Кочетков П.А.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра болезней уха, горла и носа, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Российская Федерация, 119991

Свистушкин В.М.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Мокоян Ж.Т.

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Российская Федерация, 119991

Карпова О.Ю.

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Воронеж, Россия

Ордян А.Б.

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Российская Федерация, 119991

Комбинированный хирургический доступ при посттравматическом мукоцеле лобной пазухи. Клиническое наблюдение

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(6): 55-57

Просмотров : 167

Загрузок : 3

Как цитировать

Кочетков П. А., Свистушкин В. М., Мокоян Ж. Т., Карпова О. Ю., Ордян А. Б. Комбинированный хирургический доступ при посттравматическом мукоцеле лобной пазухи. Клиническое наблюдение. Вестник оториноларингологии. 2018;83(6):55-57. https://doi.org/10.17116/otorino20188306155

Авторы:

Кочетков П.А.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра болезней уха, горла и носа, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Российская Федерация, 119991

Все авторы (5)

Мукоцеле представляет собой кистозное растяжение околоносовой пазухи, возникающее вследствие обструкции ее естественного соустья и скопления в полости пазухи густого слизистого секрета. Это заболевание встречается чаще в возрасте 15—25 лет, в 65% случаев поражается лобная пазуха [1]. Мукоцеле лобной пазухи в течение длительного времени может протекать бессимптомно либо вызывать незначительный дискомфорт. До появления первых симптомов, как правило, проходит 1—2 года [2]. В литературе описан случай появления клинической симптоматики у пациентки с посттравматическим мукоцеле лобной пазухи спустя 32 года после получения травмы [3]. Несмотря на доброкачественную природу заболевания, длительное медленное растяжение пазухи приводит к значительному истончению всех ее костных стенок, включая и наиболее плотную переднюю, вплоть до формирования массивных костных дефектов [4]. Как правило, первыми симптомами мукоцеле лобной пазухи являются глазные проявления — диплопия, гипофтальм, экзофтальм. Разрушение задней стенки пазухи встречается редко, большинство описанных в литературе клинических случаев интракраниального распространения — вторичные мукоцеле лобной пазухи у пациентов с остеомой фронтоэтмоидальной области [5—7].

Предоперационное обследование предполагает обязательное проведение КТ-исследования для четкой локализации патологического процесса, а также для определения деструкции костных стенок. При наличии обширных костных дефектов, а также при орбитальном или интракраниальном распространении необходимо выполнение МРТ.

Лечение пациентов с мукоцеле лобной пазухи только хирургическое. Объем операции определяется размерами и распространением мукоцеле, а также наличием осложнений. В научной литературе детально хирургическое лечение мукоцеле лобной пазухи описано J. Hardy и W. Montgomery в 1976 г., в серии наблюдений авторы описывают технику выполнения открытых операций [8]. В 1989 г. M. Hoffer и D. Kennedy опубликовали статью, в которой впервые описали эндоскопическое опорожнение мукоцеле с сохранением слизистой оболочки лобной пазухи [9]. С дальнейшим совершенствованием эндоскопического оборудования, а также развитием навигационных систем малоинвазивная эндоскопическая хирургия мукоцеле закрепила свои позиции, хотя и на сегодняшний день не вытеснила полностью открытые доступы. Хирургическое лечение мукоцеле лобной пазухи на современном этапе может варьировать от изолированной функциональной эндоскопической хирургии до краниотомии с возможной облитерацией лобной пазухи [10]. Так, при орбитальном, экстра- или интракраниальном распространении мукоцеле предпочтение отдается более широким хирургическим доступам. Ранее некоторые хирурги в случае так называемых гигантских мукоцеле лобной пазухи отдавали предпочтение двухэтапному хирургическому лечению [11]. В этом случае первым этапом из открытого доступа проводили вскрытие мукоцеле, и спустя 2 нед открытого ведения раны и промываний пазухи через установленный дренаж выполняли второй — пластический этап, который чаще всего завершали краниализацией пазухи с полным удалением слизистой оболочки пазухи и ее облитерацией. Еще один важный вопрос — о необходимости восстановления лобно-носового дренажа — долгое время оставался дискутабельным. С одной стороны, при гигантских мукоцеле с дефектом задней стенки лобной пазухи наличие функционирующего соустья создает прямое сообщение между экстрадуральным пространством и полостью носа, что грозит развитием в послеоперационном периоде менингита или экстрадурального пневмоцеле. Однако именно блок естественного соустья является основным фактором развития мукоцеле: таким образом, без восстановления анатомических путей дренирования велик риск рецидивирования мукоцеле.

Приводим собственное наблюдение: в оториноларингологическом отделении УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проходила лечение пациентка В., 26 лет. Поступила в клинику болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 01.06.18 с диагнозом: новообразование правой лобной пазухи, мукоцеле лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (?), искривление перегородки носа.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт и боль в проекции правой лобной пазухи и правой глазницы, прогрессирующее снижение зрения, головные боли, затруднение дыхания, слизистые выделения из носа и снижение обоняния. При сборе анамнеза установлено, что в 2010 г. в исходе ДТП пациенткой была получена открытая черепно-мозговая травма с переломом скуло-орбитального комплекса справа без смещения, тогда же были выполнены трепанация черепа справа и репозиция костей носа. Дискомфорт в проекции правой лобной пазухи пациентку начал беспокоить спустя год, затем присоединилось смещение глазного яблока, при этом симптомы нарастали очень медленно, и пациентка длительно не обращалась к врачам. В течение последнего полугода пациентка отметила прогрессирующее ухудшение зрения, в связи с чем обратилась по месту жительства, пациентке была выполнена МСКТ, по результатам которой отмечено тотальное затемнение правой лобной пазухи, растяжение всех ее стенок, не исключалось наличие дефекта задней и нижней стенок правой лобной пазухи, а также дефекта твердой мозговой оболочки; остальные околоносовые пазухи воздушны (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ околоносовых пазух до операции. На дооперационных снимках визуализируются тотальное затемнение правой лобной пазухи, растяжение ее стенок, дефект задней и нижней стенок правой лобной пазухи (синяя стрелка).
Для уточнения состояния мягких тканей в области исследования (в том числе для детальной оценки оболочек головного мозга) проведена МРТ головного мозга, по данным которой в переднеправых отделах лобной области, в проекции лобной пазухи справа, определялась многокамерная структура неправильной формы размером 48×59×45 мм, с МР-сигналом, характерным для жидкости, с наличием в ней участков округлой и неправильной формы диаметром от 3—4 мм до 14×18×17 мм, местами интимно прилежащих друг к другу, с МР-сигналом, характерным для содержимого с повышенным процентным содержанием белка, с распространением до передних отделов правой лобной доли (костная стенка в данных отделах местами прослеживается фрагментарно), в верхние отделы правой орбиты (верхняя стенка глазницы четко не визуализируется), деформируя и несколько смещая глазное яблоко и правую слезную железу, частично распространяясь подкожно, с МР-признаками частичного распространения в задневерхние отделы решетчатой кости (рис. 2).
Рис. 2. МРТ головного мозга. В проекции лобной пазухи справа определяется многокамерная структура неправильной формы, с МР-сигналом, характерным для жидкости (красные стрелки), с наличием в ней участков округлой и неправильной формы, с МР-сигналом, характерным для содержимого с повышенным процентным содержанием белка (синие стрелки).
Медиальная стенка правой глазницы прослеживалась фрагментарно, правое глазное яблоко неправильно округлой формы, несколько деформировано и смещено. Отмечались МР-признаки нерезко выраженной компрессии правой верхней прямой мышцы.

Пациентка была направлена в клинику для дообследования и хирургического лечения. При осмотре на момент поступления отмечались выраженный энофтальм справа, опущение глазного яблока справа (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид пациентки до (а) и после (б) операции. До операции отмечаются выраженное опущение глазного яблока справа, отек в медиальном отделе верхнего века справа. На послеоперационном фото прослеживается значительное уменьшение гипофтальма.
Неврологом признаков раздражения мозговых оболочек и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. По результатам обследования было принято решение о проведении хирургического вмешательства с целью декомпрессии мягких тканей правого глаза трансэтмоидальным и трансфронтальными доступами.

04.06.18 пациентке выполнена операция на правой лобной пазухе комбинированным доступом под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом под контролем торцевого эндоскопа резецирован гребень перегородки носа. После тракции правой средней носовой раковины медиально проведено вскрытие решетчатой буллы, клетки agger nasi и частично задней группы клеток решетчатого лабиринта. На данном этапе были отмечены значительное пролабирование мягких тканей глаза и разрушение костного остова медиальной стенки орбиты. Отмечены несколько свободно лежащих фрагментов костного остова, которые были удалены. Периорбитальная фасция оказалась неповрежденной.

Соустье правой лобной пазухи с учетом выраженных анатомических нарушений идентифицировать эндоназально не удалось, поэтому был выполнен переход на наружный доступ к правой лобной пазухе. При отсепаровке мягких тканей отмечено наличие множественных рубцовых конгломератов и подкожных спаек. Передняя стенка лобной пазухи была значительно истончена, выбухала вперед, при зондировании определяли ее податливость. В ней фрезой наложено отверстие до 1,5 см, при этом было отмечено выделение прозрачной желтоватой жидкости, а также густого гнойного муцина в большом количестве. Костный остов нижней стенки пазухи практически полностью отсутствовал, мягкие ткани глазницы свободно пролабировали в лобную пазуху. Имелись множественные бухты, полузамкнутые полости, которые распространялись кзади и латерально, из полостей также аспирирован гнойный муцин. Фрезой и костными ложками было сформировано соустье с полостью носа, около 1,5 см в диаметре. В нижнемедиальном отделе костного остова задней стенки пазухи обнаружена небольшая бухта — около 6—7 мм в объеме, дно бухты не имело костного остова и было представлено твердой мозговой оболочкой. В оболочке имелся дефект около 2 мм, через который в пазуху активно поступала цереброспинальная жидкость (ЦСЖ). Бухта была заполнена гемостатическим материалом Spongostan, поверх проведена обработка клеем Bioglue. Далее в пазуху установлен силиконовый дренаж, который выведен в полости носа через сформированное соустье и подшит к носовой перегородке. Между дренажом и источником ликвореи дополнительно уложен гемостатический материал. Визуально по окончании операции ликвореи отмечено не было. Рана была ушита, установлена эластичная тампонада носа.

В послеоперационном периоде проводились туалет и анемизация полости носа, пациентка получала следующую медикаментозную терапию: метрогил 100 внутривенно капельно 2 раза/сут, амоксиклав 1,2 г внутривенно капельно 2 раза/сут, трамадол 2,0 внутримышечно при болях. Пациентку в течение 4 дней после операции беспокоили умеренная головная боль, не зависящая от положения тела, а также периодически тошнота и рвота, что симптоматически купировалось внутримышечным введением трамадола и метоклопрамида. Выполняли инфузионную терапию. На 4-е сутки после операции пациентка была консультирована нейрохирургом, который менингеальную и очаговую симптоматику не выявил. Однако, учитывая объем хирургического вмешательства и имеющуюся симптоматику, была выполнена люмбальная пункция для оценки ЦСЖ. По результатам исследования ЦСЖ: прозрачность полная, цитоз — 3 (лимфоциты — 3, нейтрофилы — 0), белок — 0,04%0. По данным повторной МСКТ головного мозга и околоносовых пазух правая лобная пазуха была воздушна, в ней визуализировался проксимальный конец дренажной трубки, в нижнем отделе пазухи определялось содержимое с пузырьками воздуха. Нижняя стенка правой лобной пазухи, верхняя стенка и частично латеральная стенка правой орбиты фрагментированы, местами не прослеживаются — послеоперационные изменения (рис. 4).

Рис. 4. МСКТ околоносовых пазух после операции. На послеоперационных снимках: правая лобная пазуха воздушна (синяя стрелка), в ее полости и в полости носа визуализируется дренажная трубка (красная стрелка).

При дальнейшем динамическом наблюдении с 5-х суток симптоматика постепенно регрессировала. На 14-е сутки после операции пациентка жалоб не предъявляла, выделения из носа отсутствовали, пальпация в проекции правой лобной пазухи была безболезненна. При контрольном промывании правой лобной пазухи через дренаж патологического отделяемого получено не было. Дренаж был удален. При осмотре отмечалось значительное уменьшение выраженности гипофтальма (см. рис. 3).

Заключение

По нашему мнению, посттравматические мукоцеле лобной пазухи имеют тенденцию к быстрому, практически бессимптомному орбитальному и внутричерепному распространению из-за исходного нарушения целостности костных стенок пазухи вследствие перенесенной травмы. Объем хирургического лечения мукоцеле лобной пазухи всегда определяется распространением патологического процесса. В данном случае, несмотря на большие размеры мукоцеле и орбитальное распространение, эндоскопический трансэтмоидальный и наружный трансфронтальный доступы были эффективными. В результате достигнута выраженная декомпрессия внутриорбитальных тканей. Особенностями данного клинического случая являются и интраоперационные находки: гнойный муцин, выполняющий пазуху, дефект твердой мозговой оболочки, активная ликворея. Однако сочетание последних факторов не привело к развитию гнойно-воспалительных осложнений со стороны интракраниальных структур у данной пациентки. Мы не можем констатировать, что дефект твердой мозговой оболочки имел место до операции, возможно, он образовался в процессе работы на структурах лобной пазухи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: svvm3@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7414-1293

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail