Совершенствование методов диагностики и лечения средних отитов с выпотом

Авторы:
  • В. В. Вишняков
    Кафедра оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
  • В. Н. Талалаев
    Кафедра оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
  • Д. Н. Атлашкин
    Кафедра оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(3): 12-15
Просмотрено: 971 Скачано: 59

Проблема патологии органа слуха актуальна не только в медицинском, но и социально-экономическом аспекте. В 2002 г. в мире насчитывалось примерно 240 млн человек, страдающих нарушениями слуха. К 2030 г. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30%. Распространенность тугоухости составляет 92,9 случая на 1 тыс. населения, из них более 30 случаев приходится на воспалительные заболевания среднего уха [1].

Одним из заболеваний, наличие которого нередко приводит к потере слуха, является средний отит с выпотом (Otitis media with effusion, по МКБ-10 — Н65.9). Это заболевание характеризуется выпотом в полость среднего уха, который может быть слизистым или серозным. Симптомами обычно являются снижение остроты слуха или полная потеря слуха. Как правило, заболевание протекает без боли в пораженном ухе и без лихорадки [2]. По данным некоторых источников отечественной и зарубежной литературы, этиология данного заболевания имеет хроническую неинфекционную природу [3—5]. Однако средний отит с выпотом возникает и на фоне острого воспалительного процесса верхних дыхательных путей вирусной или бактериальной этиологии [6—8]. По результатам различных исследований экссудата при среднем отите с выпотом в 40—60% образцов обнаружена микрофлора [8, 9].

Отсутствие болевого синдрома в клинике среднего отита с выпотом, легкие нарушения слуха затрудняют диагностику и проведение своевременного лечения, что может привести к осложнениям.

Хирургическое лечение, проводимое при неэффективности консервативной терапии, включает санацию верхних дыхательных путей, тимпанопункцию, парацентез, шунтирование барабанной полости. Реже при наличии показаний проводят тимпанотомию с дренированием барабанной полости, антромастоидотомию или даже мастоидэктомию. Высокая частота рецидивов накопления выпота после тимпанопункции и парацентеза (50% случаев) вследствие быстрого закрытия дефекта барабанной перепонки при сохраняющейся тубарной дисфункции ограничивает их применение. Шунтирование барабанной полости в настоящее время — широко применяемый хирургический метод лечения средних отитов с выпотом. Однако после перенесенного шунтирования в 1—11% наблюдений развиваются осложнения [10, 11]. Длительно существующая перфорация после произведенного шунтирования барабанной полости — анатомическая предпосылка хронического катарального воспаления слизистой оболочки среднего уха вследствие постоянного соприкосновения слизистой оболочки с внешней средой [6]. Кроме того, у пациентов исключается естественный путь вентиляции барабанной полости через слуховую трубу, что может привести к хронической тубарной дисфункции. Имеются данные и об образовании биопленок на поверхности шунта, результатом которого является длительное вялотекущее воспаление в среднем ухе [12].

В последнее десятилетие в лечении больных средним отитом с выпотом часто применяют лазерную или радиоволновую миринготомию без введения в барабанную перепонку вентиляционной трубки [6, 13, 14].

Цель исследования — повышение эффективности диагностики среднего отита с выпотом и совершенствование методов лечения больных с данной патологией.

В исследовании участвовали 172 больных средним отитом с выпотом, находившихся на лечении в ЛОР-отделении ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Москвы с 2013 по 2016 г. Из них 22 пациента имели двусторонний процесс (всего 194 ушей). Всего на лечении находились 112 (65,2%) женщин и 60 (34,8%) мужчин. Средний возраст больных составил 39,2 года. Большинство из них (91 пациент; 53% от общего количества) — пациенты трудоспособного возраста — от 26 до 45 лет.

Комплексное обследование включало сбор жалоб, анамнеза, отоскопию и отомикроскопию, камертональные пробы, исследование функции слуховой трубы, заднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с исследованием глоточного отверстия слуховой трубы, тональную пороговую аудиометрию, тимпанометрию, мультиспиральную компьютерную томографию височных костей (МСКТ) с шагом томографа 0,5 мм.

Особое значение в диагностике заболевания имеет МСКТ височных костей, которая позволяет оценить наличие выпота не только в барабанной полости, но и в ячейках сосцевидного отростка и антруме, состояние слизистой оболочки среднего уха, слуховой трубы, сохранность слуховых косточек, позволяет выявить наличие костно-деструктивных изменений. Исходя из этого, смена тактики консервативного лечения на хирургическое осуществлялась только по результатам МСКТ височных костей, как и выбор объема хирургического вмешательства.

После проведенного обследования при подтверждении диагноза среднего отита с выпотом с первого дня стационарного лечения всем пациентам проводили консервативное лечение: закапывание сосудосуживающих препаратов в нос, прием антигистаминных препаратов, системную антибактериальную, местную противовоспалительную и симптоматическую терапию. Для улучшения тубарной функции проводили продувание слуховых труб по Политцеру, катетеризацию слуховых труб с введением раствора дексаметазона, пневмомассаж барабанных перепонок.

На 3-и сутки лечения проводили МСКТ височных костей, по результатам которой оценивали эффективность консервативной терапии. Одновременно проводили контрольную тимпанометрию. В случае наличия КТ-признаков наличия экссудата в полостях среднего уха при сохранении тимпанограммы типа В (по классификации Jerger) и отсутствии положительной динамики в клинической картине проводили хирургическое лечение.

Применяли лазерную миринготомию с помощью СО2-лазера LUMENIS (США) с автоматизированной системой SURGITOUCH (США), совмещенной с операционным микроскопом MÖLLER-WEDEL (германия). Длина волны CO2-лазера 10,6 мкм — наиболее оптимальная, так как биологические ткани хорошо поглощают лазерное излучение именно этой длины волны. Местную анестезию проводили путем инъекции раствора лидокаина 2% 0,3—0,4 мл в область задневерхней стенки наружного слухового прохода до распространения инфильтрата на барабанную перепонку. Перфорацию формировали в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Использовали следующие параметры лазерного излучения: мощность 18—22 Вт, диаметр перфорации 1,2—2,0 мм, в зависимости от анатомических особенностей наружного слухового прохода и размера барабанной перепонки пациента, одиночный импульс длительностью 0,17 мс. При использовании СO2-лазера, оснащенного флеш-сканером, перфорационное отверстие имело округлую форму с четкими границами и заданным размером.

В послеоперационном периоде пациентов наблюдали ежедневно в течение нескольких дней (от 2 до 5 дней) в стационаре. Больные продолжали получать необходимую системную и антибактериальную терапию, для снижения местных воспалительных проявлений применяли метод транстимпанального нагнетания раствора дексаметазона. После выписки всем пациентам было рекомендовано избегать попадания жидкости в оперированное ухо, системную и местную терапия не назначали. Осмотры после выписки проводили 2 раза в неделю в течение 2 мес после операции. При восстановлении целостности барабанной перепонки и в последующие осмотры проводили контрольные тимпанометрии. Аудиологическое исследование проводили в день выписки, затем амбулаторно через 7 дней и 1 мес после хирургического лечения. Через 2 мес после проведенного оперативного вмешательства для подтверждения восстановления пневматизации полостей среднего уха и с целью выявления возможных рецидивов накопления выпота назначали компьютерную томографию височных костей, при наличии жалоб на снижение слуха проводили аудиометрию.

Результаты и обсуждение

В процессе сбора анамнеза выявлено, что во всех случаях началу заболевания предшествовала острая инфекция верхних дыхательных путей.

По состоянию на 3-и сутки проводимая консервативная терапия оказалась эффективной у 98 (57%) пациентов из 172 больных, что подтверждалось контрольными исследованиями.

В 74 (43%) случаях консервативная терапия больных средним отитом с выпотом на 3-и сутки госпитализации оказалась неэффективной. У данных пациентов сохранялись либо нарастали жалобы на снижение слуха, шум в ухе, периодическую ушную боль, несмотря на проводимую комплексную терапию. На контрольной тимпанограмме на 3-и сутки регистрировался тип В.

Данные больные были случайным образом распределены на две группы:

1-я группа (36 пациентов) — пациенты, которым миринготомия с помощью СО2-лазера была проведена на 3-и сутки госпитализации при неэффективности консервативного лечения.

2-я группа (38 пациентов) — пациенты, которым была продолжена комплексная консервативная терапия до 7 дней с последующим динамическим контролем показателей тимпанометрии. У всех пациентов 2-й группы положительной динамики на 7-е сутки стационарного лечения на фоне проводимой комплексной терапии достичь не удалось, им проведена миринготомия с помощью СО2-лазера.

При изучении данных компьютерной томографии височных костей, проведенной на 3-и сутки стационарного лечения, выявлено тотальное или субтотальное заполнение полостей среднего уха жидкостью. Рентгеновская плотность данного выпота составила от +5 до +40 HU, что по шкале Хаунсфилда соответствует вязкой жидкости (рис. 1).

Рис. 1. Пациент К., 36 лет. Д-з: правосторонний средний отит с выпотом. Компьютерная томограмма височных костей (аксиальная проекция) на 3-и сутки стационарного лечения.
У 7 пациентов выпот располагался только в барабанной полости, а в ячейках сосцевидного отростка выявлялась лишь утолщенная слизистая оболочка. В 12 наблюдениях выявлено истончение или отсутствие костного канала лицевого нерва в его тимпанальной части, что в 4 случаях привело к клинической картине периферического пареза лицевого нерва на стороне пораженного уха.

В 3 случаях КТ-картина височных костей соответствовала мастоидиту: деструкция межъячеистых перегородок и кортикального слоя верхушки сосцевидного отростка (верхушечный мастоидит). Данным пациентам по экстренным показаниям была проведена санирующая антромастоидотомия. При дальнейшем обследовании этих больных у одного из них был выявлен гранулематоз Вегенера, у второго — туберкулезный отит и гепатит С, третий пациент оказался ВИЧ-инфицированным. Для последующего лечения пациенты были переведены в профильные стационары.

Уже через 2 нед после проведения хирургического вмешательства большинство пациентов отмечали восстановление слуха на пораженном ухе, некоторые из них улучшение слуха отмечали сразу после проведения лазерной миринготомии и аспирации жидкости из барабанной полости, находясь еще на операционном столе. Самостоятельное восстановление целостности барабанной перепонки достигалось достаточно быстро через 1,5—2 нед после применения хирургического вмешательства, без образования рубцов и мирингосклероза. Этого времени в подавляющем большинстве случаев было достаточно для обеспечения полного дренирования полостей среднего уха, что подтверждалось контрольными исследованиями — тип тимпанограмм изменялся сначала на С, а затем на А. При изучении результатов компьютерной томографии височных костей, проведенной через 2 мес после хирургического лечения, у 69 пациентов (97% от общего количества исследований) отмечалось значительное улучшение пневматизации полостей среднего уха или полное восстановление их пневматизации (рис. 2).

Рис. 2. Пациент К., 36 лет. Д-з: правосторонний средний отит с выпотом. Компьютерная томограмма височных костей (аксиальная проекция) через 2 мес после проведенной лазерной миринготомии. Пневматизация полостей среднего уха восстановлена, единичные ячейки сосцевидного отростка заполнены жидкостью (указано стрелкой).

У 2 (5,3%) пациентов 2-й исследуемой группы выявлены рецидивы заболевания через 2 мес после проведенного хирургического вмешательства. Этим пациентам повторно проведена лазерная миринготомия, одному из них проведено шунтирование барабанной полости. В дальнейшем у данных больных рецидивов не возникало.

Было проведено сравнение эффективности лечения пациентов двух исследуемых групп. После проведенного хирургического вмешательства у больных 1-й группы отделяемое из барабанной полости сохранялось в течение 2,87±0,28 сут после операции, а у пациентов 2-й группы — в течение 5,03±0,18 сут после операции. Прекращение отделяемого из барабанной полости у пациентов, перенесших лазерную миринготомию на 3-и сутки, происходило достоверно (р<0,05) в более короткие сроки.

Восстановление слуха у пациентов 1-й группы происходило значительно быстрее. Среднее значение порогов слуха на средних частотах через 7 дней после проведенной лазерной миринготомии в 1-й группе пациентов — 28,03±1,57 дБ, во 2-й группе пациентов — 34,74±1,55 дБ. Различия между группами статистически значимы (р<0,05). Через 1 мес после перенесенного хирургического вмешательства у пациентов обеих групп было отмечено полное восстановление слуха до нормальных значений.

Выводы

1. Мультиспиральная компьютерная томография — эффективный метод ранней диагностики среднего отита с выпотом и его осложнений, позволяющий своевременно определить показания к санирующей операции при стертой клинической картине острого мастоидита, а также с высокой точностью подтвердить восстановление или отсутствие пневматизации полостей среднего уха.

2. Миринготомия с помощью СО2-лазера, применяемая с целью обеспечения дренирования полостей среднего уха при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения, наиболее эффективна на ранних сроках заболевания.

3. Лазерная миринготомия является эффективным методом хирургического лечения больных средним отитом с выпотом. Метод позволяет достичь быстрого выздоровления и избежать развития рецидивов заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Вишняков В.В. — д.м.н., проф. кафедры оториноларингологии ГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, e-mail: vv.vishnyakov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-8617-6909

Талалаев В.Н. — д.м.н., проф. кафедры оториноларингологии ГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва; e-mail: 6113662@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4314-3963

Атлашкин Д.Н. — аспирант кафедры оториноларингологии ГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва; e-mail: dr. atlashkin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7770-2049

Как цитировать:

Вишняков В.В., Талалаев В.Н., Атлашкин Д.Н. Совершенствование методов диагностики и лечения средних отитов с выпотом. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):12-15. https://doi.org/10.17116/otorino201984031

Список литературы:

  1. Бобошко М.Ю. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения дисфункций слуховой трубы: Дис... д-ра мед. наук. СПб. 2006.
  2. Higgins ThS. Otitis media with effusion. Medscape.com. Accessed January 22, 2019. https://emedicine.medscape.com/article/858990-overview
  3. Бурмистрова Т.В. Этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита: Дис... канд. мед. наук. М. 2006.
  4. Pawankar RU, Okuda M, Okubo K, Ra C. Lymphocyte subsets in the nasal mucosa in perennial allergic rhinitis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1995;152:2049-2058. https://doi.org/10.1164/ajrccm.152.6.8520775
  5. Rozanska-Kudelska M, Poludniewska B, Biszewska J, Silko J, Godlewska-Zoladkowska K. Assessment of the hearing organ in the patients with allergic perennial and seasonal allergic rhinitis. Polish Journal of Otolaryngology. 2005;59:97-100.
  6. Чигиринова Е.В. Совершенствование методов лечения острого среднего отита: Дис... канд. мед. наук. М. 2011.
  7. Tos M. Development of mucous glands in the human Eustachian tube. Acta Oto-Laryngologica. 1970;70:340-350. https://doi.org/10.3109/00016487009181895
  8. Muhammad Saeed. Otitis media with effusion. Annals of Punjab Medical College. 2013;7:1:17-20. Accessed January 22, 2019. http://apmc.com.pk/Download/APMC/apmc_v7n1/04-%20Otitis%20Media%20with%20Effusion.pdf
  9. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Елчуева З.Г., Соколов С.С. Клиника и микробиологические особенности острого среднего отита. Вестник оториноларингологии. 2015;80(4):52-55. https://doi.org/10.17116/otorino201580452-55
  10. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Тимпанотомия и методы функциональной реконструктивной отохирургии у больных экссудативным отитом. Уфа. 2000.
  11. Garin P, Ledeghen S, Van Prooyen-Keyser S, Remacle M. Office-based CO2 laser-assisted tympanic membrane fenestration addressing otitis media with effusion. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery. 2001;19:185-187. https://doi.org/10.1089/104454701316918943
  12. Hoa M, Syamal M, Schaeffer MA, Sachdeva L, Berk R, Coticchia J. Biofilms and chronic otitis media: an initial exploration into the role of biofilms in the pathogenesis of chronic otitis media. American Journal of Otolaryngology. 2010;31:241-245. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2009.02.015
  13. Кузнецова Н.Е. Радиоволновая тимпаностомия и эндоскопическая аденотомия при экссудативном среднем отите у детей: Дис... канд. мед. наук. Тюмень. 2013.
  14. Свистушкин В.М., Золотова А.В., Смирнова О.Д., Никифорова Г.Н. Применение метода радиоволновой миринготомии в условиях эксперимента и в клинической практике. Вестник оториноларингологии. 2017;82(1):52-55. https://doi.org/10.17116/otorino201782152-55