БП — барабанная перепонка

ТМЛ — тимпано-меатальный лоскут

ЭТ — эндоскопическая тимпанопластика

Первые попытки мирингопластики датируются XVI веком, но до 1878 г. значительных успехов в закрытии дефектов барабанной перепонки (БП) достигнуто не было. Появление операционного бинокулярного микроскопа, антибиотиков и современного анестезиологического пособия способствовалo тому, что в XXI веке тимпанопластика является одним из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств в отиатрической практике как во взрослой популяции, так и среди детей [1].

В большинстве случаев перфорация БП является следствием хронического среднего отита и травматического разрыва, в том числе ятрогенного генеза. Согласно данным литературы, около 80% травматических перфораций БП претерпевают спонтанное закрытие [1]. Но, несмотря на способность БП к ауторегенерации, хронические перфорации являются предметом хирургического лечения.

Понятием тимпанопластики обозначают хирургическую процедуру устранения патологических процессов среднего уха с закрытием дефекта БП и при необходимости — реконструкцией цепи слуховых косточек.

Функциональный успех тимпанопластики варьирует в широких пределах: среди 60—99% взрослого населения и 35—94% детей также растет тенденция к повторным перфорациям в отдаленном послеоперационном периоде (более 2 лет) [1, 2].

Внедрение эндоскопии в отохирургию является знаковым событием в развитии современной оториноларингологии, расширяет возможности хирурга в лечении хронического среднего отита.

Успех закрытия перфорации БП в ходе тимпанопластики зависит от множества факторов. Исследования, посвященные данному вопросу, в большинстве своем носят ретроспективный характер, а результаты неоднозначны [3, 4].

Преимущества эндоскопа в качестве инструмента визуализации анатомических структур среднего уха позволяют предложить эндоскоп в качестве рабочего инструмента для тимпанопластики.

Основным преимуществом эндоскопической оптики является широкоугольная высококачественная визуализация, возможности которой растут параллельно с развитием медицинских технологий. Передний тимпано-меатальный угол, тимпанальный синус, лицевой карман, гипотимпанум, аттик, эпитимпанальная диафрагма — структуры, доступные к полноценному осмотру при использовании торцевой и угловой оптики [5]. Недавние работы также указывают на практическое значение эндоскопа при определении мобильности цепи слуховых косточек и рефлекса круглого окна [6, 7].

Анализ эндоскопической тимпанопластики следует рассматривать с позиции преимуществ и недостатков данной оптической системы для выполнения конкретных хирургических задач.

Размеры и форма наружного слухового прохода значительно варьируют в популяции. В среднем его длина составляет 35 мм, а ширина — 5—10 мм. Слуховой проход имеет сигмовидную форму и может быть разделен на два отдела: хрящевой, занимающий 1/3 общей площади, и костный. Слуховой проход часто имеет костный выступ, обусловленный пролабированием височно-нижнечелюстного сустава, который располагается близко к передней стенке. Описанные особенности строения наружного слухового прохода затрудняют визуализацию структур барабанной полости под микроскопом.

Формирование ТМЛ под эндоскопическим контролем имеет ряд преимуществ. Широкий оптический угол обеспечивает возможность контроля всего лоскута вне зависимости от анатомических особенностей строения костного канала, а мобильность эндоскопа позволяет избежать постоянного перемещения и фокусировки оптики, характерной для микроскопического доступа [6].

Важным аспектом в оценке эффективности эндоскопической тимпанопластики является значительное сокращение частоты использования заушного доступа при сохранении высокой эффективности операции [8].

Эндоскопический осмотр барабанной полости обладает рядом преимуществ, ключевым образом влияющих на успех тимпанопластики. Возможности рассматриваемой оптической системы включают доступ к эпитимпанальной диафрагме, лицевому карману, тимпанальному синусу, гипотимпануму и аттику.

Размещение трансплантата под эндоскопическим контролем позволяет контролировать края перфорации и передние отделы фиброзного кольца.

Использование эндоскопа для оссикулопластики, в свою очередь, не оправдано, что связано с возможностью использовать только одну руку и отсутствием стереоскопического восприятия, необходимого для правильного подбора протеза [9].

При выполнении одной операции комбинировать использование эндоскопа и микроскопа непросто. Хирург вправе выбрать тот инструмент визуализации, который является для него более комфортным.

Анализ ряда ретроспективных исследований последних лет позволяет предположить, что интеграция эндоскопии в отохирургию является перспективным направлением. Но технические аспекты данной операции требуют длительной и упорной подготовки для хирурга. Обучение эндоскопическому доступу представляет собой непростую задачу даже для отохирургов с многолетним стажем работы с бинокулярным микроскопом. Так, в исследовании [10] указывается, что для освоения навыков эндоскопической хирургии среднего уха в среднем необходимо выполнить 60 операций. Данное наблюдение подчеркивает необходимость внедрения симуляционных технологий для освоения рассматриваемой техники операции.

На основании изученной литературы нами предложена методология обучения навыкам эндоскопической тимпанопластики на симуляционной модели.

15 бараньих голов, предварительно замороженных и хранящихся в морозильных камерах, были приобретены в фермерском хозяйстве Московской области. Данное количество голов соответствует 30 височным костям. В дальнейшем биологический материал (бараньи головы) хранился при температуре –25 °С в холодильной камере лаборатории.

Снимки выполнены с использованием компьютерного томографа GE Optima CT520. Результаты лучевой диагностики хранились на стандартном компакт-диске Dicom.

Подготовительный этап для осуществления компьютерной томографии заключался в разморозке бараньей головы и помещении ее в специальный пластиковый бокс, оснащенный акриловыми фиксаторами, исключающими мобилизацию объекта во время выполнения исследования.

Исследование выполнено опытным специалистом лучевой диагностики.

Длительность каждого исследования варьировала в зависимости от анатомических особенностей модели. Протокол исследования основывался на необходимости покрытия всей поверхности пирамиды височной кости, начиная от ее задней границы.

Анализ полученных снимков выполняли при помощи компьютерной программы Оsiriх, версия 9.0.2. Данная программа позволяет рассчитать размеры анатомических структур, комбинируя сагиттальные, коронарные и аксиальные срезы, благодаря многоплановой реконструкции. Использование многоплановой реконструкции позволило облегчить идентификацию анатомических точек отсчета. Координаты контрольных точек внесены и проанализированы с помощью электронной таблицы Microsoft Excel.

Измерение производили посредством построения соединительных линий по границам исследуемых структур коронарной, сагиттальной и аксиальной проекций.

Анализ данных указанного метода лучевой диагностики позволил определить среднюю длину, горизонтальный диаметр наружного слухового прохода; вертикальный, горизонтальный размер и площадь БП, угол наклона БП к наружному слуховому проходу, объем барабанной полости, а также ширину и длину гипотимпанума.

На основании анализа технических аспектов эндоскопической хирургии среднего уха выявлены и описаны особенности техники эндоскопической тимпанопластики, которые были адаптированы к разрабатываемой симуляционной системе. Предложен способ освоения навыков эндоскопической тимпанопластики на бараньей голове. Данный способ содержит подробный алгоритм всех этапов хирургического вмешательства, включая подготовку рабочего места хирурга, аспекты эргономики пространства в учебной лаборатории, а также пошаговые алгоритмы этапов операции с описанием всех этапов хирургического вмешательства. В ходе исследования использовались эндоскопическая стойка и торцевой эндоскоп компании «KARL STORZ». Симуляционная система содержит большое количество фото- и видеоматериалов, позволяющих обучающемуся самостоятельно подготовиться к симуляционному тренингу.

Проведены морфометрический и статистический анализы структур наружного и среднего уха барана для определения наиболее важных, хирургически применимых параметров. С целью получения максимального количества информации структуры изучали с использованием данных компьютерной томографии.

Наружный слуховой проход изогнут кпереди и книзу. Данное расположение мешает полной визуализации барабанной перепонки под микроскопом, но позволяет полностью идентифицировать анатомические структуры под контролем эндоскопа. Наружный слуховой проход имеет диаметр 3—4 мм, постепенно расширяясь в медиальном и передненижнем направлении. Средняя длина костного отдела слухового прохода составляет 10 мм. Вертикальный размер БП составил 8,1 мм, горизонтальный — 6,7 мм, угол наклона БП по отношению к нижней стенке слухового прохода составляет около 45°. Средние значения длины барабанной полости — 12 мм, вертикальный размер — 16,5 мм, ширина — 4 мм.

Таким образом, данная экспериментальная модель обладает необходимыми морфометрическими характеристиками, необходимыми для обучения навыкам эндоскопической отохирургии.

Для успешного выполнения этапов эндоскопической тимпанопластики важное значение имеет эргономика рабочего пространства. Правильное расположение эндоскопической стойки и операционного стола по отношению к хирургу похоже на то, которое используется при эндоскопических операциях на околоносовых пазухах: хирург находится напротив оперируемого уха, стойку размещают с противоположной стороны стола на уровне его глаз. Голову барана располагают на хирургическом столе так, чтобы кончик носа барана был направлен на 12 часов, а голова повернута в сторону, противоположную от оперируемого уха. Ушную раковину барана удаляют, отступая около 1,5—2 см от места прикрепления ее к височной кости. С целью расширения входа в слуховой проход выполняют межхрящевой разрез: рассечение ткани скальпелем начинают на 12 часах в области хрящевого отдела слухового прохода и продолжают латерально по направлению к межхрящевой вырезке. Мягкие ткани фиксируют ранорасширителем Лира. Из слухового прохода удаляют волосы и ушную серу.

В процессе формирования навыка работы с эндоскопом ценность расширения операционного поля уменьшается: для опытного хирурга этап формирования межхрящевого разреза необязателен.

В слуховой проход вводят торцевой эндоскоп для осмотра операционного поля. При помощи диссектора выполняют 2 горизонтальных кожных разреза в проекции 10 и 4 часов, отступая около 6 мм от Б.П. Кожный лоскут отсепаровывают циркулярным ножом по направлению к БП.

После того как костный выступ, затрудняющий доступ к барабанной полости, освобожден от кожного лоскута, он может быть удален бором.

Каналопластика является важным подготовительным этапом к предстоящей тимпанопластике, так как она обеспечивает условия, при которых эндоскоп и инструмент будут свободно маневрировать в слуховом проходе. При недостаточном опыте работы с эндоскопом данный этап операции может быть выполнен под контролем микроскопа, чтобы нивелировать риск повреждения хирургической оптики. На лоскут рекомендуется положить протектор, роль которого может выполнять кусочек ваты и картона. Задненижние отделы костного слухового прохода также могут быть расширены при помощи бора. Лоскут приподнимают в направлении к фиброзному кольцу. Доступ в барабанную полость открывается после рассечения слизистой оболочки диссектором.

После того как ТМЛ сформирован и уложен кпереди, открывается широкий доступ в барабанную полость и аттик (см. рисунок).

Отметим, что доступ в барабанную полость осуществляется в области ненатянутой части БП. БП имеет розоватый оттенок. Угол наклона БП по отношению к нижней стенке слухового прохода составляет около 45°. Натянутая часть БП имеет треугольную форму и значительно уступает в размерах ненатянутой части, образующей основную часть Б.П. Рукоятка молоточка прикреплена к pars tensa и направлена кпереди. Фиброзное кольцо отсутствует. Аттик имеет маленький объем, в связи с чем слуховые косточки практически полностью визуализируются через наружный слуховой проход.

Формирование ТМЛ под контролем эндоскопа технически является трудной задачей, так как возможно работать только одной рукой. Данный этап представляет дополнительную сложность при работе с бараньей головой, так как БП в данном случае представлена в основном ненатянутой частью, а фиброзное кольцо почти полностью отсутствует. Стоит обратить внимание, что разрыв лоскута наиболее вероятен в области костного выступа барабанной струны, в связи с чем на данном участке следует работать максимально деликатно.

Идентифицируют наковальне-стременное сочленение, которое рассекают при помощи крючка. Тело наковальни вывихивается и поворачивается. Связку наковальни отделяют от стенки барабанной полости, наковальню мобилизуют легкими движениями и удаляют из барабанной полости. Затем ее фиксируют при помощи пинцета-держателя, бором высверливают большую часть наковальни — короткий и длинный отросток, формируют небольшую бороздку, соответствующую по размерам головке молоточка. Полученный прямоугольный протез укладывают на место.

При помощи материала формируют трансплантат (возможно использовать бумагу, картон или хрящ ушной раковины), который укладывают на рукоятку молоточка, и ТМЛ возвращается в прежнее положение.

Вы можете также ознакомиться с видеоматериалами симуляционного тренинга на бараньей голове по ссылкам:

http://endoguru.ru/video/metodika-osvoeniya-navykov-endoskopicheskoy-timpanoplastiki-na-baraney-golove/

http://178.209.112.45/endovideo/index.php?option=com_jmsvideo&view=video&video_id=907&Itemid=163

Интеграция эндоскопии в хирургию среднего уха открывает новые перспективы в решении одной из важнейших задач современной оториноларингологии — лечении хронического среднего отита. Технические аспекты эндоскопической хирургии уха требуют длительной и упорной подготовки хирурга. Обучение данному доступу представляет собой непростую задачу даже для хирургов с многолетним стажем работы с бинокулярным микроскопом.

Нами разработан симуляционный тренинг для освоения навыков эндоскопической тимпанопластики с использованием биологической модели — бараньей головы. Технические особенности эндоскопической тимпанопластики адаптированы к указанной симуляционной системе.

Внедрения симуляционных методов обучения эндоскопической тимпанопластике в программу подготовки врачей-оториноларингологов до настоящего времени не происходило, что подчеркивает актуальность представленного исследования. Интеграция симуляционных технологий в классическую систему подготовки врачей-оториноларингологов позволит приобрести необходимые умения и навыки, а также подготовиться к выполнению аналогичных манипуляций в реальных условиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alena-kirdeeva@mail.ru