Диагностика и лечение патологии носового клапана (НК) являются одним из сложных и до конца не решенных вопросов практической оториноларингологии. Отсутствие восстановления носового дыхания после хирургии перегородки носа и носовых раковин у ряда пациентов обусловливает возрастающий интерес профессионального сообщества к области НК и связано с пониманием значения этой области в физиологии и патологии носового дыхания. В последнее время этой проблеме уделяется повышенное внимание, что отражает количество публикаций в отечественной специализированной литературе [1—9].
Самое узкое место в полости носа, описанное Е. Zuckerkandl в конце XIX века как «перешеек» носа, в 1903 г. названо P.J. Mink более распространенным в настоящее время термином — носовой клапан [6]. Существует необходимость разделения понятий «наружный носовой клапан» (ННК) и «внутренний носовой клапан» (ВНК). Последний представлен треугольным пространством, ограниченным медиально хрящом перегородки носа, латерально каудальным краем треугольного хряща, снизу — дном полости носа или передним концом нижней носовой раковины [6]. Если по определению анатомических границ ВНК дискуссии нет, то она существует в отношении ННК [1]. Мы согласны с мнением P. Cheng и H. Riechelman и соавт., согласно которому ННК — это часть носа, расположенная каудально от внутреннего носового клапана [10, 11].
С практической точки зрения важно различать статический и динамический коллапс Н.К. Статический характеризуется анатомическим сужением латеральных стенок хрящевого отдела наружного носа, динамический — их медиальным смещением на вдохе. Поэтому, с нашей точки зрения, при объективной оценке вентиляционной функции носа методом передней активной риноманометрии особое внимание следует уделять показателям суммарного объемного потока и суммарного сопротивления именно на вдохе. Статический коллапс часто усугубляется динамическим компонентом и наоборот [6].
Наиболее частой причиной дисфункции ННК являются вертикально ориентированные латеральные ножки нижнего латерального хряща [8, 10—12]. Нередко такая анатомическая особенность проявляется чашеобразным углублением на крыле носа [13]. К предрасполагающим факторам необходимо отнести сочетание гиперпроекции кончика носа, узких ноздрей, коротких носовых костей [10, 14].
Помимо характерной внешней картины наружного носа, диагностика включает прием Cottle, пробу с форсированным дыханием, инструментальное расширение крыла носа изнутри (проба с ватной палочкой), постановку ватного шарика в область клапана носа, использование носовых полосок Breathe-Rite, переднюю активную риноманометрию, спиральную компьютерную томографию, акустический анализ звуковых сигналов [1, 7, 15—17]. На наш взгляд, из всего вышеперечисленного оптимальный алгоритм обследования может состоять из визуального осмотра преддверия носа, пробы с форсированным дыханием, инструментального расширения крыла носа изнутри тонким зондом, передней активной риноманометрии. Носовые полоски Breathe-Rite полезны не только в диагностике дисфункции НК и ее уровня. Их ношение в течение нескольких минут позволяет пациенту оценить степень планируемого улучшения носового дыхания, добавляя аргументы в пользу хирургического вмешательства. По нашим данным, передняя активная риноманометрия, выполненная без полосок и с полосками, увеличивает показатели суммарного объемного потока от 30 до 95 см3/с соответственно. Спиральная компьютерная томография зоны носового клапана представляет собой не более чем научный интерес.
В 1997 г. D. Toriumi и соавт. впервые предложили крыльные реечные аутотрансплантаты (аlar batten grafts) из хряща перегородки носа или ушной раковины 1,5—2 см длиной и 0,4—0,6 см шириной. Последующее анкетирование 46 пациентов с оценкой степени дыхания по 5-балльной системе показало его улучшение в 2 раза у 45 из них [18]. По мнению H. Khalil и соавт., преимущества этого метода заключаются в следующем:
— быстрая и простая техника без значительных осложнений;
— внутриносовой доступ без видимых рубцов;
— постановка трансплантата в зоне завитка, что сокращает косметические деффекты;
— возможность применения при коллапсе как ННК, так и ВНК [19].
В последующем было предложено ряд схожих методик, различающихся подходом, от наружного доступа до подкрыльного, вариантами расположения трансплантата по отношению в крыльному хрящу: сверху, снизу, цефалитически. Главным условием этих способов являются улучшение носового дыхания, ликвидация коллапса и сохранение эстетики наружного носа [20—23].
Говоря об использовании хрящевых трансплантатов в реконструкции НК, необходимо упомянуть схожую методику (аlar rim reconstruction graft), отличающуюся от предыдущей тем, что трансплантат размещают ближе к краю ноздри и параллельно ей [24—26].
Нами предложен модифицированный способ реконструкции ННК с использованием реечных трансплантатов при его дисфункции, вызванной вертикально расположенными латеральными ножками нижнего латерального хряща. В такой ситуации установка «традиционного» крыльного реечного трансплантата (по D. Toriumi и соавт. [18]) латеральнее или медиальнее крыльного хряща только увеличит толщину крыла носа, но не устранит дисфункцию клапана. Принципиальным отличием являются удаление той части крыльного хряща, которая участвует в медиальном смещении, и ее замена на аутогенный/аллогенный реечный хрящевой трансплантат.
Суть метода заключается в следующем: выполняют подкрыльный разрез, отступив 3 мм от края ноздри, выделяя из мягких тканей латеральную ножку нижнего латерального хряща над ним и под ним (рис. 1). 
— позволяет гарантированно расширить зону наружного носового клапана;
— придает жесткость крылу носа за счет установленного трансплантата и формирующихся в последующем рубцов;
— может выполняться под местной анестезией, особенно при условии применения аллогенного хряща Аллоплант;
— не является технически сложной.
Среднее время операции на одной половине носа составляет 20—25 мин. По нашим данным, П-образный шов необходим для фиксации хрящевого трансплантата, прижатия к крылу носа избытков кожи со стороны преддверия носа, оставшихся после удаления вертикально расположенных латеральных ножек, с целью избежать образования гематомы, что в последующем может привести к повторной дисфункции. П-образный шов необходимо снять на 3—4-й день для профилактики формирования пролежня на коже крыла носа. В некоторых случаях возможна визуализация края трансплантата, чему способствует тонкая кожа. Однако уже через 1—1,5 мес этого недостатка мы не наблюдали [27]. Отек кончика носа может сохраняться в течение 1—1,5 мес после вмешательства.
Помимо субъективного улучшения носового дыхания, особенно во время вдоха средней силы или форсированного вдоха, отмечается объективное увеличение показателей передней активной риноманометрии. Прибавка составляет от 35 до 90 см3/с, что схоже с улучшением носового дыхания при использовании носовых полосок Breathe-Rite. Поэтому последние мы считаем важным элементом диагностики и прогноза степени улучшения носового дыхания как для пациента, так и для врача.
В заключение следует отметить, что крыльные реечные трансплантаты, предложенные впервые D. Toriumi и соавт., являются надежным способом реконструкции носового клапана. Мы расширили возможности этого метода, что может являться еще одним инструментом в руках оториноларинголога на пути реконструкции ННК при его дисфункции с целью улучшения носового дыхания и качества жизни пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Гилифанов Е.А. — к.м.н., доц. кафедры офтальмологии и оториноларингологии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» МЗ РФ; e-mail: gilifanov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-5066-3844
Лепейко Б.А. — зав. ЛОР-отделением КГБУЗ ВКБ №1; e-mail: lepejko.boris@gmail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3277-429X
университет» МЗ РФ; e-mail: uka@land.ru; https://orcid.org/0000-0002-2016-020X
Иванец И.В. — д.м.н., проф., врач-оториноларинголог МЦ «Здоровье»; e-mail: carilo2810@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8325-4302
Тилик Т.В. — врач ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, филиал, Владивосток; e-mail: nirs.vgmu@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0252-6367
Клемешова Т.П. — врач-оториноларинголог ООО «Санмедсервис»; е-mail: flos.89@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-5196-7612
Прохоренко А.В. — врач-оториноларинголог ГБУЗ «Камчатский краевой центр медицинской профилактики»; е-mail: sashik41@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0367-2091
Ремизова В.Г. — зав. ЛОР-отделением КГБУЗ «Находкинская городская больница»; е-mail: nakhodka.gb@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9827-8128
Как цитировать:
Гилифанов Е.А., Лепейко Б.А., Ардеева Л.Б., Иванец И.В., Тилик Т.В., Клемешова Т.П., Прохоренко А.В., Ремизова В.Г. Способ реконструкции наружного носового клапана. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):51-55. https://doi.org/otorino201984031