Самой частой локализацией кист гортани являлся надскладковый отдел — 23 (59,5%) случая, реже встречались кисты в подскладковом отделе — 7 (18,9%), а также мы наблюдали кисты у детей в области грушевидных синусов — 6 (16,2%) и на голосовых складках — 2 (5,4%).

Кисты в области грушевидных синусов лишь условно можно отнести к кистам гортани, поскольку они находятся вне ее. Однако в этой ситуации они нередко настолько оттесняют элементы гортани, что нарушают акт дыхания, вплоть до стеноза гортани II—III степени.

У всех наблюдавшихся нами детей присутствовала ранняя симптоматика в виде стридора, который постепенно прогрессировал по мере увеличения размеров кисты.

При ларингоскопии кисты имели округлую, полушаровидную форму, с гладкой сероватого цвета поверхностью. В некоторых случаях при поверхностном расположении кисты под истонченным эпителием просвечивало ее содержимое.

Хирургическое вмешательство осуществлялось с помощью электрохирургического комплекса ERBE VIO с возможностью аргоноплазменной коагуляции (фирма «ERBE», Германия).

В большинстве случаев (36,0%) детям по месту жительства для купирования дыхательной недостаточности производили пункцию кисты, однако рецидивы кист наблюдались через 2—6 мес. Также использовали методику удаления части наружного отдела кисты (20,7%), рецидивы возникали через 5—10 мес. В 43% случаев детей по месту жительства не оперировали, так как у них отсутствовали симптомы дыхательной недостаточности.

В ЛОР-отделении РДКБ мы применили следующую методику: при прямой ларингоскопии производили пункцию кисты, затем при помощи микроинструментов и под контролем операционного микроскопа проводили ее полное удаление. Следующий этап — деструкция ложа кисты аргоноплазменной электрокоагуляцией (использовался электрохирургический комплекс ERBE VIO). Ткань, на которую происходит воздействие, нагревается, и начинается коагуляция, проникновение которой составляет 0,5 мм (при работе на малой мощности электрохирургического комплекса ERBE VIO).

Послеоперационный период у детей протекал без осложнений, дыхательная функция гортани находилась в пределах физиологической нормы. Проводилась противоотечная и десенсебилизирующая терапия.

Результаты и обсуждение

В дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение пациентов в течение 1 года с интервалом в 3 мес. Проводилось эндоскопическое обследование. У 94% детей признаков рецидива новообразования не отмечалось.

В отечественной и зарубежной литературе немало работ, посвященных методике аргоноплазменной электрокоагуляции, которая нашла применение не только в оториноларингологии [15, 16], но и в торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, онкологии.

Преимущество использования аргоноплазменной электрокоагуляции заключается в бесконтактном воздействии на ткани.

Большинство современных электрокоагуляторов обладают низкой дисперсионной энергией, минимально проникающей в ткань, создают неплотно прилегающий cтруп, который может отпадать, в результате чего вновь возникает кровотечение. Монополярное или биполярное приложение высокочастотного тока с помощью монополярных или биполярных электродов проблематично, так как коагулят прилипает к электроду, и при отведении электрода от ткани коагулированный сосуд может быть снова надорван, что приводит к возобновлению кровотечения.

По своей сути аргоноплазменная коагуляция является электрохирургическим, монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и, как следствие, электропроводящего аргона — аргоновой плазмы. Инертный в обычных условиях газ аргон ионизируется под воздействием электрического поля, генерируемого между кончиком электрода, расположенного на дистальном конце зонда-аппликатора, и прилежащими тканями. Образующаяся при этом струя аргоновой плазмы независимо от направления потока самого аргона автоматически направляется в те участки тканевой поверхности, которые обладают наименьшим электрическим сопротивлением, и оказывает на них коагулирующее действие. Происходит быстрая коагуляция большой поверхности с созданием тонкого слоя надежного cтрупа. При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не превышает 110 °C благодаря охлаждающему действию аргона. Как только cтруп сформировался, дальнейшего проникновения энергии в ткань не происходит. Глубина ее проникновения в ткань примерно в 2 раза меньше, чем при традиционной коагуляции, что значительно снижает риск перфорации тонкостенных органов и позволяет использовать аргоноплазменную коагуляцию при микроскопических операциях на верхних дыхательных путях. Поскольку аргон не поддерживает горения, происходит меньшее обугливание ткани, а дым практически отсутствует.

Данная методика показала хороший результат и позволила достичь полного выздоровления у 35 (94%) детей. Однако, несмотря на полученные высокие показатели, методика требует дальнейшего совершенствования.

Выводы

1. Клинические проявления при кистах гортани схожи с таковыми при других заболеваниях гортани и не являются патогномоничными. При жалобах на затруднение дыхания и нарушение голоса необходимо эндоскопическое исследование гортани в кратчайшие сроки.

2. При обнаружении кисты гортани необходимо своевременное хирургическое лечение.

3. Применение методики хирургического лечения кист гортани у детей раннего возраста с использованием аргоноплазменной электрокоагуляции имеет определенные преимущества и позволяет достичь положительного эффекта в 94% случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Богомильский М.Р., Вязьменов Э.О., Оборкин В.Ю..

Сбор и обработка материала — Вязьменов Э.О., Оборкин В.Ю..

Статистическая обработка — Оборкин В.Ю..

Написание текста — Вязьменов Э.О., Оборкин В.Ю..

Редактирование — Богомильский М.Р., Вязьменов Э.О..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Богомильский М.Р. — e-mail: mirabo1934@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3581-1044

Вязьменов Э.О. — e-mail: hnodoctor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0034-3571-1654

Оборкин В.Ю. — e-mail: v.oborkin@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7654-1248

Автор, ответственный за переписку: Вязьменов Э.О. — e-mail: hnodoctor@gmail.com

Богомильский М.Р., Вязьменов Э.О., Оборкин В.Ю. Хирургическое лечение кист гортани у детей раннего возраста с применением аргоноплазменной коагуляции. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):38-41. https://doi.org/10.17116/otorino20198406138

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail