Калашникова Т.П.

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера; Медико-педагогический центр "Лингва Бона", Пермь

Анисимов Г.В.

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера; Медико-педагогический центр "Лингва Бона", Пермь

Ястребова А.В.

Кафедра неврологии им. В.П. Первушина Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия

Старикова Н.Л.

Пермская государственная медицинская академия

Этиопатогенез обструктивного апноэ сна и его последствий у детей

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(5): 79-83

Просмотров : 19

Загрузок : 2

Как цитировать

Калашникова Т. П., Анисимов Г. В., Ястребова А. В., Старикова Н. Л. Этиопатогенез обструктивного апноэ сна и его последствий у детей. Вестник оториноларингологии. 2018;83(5):79-83. https://doi.org/10.17116/otorino20188305179

Авторы:

Калашникова Т.П.

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера; Медико-педагогический центр "Лингва Бона", Пермь

Все авторы (4)

Этиопатогенез, клинические проявления нарушений дыхания во сне у детей, их краткосрочные и отдаленные последствия, возможности коррекции и профилактики являются междисциплинарной проблемой. В детском возрасте особую актуальность приобретает проблема обструктивного апноэ сна. В зарубежной литературе в рамках обструктивных расстройств дыхания у детей обсуждается три разных фенотипа: первичный храп — ронхопатия; синдром резистентных верхних дыхательных путей; синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (САОГС). СОАГС — крайнее проявление спектра обструктивных нарушений сна, характеризующееся наличием храпа, периодическим коллапсом верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1, 2].

Статистические данные о распространенности СОАГС у детей достаточно вариабельны — от 0,7 до 10,3% [3, 4]. Частота СОАГС у детей достигает максимума в возрасте 2—8 лет [5, 6]. Учитывая фундаментальное значение сна в развитии и поддержании жизнедеятельности организма ребенка, этиологическую гетерогенность и формирование полифункциональных краткосрочных и долгосрочных осложнений апноэ сна, высказывается мнение, что СОАГС является не отдельным заболеванием, а скорее синдромом дисфункции верхних дыхательных путей во время сна [7]. Диагноз СОАГС ставится на основании сочетания клинических симптомов и полисомнографии и считается обоснованным, если у ребенка имеется одно клиническое проявление и более: храп; затрудненное, парадоксальное дыхание или респираторные паузы; сонливость, гиперактивность, нарушение поведения, снижение успеваемости. По данным полисомнографии должны быть отмечены один или оба признака: один эпизод и более обструктивных апноэ, смешанных апноэ или гиповентиляции за один час сна (индекс дыхательных расстройств (ИДР) более одного эпизода в час) и/или наличие одного паттерна обструктивной гиповентиляции, определяемой как гиперкапния (РСО2 >50 мм рт.ст.) не менее чем в течение 25% времени [8]. Степень тяжести СОАГС у детей основываются на значениях индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). При легкой степени ИАГ составляет менее 5 эпизодов в час. Значение ИАГ ≥5<15 свидетельствует об умеренной выраженности апноэ сна. Тяжелая степень СОАГС подразумевает ИАГ более 15 эпизодов в час.

Этиологические факторы СОАГС у детей зависят от этапа онтогенеза.

Младенцы в соответствии с возрастными анатомо-физиологическими особенностями имеют предрасположенность к обструктивным событиям и десатурации из-за высокой сопротивляемости потоку воздуха на уровне носовых ходов и снижения жесткости дыхательных путей. СОАГС в младенчестве отличается высокой ассоциацией с черепно-лицевыми аномалиями [9, 10]. Младенцы не всегда переключаются на пероральное дыхание после носовой окклюзии, поэтому у них апноэ более выражены [11]. Ларингомаляция, соединительнотканная дисплазия, отек дыхательных путей в результате гастроэзофагеального рефлюкса также рассматриваются в качестве этиологических факторов СОАГС у детей грудного возраста [12]. В дошкольном возрасте ведущей причиной СОАГС является аденотонзиллярная гипертрофия, что подтверждается результатами эндоскопии и МРТ [13, 14]. Аденотонзиллотомия приводит к улучшению СОАГС у 85% таких детей [15, 16].

Среди других причин развития СОАГС, связанных с ЛОР-патологий, выделяют искривление носовой перегородки, гипертрофию нижних носовых раковин, врожденную атрезию или узость хоан, полипы полости носа, гипотонию мягкого неба, гипертрофию небного язычка, гипертрофию надгортанника, новообразования гортаноглотки [17]. Ожирение у детей стало признанным фактором, влияющим на развитие СОАГС. Ожирение у детей выявляется в 12% в возрасте 2—5 лет и в 18% — в 6—11 лет [18]. Ожирение увеличивает шансы развития СОАГС в 4,5 раза [19].У подростков в целом частота апноэ сна невелика, но распространенность СОАГС у тучных подростков высока: от 19 до 32% [20]. Учитывая значимость взаимного влияния ожирения и СОАГС, подчеркивается необходимость регулярного обследования детей с повышенной массой тела на наличие апноэ сна [21]. Основные механизмы патогенеза СОАГС определяют формирование ближайших и долгосрочных последствий сонных апноэ у детей. Помимо сужения верхних дыхательных путей при СОАГС, имеются особенности неврологической регуляции тонуса мышц верхних дыхательных путей.

J. Huang и соавт. [22, 23] выявили снижение респираторно-связанных вызванных потенциалов во время сна и бодрствования у детей с СОАГС, что является специфичным и свидетельствует о нарушении обработки афферентных дыхательных стимулов в коре больших полушарий.

Типичным для детей с СОАГС является избыточная активация моторной зоны, в которой формируется преинспираторный потенциал, обусловливающий корково-подкорковую диссоциацию, избыточную активацию бульбоспинальных мотонейронов и повышенное тонизирующее влияние на мышцы, расширяющие верхние дыхательные пути (ВДП), препятствуя их коллапсу. Постоянная мобилизация корковых структур в бодрствовании рассматривается как одно из звеньев патогенеза когнитивных нарушений при СОАГС [24, 25].

Облигатным феноменом СОАГС являются реакции активации и фрагментация сна [26]. Стимулом, провоцирующим реакции активации при СОАГС, считается механическое раздражение рецепторов растяжения легких и грудной стенки за счет увеличения дыхательного усилия и гиперкапнии.

Важным является избыточная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) [27, 28].Усиление симпатических влияний сопряжено с тремя механизмами: стимуляцией периферических артериальных хеморецепторов гипоксемией; снижением наполнения легких воздухом, ингибирующим вагусные влияния; возникающими в результате СОАГС реакциями активации, связанными с активацией церебральных эрготропных систем [29].

У детей с апноэ сна изменяется сенситивность барорефлекса, которая связана с повышенным риском развития гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, так как центральное ремоделирование автономного сердечно-сосудистого контроля может предшествовать развитию дневной гипертонии [30]. Реакция активации и вентиляционная фаза после апноэ сопровождаются выраженной симпатической активностью и резким ускорением частоты сердечных сокращений (ЧСС). В этот момент значительно возрастает потребность миокарда в кислороде. Однако оксигенированная кровь достигает миокарда лишь спустя 10—20 с после начала вентиляции. Возникает резкий дисбаланс между быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде и его доставкой, что способствует развитию преходящей ишемии миокарда.

Активно обсуждается связь СОАГС и механизмов системного хронического воспаления. Продемонстрировано увеличение C-реактивного белка, фактора некроза опухолей альфа (TNF-α), интерлейкина 6 (IL-6), интерлейкина 8 (IL-8), молекул межклеточной адгезии, молекул адгезии сосудистых клеток у страдающих СОАГС [31].

Рецидивирующая гипоксия индуцирует транскрипционные факторы, в частности ядерный фактор каппа-В, который является универсальным фактором транскрипции, контролирующим экспрессию генов иммунного ответа, апоптоза и клеточного цикла. Фактор каппа В модулирует активность воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухолей (ФНО), IL-8 и IL-6. ФНО влияет на липидный метаболизм, коагуляцию, устойчивость к инсулину, функционирование эндотелия и непосредственно стимулирует продукцию IL-8 и IL-6, интерферона гамма, активирует лейкоциты. Была показана избыточная экспрессия IL-1α, индуцированная фактором каппа В, в тканях миндалин и лимфоидной ткани у детей с СОАГС. Таким образом, у детей с аденотонзиллярной патологией и СОАГС формируется порочный патогенетический круг. Гипоксия активирует фактор каппа В, в результате усиливается транскрипция провоспалительных цитокинов, формируется каппа В-индуцированное воспаление, усугубляется степень тяжести СОАГС. Нарастающая гипоксия вновь стимулирует активность фактора каппа В [32].

C-реактивный белок (CРБ) рассматривается в качестве предиктора ишемической болезни сердца. Продемонстрировано повышение его концентрации у детей с СОАГС, особенно у пациентов с порогом ИАГ более 5 эпизодов в час и снижение концентрации CРБ параллельно со снижением ИАГ после аденотонзиллотомии [33].

Рецидивирующая гипоксия при СОАС приводит к увеличению продукции активных форм кислорода, поддерживающих перекисное окисление липидов и обусловливающих тяжелое повреждение мембранных структур клетки [34, 35].

С системным воспалением связано развитие эндотелиальной дисфункции — важного патогенетического звена неврологических и кардиальных последствий СОАГС. Доказано повышение уровня CD40-лиганда и миелоид-связанного протеина 8/14 у детей с СОАГС [36, 37].

Изучено взаимное влияние СОАГС и метаболического синдрома (МС). Меняется сенситивность к инсулину при обструктивном апноэ сна у детей. Ремиттирующая гипоксия ингибирует активацию рецептора инсулина. Гиперсимпатикотония индуцирует гликогенолиз и глюконеогенез, что усиливает инсулинорезистентность [38]. У детей имеет место СОАГС-индуцированная дислипидемия [39]. Имеются доказательства модулирующего действия аминокислот с разветвленной цепью — (лейцин, изолейцин и валин) на метаболизм инсулина. Дети с апноэ сна имели достоверно более высокие показатели этих аминокислот, чем их здоровые сверстники, и уровень этих показателей положительно коррелировал не только с наличием апноэ сна, но и индексом реакции активизации [40, 41].

Как общее звено патогенеза МС и СОАГС рассматривается дисфункция в печени ядерного LXR-рецептора. Рецептор участвует в липидном метаболизме, ингибирует экспрессию воспалительных генов в макрофагах, и активность его положительно коррелировала со степенью тяжести СОАГС [42].

У детей СОАГС часто сочетается с ночным энурезом. Оба нарушения имеют патогенетическую общность — измененную реакцию активации и фрагментацию сна [43, 44].

Доказано, что возникновение, клиническое течение и степень тяжести СОАГС модулируют определенные особенности генотипа. Можно выделить пациентов с генетически детерминированным высоким риском развития апноэ сна.

Доказана ассоциация риска развития СОАГС и его степени тяжести с полиморфизмами генов 5-HT/2A/2G-рецепторов — одного из видов рецепторов серотониновой системы организма. 5-НТ2А-рецепторы широко представлены в головном мозге и осуществляют модуляцию секреции дофамина, глутамата и ГАМК и обеспечивают обширную внутриклеточную сигнализацию. У лиц, имеющих ген 5-HTR2A 1438G/A генотип АА, повышен риск формирования СОАГС по сравнению с пациентами, несущими генотип 5-HTR2G [45,46].

Варианты генов C-реактивного белка (CRP) и IL-6 могут быть связаны с наличием СОАГС в детском возрасте [47]. Исследования демонстрируют корреляцию однонуклеотидных полиморфизов в гене TNF-α и формировании СОАГС [48].

Доказана также роль в развитии последствий СОАГС полиморфизма генов аполипопротеина Е, принимающего участие в транспорте и метаболизме липопротеинов. Дети и взрослые, несущие ApoE4, более восприимчивы к нейрокогнитивному дефициту, связанному с СОАГС, по сравнению с детьми, несущими другие аллели [49].

В итоге совокупность генетически обусловленных факторов, факторов внешней среды, образа жизни влияют на формирование риска развития СОАГС и его последствий. Пациенты и их родители редко предъявляют жалобы на нарушение дыхания во сне. Наличие храпа часто игнорируется. Специалисты не всегда проинформированы о роли многофакторного и полисистемного влияния апноэ/гипопноэ сна на развивающийся организм ребенка, что нередко приводит к неверной интерпретации клинических симптомов и соответственно к неправильной тактике лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1e-mail: tpkalashnikova@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-6721-9627

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail