Тимпаносклероз — хроническое негнойное заболевание среднего уха, характеризующееся образованием в слизистой оболочке своеобразных склеротических очагов, ограничивающих подвижность барабанной перепонки и/или слуховых косточек [1, 2]. Тугоухость при тимпаносклерозе обусловлена как фиксацией слуховых косточек, так и их разрушением, при этом степень нарушения слуховой функции зависит, как правило, от выраженности и распространенности тимпаносклероза [2—4].

Наиболее часто тимпаносклероз наблюдается у больных хроническим гнойным средним отитом и адгезивным отитом. В зависимости от наличия перфорации барабанной перепонки выделяют открытую и закрытую форму тимпаносклероза.

Тимпанопластика при открытой форме тимпаносклероза заключается в воссоздании барабанной перепонки и восстановлении звукопроводящей цепи путем мобилизации сохранных слуховых косточек за счет удаления тимпаносклеротических очагов или удаления самих слуховых косточек в случае невозможности их мобилизации, а также использования различных оссикулярных протезов [1, 2].

Мобилизация фиксированного стремени при тимпаносклерозе всегда технически сложна, а во многих случаях сопряжена со значительными трудностями и риском осложнений. Кроме того, рефиксация стремени считается одной из наиболее частых причин неудовлетворительных функциональных результатов тимпанопластики при тимпаносклерозе.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения больных открытой формой тимпаносклероза с фиксацией стремени.

В настоящее клиническое исследование включены 86 пациентов, оперированных в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России в 2015—2017 гг. по поводу хронического среднего отита с тимпаносклерозом. У части больных проявления тимпаносклероза были выявлены при отомикроскопии еще на этапе предоперационного обследования, у остальных — интраоперационно.

Критерием включения в исследование явилась интраоперационная верификация открытой формы тимпаносклероза с фиксацией стремени. Пациентов с латеральной локализацией тимпаносклероза, т. е. с фиксацией молоточка и наковальни без фиксации стремени, в настоящее исследование не включали. Изолированная фиксация стремени (медиальная локализация тимпаносклероза) была диагностирована у 27 (31%) пациентов, у остальных 59 (69%) пациентов фиксация стремени сопровождалась фиксацией молоточка и/или наковальни, т. е. наблюдали распространенный тимпаносклероз.

В работе были использованы несколько вариантов одноэтапной тимпанопластики, которые включали удаление очагов тимпаносклероза, мобилизацию слуховых косточек, укладку трансплантата фасции височной мышцы или, значительно реже, надхрящницы для восстановления барабанной перепонки и применение различных оссикулярных протезов, в том числе частичных (ЧОП), полных (ПОП) и протезов типа «пистон» (табл. 1).

В ходе исследования был разработан и использован собственный способ тимпанопластики (заявка на патент № 2017146185/14 (078950)), согласно которому при отсутствии наковальни и молоточка после мобилизации стремени путем удаления очагов тимпаносклероза, оссикулопластики частичным или полным оссикулярным протезом и мирингопластики по технике onlay одномоментно профилактически создавали опору (неомаллеус) в толще неотимпанальной мембраны. Для этого интраоперационно из остатков слуховых косточек или из кортикального слоя височной кости алмазной фрезой формировали аутокостный трансплантат цилиндрической формы длиной 3,5—4 мм и диаметром 0,6—1,0 мм. На заключительном этапе тимпанопластики изготовленный аутокостный трансплантат укладывали на фасциальный (надхрящничный) аутотрансплантат, закрывающий дефект барабанной перепонки, при этом имитируя расположение естественной рукоятки молоточка, и полностью покрывали вторым фасциальным аутотрансплантатом диаметром 5—6 мм (см. рисунок).

Для оценки слуховой функции рассчитывали среднее арифметическое значение порогов костного звукопроведения (КП) и воздушного звукопроведения (ВП) тональной пороговой аудиограммы, а также значение костно-воздушного интервала (КВИ), используя данные для частот 0,5, 1, 2 и 4 кГц. Исходное состояние слуха у больных характеризовалось наличием кондуктивной или смешанной тугоухости II—III степени (по международной классификации (ВОЗ, 1997), что позволило прогнозировать деструкцию и/или фиксацию слуховых косточек практически у всех пациентов на дооперационном этапе. Для оценки эффективности различных вариантов тимпанопластики сравнивали отдаленные функциональные результаты с дооперационными показателями в сроки 6 мес и более после вмешательства. Использовали стандартные методы статистического анализа с расчетом описательных статистик и методы проверки статистических гипотез на основе непараметрического критерия Вилкоксона для связанных выборок. Пациентов с неудовлетворительными анатомическими результатами (рецидив перфорации, латерализация неотимпанальной мембраны) в исследование не включали.

Известно, что хирургическое лечение является эффективным способом реабилитации слуха у больных тимпаносклерозом [5, 6]. Вопрос о преимуществах двухэтапной тактики, когда первым этапом выполняют ревизию, санацию и мирингопластику, а через 6—24 мес — удаление очагов тимпаносклероза, мобилизацию слуховых косточек, включая стапедотомию, и оссикулопластику, перед одноэтапным вмешательством до сих пор обсуждается [4, 7—9]. Значимым преимуществом одноэтапного вмешательства, принципов которого мы придерживаемся, является потенциальная возможность добиться стойкого удовлетворительного функционального результата уже после первой операции. В настоящем исследовании такой результат был достигнут у 61 из 86 больных тимпаносклерозом (71% (65%; 74%) при 95% доверительном интервале — ДИ). Для пациентов, которые решаются на операцию тимпанопластики, такая вероятность благоприятного исхода является очень важным психологическим фактором.

После этапа подготовки ложа для трансплантата барабанной перепонки выполняли ревизию барабанной полости, оценивая, в первую очередь, сохранность и подвижность цепи слуховых косточек, а также подвижность каждой из косточек по отдельности. Во многом именно результаты такой интраоперационной диагностики определяли дальнейшую тактику проведения тимпанопластики — в один или два этапа — и вариант оссикулопластики.

При значительной тугоподвижности или полной неподвижности рукоятки молоточка делали заключение о фиксации слуховых косточек в аттике, после чего осуществляли дезартикуляцию наковальне-стременного сустава и удаляли фиксированную наковальню, резецировали головку молоточка, сохраняя его рукоятку, и далее приступали к мобилизации стремени.

Характерные тимпаносклеротические конгломераты удаляли микрохирургическими иглами и крючками вокруг стремени, освобождая основание до круговой связки стремени. Особую осторожность проявляли в процессе удаления склеротических очагов между ножек стремени, во избежание их непреднамеренного перелома. В 10 (12%) из 86 случаев для полноценной мобилизации стремени, кроме удаления очагов тимпаносклероза вокруг него, потребовалось пересечь склеротически измененное сухожилие стременной мышцы. Во избежание рефиксации стремени заднюю часть рассеченного сухожилия удалили вместе с пирамидальным отростком.

При изолированной фиксации стремени молоточек и наковальня оставались подвижными. В 15 случаях удалось мобилизовать стремя без нарушения целостности наковальне-стременного сочленения, и протез не использовали. В 7 случаях удалили подвижную наковальню, длинная ножка которой мешала визуализации и удалению очагов тимпаносклероза в области передней ножки стремени, в результате чего после мобилизации стремени оссикулопластику выполнили с применением частичного оссикулярного протеза. Альтернативный вариант — тимпанопластика в 2 этапа, включая стапедотомию и использование протеза типа «пистон» с фиксацией его на длинной ножке наковальни в ходе второго этапа, не использовали в настоящей работе.

Тимпанопластика по разработанному нами способу в настоящем исследовании была выполнена в 10 случаях, когда наряду с фиксацией стремени выявляли полное отсутствие или функциональную несостоятельность молоточка и наковальни, то есть значимое — на 2/3 или более укорочение рукоятки молоточка и фиксацию наковальни. Наковальню и остатки молоточка в подобных случаях удаляли, поскольку они не могли быть использованы ни как опора для фасциального аутотрансплантата, ни как подвижная опора для протеза типа «пистон». Из одной из этих косточек алмазной фрезой формировали аутокостный трансплантат цилиндрической формы и использовали согласно изобретению.

Мы считаем необходимым добиваться мобилизации стремени исключительно за счет максимального полного удаления очагов тимпаносклероза. Раскачивание или расшатывание стремени без тщательного удаления очагов может привести к мобилизации стремени в некоторых случаях, но подвижность стремени при этом будет ограниченной, а вероятность рефиксации стремени значительно выше. По нашему мнению, следует избегать попыток мобилизации стремени путем давления на него, так как в таком случае мобилизация стремени будет обусловлена исключительно разрывом круговой связки стремени с дислокацией основания в преддверие без возможности в дальнейшем установки оссикулярного протеза.

Также не рекомендуем стремиться любой ценой мобилизовать стремя, особенно в случаях его фиксации очагами тимпаносклероза костной плотности, когда риск вывиха или фрагментации основания стремени достаточно высок. В сложных случаях целесообразно прибегнуть к двухэтапному варианту тимпанопластики и отложить реконструкцию звукопроводящей цепи с мобилизацией стремени или стапедотомией на второй этап.

При выполнении операций на основании стремени мы стараемся избегать стапедотомии при наличии перфорации барабанной перепонки, так как вскрытие преддверия в условиях инфицированности «открытого» среднего уха при хроническом отите несет в себе потенциальный риск негативного воздействия на лабиринт с развитием сенсоневральной тугоухости. Однако у 5 из 86 пациентов в настоящем исследовании стапедотомия произошла непреднамеренно в процессе удаления очагов тимпаносклероза при попытке мобилизовать основание стремени. В 3 из 5 указанных случаев молоточек и наковальня были сохранны и подвижны, поэтому оссикулопластика была выполнена путем установки протеза типа «пистон» с фиксацией его на длинной ножке наковальни. В 2 других случаях использовали установку полного оссикулярного протеза на трансплантат надхрящницы, который уложили на фрагментированное основание стремени.

Функциональные результаты. При сравнении показателей КП для всех вариантов тимпанопластики статистически значимых различий до операции и спустя 6 мес после нее не обнаружено (p>0,05).

Обнаружены статистически значимые (p<0,05) различия показателей воздушной проводимости до операции и спустя 6 мес после операции при отсутствии протеза (средние изменения 2±7,3 дБ), и при использовании частичного протеза (средние изменения — 1,4±5,7 дБ). Статистически значимых различий показателей ВП до операции и спустя 6 мес после нее при использовании полного протеза не обнаружено (p>0,05). Значения тестовых статистик (критерий Вилкоксона) при сравнении показателей ВП при разных протезах до операции и спустя 6 мес после нее приведены в табл. 2.

Обнаружены статистически значимые (p<0,05) различия показателей КВИ до операции и спустя 6 мес после нее при использовании частичного протеза (среднее изменение КВИ — 14,2±7,1 дБ). Статистически значимых различий показателей КВИ до операции и спустя 6 мес после нее при использовании полного протеза (среднее изменение КВИ — 9,6±9,4 дБ) и при отсутствии протеза (среднее изменение КВИ — 3,5±6,4 дБ) не обнаружено (p>0,05). Значения тестовых статистик (критерий Вилкоксона) при сравнении показателей КВИ при разных протезах до операции и спустя 6 мес после нее приведены в табл. 3.

При оценке эффективности использования метода тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза с фиксацией стремени были получены следующие статистические результаты: обнаружены статистически значимые (p<0,05) различия показателей тональной пороговой аудиометрии для показателей ВП и КВИ. Среднее изменение показателя (c 95% уровнем надежности) тональной пороговой аудиометрии по ВП составило 10,4±10,3 дБ, по показателю КВИ – 10,9±7,8 дБ. По показателю КП статистически значимых изменений не обнаружено (p>0,05).

Большая часть пациентов с неудовлетворительным функциональным результатом (18 из 25) были повторно оперированы в сроки от 6 до 20 мес. Было выявлено, что основной причиной неудовлетворительного результата в 12 случаях явилась рефиксация стремени, а в остальных 6 — смещение оссикулярного протеза. В 7 случаях причину неудовлетворительного функционального результата установить не удалось, так как по разным причинам реоперации не были выполнены (табл. 4).

Рефиксация стремени считается одной из наиболее частых причин неудовлетворительных функциональных результатов тимпанопластики при тимпаносклерозе, в таких случаях необходима реоперация. Особую сложность представляют случаи, когда при рефиксации стремени нет возможности использовать высокоэффективный способ оссикулопластики — стапедотомию с установкой протеза типа «пистон» вследствие отсутствия не только длинной ножки наковальни, но и рукоятки молоточка, на которых фиксируют такой протез. Нами был разработан способ одноэтапной тимпанопластики у больных тимпаносклерозом с фиксацией стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни. Выполнение тимпанопластики по разработанному способу позволяет одновременно улучшить слух и создать условия для осуществления стапедотомии с использованием протеза типа «пистон» в случае выявления при реоперации повторной фиксации стремени. Функциональные результаты тимпанопластики по разработанному способу представлены в табл. 5.

При сравнении показателей ВП до операции и в отдаленном периоде средние изменения составили 13,1±3,6 дБ. При аналогичном сравнении показателей КВИ изменения составили 11,9±2,9 дБ.

1. Все использованные в работе варианты одноэтапной тимпанопластики при фиксации стремени эффективны и в целом позволяют добиться улучшения слуховой функции. Статистически значимые (p<0,05) различия показателей ВП и КВИ до оперативных вмешательств и спустя 6 мес после них получены при операциях без использования оссикулярных протезов и при использовании ЧОП. При использовании ПОП статистически значимых (p<0,05) различий показателей ВП и КВИ до и через 6 мес после оперативных вмешательств не получено.

2. Функциональные результаты тимпанопластики по разработанному способу практически не отличаются от результатов традиционных вариантов с использованием протезов, но выполнение этого варианта тимпанопластики в случае отсутствия наковальни и молоточка позволяет при рефиксации стремени осуществить в ходе реоперации стапедотомию с использованием протеза типа «пистон» без дополнительного хирургического этапа формирования неомаллеуса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Чернушевич Игорь Иванович — д.м.н., старший научный сотрудник Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи; 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая д. 9; e-mail: igor1st@mail.ru

Аникин Игорь Анатольевич — д.м.н., проф., руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи; 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: dr-anikin@mail.ru

Агазарян Адрине Генриковна — очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи; 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: adrineagazaryan@gmail.com

Корнеенков Алексей Александрович — д.м.н., проф., вед.н.с. лаборатории информатики и статистики Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи; 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: korneyenkov@gmail.com

Захарова Галина Порфирьевна — д.м.н., профессор, вед.н.с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи; 190013, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; e-mail: 3178442@mail.ru

Астащенко Светлана Витальевна — д.м.н., руководитель отдела, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» МЗ РФ; Санкт-Петербург, 190013, Россия, ул. Бронницкая, 9; e-mail: docte@yandex.ru