дБ нПС — децибел относительно нормального порога слышимости

дБ ПЧ — децибел над индивидуальным порогом слуховой чувствительности

ЗВОАЭ — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

МОК — медиальный оливокохлеарный комплекс

НВК — наружные волосковые клетки

ОАЭ — отоакустическая эмиссия

ОАЭПИ — отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения

Регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ) широко используется для объективной оценки слуха, в том числе функции улиткового «усилителя» — наружных волосковых клеток (НВК) [1]. Регистрация ОАЭ активно применяется в педиатрической практике (в неонатальных скрининговых программах, при проведении дифференциальной диагностики) и значительно реже — у взрослых. Лишь в некоторых работах есть сведения об изменениях ОАЭ у взрослых лиц с возрастом [2—5].

В основе генерации ОАЭ лежит уникальное свойство НВК — электромотильность, которая контролируется центральными отделами слуховой системы. Известно, что эфферентная регуляция слухового анализатора осуществляется нисходящим пучком, начинающимся от слуховой коры и заканчивающимся на рецепторах улитки. Несмотря на то что роль эфферентной иннервации улитки до сих пор до конца не изучена, считается, что основным ее источником является ствол мозга, в первую очередь медиальный оливокохлеарный комплекс (МОК), контролирующий длину, жесткость и другие свойства НВК [6, 7].

Исследования эфферентной иннервации кортиевого органа подтвердили ведущую роль НВК в генерации ОАЭ: прямая электростимуляция эфферентных волокон приводит к изменению амплитуды ОАЭ [8, 9]. Помимо прямой электрической стимуляции, при изучении эфферентной иннервации возможно применение маскирующего акустического воздействия, которое также приводит к изменению ОАЭ. Уменьшение амплитуды ОАЭ при действии маскирующего звукового стимула называют подавлением ОАЭ. Этот эффект объясняют активацией под влиянием маскера эфферентных путей между центрами слуховой системы и улиткой, что ограничивает сокращения НВК и уменьшает амплитуду ОАЭ [10—14]. Таким образом, отсутствие эффекта подавления ОАЭ может служить объективным признаком центральных слуховых расстройств, а именно нарушения функционирования МОК. Изучению данного феномена при использовании разных маскеров в различных условиях предъявления посвящено большое число исследований, однако большинство из них проводилось с участием пациентов с нормальными порогами слуха [4, 15—18].

Цель данного исследования — оценить возрастные изменения отоакустической эмиссии и эффекта ее подавления у взрослых испытуемых с нормальным слухом и пресбиакузисом.

Работа проводилась на базе Лаборатории слуха и речи НИЦ ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Для обследования отбирались только женщины, поскольку известны половые различия параметров регистрации разных классов ОАЭ (например, амплитуда ЗВОАЭ у мужчин с нормальным слухом меньше, чем у женщин) [1]. Обследовано три группы испытуемых: в 1-ю группу вошли 26 молодых женщин (20—31 года) с нормальным слухом; во 2-ю — 28 женщин пожилого возраста (60—74 лет) с нормальным слухом; в 3-ю — 28 пациенток пожилого возраста (60—74 лет) с двусторонней симметричной хронической сенсоневральной тугоухостью 1—2-й степени, у которых были исключены другие возможные причины нарушения слуха, кроме пресбиакузиса.

После сбора анамнеза, отоскопии, импедансометрии (в исследование включались только испытуемые с тимпанограммой типа А) и тональной пороговой аудиометрии выполнялась речевая аудиометрия (через наушники монаурально на комфортном уровне громкости предъявлялись односложные слова), а также регистрация ЗВОАЭ и ОАЭПИ.

Для регистрации ОАЭ использовался прибор DP EchoPort с программным обеспечением ILOv6 («Otodynamics Ltd.», Великобритания). При регистрации ЗВОАЭ стимулами служили широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 50 Гц, длительностью 80 мкс и интенсивностью 82±2 дБ УЗД; анализировался постстимульный интервал 20 мс. Щелчки предъявлялись в нелинейном режиме. Критерием наличия ЗВОАЭ считалось превышение амплитуды сигнала над амплитудой шума не менее чем на 3 дБ. При регистрации ОАЭПИ использовалось соотношение частот стимуляции f2/f1, равное 1,22; интенсивность стимулов составляла 70 дБ УЗД. Регистрировалось более 500 постстимульных отрезков длительностью 20 мс каждый. Критерием наличия ОАЭПИ считалось превышение амплитуды сигнала над амплитудой шума не менее чем на 6 дБ.

Кроме того, изучался эффект подавления ОАЭПИ в условиях контралатерального предъявления белого шума интенсивностью 65 дБ нПС (относительно нормального порога слышимости): выполняли по 3 записи ОАЭПИ без предъявления шума, а затем на фоне шума. Вычисляли средние амплитуды ответов, полученных без шума и на его фоне, разница между которыми являлась искомой величиной подавления ОАЭПИ. Отрицательная величина свидетельствовала о наличии феномена подавления, положительная — об увеличении (росте) амплитуды ОАЭПИ на фоне шума.

При анализе наличия/отсутствия ОАЭПИ, а также при оценке амплитуд ОАЭПИ в качестве референтной использовалась частота f2.

Регистрация и обработка ЗВОАЭ осуществлялись в общепринятом формате: после автоматического проведения быстрого преобразования Фурье амплитудно-спектральный анализ ЗВОАЭ проводился в полуоктавных частотных полосах. При этом для обозначения полуоктавного частотного диапазона указывалась центральная частота данного диапазона.

По данным тональной пороговой аудиометрии, испытуемые 1-й и 2-й групп демонстрировали нормальные пороги слуха в соответствии с международной классификацией тугоухости (среднее арифметическое порогов воздушной проводимости на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц было менее 25 дБ нПС). При этом у молодых испытуемых пороги слуха на всех частотах были достоверно лучше, чем у пожилых (p<0,05). В 3-й группе из 28 пожилых пациенток с пресбиакузисом у 19 была 1-я степень тугоухости, а у 9 — 2-я степень; пороги слуха у пациенток 3-й группы на всех частотах были достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах (p<0,001). Статистически значимых различий тональных порогов слуха для левого и правого уха ни в одной из групп выявлено не было. Результаты тональной пороговой аудиометрии для правого уха испытуемых каждой из групп представлены в табл. 1.

Наличие ЗВОАЭ и ее амплитуда. Встречаемость ЗВОАЭ в среднем по всем частотам составила у испытуемых 1-й группы 83,1±8,4%, 2-й группы — 47,1±9,2%, 3-й группы — 12,9±10,0%. Чаще всего ЗВОАЭ регистрировалась на частоте 1400 Гц, реже всего — на 4 кГц (рис. 1).

Самые высокие значения амплитуды ЗВОАЭ регистрировались у молодых испытуемых с нормальным слухом, самые низкие — у пациенток с пресбиакузисом (табл. 2).

Наличие и амплитуда ОАЭПИ. Встречаемость ОАЭПИ в среднем по всем частотам составила у испытуемых 1-й группы 94,0±6,6%, 2-й группы — 53,0±24,4%, 3-й группы — 30,6±22,4%. У пожилых испытуемых с нормальным слухом ОАЭПИ в основном регистрировалась на частотах 1—6 кГц, а у пациенток с пресбиакузисом — преимущественно в частотном диапазоне 1—3 кГц (рис. 2).

При сравнении результатов между группами молодых и пожилых испытуемых с нормальным слухом было отмечено достоверное уменьшение амплитуды ОАЭПИ с возрастом (р<0,01). Усредненная по всем исследуемым частотам амплитуда ОАЭПИ в группе молодых составила 7,6±4,1 дБ УЗД, а в группе пожилых с нормальным слухом — 1,7±6,8 дБ УЗД (табл. 3).

Подавление ОАЭПИ. Уменьшение амплитуды ОАЭПИ при контралатеральном предъявлении шума отмечалось во всех трех группах испытуемых. Наиболее сильно этот феномен был выражен в группе молодых испытуемых, у которых он прослеживался на всех исследуемых частотах. Минимально эффект подавления ОАЭПИ проявлялся в группе пациенток с пресбикузисом, особенно в высокочастотной области (рис. 3).

Для сравнения величины подавления амплитуд была выбрана частота 1,5 кГц, поскольку на ней этот эффект отмечался у наибольшего числа испытуемых. Величина подавления амплитуды ОАЭПИ на 1,5 кГц была максимальной в группе молодых нормально слышащих женщин (1,9±0,7 дБ) и минимальной в группе пациенток с пресбиакузисом (0,6±1,7 дБ). Получено достоверное различие между результатами в этих двух группах (p<0,05). При сравнении величины подавления амплитуды у пожилых испытуемых с нормальным слухом (1,2±1,3 дБ) и с пресбиакузисом достоверной разницы не выявлено (p>0,1).

Наряду с подавлением ОАЭПИ у некоторых испытуемых на отдельных частотах отмечался рост амплитуды ОАЭПИ при контралатеральном предъявлении шума. Данный феномен был более характерен для пожилых испытуемых: во 2-й группе он отмечался у 4 (14,2%) пациенток, а в 3-й — у 5 (17,8%). При этом в 1-й группе данное явление зарегистрировано только у одной (3,8%) испытуемой. Доля пациенток, у которых характеристики ОАЭПИ не изменялись при контралатеральном предъявлении шума, оказалась примерно одинаковой во всех трех группах (по 2 человека в 1-й и 2-й группах и 1 пациентка — в 3-й группе).

Достоверно худшие показатели подавления ОАЭПИ (меньшая выраженность и частота встречаемости) и более частый рост ОАЭПИ при контралатеральном предъявлении шума у пожилых испытуемых в сравнении с молодыми могут указывать на изменения функции МОК, развивающиеся с возрастом не только при тугоухости, но и при сохранном слухе.

Поскольку МОК наряду с другими структурами играет важную роль в реализации акустического рефлекса (АР), был проведен анализ данного показателя. Ипсилатеральные А.Р. на всех исследуемых частотах чаще всего регистрировались у молодых испытуемых (58%), реже — у пожилых с нормальным слухом (39%) и тугоухостью (35%). АР отсутствовал на всех исследуемых частотах у 3,8% молодых испытуемых, у 14,3% пожилых с нормальным слухом и у 10,7% пациенток с пресбиакузисом. Выявлено достоверное различие между молодыми и пожилыми испытуемыми по факту регистрации у них АР на всех частотах, а также отсутствия АР вне зависимости от состояния периферического слуха (р<0,05). Это, так же как и описанные выше изменения показателей подавления ОАЭПИ, может свидетельствовать о прогрессирующем с возрастом нарушении функционирования МОК. При исследовании ипси- и контралатеральных АР значимой разницы между данными для правого и левого уха не выявлено.

Порог АР в норме составляет 80—90 дБ ПЧ (над индивидуальным порогом слуховой чувствительности) [1]. В настоящем исследовании пороги АР, усредненные по частоте, для 1-й, 2-й и 3-й групп испытуемых составили соответственно 88,4±3,2, 85,1±6,8 и 56,7±11,1 дБ П.Ч. Таким образом, у молодых и пожилых испытуемых с нормальным слухом пороги АР были в пределах нормы; значимой разницы между данными 1-й и 2-й групп не выявлено (p>0,1). При сравнении порогов АР у пациенток с пресбиакузисом и у испытуемых 1-й и 2-й групп выявлены достоверные различия для всех исследуемых частот (p<0,05). Уменьшение порогов АР у пациенток с пресбиакузисом и отсутствие корреляции порогов АР с порогами слуха, по всей видимости, обусловлены феноменом ускоренного нарастания громкости, возникающим при кохлеарной патологии.

По данным речевой аудиометрии, монауральная разборчивость односложных слов в тишине составила у молодых испытуемых 95,0±6,2%, у пожилых с нормальным слухом — 83,8±12,1%; у пациенток с пресбиакузисом — 75,9±19,3%. Корреляции между средним порогом слышимости на речевых частотах и разборчивостью речи в тишине для всех 3 групп испытуемых выявлено не было (r<0,35). Также не выявлено взаимосвязи между разборчивостью речи и наличием/отсутствием АР; наличием подавления/роста ОАЭПИ.

Оценка изменений ОАЭ в исследуемых группах позволила установить достоверное снижение процента встречаемости ЗВОАЭ и ОАЭПИ, а также уменьшение амплитуды обоих типов ОАЭ с возрастом. Это указывает на инволютивное поражение улитки у пожилых испытуемых, максимально выраженное при тугоухости: у 100% пациенток с пресбиакузисом ЗВОАЭ и ОАЭПИ регистрировались не на всех исследуемых частотах. Данное ухудшение может быть обусловлено утратой слуховых рецепторов, дегенеративными изменениями сосудистой полоски, снижением эндолимфатического потенциала, которые отмечаются у пожилых испытуемых как с тугоухостью, так и нормальным слухом. В то же время уменьшение амплитуды и исчезновение ОАЭ напрямую не связаны с гибелью клеток спирального ганглия. При регистрации ОАЭПИ на фоне контралатерального предъявления шума у 53,8% пациенток с пресбиакузисом эффект подавления ОАЭПИ отсутствовал во всем частотном диапазоне, что можно объяснить не только процессами, протекающими на периферическом уровне (дегенерацией синаптической передачи от внутренних волосковых клеток, демиелинизацией афферентных нейронов и т. п.), но и ослаблением эфферентного контроля МОК. Причем удалось установить, что ухудшение подавления начинается с области высоких частот. Полученные данные согласуются с результатами других работ как на животных [19—21], так и на людях разных возрастных групп [4, 15, 16, 22].

Выявленный в данном исследовании феномен роста амплитуды ОАЭПИ на фоне контралатерального предъявления шума был ранее отмечен в ряде работ [23], однако нам не удалось найти описание этого явления при пресбиакузисе. Как показало наше исследование, рост ОАЭПИ значительно чаще имел место у пожилых испытуемых (у 17,8% — с пресбиакузисом и у 14,2% — с нормальным слухом), чем у молодых (3,8%). Характерно, что отсутствие АР также в первую очередь зависело от возраста пациента, а не от состояния слуха: АР чаще отсутствовал у пожилых испытуемых, чем у молодых. Как феномен роста ОАЭ, так и отсутствие АР и ослабление эффекта подавления ОАЭПИ указывают на нарушение функционирования МОК. Сравнение полученных результатов между тремя группами испытуемых позволяет сделать предположение, что ослабление эфферентного контроля МОК является, по всей видимости, возрастным и может встречаться при сохранных порогах слуха.

Другим признаком патологических изменений ретрокохлеарных отделов слуховой системы в пожилом возрасте является нарушение речевой разборчивости, которая хуже всего была у пациенток с пресбиакузисом. Отсутствие корреляций между разборчивостью речи, показателями акустической рефлексометрии и наличием подавления/роста ОАЭПИ можно объяснить тем, что в настоящем исследовании оценивалась разборчивость односложных слов в тишине, в то время как наиболее точно состояние центральных отделов слуховой системы отражает речевая аудиометрия с использованием фраз на фоне шума [24]. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение центральной слуховой обработки, в том числе эфферентной регуляции слухового анализатора у людей разного возраста.

1. Установлено достоверное снижение процента встречаемости ЗВОАЭ и ОАЭПИ, а также уменьшение амплитуды обоих типов ОАЭ с возрастом; статистически значимых различий этих показателей для левого и правого ушей не выявлено.

2. Эффект подавления ОАЭПИ на фоне контралатерального предъявления шума наиболее часто отмечался и был максимально выражен в группе молодых испытуемых, у которых он прослеживался на всех исследуемых частотах, а реже всего и с минимальной выраженностью — у пациенток с пресбиакузисом.

3. Во всех группах испытуемых наряду с подавлением амплитуды ОАЭПИ на фоне контралатерального предъявления шума выявлен феномен роста амплитуды ОАЭПИ, наиболее часто встречающийся у пожилых пациенток, как с нормальным слухом, так и с тугоухостью.

4. Достоверно худшие показатели подавления ОАЭПИ и более частый рост ОАЭПИ при контралатеральном предъявлении шума, а также более частое отсутствие АР у пожилых испытуемых в сравнении с молодыми могут указывать на изменения МОК, развивающиеся с возрастом не только при тугоухости, но и при сохранном слухе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: boboshkom@gmail.com; https://orcid.org/ 0000-0003-2453-523X