Принятые сокращения:

ХСО — хронический средний отит

ХЛ — холестеатома

РХА — резидуальная холестеатома

non-EPI DWI — неэхопланарноe диффузно-взвешенноe изображениe

Цель хирургии холестеатомы (ХЛ) — создание «сухого» и безопасного уха путем устранения патологического процесса и восстановления функциональной анатомии. В настоящее время отохирурги придерживаются двух основных методов хирургии ХЛ, каждый из которых обладает как достоинствами, так и недостатками: закрытая техника с сохранением задней стенки слухового прохода и открытая техника с удалением задней стенки [1, 2].

Особую проблему, снижающую эффективность хирургического лечения, представляют резидуальная холестеатома (РХЛ) и рецидивирование ХЛ.

Оценка результатов операций открытого типа показала низкий уровень возникновения РХЛ (от 2 до 13%) и рецидива ХЛ (от 1 до 10%), однако от 20 до 70% пациентов, перенесших общеполостную операцию на среднем ухе, беспокоит гноетечение из послеоперационной полости [3, 4]. При закрытых типах операций, несмотря на лучший гигиенический статус и функциональный результат, вероятность рецидивирования ХЛ и возникновения РХЛ, по данным зарубежных авторов, составляет от 3 до 25% и от 7 до 32% соответственно [1, 5].

Последние исследования показывают, что снижение уровня РХЛ и рецидива ХЛ стало возможным за счет завершения санирующего этапа операции этапом облитерации паратимпанальных пространств с использованием различных материалов [6—11].

Важным аспектом лечения ХСО с ХЛ является послеоперационный контроль результатов проведенной операции. Метод К.Т. в диагностике ХЛ, по данным разных авторов, имеет вариабельную чувствительность (от 56 до 89%) и специфичность (от 50 до 81%), что ограничивает его применение в контроле РХЛ и рецидива [12, 13].

Последние исследования возможностей МРТ в неэхопланарном диффузно-взвешенном изображении (non-EPI DWI) показывают высокую чувствительность (85,2—90%) и специфичность (92,6—100%) данного режима в диагностике ХЛ, что позволяет эффективно использовать МРТ в диагностике рекуррентного и резидуального заболеваний после операций закрытого типа и с применением метода облитерации [14—16].

Цель работы — оценить отдаленные послеоперационные результаты у пациентов, оперированных по поводу ХСО с ХЛ, в отношении рецидива и резидуального заболевания, а также оптимизировать алгоритм послеоперационного контроля.

Хирургическое лечение было проведено 179 больным ХСО с ХЛ в период с 2009 по 2014 г. Оперативное лечение проводили на базе оториноларингологического отделения ЦКБ гражданской авиации. Пациенты были распределены в 2 основные группы. 1-я группа — 129 пациентов с первичной ХЛ (мужчин — 79 (61,2%), женщин — 50 (38,8%)). 2-я группа — 50 пациентов c открытой мастоидальной полостью (ранее перенесшие общеполостную операцию), 28 (56%) мужчин и 22 (44%) женщины. Средний возраст всех наблюдаемых — 32 года. В предоперационном периоде всем пациентам проводили стандартное обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, исследование ЛОР-органов. Обязательным было проведение тональной пороговой аудиометрии и компьютерной томографии височных костей. Анализ К.Т. позволял получить информацию о распространенности процесса, оценить наличие и степень костно-деструктивных изменений структур среднего уха. Для пациентов 2-й группы данные КТ позволяли выявить измененную анатомию височной кости, состояние полости, наличие костных навесов и недовскрытых клеток сосцевидного отростка, что являлось основанием для определения показаний к реоперации.

В случае выраженного склеротического процесса клеток сосцевидного отростка хирургический доступ был эндауральным. При распространенной ХЛ у пациентов 1-й группы и большой послеоперационной полости у пациентов 2-й группы выполняли заушный подход.

В зависимости от распространенности процесса выполняли аттико/адито/антро/мастоидотомию с тщательным удалением матрикса ХЛ. С помощью бора формировали классическую мастоидальную полость — по линиям твердой мозговой оболочки, сигмовидного синуса и задней стенки наружного слухового прохода, вскрывали заинтересованные клетки синодурального угла, антральной части. Заднюю стенку наружного слухового прохода понижали до уровня латерального полукружного канала. При расположении ХЛ в аттикоантральной области и склерозированном сосцевидном отростке уровень «шпоры» мог оставаться довольно высоким, а осмотр труднодоступных зон (лицевого кармана, тимпанального синуса) осуществлялся с помощью эндоскопа (30—45°). Латеральную стенку аттика снимали при распространении процесса в данную область. В ходе операции оценивали состояние латерального полукружного канала, канала лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса, «крыши» антрума и аттика. Проводили оценку цепи слуховых косточек, в случае ее окутывания матриксом косточки удаляли. Объем слухулучшающего этапа определялся имеющимися разрушениями. Выполняли оссикулопластику и тимпанопластику, предварительно взяв хондроперихондральный трансплантат из козелка и/или из задней поверхности ушной раковины. Чаще всего выполнялась тимпанопластика II—III типа по классификации М. Tos [17]. Оссикулопластику проводили у 78% пациентов с использованием протеза из аутонаковальни, головки молоточка, аллохряща или титановых протезов PORP, TORP фирмы «Kurz», (Германия). Таким образом, при наличии стремени протез помещали между головкой стремени и рукояткой молоточка или барабанной перепонкой, в случае утраты арки стремени устанавливали протез между основанием стремени и молоточком или барабанной перепонкой.

Вскрытые в ходе операции паратимпанальные пространства облитерировали. Во всех случаях использовался аутохрящ: в комбинации с аллохрящом в 16,2% случаев (29 пациентов), с костной стружкой — 44,7% (80 пациентов), с остеокондуктивным биостеклом — 11,2% (20 пациентов), а также аутохрящ и аутокость совместно с биоситалом — 27,9% (50 пациентов). Соответственно латеральную стенку аттика, адитуса и заднюю стенку наружного слухового прохода восстанавливали с помощью хондроперихондральных фрагментов. Затем укладывали кожный лоскут, сформированный в начале операции, наружный слуховой проход выстилали полосками медицинского силикона и тампонировали гемостатической губкой Spongostan или Surgicel (рис. 1).

Пациентам 2-й группы выполняли моделирование мастоидальной полости, которое заключалось в снятии костных навесов, понижении шпоры, в полном вскрытии заинтересованных клеток сосцевидного отростка. Также выполняли частичную или полную облитерацию полости с восстановлением задней стенки и тимпанопластику.

Пациенты находились под наблюдением в течение 3 лет. Через 1, 2 и 3 года после операции проводили контрольное обследование, которое включало отомикроскопию исследуемого уха и выполнение МРТ. Для всех пациентов использовали один протокол исследования МРТ, включающий импульсные последовательности Т1, Т2 и non-EPI DWI (PROPELLER DWI) с b-фактором 1000. Диагноз холестеатомы считался верифицированным при наличии в области среднего уха гиперинтенсивного образования в гипоинтенсивном окружении в режиме non-EPI DWI (PROPELLER DWI), соответствующего относительно гиперинтенсивной области в режиме Т2 и гипоинтенсивной в режиме Т1 (рис. 2).

Эффективность проведенной операции оценивали по наличию рецидива воспалительного процесса и резидуальной или рекуррентной ХЛ. У 21 (11,7%) пациента были выявлены жалобы на выделения из уха, из них у 15 (8,4%) — отоскопические признаки РХЛ и воспаления и у 16 (8,9%) пациентов данные МРТ свидетельствовали о наличии ХЛ. 19 пациентам была выполнена повторная операция; у 15 пациентов была обнаружена РХЛ.

В 5 (33,3%) случаях РХЛ локализовалась только в барабанной полости, в 4 (26,7%) случаях в аттике/адитусе, у 5 (33,3%) пациентов ХЛ была обнаружена в антруме и у 1 (6,7%) пациента РХЛ имела большой размер и распространялась в сосцевидную часть.

Из таблицы

Влияние выбора материала для облитерации и распространенность ХЛ на исход хирургического лечения было статистически недостоверным (р>0,05).

Из 179 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде у 15 (8,4%) пациентов наблюдались рецидив воспалительного процесса и рост РХЛ, у 3 (1,7%) пациентов — рецидив воспаления без роста РХ, у остальных 161 (89%) пациента наблюдались прекращение воспалительного процесса и отсутствие резидуальной и рекуррентной ХЛ.

В нашем исследовании не обнаружено рецидива Х.Л. По данным разных авторов, наибольшая вероятность развития рецидива существует после операции закрытого типа без облитерации (от 3 до 25%) [1, 5]. Объясняется это тем, что имеющиеся поствоспалительные изменения в сосцевидном отростке приводят к снижению газообмена, что способствует развитию ретракции [18].

Однако в последнее время в литературе стал чаще встречаться термин «рецидивизм», объединяющий понятия резидуальной и рекуррентной Х.Л. Авторы объясняют это сложностью в определении точных причин возникновения данных состояний, особенно в отдаленном периоде после операции [18—20].

Полученные нами данные и данные литературы свидетельствуют, что вероятность снижения частоты резидуальной и рецидивирующей ХЛ стала возможной за счет завершения санирующей операции этапом облитерации паратимпанальных пространств [1, 4, 6].

МРТ явилась эффективным методом послеоперационного контроля. Из 84 пациентов, которым была выполнена МРТ, у 14 была диагностирована РХЛ и подтверждена при ревизионной операции. У 1 пациента была обнаружена РХЛ на операции, при этом диагноз не был подтвержден МРТ. 2 пациента имели положительный результат в отношении РХЛ по данным МРТ и не получили подтверждения диагноза при ревизии.

Для оценки точности диагностики РХЛ при помощи МРТ использовали модель логистической регрессии (модель является статистически значимой (χ² 56,348; р<0,001). Чувствительность и специфичность модели оценивали при помощи ROC-анализа. Прогностическую значимость МРТ характеризует высокой показатель Exp (b) 469,0 (ДИ 95% 39,7—5536,9). Модель обладает 93,3% чувствительностью в плане выявления РХЛ, специфичность модели — 97,1%. Полученное нами значение чувствительности свидетельствует, что независимо от числа пациентов с РХЛ в обследованной группе у 93,3% из них заболевание выявлено будет с помощью МРТ.

Таким образом, полученные данные позволяют оценить методику МРТ для диагностики ХЛ как высокоинформативную и эффективную и обосновывают необходимость ее применения в послеоперационном периоде для диагностики РХЛ.

На сегодняшний день нет единого протокола, определяющего время контроля после хирургического лечения ХЛ [14]. Наши данные свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения, так как у 9 пациентов РХ была диагностирована через 12 мес, у 5 пациентов — через 24 мес и у 1 — через 36 мес.

При проведении анализа неудовлетворительных исходов при открытых типах операции у 49 пациентов 2-й группы по данным осмотра, КТ височных костей и интраоперационным находкам были выявлены следующие причины: у большей части пациентов (71,4%) послеоперационная полость была не полностью эпидермизирована с участками грануляционной ткани, в 38 (77,6%) случаях была обнаружена ХЛ, в 2 (4%) случаях холестерол-гранулема. Наличие высокой шпоры выявлено в 38 (77,5%) случаях, наличие костных навесов в полости в 39 (79,6%) случаях. У 25 (51%) пациентов были сохранены или недовскрыты клетки сосцевидного отростка в области верхушки, синодурального угла, а также одной из причин продолжающегося воспаления у 24 (49%) пациентов было наличие сообщения барабанной полости и слуховой трубы с мастоидальной частью полости. В большинстве случаев выявлялось сочетание нескольких причинных факторов рецидива воспалительного процесса после общеполостной операции.

Полученные данные свидетельствуют, что около 70% пациентов не избавляются от хронического отита, несмотря на проведение хирургического лечения с использованием открытой техники. Рецидивирующие выделения и инфекция явились причиной неудовлетворенности результатом хирургического вмешательства, что привело к необходимости реоперации у пациентов с открытой мастоидальной полостью. При облитерации открытой полости уменьшается площадь поверхности, которой требуется эпителизация, сохраняется возможность уха к самоочищению, снижается зависимость прооперированных пациентов от частых визитов к врачу, улучшая тем самым качество их жизни [21, 22].

Основная цель проведения облитерации — это поддержание состояния «сухого» уха, предупреждение рецидивов ХЛ, повторного формирования ретракционного кармана барабанной перепонки, предупреждение накопления сквамозного эпителия и развития инфекции, а также создание неблагоприятных условий для роста РХЛ за счет уменьшения площади поверхности слизистой оболочки, что препятствует формированию трофических условий для кератиноцитов и дальнейшего их развития в РХЛ [19].

В настоящий момент активно изучаются преимущества открытой и закрытой техник хирургического лечения в сочетании с облитерацией паратимпанальных пространств. По данным литературы, результаты открытых типов операций с облитерацией показывают низкий уровень возникновения РХЛ (от 2 до 4,9%) и отсутствие рецидива ХЛ [7]. При завершении закрытого типа операции этапом облитерации уровень рецидива ХЛ составляет от 0 до 5,8%, РХЛ — от 2,9 до 5,3% [2, 6].

Таким образом, предпочтительным методом хирургического лечения ХСО с ХЛ является санирующая операция с облитерацией паратимпанальных пространств, с сохранением или восстановлением задней стенки наружного слухового прохода и одновременной тимпанопластикой, что по сути является закрытым типом операции.

В качестве альтернативы ревизионной операции стало возможным использование метода МРТ в режиме non-EPI DWI, который обладает высокой диагностической эффективностью. Использование МРТ изменяет взгляд на закрытые типы операций, позволяет диагностировать РХЛ и является при этом неинвазивным, быстрым, эффективным, экономичным и безопасным методом исследования.

Авторы выражают благодарность кафедре оториноларингологии РМАНПО и коллегам отделения оториноларингологии и лучевой диагностики ЦКБ гражданской авиации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: serkosykov@yandex.ru; https://orcid.ord/0000-0003-1016-3478