Маркова Т.Г.

ФГУ "Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования"

Близнец Е.А.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва, Россия

Поляков А.В.

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Таварткиладзе Г.А.

ФГУ "Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования"

20 лет изучения клинических проявлений GJB2-обусловленной тугоухости в России

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(4): 31-36

Просмотров : 14

Загрузок :

Как цитировать

Маркова Т. Г., Близнец Е. А., Поляков А. В., Таварткиладзе Г. А. 20 лет изучения клинических проявлений GJB2-обусловленной тугоухости в России. Вестник оториноларингологии. 2018;83(4):31-36. https://doi.org/10.17116/otorino201883431

Авторы:

Маркова Т.Г.

ФГУ "Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования"

Все авторы (4)

20 лет назад, в 1997 г., была открыта причина самой частой врожденной наследственной тугоухости. Ген был обнаружен в первом локусе рецессивной тугоухости DFNB1 (DFN — сокращение от англ. «deafness» — глухота, B — рецессивный) [1, 2]. Ген GJB2 кодирует белок коннексин 26, который является структурным компонентом межклеточных каналов в области щелевых межклеточных контактов. Рецессивные мутации гена приводят к развитию врожденной двусторонней сенсоневральной тугоухости (ДСТ) [3, 4]. Таким образом, это моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В большинстве случаев родители ребенка являются носителями одной мутации и имеют нормальный слух. С этим согласуются данные о том, что 70% детей с врожденной тугоухостью имеют слышащих родителей и в 67% случаев их семьи не имеют родственников с нарушением слуха. Родители здоровы, поскольку один вариант гена не несет мутации и белок синтезируется со здоровой копии гена. Риск рождения глухого ребенка в паре носителей равен 25% для каждой беременности. Родители часто не подозревают, что являются носителями мутации и имеют повторный риск. Одинаково возможны и спорадические, и семейные случаи заболевания [5—8].

Современные возможности молекулярной генетики позволяют установить наследственный характер тугоухости посредством выявления мутаций в генах, избежать повторных случаев в семье. Становится реальной первичная профилактика наследственной тугоухости, но для этого человек должен быть информирован о наличии частых мутаций в генотипе [9].

Следует отметить, что рекомендации делать анализ всем детям с ДСТ различной степени появились еще в 1999 г., сразу после выяснения ведущей роли гена GJB2 в этиологии врожденной тугоухости [10]. В то время проводилось исследование всего гена методом секвенирования, поскольку не было простой и недорогой методики для скрининга. В силу этого на анализ отбирались только семейные случаи и пациенты с отсутствием факторов риска и тугоухостью неясной этиологии. Простой и недорогой метод определения самой частой мутации 35delG в гене GJB2 был разработан 1999 г. на базе Центра молекулярной генетики Москвы. В 2001 г. были опубликованы результаты скрининга на мутацию в здоровой популяции народов Российской Федерации и в большой когорте детей с ДСТ (в том числе детей, имеющих в анамнезе различные факторы риска) [11, 12].

Полученные результаты в корне изменили существовавшие представления об этиологии врожденной тугоухости, которая в большинстве случаев обусловлена генетическими причинами. В течение длительного периода некоторым факторам риска придавалось неоправданно большое значение, на самом деле они часто маскируют наследственную причину тугоухости [13].

На протяжении многих лет целью нашей работы являются изучение распространенности и клинических проявлений тугоухости наследственной этиологии, информационно-просветительская работа, направленная на информирование специалистов и профилактику новых случаев. Проведенные исследования можно разделить на три этапа. Первоначально была изучена распространенность мутаций в гене в здоровой популяции и среди детей и взрослых с нарушением слуха [13—15]. Далее предметом исследования стали клинические проявления и доказательства врожденного характера GJB2-обусловленной тугоухости. В настоящее время изучается распространенность наследственной тугоухости в разных регионах страны, особое внимание уделяется распространенности стойких нарушений слуха легкой и средней степени тяжести, выявленных с рождения, изучается этиология и вероятность прогрессирования.

Пациенты и методы

На протяжении 20 лет обследованы более 1900 детей в возрасте от 2 нед до 18 лет с ДСТ. Все дети выявлены сразу после рождения или в раннем детском возрасте, в период скрининга по факторам риска с 1996 по 2001 г. и в результате универсального аудиологического скрининга в период с 2008 по 2016 г. Более 200 взрослых с ДСТ, от 18 лет и старше, прошли обследование, будучи волонтерами или родителями детей с GJB2-обусловленной тугоухостью. В среднем распространенность патологического генотипа среди детей и взрослых с ДСТ составила 44% случаев. Большинство обследованных детей за последние 10 лет выявлены сразу после рождения благодаря программе универсального аудиологического скрининга, поэтому полное аудиологическое обследование стало возможным буквально в первые месяцы жизни. Это позволило доказать врожденный характер и отсутствие динамики нарушений слуха в течение первых лет жизни ребенка [16, 17].

Все обследованные проходили оториноларингологический осмотр, аудиологическое исследование (тональная пороговая аудиометрия и импедансометрия в возрасте старше 3 лет), анализ данных первичного обследования детей в возрасте до 3—4 лет (результаты регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и стационарных слуховых вызванных потенциалов (АSSR)), исследование гена GJB2 методом секвенирования по Сэнгеру.

Результаты и обсуждение

Двадцатилетний период изучения распространенности, частоты встречаемости и клинических проявлений данной формы тугоухости позволил получить представление об эпидемиологии заболевания, его патогенезе и клинической картине.

В 2001 г. в 5 регионах РФ скрининг на частую мутацию 35delG в гене GJB2 прошли 560 здоровых добровольцев, среди них были марийцы, коми, чуваши, якуты и башкиры. В результате было обнаружено 12 хромосом с мутацией, т. е. средняя частота носительства мутации в стране составляет 1 на 46 человек, или 2%. Дальнейшие исследования показали, что в различных регионах частота носительства мутации варьирует от 2 до 6%, что объясняет высокий уровень наследственной тугоухости [11].

В 2001—2002 гг. в результате генетического скрининга 374 детей с несиндромальной сенсоневральной тугоухостью в возрасте от 1 года до 18 лет мутация 35delG в гене GJB2 обнаружена у 53% детей. Следует отметить, что в 39% случаев мутация была идентифицирована в гомозиготном состоянии, в 14% — в гетерозиготном состоянии. В семьях обследованных детей отягощенная наследственность отмечена только в 34% случаев [13]. Таким образом, был показан высокий удельный вес данной мутации как причины нарушения слуха у детей. В первом исследовании в основном участвовали дети с ДСТ IV степени и глухотой, рожденные здоровыми родителями с нормальным слухом, и в большинстве случаев дети не имели родственников с нарушением слуха [14].

В результате клинико-генетического анализа было установлено, что рецессивные мутации могут давать различия в клинической картине заболевания, поэтому она отличается вариабельностью проявлений даже при одном и том же генотипе [18—20]. Причины этих различий связывают с влиянием модифицирующих генов или иных индивидуальных факторов, но эта сложная задача еще не получила окончательного решения. Ответ на вопрос, почему один и тот же генотип у разных индивидуумов приводит к развитию тугоухости различной степени, может стать ключом к лечению данной формы тугоухости.

При рецессивных мутациях гена GJB2 основными клиническими характеристиками тугоухости являются двустороннее поражение, сенсоневральный тип (нарушение работы рецепторов органа Корти), отсутствие патологии других органов (несиндромальная тугоухость). Полученные нами данные подтверждают врожденный и непрогрессирующий характер GJB2-тугоухости в большинстве случаев, что позволяет определять тактику ведения ребенка уже по результатам первого аудиологического обследования. В большой группе детей с GJB2-тугоухостью, диагностированной в первый год жизни, наблюдаемых нами до двухлетнего возраста, изменение порогов при последующих обследованиях было отмечено только в 1,4% случаев. В группе младенцев с неизмененным генотипом, напротив, у 15% детей была подтверждена динамика порогов слышимости. Наши исследования показали, что дети с неизмененным генотипом и сопутствующей неврологической патологией нуждаются в наблюдении до окончательного решения о тактике ведения ребенка [16]. Если ребенок с измененным генотипом не выявлен в роддоме, то это может указывать на проблемы и качество проведения универсального аудиологического скрининга новорожденных [17]. Согласно полученным данным, чувствительность универсального аудиологического скрининга новорожденных в настоящее время составляет 79%, а дети с GJB2-тугоухостью не выявляются при скрининге в различных регионах страны в 13—26% случаев, что указывает на низкое качество проведения универсального аудиологического скрининга новорожденных [21].

Клиническая картина характеризуется преобладанием тяжелой ДСТ и глухоты, которая диагностируется в 75% случаев. В 15% случаев устанавливается тугоухость средней степени, в 10% — легкой степени. Вне зависимости от генотипа и возраста тугоухость может быть различной тяжести. При некоторых компаундных генотипах отмечают двустороннюю высокочастотную тугоухость. 20 лет назад тяжелую двустороннюю тугоухость и глухоту в большинстве случаев родители замечали самостоятельно до 1 года, но к сурдологу обращались только к 2—3 годам. Благодаря универсальному аудиологическому скринингу новорожденных, проводимому в нашей стране с 2008 г., сейчас эти дети выявляются уже в роддоме и в первые месяцы жизни. У 87% детей с измененным генотипом отоакустическая эмиссия (ОАЭ) в роддоме не регистрируется. Современные средства аудиологической диагностики, методы регистрации КСВП и АSSR позволяют поставить диагноз в первые месяцы жизни. На рис. 1 показаны

Рис. 1. Результаты обследования ребенка в возрасте 3 мес. Генотип c.35delG; 35delG. а, б — регистрация КСВП справа и слева; в, г — регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) справа и слева.
результаты обследования ребенка в возрасте 3 мес с диагнозом: ДСТ IV степени. При регистрации КСВП в состоянии физиологического сна пороги визуальной детекции V пика определяются при стимуляции интенсивностью 90 дБ нПС бинаурально. При генетическом обследовании гена GJB2 обнаружены две мутации 35delG. Наблюдая детей с момента первичной аудиологической диагностики в возрасте 1—3 мес в течение нескольких лет, мы убедились, что генотип с двумя мутациями 35delG всегда сопровождается нарушением слуха, но степень тяжести может быть различной. Согласно нашим наблюдениям, если детям с GJB2-тугоухостью IV степени скрининг в роддоме не проводился или ОАЭ регистрировалась, родители обращаются в сурдологический центр/кабинет уже в возрасте 3 мес или немногим старше с жалобами на отсутствие у ребенка реакции на звуки, а в поздних случаях — на отсутствие речевого развития. При своевременном выявлении дети показывают отличные результаты реабилитации после КИ.

При ДСТ средней тяжести варианты аудиограмм разнообразны, но преобладают полого нисходящие кривые с сохранением порогов на всех частотах. В таких случаях детям рекомендуется бинауральное слухопротезирование. Дети и взрослые пациенты, как правило, хорошо реабилитированы и имеют хорошую речь, живут, учатся и работают среди нормально слышащих людей. В браке они могут встретить здорового носителя мутации в гене GJB2, и тогда риск рождения ребенка с нарушением слуха составит 50%, причем у ребенка может быть тяжелое нарушение слуха.

На рис. 2 показаны

Рис. 2. Результаты обследования ребенка с двусторонней сенсоневральной тугоухостью III степени в возрасте 2 лет. Генотип c.35delG; 35delG.
результаты регистрация КСВП в состоянии физиологического сна у ребенка в возрасте 2 лет. Пороги визуальной детекции V пика определяются при стимуляции интенсивностью 65 дБ нПС бинаурально. При генетическом обследовании гена GJB2 обнаружены две мутации 35delG.

При ДСТ II степени (рис. 3)

Рис. 3. Аудиограммы при врожденной двусторонней сенсоневральной тугоухости II степени у двух разных пациентов, генотип c.35delG; 35delG. а — мужчина 32 лет; б — женщина 23 лет.
до внедрения универсального аудиологического скрининга родители детей обращались к сурдологу не раньше 3-летнего возраста ребенка, если они вдруг замечали, что ребенок стал переспрашивать (например, после болезни). В настоящее время генетический анализ подтверждает, что это — врожденная тугоухость, которая в большинстве случаев не будет прогрессировать, только у 10% пациентов с измененным генотипом с возрастом отмечается значительное ухудшение порогов слышимости [20]. Первоначально наследственную природу тугоухости искали в случае тяжелой потери слуха. Действительно, среди пациентов с нарушением слуха IV степени и глухотой детей с наследственной тугоухостью значительно больше, чем в группе с легкими потерями слуха. Однако показано, что у половины детей с ДСТ I и II степени причиной тугоухости также являются рецессивные мутации в гене GJB2.

Двусторонняя высокочастотная сенсоневральная тугоухость — довольно редкий вариант нарушения слуха, обусловленного мутациями в гене GJB2 (рис. 4).

Рис. 4. Двусторонняя высокочастотная сенсоневральная тугоухость у женщины 29 лет, выявленная в детстве. Генотип с. -23+1G>A; Leu90Pro.
При этом варианте могут быть выявлены рецессивные мутации, которые не приводят к отсутствию белка, или доминантные мутации в этом гене.

В результате многолетних исследований изучены сложности интерпретации результатов ДНК-диагностики и диагностическая значимость генетических анализов при исследовании российских пациентов [22, 23]. В 2012 г. в выборке из 705 пациентов с несиндромальной аутосомно-рецессивной тугоухостью из различных регионов РФ доля GJB2-обусловленной тугоухости составила 46%. В обследованной выборке выявлено 20 патологичных GJB2-аллелей. Показано, что среди них превалирует мутация c.35delG с аллельной частотой 81%. В ходе исследования выявлены не описанные ранее мутации в гене GJB2. Установлено, что частота данной формы наследственной тугоухости равна 1:1000, в целом частота изолированной аутосомно-рецессивной тугоухости — 1:500 населения. Каждый 16-й человек в России является гетерозиготным носителем мутации в гене GJB2. В результате выполненных исследований предложен оптимальный алгоритм молекулярного исследования российских пациентов, выявляющий до 100% мутаций в гене GJB2.

Заключение

В настоящее время поиск мутаций в гене GJB2 является рутинным молекулярно-генетическим анализом при двусторонних стойких нарушениях слуха у детей и взрослых. Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой частоте наследственной этиологии и о стабильности порогов слышимости среди пациентов с врожденной несиндромальной сенсоневральной тугоухостью, обусловленной мутациями в гене GJB2, что позволяет начинать реабилитацию, не ожидая улучшения слуха.

Результаты проведенных исследований указывают на необходимость обязательной рекомендации генетического исследования гена GJB2 у младенцев с ДСТ независимо от степени потери слуха.

Необходимо включить генетическое обследование в стандарт оказания медицинской помощи при несиндромальной сенсоневральной тугоухости различной степени тяжести. Родители в ходе генетического обследования должны получить информацию об истинной причине тугоухости ребенка, прогнозе и необходимости реабилитационных мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1, 2e-mail: tmarkova@audiology.ru; https://orcid.org/0000-0002-1086-588X<br>3e-mail: bliznetzelena@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5339-5566

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail