Принятые сокращения:

КИ — кохлеарный имплант

ЭВПДСН — электрически вызванный потенциал действия слухового нерва

НРТ — телеметрия нервного ответа

РП — речевой процессор

3П-реабилитация — три «П» реабилитация

NFS — Nucleus Fitting Software

CS — Custom Sound

Кохлеарная имплантация — стремительно развивающийся современный метод помощи лицам с глубоким нарушением слуха. С появлением первого многоканального кохлеарного импланта (КИ) создатели не перестают технически совершенствовать систему КИ, внедряют в нее новейшие технологические разработки [1—8].

За последние годы в нашей стране резко возросло число пациентов с КИ за счет снижения возраста к моменту проведения операции и благодаря расширению показаний к проведению кохлеарной имплантации. Одновременно с увеличением числа пациентов с имплантами в разных регионах страны возник дефицит подготовленных специалистов медицинского и психолого-педагогического профиля, способных проводить эффективную реабилитацию [9, 10]. Потребовалось довольно много времени, чтобы подготовить специалистов и разработать наиболее эффективный подход к реабилитации, основанный на традициях отечественной дефектологической школы, под названием «3П-реабилитация» [11—20]. 3П-реабилитация проводится при систематическом сотрудничестве сурдолога-оториноларинголога и сурдопедагога. Такое тесное взаимодействие особенно необходимо в ходе настроек речевого процессора (РП), когда требуются согласованные действия специалистов [13, 14, 17, 20].

За время развития метода кохлеарной имплантации описано множество способов настроек К.И. Наиболее известны две основные методики настройки РП — субъективный, психоакустический метод, основанный на получении субъективных психоакустических ответов пациента, и объективный электрофизиологический метод, основанный на определении объективных электрофизиологических ответов пациентов [9—25]. Объективные электрофизиологические методики и прежде всего регистрация электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (ЭВПДСН) методом телеметрии нервного ответа (НРТ) получили широкое распространение в клинической практике. За последние десятилетия регистрация ЭВПДСН превратилась из научно-исследовательского, лабораторного метода в полезный, широко используемый в клинической практике инструмент. В клинике регистрация НРТ может быть использована не только для подтверждения функционирования системы кохлеарной имплантации и слухового нерва, но также может оказать неоценимую помощь при настройках РП и прежде всего для создания индивидуальных карт стимуляции РП, что чрезвычайно важно в условиях реабилитации методом кохлеарной имплантации детей раннего возраста и трудных пациентов, нередко страдающих сопутствующей патологией ЦНС и др. [23—30].

В плане выбора метода настройки РП предпочтения специалистов разнообразны — множество субъективных психофизических методов, объективные методики, основанные на электрофизиологических регистрациях, ну и, конечно, комбинации перечисленных выше методик [23—25, 28—30].

Методология проведения настроек РП, использованная нами, основана на сочетании двух основных методик: методики «оптимизированной настройки» (streamlined fitting) и усовершенствованной версии методики регистрации ЭВПДСН — автоматической регистрации ЭВПДСН (Авто-НРТ) [16, 23—25, 28, 29].

Современные «оптимизированные» методики настройки позволяют проводить субъективные измерения всего лишь на нескольких каналах при создании индивидуальной карты стимуляции РП, освобождая специалиста от необходимости производить достаточно длительные измерения комфортного и порогового уровней стимуляции на всех электродах. Информация, полученная от нескольких каналов, может быть успешно экстраполирована на каналы, расположенные между измеренными уровнями. Этому способствуют данные, полученные разными исследователями относительно взаимосвязи и корреляции порогов ЭВПДСН с комфортным и пороговым уровнями стимуляции, и прежде всего исследования, доказавшие наличие высокой корреляции между профилем зарегистрированных порогов ЭВПДСН с профилем созданных индивидуальных карт стимуляции РП [16, 23—26, 28, 29].

Необходимо отметить, что, если корреляция данных регистрации ЭВПДСН и психофизических уровней варьирует и даже, по данным некоторых авторов, является достаточно слабой, то корреляция профилей зарегистрированных порогов ЭВПДСН и профилей психофизических показателей подтверждена исследованиями множества авторов, что получило широкое применение и с успехом используется в клинической практике [16, 23—26, 28—30].

В данной статье представлен опыт эффективного взаимодействия сурдолога и сурдопедагога при апробации новой методики настройки РП системы КИ с использованием нового программного обеспечения Nucleus Fitting Software — NFS («Cochlear», Австралия). Исследование проводилось в рамках совместной опытно-экспериментальной работы ФГБУ «Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России и ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики РАО» на протяжении 1,5 года при проведении 4 настроечных и педагогических сессий.

Цель исследования — представить первый клинический опыт апробации новой методологии настройки РП КИ с новым программным обеспечением NFS.

В ходе исследования решались следующие задачи:

— организация и апробация методики использования программного обеспечения NFS;

— оценка динамики развития детей во время каждой педагогической сессии;

— выявление преимуществ и недостатков использования данного программного обеспечения.

В исследовании приняли участие 76 детей дошкольного и школьного возраста с К.И. Все 76 пациентов присутствовали только на первой настроечной сессии, с каждой последующей встречей число детей сокращалось по техническим причинам. На второй сессии присутствовали 55 детей, на третьей — 22 и на последней — 15. В статье представлены данные испытуемых, которые присутствовали на всех четырех сессиях (15 человек). Все они относились к группе детей с врожденной глухотой, не владеющих речью. Возраст детей к моменту подключения РП составлял от 11 мес до 5 лет.

Процедура программирования РП проводилась при участии сурдологов и 2 сурдопедагогов, один из которых непосредственно взаимодействовал с ребенком и родителями, а второй выступал в качестве помощника. Он производил разнообразные звучания по просьбе ведущего и эмоционально поддерживал ребенка при его попытках обнаружить источник звука. Процедура проведения настроек усложнялась от сессии к сессии за счет предъявления большего количества заданий в ходе педагогического обследования. Педагогическое обследование проводилось в соответствии с задачами и показателями четырех педагогических сессий работы сурдопедагога [15, 17].

При апробации нового программного обеспечения нам потребовалось совместить два метода настройки РП — при помощи новой программы NFS и по классической методике с использованием программного обеспечения Custom Sound («Cochlear», Австралия).

Процедура проведения настройки РП

В ходе первой настроечной сессии при подключении РП сурдолог и сурдопедагог знакомятся с семьей пациента с КИ и объясняют родителям, что будет происходить, за какими реакциями ребенка следует наблюдать во время подключения РП и дома. Родителей знакомят с работой системы КИ, информируют о назначении каждого элемента и аксессуаров.

Сурдолог-оториноларинголог оценивает данные внутриоперационного исследования (количество введенных электродов и их работоспособность), чтобы исключить стимуляцию экстракохлеарных электродов и тем самым устранить возможность возникновения неслуховых ощущений. Эти данные помогают определиться с выбором стратегии настройки РП.

При подключении РП сурдолог пользуется объективными методами настройки, когда порог ЭВПДСН определяется методом телеметрии нервного ответа (NRT). Сурдолог проводит процедуру тестирования импеданса электродов КИ и регистрацию ЭВПДСН (NRT) в автоматическом режиме на 5 каналах. На основе полученных порогов ЭВПДСН новое программное обеспечение NFS автоматически создает индивидуальную карту стимуляции РП, профиль которой строго соответствует профилю зарегистрированных порогов ЭВПДСН. Пороговый и комфортный уровни стимуляции при этом устанавливаются на заведомо неслышимом или еле слышимом пациентом уровне.

Сурдолог сообщает сурдопедагогу о готовности тестирования созданной карты в живом режиме (Master Volume) и начинает одновременно увеличивать интенсивность стимуляции как порогового, так и комфортного уровней, сохраняя при этом первоначально созданный профиль индивидуальной карты стимуляции РП.

Сурдопедагог в то же время непрерывно с помощью звучащей игрушки производит довольно громкий звук и оценивает появление у ребенка при электростимуляции безусловных ориентировочных реакций (например: замирание, расширение глазных щелей, расширение зрачка, активизация движений, поворот головы в ответ на звук и т. п.). Сурдопедагог внимательно следит за каждой реакцией ребенка, не допуская состояния дискомфорта, когда ребенок начинает морщиться, хмуриться, напрягаться, суетиться. Сурдолог записывает в РП оптимальную индивидуальную программу для каждого ребенка, согласованную специалистами, на которой отмечается позитивное отношение ребенка к звуку. На следующий день сурдопедагог выясняет у родителей, какие реакции они отмечали у ребенка дома и на улице, как ребенок носил Р.П. Сурдолог вновь проводит настройку РП и уточняет параметры индивидуальной карты стимуляции РП в «живом» режиме при одновременной оценке сурдопедагогом реакций ребенка как на неречевые звучания, так и речь. В заключение сурдопедагог объясняет родителям смысл эмоционального взаимодействия, в ходе которого происходит «запуск» слухового восприятия, знакомит их с этапами развития ребенка на ближайшие месяцы и показателями, которые становятся для родителей важными ориентирами в работе с ребенком после установки К.И. Сурдопедагог учит родителей замечать и фиксировать изменения в слуховом поведении ребенка, знакомит взрослых с доступными ребенку игровыми приемами и предлагает рекомендации по налаживаю эмоционального взаимодействия в семье.

При проведении последующих сессий сурдопедагог до настройки РП проводит предварительное педагогическое обследование, выясняет динамику развития ребенка и оценивает достижения в ходе эмоционального взаимодействия с близкими.

На второй сессии сурдопедагог выделяет и анализирует непроизвольные и произвольные реакции ребенка на звучания в ходе эмоционального взаимодействия с ним, оценивает эффективность использования КИ, вырабатывает условную двигательную реакцию с подкреплением (например, каждый раз, когда ребенок поворачивается на звук, сурдопедагог предлагает ему яркую игрушку, с помощью которой побуждает его к отклику) и без (например, в ответ на сигнал маленький ребенок надевает кольцо на стержень пирамиды, кладет кубик в кузов игрушечной машины и т. п.). Сурдопедагог оценивает запуск эмоционального взаимодействия ребенка с близкими и его готовность к формированию понимания речи.

На третьей сессии сурдопедагог оценивает запуск понимания обращенной речи, отмечает появление лепета, на четвертой — оценивает запуск спонтанно освоенной самостоятельной речи в естественной коммуникации.

Таким образом, с каждой новой настроечной сессией и встречей с ребенком и его семьей сурдопедагог повторяет предыдущие задания и предлагает новые в соответствии с поставленными задачами каждой последующей сессии [14, 15, 17].

После сурдопедагогического обследования сурдолог проводит настройку РП в той же последовательности, что и при его подключении, согласовывая свои действия с сурдопедагогом. На каждой сессии родителям объясняют ближайшие перспективы в развитии ребенка и предлагают новые педагогические рекомендации на ближайшие 3—4 мес.

Изучение динамики развития слухового и речевого развития детей с КИ на протяжении 4 сессий проводилось с помощью серии игровых эмоционально захватывающих заданий, разработанных в ИКП РАО [15].

На первой сессии было обнаружено стремление детей с КИ устанавливать эмоциональный контакт с незнакомым взрослым лишь в 15 из 76 случаев. Во всех семьях требовалось перестроить эмоциональное взаимодействие родителей с детьми на новой сенсорной основе [13—15].

При подключении речевого процессора в 75% случаев отмечались реакции на громкие звуки. У детей 1-го и 2-го года жизни были зафиксированы следующие безусловные реакции: они прекращали сосать соску или начинали сосать ее более интенсивно, меняли позу и разворачивались к маме, «прячась», проявляли двигательную активность или, наоборот, торможение, у них расширялись зрачки или глазные щели, у некоторых детей появлялись удивление, улыбка, в редких случаях небольшой испуг. Дети дошкольного возраста с большей выразительностью выражали эмоции. У большинства этих детей наблюдались положительные эмоции: удивление, улыбка и даже смех. Некоторые начинали беспокоиться или, наоборот, сидели спокойно, внимательно вслушиваясь в звуки. Небольшая часть детей (12%) начали искать направление и источник звука, поворачивать голову, разворачиваться в сторону звука. Фиксировалось активное движение зрачков глаз из стороны в сторону, у некоторых детей зрачки расширялись, в исключительных случаях наблюдалось моргание. У 18% детей были предупреждены попытки появления негативных эмоций в ответ на новые ощущения при электрической стимуляции.

На второй сессии отмечалось, что у 95% детей возник интерес к звукам окружающего мира, дети начинали искать источники звучаний, самостоятельно связывали звук с определенным источником, с любопытством начинали экспериментировать со звуками, легко дифференцировали звучания и стали более эмоционально реагировать на звуки. Они начали понимать смысл игровых ситуаций, легко вступали в эмоциональное взаимодействие с сурдопедагогом, начали улыбаться (65%).

На третьей сессии стало заметно, что у большинства детей произошли кардинальные изменения в эмоциональном взаимодействии со взрослыми (75%), дети стали обращаться с просьбами, стали самостоятельно проявлять инициативные действия, были активны и любознательны в продолжительных играх со взрослым, начали проявлять видимое удовольствие, которое свидетельствовало об эффективном прохождении ЗП-реабилитации [14, 15]. По словам родителей, дети начали с любопытством смотреть мультфильмы, эмоционально реагировать на музыку и танцевать при звуках музыки, слушать песенки. У большинства детей (70%) возникло понимание речи.

На каждой сессии фиксировались речевые высказывания, что позволило оценить продвижения детей в речевом развитии. Отмечались любая речевая активность ребенка в ходе эмоционального взаимодействия, потребность в общении, попытки инициативных действий, фиксировались любые невербальные и вербальные средства, которые ребенок использовал в ходе коммуникации. На третьей сессии у детей, не владевших речью к моменту проведения КИ, активизировались голосовые реакции и стали заметны первые результаты в речевом развитии.

К четвертой настроечной сессии стало заметно, что у 87% детей сформировалось понимание речи; 80% были готовы к спонтанному овладению речью в ходе естественной коммуникации. Дети стали проявлять инициативу в общении, у них возникла номинативная речь (отдельные слова) и простая фразовая речь. Они стали способны объяснять различного рода ситуации, обращаться с просьбами к окружающим и с удовольствием вступать в коммуникацию с незнакомыми людьми, используя все доступные средства общения. Большинству родителей (92%) удалось наладить эмоциональное взаимодействие со своими детьми на основе понимания речи. Взрослые члены семей отмечали, что счастливы, потому что теперь могут общаться с ребенком.

Дети, посетившие все четыре настроечные сессии, к моменту проведения кохлеарной имплантации речью не владели. На первой сессии у незначительной части детей были зафиксированы только голосовые реакции. Вторая настроечная сессия показала, что 23% детей стали активно лепетать и использовать звукоподражания («ав-ав», «му, мяу»). Во время третьей сессии стало заметно, что дети начали не только лучше понимать речь, но и использовать отдельные слова, которые могли произносить, заменяя звуки, но сохраняя слого-ритмическую структуру (мамолет — самолет), или усеченно (маи — машина, де — девочка). Четвертая сессия показала, что успехи в речевом развитии детей были разными. Так, у 68% детей появились спонтанно освоенные слова в ходе естественной коммуникации, а 23% детей стали легко общаться, используя простую фразовую речь: «Пойдем домой», «Мама, дай воду» и т. д. Речевое развитие этих детей стало приближаться к развитию слышащих детей раннего возраста.

При проведении аудиометрии в свободном звуковом поле (определение порога распознавания звуков) и тестировании индивидуальных карт стимуляции пациентов, включенных в исследование, нами не было получено статистически достоверной разницы при тестировании карт, созданных двумя разными методами, что позволяет рекомендовать новую методику для широкого использования в клинической практике.

Нами также было измерено время, затраченное на создание индивидуальных карт стимуляции речевого процессора с новым программным обеспечением NFS и классическим — Custom Sound. Полученные результаты показали статистически достоверное уменьшение (на 52%) времени на настройку с новым программным обеспечением с использованием новой методики — в программном обеспечении CS=16,5±5,9 мин, тогда как в NFS=7,9±2,7 мин (p<0,01, t(65)=12,4).

Также анализировали время, затраченное опытным и начинающим аудиологом при создании индивидуальных карт стимуляции Р.П. Каждый из аудиологов в нашем исследовании создавал индивидуальные карты стимуляции РП рандомизированно для 33 пациентов. Таким образом, статистическая обработка показала, что в случае создания индивидуальных карт стимуляции РП по классическому методу и с программным обеспечением Custom Sound более опытному специалисту потребовалось статистически достоверно меньше времени, чем начинающему специалисту (p<0,01, t(64)=4,3), тогда как при создании карты в новой программе NFS и по новой методике нами не было обнаружено статистически достоверной разницы во времени, затраченном опытным и начинающим специалистами (p=0,19, t(64)=1,3).

1. Доказана эффективность и необходимость совместной работы сурдопедагога и сурдолога в процессе настройки РП КИ.

2. Результаты психолого-педагогического обследования детей продемонстрировали положительную динамику и соответствие задачам каждой педагогической сессии. Большинство (91%) детей перешли на путь естественного развития, коммуникации и речи.

3. В ходе каждой настроечной сессии при использовании программного обеспечения NFS и новой методики настройки создавались адекватные индивидуальные карты РП.

4. Эффективность созданных индивидуальных карт в процессе программирования РП двумя описанными методиками подтверждена результатами аудиологического и расширенного педагогического обследования. Показана положительная динамика речевого развития детей в ходе 4 настроечных сессий, которые проводились с детьми единообразно, но с учетом возраста и индивидуальных возможностей.

5. Полученные результаты показали, что использование программы NFS в клинической практике позволяет специалистам достоверно сократить время настройки РП (на 52%) и при этом не потерять качества настройки РП.

6. Отсутствие достоверной разницы во времени, затраченном на создание индивидуальных карт стимуляции РП КИ опытным и начинающим специалистами с новым программным обеспечением и использованием новой методики, позволяет сделать вывод об экономическом преимуществе предложенного метода, а также облегчить процесс обучения настройке РП КИ для начинающих специалистов.

Таким образом, проведение сурдопедагогом 3П реабилитации в условиях периодического наблюдения за детьми и их родителями обеспечивает взаимодействие близких с ребенком на новой сенсорной основе и возможность перевода ребенка с КИ на путь естественного развития, коммуникации и речи. Полученные нами результаты позволяют рекомендовать предложенную методику облегченной настройки РП для широкого внедрения в клиническую практику, что, несомненно, позволит повысить эффективность проведенной кохлеарной имплантации в условиях непосредственного взаимодействия двух специалистов (сурдолога и сурдопедагога).

Работа выполнена в рамках Государственного задания № 25.8739.2017/8.9 «Научно-информационное обеспечение системы непрерывного образования специалистов в области социальной психологии и коррекционной педагогики».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: bakhshinyan@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0002-3930-7750