За более чем двухсотлетнюю историю операций на перегородке носа классическая подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану уступила место более щадящим методикам хирургического вмешательства, сохраняющим или предполагающим восстановление анатомической целостности костно-хрящевого скелета перегородки носа [1—4].

Доказано, что перегородка носа, полностью лишенная костно-хрящевого остова или с недостаточно сохраненным костно-хрящевым остовом подвижна, нередко флотирует, ухудшая носовое дыхание, подвержена развитию субатрофических процессов, приводит к нарушению функций мерцательного эпителия [2—5]. Кроме того, излишне радикальная техника оперирования в послеоперационном периоде может приводить к развитию перфорации, эстетическим дефектам, таким как седловидная деформация спинки наружного носа, опущение кончика носа [5, 6]. Перечисленные выше негативные последствия резекционных операций в большем проценте случаев нивелируются при проведении так называемых тканевосполняющих вмешательств [7], поэтому современные ринохирурги стараются максимально сохранить костно-хрящевой остов перегородки или, при отсутствии такой возможности, реконструировать его.

Идеальным структурным материалом продолжают оставаться собственные ткани пациента, которые не несут риска иммунобиологического конфликта, обладают большей регенеративной способностью, применение их с экономической точки зрения оправдано. В связи с этим так популярны методы септопластики с реимплантацией аутохряща или кости.

Под реимплантацией традиционно понимают возврат фрагментов перегородочного хряща или костей в мукоперихондриальный карман. Термин является не совсем корректным с точки зрения пластической хирургии, так как он не вполне отражает суть проводимого вмешательства при септопластике. Однако выражение является устоявшимся, и мы будем применять его именно в таком значении.

На сегодняшний день описано большое количество модификаций реимплантации аутотканей при септопластике. Так, при изолированном искривлении хрящевого остова используют методы частичной резекции и аутореимплантации, которые чаще всего проводят из эндоназального септопластического или миниинвазивного эндоскопического доступа [8]. Некоторые хирурги используют реимплантацию несколькими отдельными фрагментами, распределяя их, по возможности, по всей длине перегородки. Однако в таких случаях не исключены смещение свободно расположенных кусочков хряща, повторная деформация и в итоге ухудшение функций носа. Для предотвращения возможной дислокации реимплантированного перегородочного остова ринохирурги используют различные методы фиксации. Так, например, А.Е. Кицера и А.А. Борисов сшивали их бок-в- бок кетгутом [9]. При изолированном искривлении хрящевого отдела перегородки авторы использовали методы реимплантации с хондроинверсией. Метод заключался в том, что если резецированный хрящ перевернуть на 180°, то силы измененного изгиба четырехугольного хряща уравновешивают деформирующее усилие треугольных и крыльных хрящей, в результате чего достигается коррекция перегородки. Однако после такой техники оперирования нарушается нормальное развитие носа у детей, увеличивается риск развития вторичной деформации перегородки. Это подтверждено в экспериментальных исследованиях. G. Nolst-Trenite и соавт. [10] в опытах на кроликах реимплантировали резецированный хрящ перевернутым на 90°, 180° или расплющенный хрящ в первоначальном положении. Во всех случаях через 20 нед авторы отметили развитие различной степени выраженности искривления перегородки, а также укорочение и опущение спинки носа [11].

К методам частичной реимплантации можно также отнести технику использования септальных «реечных» трансплантатов (septal batten graft), предложенную J. Wee и соавт. [12, 13], для укрепления и выпрямления каудального края четырехугольного хряща у азиатов. Эта техника заключается в удалении задненижнего отдела перегородки носа (хрящ и кость), из которого впоследствии и формируют септальный «реечный» трансплантат. При этом сохраняют верхний и каудальный фрагменты перегородки (L-strut). Septal batten graft обычно устанавливают на вогнутой стороне перегородки носа, пришивают к ней и фиксируют к передней носовой ости и хрящевой части спинки носа. Важно отметить, что для предотвращения возможной седловидной деформации в послеоперационном периоде септальный «реечный» трансплантат должен быть адекватной длины, достигать расстояния от передней носовой ости до хрящевой части спинки носа.

Авторы отмечают, что точные показания для использования septal batten graft при септальных девиациях трудны для четкого определения, поэтому они предлагают полагаться на интуицию. Например, септальные «реечные» трансплантаты могут быть использованы, когда имеется выраженная деформация передних отделов перегородки в сочетании с анатомически тонким хрящом. В таких случаях коррекция деформированного хряща становится почти невозможной, и возникает необходимость использования укрепляющих трансплантатов в качестве структурной поддержки для выпрямления деформированного хряща. При повторных вмешательствах на перегородке при дефиците хряща авторы допускают использование костной части перегородки носа в качестве трансплантата. Однако другие исследования сообщают о большем риске резорбции костной ткани, чем хрящевой. В результате вероятность развития рецидива деформации перегородки увеличивается [14].

Недостатками использования укрепляющих септальных «реечных» трансплантатов являются возможное утолщение каудального отдела перегородки, сужение внутреннего и наружного клапана носа, приводящее к развитию назальной обструкции. Поэтому перед установкой трансплантаты должны быть адекватно смоделированы и истончены.

Схожую технику выпрямления девиации дорсального края хряща перегородки, которая является причиной недостаточности клапана носа, предложил N. Fuleiham [15]. Он рекомендовал использовать во время септопластики два выпрямляющих перегородку «хряща-подпорки» (strut graft), показывая эффективность предложенной техники [16].

Особенного хирургического мастерства и эффективных методов коррекции требуют грубые деформации, возникающие после тяжелых травм лицевого скелета в результате автокатастроф, девиации перегородки носа, сочетающиеся с расщелиной твердого неба, искривления перегородки носа при асимметрии наружного носа или ревизионные вмешательства.

Накопленный хирургический опыт показывает, что подобные клинические ситуации проблематично устранять традиционными техниками септопластики. В таких случаях часто используют так называемую экстракорпоральную септопластику, включающую коррекцию наружного носа [17].

E. King и F. Ashley в 1950 г., а также P. Perret в 1958 г. предложили удалять скелет перегородки носа полностью для возможности его выпрямления с последующей реимплантацией [18]. W. Gubisch усовершенствовал предложенную ими технику и описал ее как экстракорпоральную септопластику [19]. 25-летний (с 1981 по 2005 г.) опыт применения этой техники лег в основу публикации результатов экстракорпоральной септопластики у 2301 пациента, что является самой большой серией наблюдений. При этом отдаленные результаты не всегда были удовлетворительными, у 8% пациентов были отмечены различные изменения контура спинки носа [20].

Техника классической экстракорпоральной септопластики предполагает тотальное удаление хрящевой и костной части перегородки единым блоком. Далее, в зависимости от деформации, резецированный остов исправляют различными методами (насечки, клиновидные резекции и др.), сильно деформированный хрящ разделяют на отдельные фрагменты, которые затем сшивают между собой и реимплантируют между мукоперихондральными лоскутами.

Если вновь сформированный остов перегородки носа становился хрупким и слабым, то для его укрепления W. Gubisch предлагал использовать костную часть перегородки, создавая так называемый «костно-хрящевой сэндвич». При необходимости острой фрезой костную часть истончали, сглаживали неровности, в ней были сформированы небольшие отверстия для пришивания к хрящевой части, а также врастания тканей, которые делают остов стабильнее. Использование костной ткани актуально при повторных вмешательствах на перегородке носа или при седловидных деформациях спинки носа, когда имеется дефицит перегородочного аутохряща.

Для стабилизации хрящевого аутотрансплантата вместо костной части перегородки M. Bonisch и A. Mink предложили использовать PDS-пластину, к которой пришивали прямые кусочки перегородочного хряща [21].

Первоначально для экстракорпоральной септопластики W. Gubisсh использовал закрытый ринопластический доступ, начиная с 1996 г. он стал оперировать из отрытого доступа.

Экстракорпоральная септопластика является достаточно агрессивной техникой хирургического вмешательства, требующей определенных обоснованных показаний. Несмотря на то что данная методика позволяет получить хороший обзор операционного поля, она имеет несколько недостатков. Наиболее значимым является тенденция к деформации спинки носа. Это возникает из-за утраты адекватной поддержки кончика носа и спинки [20, 22].

Учитывая эти данные, большинство ринохирургов предпочитают более консервативные и щадящие методики оперирования сложной септальной патологии.

С учетом описанных недостатков S. Most модифицировал технику классической экстракорпоральной септопластики [22]. По его методике большую часть перегородочного хряща удаляют как при стандартной экстракорпоральной септопластике. Из резецированного хряща формируют прямую прочную единую пластину (anterior septal graft), которую устанавливают в передние отделы перегородки носа. Однако сохраняется полоска четырехугольного хряща в области спинки носа, приблизительно 1,5 см длиной в переднезаднем направлении, имеющая максимальный вертикальный размер в области «ключевой» зоны минимум 1 см. При этом сохраняется прикрепление хряща к носовым костям, что крайне важно для поддержки переднего септального реконструированного аутографта.

Описанный трансплантат устанавливают обычно на вогнутой стороне перегородки, и он может служить как расширяющим трансплантатом (spreader-graft), так и своеобразной шиной для оставшегося участка хряща в области спинки носа. При шинировании дорсального остатка хряща спинка носа выпрямляется. Реимплантируемый хрящ фиксируют между дорсальным участком четырехугольного хряща и верхнелатеральным хрящом той же стороны.

P. Persichetti и соавт. [20] предложили сохранять еще больший участок хряща — верхнекаудальный L-strut размером хотя бы 0,5 см по ширине. Резецированный хрящ также выпрямляли на рабочем месте хирурга различными методами. При сильном искривлении авторы разделяли имеющийся пластический материал на отдельные фрагменты, которые сшивали между собой по методике W. Gubisсh. P. Persichetti и соавт. отмечают минимальный риск развития послеоперационной деформации спинки носа, достижение необходимых функциональных и косметических результатов. Щадящее удаление четырехугольного хряща позволяет, по мнению авторов, использовать его как необходимый пластический материал во время ревизионных вмешательств.

Нельзя не упомянуть, что основной проблемой аутотрансплантации является дефицит тканей, так как при выраженном искривлении перегородки не всегда удается сохранить достаточные по размеру и жесткости фрагменты хряща. Мелкие части хряща и кости, обычно доступные в большом количестве при септопластике, при классических техниках использовать практически невозможно. Между тем этот пластический материал может быть использован для реконструкции скелета перегородки при дефиците тканей.

В этом аспекте интересны методы ретрансплантации предварительно измельченных фрагментов костно-хрящевого остова, соединенных между собой при помощи различных веществ.

В.Н. Горбачевский и соавт. [23] предложили реимплантировать пластину, сформированную из кусочков измельченного перегородочного хряща, склеенных при помощи аутофибринововых клеевых композиций. Эта методика не имеет широкого распространения в нашей стране при рутинной септопластике из-за дороговизны и трудоемкости метода получения самих аутофибринововых клеевых композиций.

К.Г. Апостолиди и соавт. [24] описали методику использования богатой тромбоцитами аутоплазмы для фиксации измельченных фрагментов четырехугольного хряща с целью восстановления остова перегородки. Авторы утверждают, что этот метод особенно актуален в случаях дефицита аутоматериала для реимплантации, так как при его применении удается получить однородную эластичную прочную конструкцию, по площади превосходящую исходные кусочки хряща в несколько раз. Ринохирурги подчеркивают достижение лучшего функционального результата и снижение процента послеоперационных осложнений при использовании этого метода в сравнении с традиционной септопластикой.

Обзор существующих методик реимплантации перегородочного хряща показывает, с одной стороны, существенный прогресс и улучшение результатов, а с другой — приведенное многообразие предложенных техник свидетельствует об отсутствии пока оптимального хирургического подхода, что делает оправданным проведение дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сергеева Н.В. — e-mail: nasha@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3719-9450;

Русецкий Ю.Ю. — e-mail: rusetski@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-5574-8292;

Свистушкин В.М. — e-mail: svvm3@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1257-9879

Решетов И.В. — e-mail: reshetoviv@mail.ru

Спиранская О.А. — e-mail: olgaospy2008@rambler.ru; https://orcid.org/0000—0003-1912-2553

Махамбетова Э.А. — e-mail: inaya@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8696-1651;

Липский К.Б. — e-mail: president@spras.ru; https://orcid.org/0000-0003-4659-1291

Садиков И.С. — e-mail: sadikovis@list.ru; https://orcid.org/0000-0001-7522-7064

Автор, ответственный за переписку: Сергеева Н.В. — e-mail:nasha@mail.ru

Сергеева Н.В., Русецкий Ю.Ю., Свистушкин В.М., Решетов И.В., Спиранская О.А., Махамбетова Э.А., Липский К.Б., Садиков И.С. Методы реимплантации аутотканей при септопластике. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):93-97.