Несмотря на значительные достижения в области отохирургии, совершенствование техники операций на среднем ухе сохраняет свою актуальность и по сей день. Одним из способов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом является так называемый «открытый тип» санирующей операции, при котором удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода. В результате формируется трепанационная полость, в которой часто сохраняется воспалительный процесс. Одной из причин «болезни трепанационной полости» является значительный ее объем [1, 2]. С целью уменьшения размера трепанационной полости производят мастоидопластику, в том числе с использованием костнозамещающих материалов. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено большое количество веществ для костной пластики отечественного и зарубежного производства, что ставит перед хирургами вопрос о выборе препарата, оптимального для конкретной клинической ситуации. Публикации с результатами применения костно-пластических материалов стали появляться в отечественной литературе относительно недавно, в основном при операциях в травматологии и ортопедии, челюстно-лицевой хирургии, онкологии [3, 4]. Остеопластические материалы — это имплантируемые материалы, которые способствуют формированию костной ткани, обеспечивая остеокондуктивную, остеоиндуктивную или остеогенную функцию. Чаще всего используют следующие соединения: биостекло, композиционные костно-пластические материалы, костные аллотрансплантаты.

Биостекла (биоситаллы) относят к современным материалам последнего поколения, они состоят из стекловидной матрицы и микрокристаллов размером около 4 мкм. Биоситаллы при имплантации в костный дефект не инкапсулируются, а находятся в прямом контакте с костной тканью. Необходимым условием для связывания данного материала с костной тканью является образование апатитового слоя на их поверхности в биологической среде. Данный слой формируется в результате химической реакции стекол с окружающей биологической жидкостью, в которой выделяются ионы кальция, и образуется гидратированный слой оксида кремния. На российском рынке представлен препараты Biogran («Biomet», США), Nova Bone («USBiomaterials», США), Perio Glas («Block Drug Company», США), Биосит-Элкор («ЭЛКОР», Россия, рег. удостоверение №ФСР 2011/11634). Российский препарат — это биоактивный остеозамещающий материал, в состав которого входят оксиды кальция, кремния, алюминия, магния, цинка и даллит.

Композитные костно-пластические материалы, или композиты, — смесь нескольких синтетических и/или биологических материалов, обладающих синергическим действием. Композиты состоят в основном из смеси гидроксиапатита (от 30 до 50%) и связующих биополимеров, в основном это коллаген. Производятся Collagraft («Zimmer», США), Gen-Os («Alpha-bio», Израиль), Биомплант («Конектбиофарм», Россия), КоллапАн («Интермедапатит», Россия, рег. удостоверение №ФСР 2011/10304). В частности, КоллапАн выпускается в форме гранул, пластин и геля. Состоит из искусственного гидроксиапатита, коллагена и антимикробного вещества [5]. Диаметр гранул составляет от 1 до 6 мм. Пористость — более 90%. Выбор КоллапАна в виде гранул, пластин или геля обусловлен удобством заполнения костных дефектов различной формы и расположения. КоллапАн является биосовместимой, постепенно резорбируемой и одновременно замещающейся новообразованной костью матрицей, обладающей антибактериальными, остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами и оказывающей многофакторное влияние на процессы активизации репаративного остеогенеза.

β-Трикальцийфосфаты (β-ТКФ) — группа препаратов, сочетающих в себе полный химический аналог минерального вещества костной ткани. Также обладают абсолютной биосовместимостью, способствуют более легкому проникновению остеогенных клеток и диффузии биологических жидкостей между его частицами. Выпускаются Cerosorb («Curasan», Германия), СhronOs putty («Synthes», Швейцария, ФС 2006/147). СhronOS putty — это синтетический материал для замещения костной ткани (β-ТКФ). СhronOS putty используют во всех случаях, когда можно использовать губчатый аутотрансплантат. Данный материал сочетает в себе основные факторы: пористость, взаимосвязь макропор и микропор, что обеспечивает наиболее оптимальные условия для формирования костной ткани [6, 7]. Наполнитель имеет пористость 60% для гранул и 72% для блоков. Размер макропор колеблется в диапазоне от 100 до 500 мкм. Это создает оптимальные условия для васкуляризации и миграции остеокластов и остеобластов. Размер микропор менее 10 мкм, что ускоряет процесс ремоделирования [8—10]. Идеальным временем, необходимым для образования костной ткани, являются сроки от 6 до 18 мес. Из-за особого химического состава и основных факторов материал наиболее быстро и эффективно формирует новую костную ткань. Процесс резорбции и образования костной ткани происходит одновременно. Если резорбция происходит слишком быстро, то остеобласты теряют «площадку», необходимую для формирования новой костной ткани. Если костный материал рассасывается слишком медленно или не полностью, то он не будет замещен костной тканью в ожидаемое время.

Цель исследования — провести сравнительную характеристику использования различных костно-пластических материалов для мастоидопластики.

В исследование вошли 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет с диагнозом «хронический гнойный эпитимпано-антральный средний отит». Все пациенты были проинформированы о предстоящем оперативном лечении, используемых материалах для мастоидопластики, что подтверждено письменным согласием. Основными жалобами являлись выделения из уха гнойного или слизисто-гнойного характера, снижение слуха, шум в ушах, головокружение. На момент проведения оперативного вмешательства у всех пациентов отсутствовало обострение воспалительного процесса. Мастоидопластику проводили с целью уменьшения объема трепанационной полости. В предоперационном периоде всем больным проводили полное общеклиническое исследование, отомикроскопию, отоэндоскопию, аудиометрическое исследование, камертональное исследование слухового анализатора, компьютерную томографию височных костей. Больных разделили на три группы по 10 человек в каждой. В 1-й группе использовали КоллапАн (композитные костно-пластические материалы), во 2-й группе — СhronОS putty (β-ТКФ), в 3-й — биосит-элкор (биостекло).

Под наркозом больным произведена санирующая операция открытого типа с мастоидопластикой с применением одного из остеозамещающих материалов. В соответствии с инструкцией материал подготавливали следующим образом: из вены больного брали около 5 мл крови и смешивали с одним из выбранных препаратов до получения однородной массы, которую помещали в полость, подлежащую облитерации. Для предупреждения врастания соединительной ткани со стороны кожных лоскутов, которые формируются при проведении пластики наружного слухового прохода, имплантат прикрывали хрящом ушной раковины и фасциальным трансплантатом. При необходимости хирургическое вмешательство дополняли тимпанопластикой и оссикулопластикой. В полость укладывали резино-марлевые турунды, которые удалялись через 14 дней. В послеоперационном периоде проводили стандартную антибактериальную и симптоматическую терапию.

При сравнении препаратов использовали следующие критерии: 1) удобство моделирования материала по размерам и форме трепанационной полости; 2) течение раневого процесса — реакция окружающих тканей (гиперемия, отек), наличие отделяемого в трепанационной полости, смещение трансплантата в трепанационную полость. Оценку проводили на момент удаления турунд, через 1, 6 и 12 мес; 3) остеоинтеграция — процесс формирования новой костной ткани, соответствующей плотности костной ткани пациента (компьютерная томография — КТ височных костей через 6 и 12 мес).

Наиболее удобным материалом для моделирования по размерам и форме трепанационной полости является ChronОS рutty, т.к. обладает очень хорошей пластичностью. КоллапАн хуже моделируется, поскольку относительно крупные гранулы смешаются относительно друг друга. Кроме этого, материал, находясь в ране, увеличивается в размерах, поэтому необходимо заполнить только 2/3 объема трепанационной полости. Биосит-Элкор также менее удобен в работе, чем ChronОS рutty. Гранулы препарата при уплотнении легко смещаются относительно первоначального местоположения.

Воспалительные изменения окружающих тканей при использовании ChronOS putty отсутствовали. При применении Биосит-Элкора у 1 пациента отмечалась гиперемия в заушной области в течение первых 2 сут. КоллапАн вызывал реакцию окружающих тканей в виде гиперемии, отека и болезненности в заушной области у 2 из 10 пациентов в течение первых 3 сут.

На момент удаления турунд из слухового прохода существенной разницы как при осмотре парааурикулярных тканей, так и при отоскопии не обнаружено. При осмотре через 1 мес после операции у всех пациентов отсутствовала воспалительная реакция тканей в заушной области. При отоскопии мастоидальная полость сохраняла заданную форму, частично эпидермизировалась, отмечалось скудное раневое отделяемое. При использовании препарата Биосит-Элкор в 2 случаях из 10 в трепанационной полости было обнаружено незначительное количество препарата за пределами трансплантатов, прикрывающих зону облитерации. Через 6 мес у пациентов отмечались хорошая эпидермизация мастоидальной полости, отсутствие патологического отделяемого. Через 12 мес при проведении отомикроскопии у всех больных отмечали полную эпидермизацию трепанационной полости, отсутствие патологического отделяемого. При ощупывании участков имплантации пуговчатым зондом определялась плотная поверхность.

КТ височных костей проводили через 12 мес после оперативного вмешательства. Для оценки плотности материала в области имплантации использовали шкалу Хаунсфилда (HU). Исследование проводили на аппарате SIEMENS AR HP с шагом сканирования 2 мм. Результаты исследования представлены в таблице.

Известно, что плотность костной ткани в области сосцевидного отростка у здорового человека составляет около 1000 HU. Из таблицы видно, что все препараты со временем приобретали плотность, близкую к нормальной кости. При визуальной оценке томограмм во всех случаях отмечалось отсутствие четкой границы имплантата и окружающей костной ткани, что свидетельствует о хорошей остеоинтеграции (см. рисунок).

Таким образом, изученные нами образцы наиболее распространенных в настоящее время групп костнозамещающих препаратов (биоситаллы, композитные материалы и β-ТКФ) могут быть успешно использованы при мастоидопластике после открытых типов санирующих операций на среднем ухе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: lorplastika@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4323-9856