Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Гаров Е.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Зеленкова В.Н.

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Загорская Е.Е.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Сударев П.А.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Стапедопластика в лечении тугоухости у больных тимпаносклерозом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(1): 4‑11

Просмотров : 477

Загрузок : 15

Как цитировать

Крюков А.И., Гаров Е.В., Зеленкова В.Н., Загорская Е.Е., Сударев П.А. Стапедопластика в лечении тугоухости у больных тимпаносклерозом. Вестник оториноларингологии. 2019;84(1):4‑11.
Krukov AI, Garov EV, Zelenkova VN, Zagorskaia EE, Sudarev PA. The role of stapedoplasty in the treatment of hearing impairment in the patients presenting with tympanosclerosis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(1):4‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino2019840114

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (5)

Хирургия стремени при его тимпаносклеротической фиксации остается спорной вследствие высокого риска развития сенсоневральных нарушений и рефиксации протезов из-за незаконченного воспаления и недостаточного кровоснабжения [1—7].

Стапедопластику у больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) проводят в 0,3% случаев при тимпаносклеротической фиксации стремени и неэффективности его мобилизации, массивном тимпаносклерозе (ТСК) и, как правило, вторым этапом у 89% пациентов после восстановления тимпанальной мембраны [5, 7—9].

Ранее наличие ТСК считали противопоказанием к операции на стремени [10]. Некоторые рекомендуют эту методику только в случаях тяжелой двусторонней кондуктивной тугоухости у больных, отказывающихся от слухового протезирования при сообщении о риске операции [6]. Опасность и нестабильность результатов хирургии стремени при ТСК объясняют сдержанное отношение многих хирургов к этим операциям. Об этом свидетельствуют редкие работы, где описаны от 12 до 142 случаев различных вмешательств на стремени у больных ТСК, из которых стапедопластика проводилась только в 7—67 случаях за период от 10 до 20 лет. В отечественной литературе данная проблема освещена недостаточно в связи с редкостью выполнения стапедопластики при этой патологии.

Цель исследования — оценка эффективности вариантов стапедопластики в лечении тугоухости у пациентов с тимпаносклеротической фиксацией стремени.

Материал и методы

В отделе микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского проведено обследование и хирургическое лечение 50 пациентов с тимпаносклеротической фиксацией стремени, которые были разделены на две подгруппы в зависимости от техники операции для коррекции кондуктивного компонента тугоухости. Первую подгруппу (ТСК1) составили 25 больных ХГСО и ТСК (архивный материал), которым с 1990 по 2009 г. было проведено двухэтапное хирургическое лечение (1-й этап — тимпанопластика; 2-й этап — стапедопластика), где на последнем этапе использовались различные протезы стремени, установленные на венозный аутотрансплантат, закрывающий окно преддверия после инструментальной стапедопластики. В подгруппе было 15 женщин и 10 мужчин (средний возраст 43,3±5,4 года). Вторую подгруппу (ТСК2) составили 25 больных хроническим средним отитом (ХСО) и ТСК, которым с 2009 по 2014 г. было проведено одно-, двух- или трехэтапное хирургическое лечение, финальным этапом которого была стапедопластика подобным методом, но с применением хирургического СО2-лазера. В этой подгруппе было 16 женщин и 9 мужчин (средний возраст 44,3±5,2 года).

Выбор методики частичной или тотальной стапедэктомии с применением протеза стремени, выполненного из хряща ушной раковины пациента и установленного на аутовенозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, обусловлен высокой ее эффективностью (костно-воздушный интервал — КВИ <10 дБ у 96%) и стабильными результатами у больных отосклерозом на протяжении 45 лет [11—14].

При операциях с лазерной ассистенцией была использована бесконтактная CO2-лазерная система (λ — 10,6 мкм) с флешсканером и суперимпульсным режимом Acupulse 30C («Lumenis», США), юстированная с микроскопом при помощи микроманипулятора Acuspot 712 («Lumenis», США). Применяли лазерный луч в режиме флешсканера и автоматические параметры излучения, предназначенные для работы на стремени.

Обследование больных включало эндо- и отомикроскопию, аудиологические исследования на этапах хирургического лечения и динамического наблюдения. Для оценки эффективности методик стапедопластики использовали тональную пороговую аудиометрию (ТПА) в стандартном диапазоне частот от 0,125 до 8 кГц по общепринятой методике исследования воздушного (ВП) и костного звукопроведения (КП) на клиническом аудиометре МА-31 (Германия) в звукоизолированной камере. ТПА проводили до операции, перед выпиской и через 1, 6 и 12 мес после операции. Патоморфологические исследования удаленных тимпаносклеротических комплексов проведены у 16 больных на двух этапах реконструктивных вмешательств. Статистическая обработка результатов исследования проведена путем применения метода вариационной статистики и определения критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Excel и SPSS 17.0. Сроки динамического наблюдения — от 1 года до 5 лет.

Результаты исследования

Из 50 пациентов с ТСК на первом этапе в 41 случае была проведена интрамеатальная тимпанопластика I (у 27) и III (у 14) типа с использованием аутоматериалов (хряща ушной раковины и фасции височной мышцы) (по Х. Вульштейну, 1972) по поводу ХГСО, а у 9 пациентов при адгезивном среднем отите — стапедопластика [15]. На втором этапе 40 больным выполнены стапедопластика после успешной тимпанопластики и 1 удаление рецидива холестеатомы (табл. 1).

Таблица 1. Виды и этапы хирургического лечения больных ТСК (n=50)
На третьем этапе проведена стапедопластика у этого же больного. Для лечения тугоухости больным ТСК было проведено 92 операции, из них 50 стапедопластик (вестибулоинкудопексия — 27, вестибуломирингопексия — 19 и вестибуломалеолопексия — 4). Выбор варианта крепления протеза определялся сохранностью и подвижностью элементов слуховой цепи (табл. 2).
Таблица 2. Этапы и варианты стапедопластики у больных ТСК (n=50)

Показаниями к стапедопластике являлись жалобы на снижение слуха, низкочастотный шум в ухе, отсутствие дефекта барабанной перепонки в течение 1 года после реконструктивной операции, наличие КВИ более 30 дБ в диапазоне разговорных частот и данные о ТСК из протокола первой операции. Противопоказаниями к операции являлись старческий возраст (>75 лет) пациента и тяжелые общие соматические заболевания.

У всех пациентов после первого реконструктивного этапа при отомикроскопии тимпанальная мембрана была тонкой, с наличием в толще барабанной перепонки ТСК комплексов или аутохрящевой полупластины в центре или в задних ее квадрантах (рис. 1).

Рис. 1. Эндофотография барабанных перепонок у больных тимпаносклерозом перед стапедопластикой.

Проведенные патоморфологические исследования на этапах реконструктивных вмешательств показали, что восстановление целостности тимпанальной мембраны способствует снижению процессов воспаления и изменению характера очагов ТСК вследствие изоляции барабанной полости от внешней среды, улучшения функций слуховой трубы и аэрации среднего уха. Это объясняет необходимость выполнения стапедопластики не менее чем через 1 год после первого успешного реконструктивного этапа и установки протеза стремени на аутовену, закрывающую окно преддверия, для предупреждения кохлеарных осложнений.

В подгруппе ТСК1 на первом этапе в 18 случаях была выполнена тимпанопластика I типа, в остальных 7 — тимпанопластика III типа. Стапедопластику проводили через 12—22 мес после тимпанопластики. После интрамеатальной ревизии барабанной полости и подготовки аутотрансплантатов инструментальная стапедэктомия выполнена у 18 пациентов, а частичная (методика широкого окна) — у 7, с использованием протезов стремени из хряща ушной раковины больного (длиной от 3,5 до 5 мм) — у 22, аллохряща, керамики и тефлона — у остальных 3; протезы установлены на венозный трансплантат с тыльной поверхности стопы, закрывающий окно преддверия (рис. 2, 3).

Рис. 2. Протез стремени из аутохряща задней поверхности ушной раковины. а — схема формирования протеза стремени из аутохряща ушной раковины для вестибулоинкудопексии; б — микрофотография подготовленного протеза стремени из хряща ушной раковины; в — схема формирования протеза стремени из аутохряща ушной раковины для вестибуломалеоло- и вестибуломирингопексии.
Рис. 3. Схема этапов стапедопластики. а — удаление 2/3 основания стремени (широкая стапедотомия); б — полное удаление основания стремени (стапедэктомия); в — закрытие окна преддверия аутовенозным трансплантатом.
Вестибулоинкудопексия применена у 18 пациентов в связи с локальным тимпаносклеротическим поражением в области стремени, вестибуломалеолопексия — у 4 и вестибуломирингопексия — у 3 вследствие распространенного ТСК (рис. 4).
Рис. 4. Схема вариантов установки аутохрящевых протезов на венозный трансплантат. а — при вестибулоинкудопексии с воротником, формирующим сустав; б — при вестибулоинкудопексии; в — при вестибуломирингопексии Т-образной формы.

В результате анализа динамики усредненного КВИ (до операции — 35,8±6,4 дБ) в подгруппе ТСК1 было отмечено его сокращение через 1 мес после операции до 27,1±7,3 дБ, через 6 мес — до 18,3±8,3 дБ и через 1 год — до 13,3±9,2 дБ (рис. 5).

Рис. 5. Диаграмма динамики усредненного КВИ в обеих группах больных тимпаносклерозом.
То есть инструментальная стапедопластика была эффективна во всех сроках наблюдения, но лучшие результаты отмечены через 1 год после операции. КВИ <20 дБ достигнут у 71,4% больных, от 20 до 30 дБ — у 85,7% и ≤30 дБ — у 100%. При анализе динамики порогов слуха по КП (до операции — 36,8±5,4 дБ) было отмечено их повышение через 1 мес после операции до 44,1±5,5 дБ, через 6 мес — до 38±5,7 дБ и снижение через 1 год до 28,2±2,1 дБ как реакция на хирургическое лечение.

В подгруппе ТСК2 на первом этапе у 9 пациентов была выполнена тимпанопластика I типа, у 7 — III типа, а на втором этапе в 1 случае — ревизия барабанной полости. У всех 25 больных использована разработанная методика стапедопластики с лазерной ассистенцией при пересечении ножек стремени и стапедотомии, которая проведена на первом этапе у 9 пациентов, на втором — у 15 и на третьем — у 1. Стапедопластику проводили через 12—20 мес после тимпанопластики. После интрамеатальной ревизии барабанной полости и подготовки аутотрансплантатов методика частичной стапедэктомии использовалась в 14 случаях, а стапедэктомия — в 11 с применением у всех больных аутохрящевого протеза стремени (длиной от 3,5 до 5 мм), установленного под лентикулярный отросток наковальни на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия. Для стапедотомии использовали суперимпульсный режим с флешсканером, фокусное расстояние 250 мм, диаметр перфорации 0,7—1,0 мм и мощность излучения от 16 до 24 Вт (в среднем 21,9±2,1 Вт). Лазерную стапедотомию выполняли одним расфокусированным импульсом и задний полюс удаляли инструментально или несколькими импульсами (рис. 6).

Рис. 6. Формирование лазерного отверстия в основании стремени. а — микрофотография созданного отверстия (диаметром 1 мм) в основании стремени; б — схема формирования отверстий с помощью лазера.
Отверстие в подножной пластинке стремени с одного импульса сформировано в 7 случаях, а в 18 — потребовалось от 2 до 20 (в среднем 4,3±1,2) импульсов в связи с толстым и плотным основанием стремени, обусловленным тимпаносклеротическим процессом. Вестибуломирингопексия проведена у 16 больных (на первом этапе у 6, на втором — у 9 и на третьем — у 1). Вестибулоинкудопексия выполнена у 9 пациентов (на первом этапе у 3 и на втором — у 6).

В результате анализа динамики усредненного КВИ (до операции 35,3±8,6 дБ) в подгруппе ТСК2 было отмечено его уменьшение через 1 мес после операции до 22,1±9,5 дБ, через 6 мес — до 17±8 дБ и через 1 год — до 14,9±7,4 дБ. Стапедопластика с лазерной ассистенцией была эффективна во всех сроках наблюдения, но наилучшие результаты отмечены через 6—12 мес после операции. КВИ <20 дБ после операции достигнут у 76% больных, от 20 до 30 дБ — у 92% и ≤30 дБ — у 100%. При анализе динамики усредненных порогов слуха по КП (до операции 30,3±11,3 дБ) отмечена их стабильность через 1 мес после операции — 31,1±13,2 дБ, через 6 мес — до 28,9±13,1 дБ и через 1 год — 28,3±12,8 дБ.

При этом нами отмечено отсутствие статистически достоверных различий в порогах КП после частичной и тотальной стапедэктомии, а также в функциональных результатах установки хрящевого протеза под длинный отросток наковальни или под барабанную перепонку в диапазоне разговорных частот (рис. 7).

Рис. 7. Диаграмма динамики изменения усредненного КВИ у больных подгруппы ТСК2 после операции в зависимости от методики стапедопластики.

Обсуждение

Эффективность операций на стремени (мобилизация (стапедиолиз), стапедотомия и стапедэктомия) при ТСК с уменьшением КВИ <20 дБ достигается у 25—87,5% больных (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность различных операций на стремени у больных ТСК Примечание. PORP — partial ossicular reconstruction prosthesis (частичный протез цепи слуховых косточек); TORP — total ossicular reconstruction prosthesis (полный протез цепи слуховых косточек).
При этом лучшие результаты отмечаются после стапедотомии (у 37,5—78% пациентов) и стапедэктомии (у 25—87,5% пациентов) в сравнении с мобилизацией стремени (у 30,8—72% пациентов) [1, 2, 5—7, 16—25].

Ранее повышение порогов КП после мобилизации стремени при его тимпаносклеротической фиксации отмечалось в 8% случаев, а после стапедэктомии — в 26%. Глухота после операции при этой патологии наблюдалась у 4,5—6,3% пациентов и чаще после стапедэктомии [17—19]. В последнее десятилетие повышение порогов КП после операций на стремени у больных ТСК встречается в 4—10,6% наблюдений и чаще при стапедопластике, чем при мобилизации стремени (14,3% против 8% соответственно) [2, 5, 7, 25]. В то же время негативную реакцию со стороны внутреннего уха у больных ТСК при стапедопластике не отмечали многие авторы при соблюдении этапности, осторожности и тщательном отборе пациентов [2, 7, 23, 24, 26—28]. Именно поэтому стапедопластику в условиях ТСК рекомендуют выполнять только через 1 год после успешной тимпанопластики, когда формируется замкнутая барабанная полость, нормальная слизистая оболочка и восстанавливаются функции слуховой трубы [1, 2, 5, 6, 17, 29—33].

Поршневая стапедопластика (стапедотомия) является предпочтительной методикой при тимпаносклеротической фиксации стремени вследствие минимальной травмы для внутреннего уха и легкости выполнения. При интактной оссикулярной системе вмешательство можно выполнять классически или «обратным шагом» с фиксацией протеза стремени на наковальне. При других вариантах фиксация поршневого протеза осуществляется за рукоятку молоточка или созданную опору (Neomalleus) в толще барабанной перепонки. В послеоперационном периоде наблюдается уменьшение КВИ <10 дБ — у 20—39% и <20 дБ — у 37,5—78% больных [1, 2, 5—8, 16, 22, 25, 28, 34].

Стапедэктомия при ТСК не является приоритетной методикой лечения тугоухости [20, 35]. Однако из-за технических сложностей около 20% запланированных стапедотомий заканчиваются стапедэктомией [8]. Стапедэктомия при тимпаносклеротической фиксации стремени с использованием различных его протезов (под наковальню, рукоятку молотка или neomalleus) позволяет сокращать КВИ до 10 дБ у 25—45% и до 20 дБ — у 25—87,5% больных [5, 6, 17, 19, 21—24, 27, 36, 37]. При этом протез устанавливается на аутотканевой трансплантат (вену, фасцию, жир или периходрий), которым закрывают окно преддверия. Оптимальным протезом стремени при этой методике некоторые авторы считают протез из аутохряща пациента [17].

При сравнении результатов различных методик стапедопластики у больных с тимпаносклеротической фиксацией стремени некоторые авторы отмечают преимущество стапедэктомии и установки протеза на аутотрансплантат перед поршневой методикой в отдаленном периоде [6, 24, 27]. Другие авторы указывают на более низкую эффективность стапедопластики при фиксации протеза стремени на рукоятке молоточка по сравнению с фиксацией на длинной ножке наковальни [16, 22, 34]. Некоторые авторы не наблюдали каких-либо существенных различий в эффективности операций в зависимости от методики, материала и типа применения протезов стремени [2, 5, 23, 38].

Некоторые авторы свидетельствуют о лучших функциональных результатах при стапедотомии с использованием лазера и микродрели в сравнении с инструментальной техникой [2, 6, 25, 39]. При сравнении влияния использования СО2-лазера и микродрели для калиброванной стапедотомии на функцию внутреннего уха выявлена одинаковая преходящая депрессия функции внутреннего уха в раннем послеоперационном периоде [40].

Нестабильность результатов лечения тугоухости при этой патологии является скорее правилом, чем исключением, и обусловлена незаконченным воспалением и слабым кровоснабжением. Многие отохирурги отмечали ухудшение функционального результата стапедопластики при ТСК (от 50,3% через 6 мес до 34,5% через 5 лет) с увеличением длительности наблюдения [5, 22, 38]. Другие наблюдали хорошие результаты даже в отдаленном периоде, отмечая улучшение слуха до 10 лет [7, 20].

Полученные нами результаты не уступают немногочисленным исследованиям эффективности стапедопластики у больных ТСК. Данную операцию при тимпаносклеротической фиксации стремени безопаснее выполнять с лазерной ассистенцией и изоляцией жидкостей преддверия. В то же время результаты частичной стапедэктомии с установкой протеза стремени, выполненного из хряща ушной раковины пациента и установленного на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, у больных ТСК статистически достоверно хуже, чем у больных отосклерозом, на что указывают и другие авторы [9]. При этом нами не отмечено при этой методике у больных ТСК улучшения порогов КП на 10—15 дБ, которое наблюдается у 81—83% пациентов с отосклерозом [41, 42].

Для профилактики послеоперационных улитковых осложнений при стапедопластике у больных ТСК необходимо изолировать жидкости преддверия, учитывая условия незаконченного воспаления. Стапедопластика с использованием аутохрящевого протеза стремени, установленного на венозный трансплантат, закрывающий окно преддверия, эффективна с уменьшением КВИ <20 дБ у 73,7% больных ТСК. В то же время при лазерной ассистенции на этапах пересечения ножек стремени и стапедотомии в раннем послеоперационном периоде отсутствует реакция со стороны внутреннего уха на хирургическое вмешательство и более быстрыми темпами уменьшается усредненный КВИ в сравнении с инструментальной техникой операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mnpco@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9085-9879

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail