Решетов И.В.

Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Сукорцева Н.С.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Святославов Д.С.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Шевалгин А.А.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Национальный научно-исследовательский медицинский радиологический центр Минздрава России, Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва

Насилевский П.А.

Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва, Россия

Роботассистированная резекция ротоглотки

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(5): 36-39

Просмотров : 29

Загрузок : 1

Как цитировать

Решетов И. В., Сукорцева Н. С., Святославов Д. С., Шевалгин А. А., Насилевский П. А. Роботассистированная резекция ротоглотки. Вестник оториноларингологии. 2018;83(5):36-39. https://doi.org/10.17116/otorino20188305136

Авторы:

Решетов И.В.

Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Все авторы (5)

В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи первично выявленные опухоли ротоглотки занимают 6-е место с приростом показателей за последние 10 лет на 23,6% [1]. В лечении данной патологии в настоящее время используются все имеющиеся в арсенале средства: хирургия, лучевая и химиотерапия. По мнению ряда авторов, чувствительность рака ротоглотки к лучевому и лекарственному воздействию, сложность хирургического доступа, а также степень развития опухолевой инвазии сделали химиолучевую терапию методом выбора в лечении злокачественных опухолей [2]. Объем оперативного вмешательства во многом определяет отдаленные результаты лечения. Традиционным хирургическим доступом к опухолям орофарингеальной зоны является срединная мандибулотомия. К сожалению, данное оперативное пособие связано с высоким риском возникновения послеоперационных осложнений и выраженных функциональных и эстетических нарушений в послеоперационном периоде, что зачастую приводит больного к отказу от оперативного вмешательства в пользу химиолучевой терапии. Стратегически химиолучевая терапия предназначена сохранить нормальную анатомию, нормальную речь и глотание у пациентов с раком ротоглотки. Однако ряд исследований, оценивающих долгосрочные результаты лучевой или химиотерапии, показали, что у пациентов возникают функциональные нарушения, в том числе стойкие нарушения глотания, сухость во рту, снижение голосовой функции, нарушение разграничительной функции с предрасположенностью к аспирации [3, 4]. Малоинвазивная трансоральная роботическая резекция не связана с нарушением целостности нижней челюсти, обеспечивает локорегионарный контроль и позволяет уберечь пациента от высоких доз радиации и нежелательного доступа через ткани лица.

Активное развитие новых технологий, в частности роботической хирургии, позволяет в настоящее время выполнить достаточно большие радикальные оперативные вмешательства с удовлетворительным функциональным и косметическим результатом, не ухудшая при этом отдаленные результаты лечения. У больных с Т1- и Т2-опухолями ротоглотки возможно использование трансорального роботического доступа. Использование хирургического робота Да Винчи (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Calif.) получило широкое применение в урологии, гинекологии, кардиохирургии, исключением не являются онкология и реконструктивная хирургия. Система Да Винчи состоит из консоли, за которой сидит хирург и выполняет операцию за пределами операционного поля, и стойки, функцией которой является поддержка манипуляторов, трехмерного эндоскопа и инструментов. Трансоральная роботассистированная хирургия была разработана с целью резекции опухолей ротоглотки без разделения нижней челюсти [5]. Текущим стандартом после выполнения роботассистированной операции в ротоглотке допускалось заживление послеоперационной раны вторичным натяжением. Этот подход был надежным в отношении небольших опухолей, но не в тех случаях, когда происходит обнажение общей сонной артерии или есть риск возникновения небно-глоточной недостаточности. В этих случаях целесообразно закрытие дефектов мягкими тканями. Активному развитию роботических технологий в мире способствовал трансоральный доступ, в связи с чем возник ряд проблем, связанных с реконструкцией обширных дефектов ротоглотки [6]. На этом основании ряд авторов ввели в практику и применили классификацию роботических дефектов ротоглотки (Classificationfor Oropharyngeal Robotic Defects, CORD), которая учитывает размер, положение опухоли, количество вовлеченных в опухолевый процесс структурных элементов ротоглотки (небная миндалина, небная дужка, корень языка, мягкое небо, боковая стенка ротоглотки), обнажение сонной артерии, а также сообщение ротоглотки с органами шеи для дальнейшего определения способа реконструкции. Выбор способа реконструкции зависит от объема дефекта [7]. При обширных дефектах используются свободные лоскуты (лучевой лоскут, ALT-лоскут). Малоинвазивность роботической хирургии, четкая визуализация анатомических структур, а также усовершенствованный инструментарий обеспечивают проведение не только полноценной резекции опухоли в пределах здоровых тканей, но и формирование артериального анастомоза. Однако в современной литературе не представлены данные об одновременном формировании анастомоза нервов. С целью улучшения функциональных качеств лоскута нами был дополнительно выполнен анастомоз между чувствительным нервом предплечья и поперечным нервом шеи. В отдаленном послеоперационном периоде синергизм работы констрикторов глотки позволяет опосредованно трансформировать сигнал сокращения к тканям лоскута при акте глотания.

Цель работы — разработка и внедрение в клиническую практику роботассистированных хирургических вмешательств при злокачественных новообразованиях органов головы и шеи.

Пациенты и методы

В Клинике пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с ноября 2016 г. по февраль 2017 г. выполнено три операции с использованием трансоральной робот-ассистенции.

В начале операции выполняется установка роторасширителя, обеспечивающего четкий контроль положения языка и препятствующего смыканию челюстей. Роботизированная стойка инструментов находится непосредственно у операционного стола, в большинстве случаев робот Да Винчи с 30° видеоэндоскопом 5-миллиметровой монополярной коагуляцией и 5-миллиметровым диссектором Мэриленд по обе стороны расположен слева под углом примерно 30° относительно пациента. Возможна дополнительная корректировка в зависимости от положения опухоли. Три роботизированные руки выравниваются вокруг точки, сходящейся в области задней стенки ротоглотки, две руки держат инструменты, третья — трехмерный эндоскоп. Хирург, работающий за консолью, выполняет стандартную роботическую операцию. Второй хирург обычно находится у головы пациента для аспирации дыма, крови и предотвращения смещения различных анатомических структур, закрывающих хирургическое поле.

Клинический пример 1. Пациентка К., 61 год, поступила в клинику 29.11.16 с жалобами на затрудненное глотание, боль при прохождении твердой пищи, наличие изъязвления слизистой оболочки в области левой небной миндалины. При обследовании, включающем осмотр, УЗИ, МСКТ-640, биопсию, был верифицирован плоскоклеточный ороговевающий рак левой небной миндалины Т1N0M0. Пациентке было выполнено трансоральным способом роботическое удаление опухоли, включающее резекцию левой небной дужки, левой небной миндалины в пределах здоровых тканей. После роботического удаления опухоли объем сформировавшегося дефекта позволяет выполнить пластику местными тканями. Было произведено наложение отдельных узловых швов на слизистую оболочки нитью Викрил 3−0. Гистологически диагноз был подтвержден. Пациентке был установлен назогастральный зонд, который был удален на 10-е сутки после проведения рентгеноконтрастного исследования с целью определения затеков, а также нарушений разграничительной функции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Время нахождения в стационаре — 12 дней.

Клинический пример 2. Пациент И., 50 лет, обратился в клинику 28.02.17 с уже подтвержденным диагнозом: плоскоклеточный рак правой небной миндалины с распространением на ротоглотку (Т2N0M0). На первом этапе лечения пациенту были проведены 3 курса химиотерапии по схеме: цисплатин 150 мг, лейковорин 50 мг, фторурацил 500 мг. Вторым этапом проведено два курса лучевой терапии (суммарная очаговая доза (СОД) 66 Гр). Лечение перенес удовлетворительно, рекомендовано наблюдение у онколога по месту жительства. Пациент наблюдался регулярно, данных за рецидив, метастазы в лимфоузлы нет. Однако в декабре 2016 г. в ходе планового наблюдения у онколога по месту жительства был заподозрен рецидив, выполнена биопсия, выявлены клетки плоскоклеточного ороговевающего рака. В ходе предоперационного обследования (УЗИ, МСКТ- 640, пересмотр препаратов) диагноз был подтвержден. Пациенту была выполнена трансоральная роботассистированная резекция опухоли правой небной миндалины с резекцией правой небной дужки. Закрытие дефекта выполнили местными тканями, швы на слизистую наложены нитью Викрил 3−0 с использованием роботического инструментария. Назогастральный зонд не устанавливали, пациенту был рекомендован прием холодной пищи в течение последующей недели после операции. Течение послеоперационного периода протекало без осложнений. Время нахождения в стационаре — 8 дней.

Клинический пример 3. Пациентка К., 53 года, поступила в клинику 06.12.16 с диагнозом: плоскоклеточный рак боковой стенки ротоглотки (Т2N0M0). Опухоль впервые была диагностирована в августе 2016 г., в сентябре—ноябре 2016 г. пациентке был проведен курс химиолучевого лечения СОД 66 Гр, однако, несмотря на проведенное лечение, был отмечен продолжающийся рост опухоли. При осмотре определялся рубец опухоли боковой стенки ротоглотки с распространением на небную миндалину и корень языка, диагноз был подтвержден цитологически и гистологически. В ходе планового предоперационного обследования пациентке выполнено УЗИ лимфатических узлов шеи с биопсией, МСКТ-640 головы и шеи. При этом были выявлены метастазы в лимфатические узлы боковой поверхности шеи слева. Операцию выполняли одновременно две бригады хирургов. Первым этапом были выполнены верхнезональная лимфаденэктомия, доступ к лицевым сосудам и выделение лучевого лоскута. Вторым этапом пациентке была проведена трансоральная резекция левой боковой стенки ротоглотки с удалением левой небной дужки, левой небной миндалины; объем сформировавшегося дефекта — 3×4 см. Дном дефекта являлись мышцы боковой поверхности шеи, кроме этого, определялось непрямое сообщение с общей сонной артерией и яремной веной. Критерием выбора способа закрытия дефекта ротоглотки у данной пациентки послужила вышеупомянутая классификация, согласно которой рекомендуется использование свободного лоскута. В завершение второго этапа было выполнено перемещение свободного лучевого реваскуляризованного аутотрансплантата в область сформировавшегося дефекта. Микрохирургический этап был выполнен с использованием лупы (2,5) и микрохирургического инструментария. При выполнении артериального и венозного анастомоза применяли нить Пролен 5−0, шов нерва осуществляли нитью Пролен 4−0. Общее время аноксии составило 25 мин. Лоскут был проведен в полость ротоглотки через дефект боковой стенки. Далее было выполнено наложение отдельных узловых швов между слизистой ротоглотки и кожной площадкой лоскута (нить Викрил 3−0 с использованием роботического иглодержателя и диссектора Maryland). С целью профилактики асфиксии в раннем послеоперационном периоде больной выполнено формирование превентивной трахеостомы. Общее время операции составило 155 мин. Диагноз был подтвержден данными послеоперационного гистологического исследования; в пределах резекции опухолевого роста нет, был выявлен один метастаз в лимфатический узел без выхода его за пределы капсулы. Течение раннего послеоперационного периода протекало без осложнений, пациентка деканюлирована на 7-е сутки после операции. Назогастральный зонд был удален на 14-е сутки после проведения рентгеноконтрастного исследования. Общее время пребывания в стационаре — 15 дней.

Результаты и обсуждение

Использование трансоральной роботической хирургической техники с одномоментной микрохирургической реконструкцией боковой стенки ротоглотки позволяет комплексно подойти к лечению опухолей орофарингеальной области. В наблюдении 3, принимая во внимание ранее перенесенное химиолучевое лечение, у пациентки в значительной степени был повышен риск развития послеоперационных осложнений со стороны реципиентной зоны. Однако четкое соблюдение клинических рекомендаций, а также динамический контроль состояния послеоперационной раны позволили ей уже на 14-е сутки выполнить полноценный акт глотания.

Также необходимо отметить, что ранее в литературе подробно не описывалось анатомо-физиологическое значение неврального анастомоза при подобных операциях в данной области. Вместе с тем функциональность лоскута ввиду его синергического сокращения с мышцами глотки важна для пациента при глотании в отдаленном послеоперационном периоде. Со временем происходит полноценная адаптация лоскута в реципиентной зоне, объем его мягкотканного компонента сокращается наполовину, что в дальнейшем может приводить к рубцовым контрактурам в данной области, дискомфорту при глотании, ощущению инородного тела в глотке, поперхиванию или формированию гнусавой речи. Иннервируемый лоскут функционально стабилен в отношения акта глотания и речи.

Заключение

По результатам проведенного исследования следует выделить ряд преимуществ роботической хирургии для хирурга ввиду малоинвазивности, точности хирургических действий, улучшенной системы визуализации и возможности применения усовершенствованного хирургического инструментария. Для пациента преимущество заключается в первую очередь в отсутствии видимых рубцов на лице, полном восстановлении утраченных функций, сокращении сроков госпитализации и быстром возвращении к привычному образу жизни. Сокращение сроков реабилитационного периода после хирургического лечения у данной группы больных позволяет в короткие сроки перейти к следующим этапам лечения (химиотерапия, лучевая терапия), улучшая качество жизни пациентов за счет комбинированного подхода к лечению. Внедрение в практику роботических технологий успешно продвигает хирургию вперед, обеспечивая выполнение онкологического протокола в отношении пациентов, имеющих небольшие размеры новообразований в области головы и шеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1e-mail: reshetoviv@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0580-7052

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail