В настоящее время эндоназальная эндоскопическая хирургия (ЭЭХ) является традиционным методом оперативного лечения многих заболеваний внутреннего носа, околоносовых пазух (ОНП) и основания черепа [1—4]. Известно, что для успешного выполнения эндоназальных эндоскопических операций врач должен в совершенстве владеть не только знаниями топографической анатомии внутреннего носа, ОНП и основания черепа, но и практическими навыками работы с медицинскими инструментами под контролем эндоскопической системы. Как показывает опыт, обучение начинающих специалистов мануальным навыкам в оториноларингологии следует начинать с симуляционного обучения [5—9].

В 2017 г. О. Musbahi и соавт. [10] опубликовали систематический обзор симуляционных технологий для подготовки оториноларингологов к проведению хирургических вмешательств, из которых 12 учебных пособий предназначены для освоения мануальных навыков в ЭЭХ и разделены на три группы: системы виртуальной реальности, фантомы и головы животных. Согласно данным научных исследований, их эффективность доказана, однако опыт применения выявил ряд недостатков [10]. Так, системы виртуальной реальности обладают высокой ценой и не передают веса медицинского оборудования, так как пользователь работает с джойстиками; при этом отсутствует восприятие взаимоотношения эндоскопа и инструмента в пространстве. Фантомы также имеют высокую стоимость, требуют серьезных временных и технологических затрат для изготовления и являются одноразовыми. При использовании в качестве модели головы животного необходимы специальные условия для обучения: помещение с приточно-вытяжной вентиляцией, держатель головы, наличие свободного набора медицинских инструментов и эндоскопов. К тому же ее можно использовать лишь однократно.

Для решения указанных проблем на кафедре оториноларингологии ФГБУ ДПО ЦГМА был разработан доступный и эффективный ринологический симулятор для освоения мануальных навыков в ЭЭХ (регистрационный номер RU158398U1) [11]. Предложенные упражнения позволяют освоить навык проведения медицинского инструмента внутри модели полости носа под контролем эндоскопической системы, а также точного выполнения «тонких» движений инструментом [12].

Известно, что при проведении ЭЭХ врачу требуется выполнить такие манипуляции, как местная инъекционная анестезия с помощью шприца, установка в различные отделы полости носа тампона с деконгестантом для анемизации или остановки носового кровотечения с помощью прямых хватающих щипцов по Blakesley или штыкообразного пинцета, разрезание слизистой оболочки и костных структур с помощью прямых носовых ножниц, удаление слизистой оболочки и костных структур с помощью прямых режущих насквозь щипцов по Blakesley и антральных щипцов по Stammberger, определение границ внутриносовых структур и поиск соустий околоносовых пазух с помощью зонда. В первом варианте предложенного нами ринологического симулятора такие упражнения реализованы не были, что существенно снижало эффективность тренинга [12].

Таким образом, можно констатировать, что совершенствование симулятора, предназначенного для обучения врачей практическим навыкам, используемым на различных этапах проведения ЭЭХ, является актуальным.

Цель исследования — совершенствование ринологического симулятора, применяемого в обучении оториноларингологов практическим навыкам в ЭЭХ.

Задачи исследования:

1. Разработать модели полости носа, которые содержат элементы для манипуляций, имитирующие разные этапы проведения ЭЭХ.

2. Разработать упражнения для освоения мануальных навыков работы с медицинскими инструментами под контролем эндоскопической системы внутри модели полости носа, используемыми на разных этапах проведения ЭЭХ.

3. Оценить эффективность занятий на симуляторе с использованием объективных критериев.

4. Провести субъективную оценку тренинга.

Новый ринологический симулятор содержит модель полости носа и устройство ее фиксации, состоящее из фиксатора модели, гибкой штанги типа «гусиная шея» и настольной платформы или напольной стойки (рис. 1).

В качестве модели полости носа используют цилиндры определенных размеров и конфигурации, изготовленные из полимерного материала АБС (акрилонитрилбутадиенстирол) с помощью 3D-печати. Цилиндры являются сменными, при этом в каждом из них реализовано определенное упражнение, которое выполняет пользователь в течение симуляционного обучения. Для этого на стенки моделей полости носа нанесены различные элементы для манипуляций. Кроме того, внутри одного из цилиндров может быть размещен сменный элемент в виде вставки. Таким образом, упражнения имитируют разные этапы проведения эндоназальной эндоскопической операции.

Устройство фиксации дает возможность задать положение модели полости носа, подобное тому, как расположена голова пациента в течение эндоназальной эндоскопической операции.

Обучающий курс начинают с демонстрации правильной установки симулятора, корректной позиции пользователя относительно него, способов удержания эндоскопической системы в левой руке, а также технически правильного выполнения упражнений.

Для имитации применения медицинских инструментов на разных этапах проведения ЭЭХ разработаны следующие упражнения.

Упражнение № 1. Задача — освоение навыка проведения местной инъекционной анестезии с помощью шприца под контролем эндоскопической системы. Для этого в стенках модели полости носа № 1 выполнены четыре сквозных отверстия круглой формы диаметром 2 мм (рис. 2).

Обучающемуся дается пояснение, что необходимо ввести иглу шприца последовательно в каждое отверстие, извлекая эндоскоп и инструмент из модели полости носа после очередного введения. При этом изображение на экране монитора должно быть ориентировано строго вертикально согласно метке «верх». Игла всегда должна находиться в поле зрения, а ее концевая часть — отстоять на 2 см кпереди от концевой части эндоскопа. Кроме того, следует избегать касаний стенок модели инструментом.

Упражнение № 2. Задача — освоение навыка поиска соустья верхнечелюстной пазухи с помощью зонда под контролем эндоскопической системы. Для этого в стенках модели полости носа № 2 выполнены четыре сквозных отверстия круглой формы диаметром 4 мм (рис. 3).

Обучающемуся дается пояснение, что необходимо ввести зонд для поиска соустья верхнечелюстной пазухи последовательно в каждое отверстие, извлекая эндоскоп и инструмент из модели полости носа после очередного введения. Основное требование к технике выполнения упражнения — не касаться краев отверстия при зондировании. Остальные требования остаются прежними: ориентация изображения в вертикальном положении согласно метке «верх», удержание инструмента в поле зрения так, чтобы его концевая часть отстояла на 2 см кпереди от концевой части эндоскопа, предупреждение касаний стенок модели инструментом.

Упражнение № 3. Задача — освоение навыка работы с прямыми режущими насквозь щипцами по Blakesley под контролем эндоскопической системы. Для реализации этого упражнения в стенках модели полости носа № 3 в верхней, нижней и боковых ее частях выполнены четыре линейные прорези длиной 5 см, предназначенные для введения в них пластинок из бумаги. Пластинки определенных размеров и формы изготавливают заранее, нанося на них определенные линии разметки в зависимости от упражнения.

Для упражнения № 3 бумажную пластинку вводят в модель полости носа через боковые прорези так, чтобы разметка находилась по центру модели (рис. 4).

В упражнении № 3 разметка представлена двумя линиями, которые ограничивают полоску шириной 3 мм (рис. 5).

Обучающемуся дается пояснение, что необходимо удалить бумажную полоску, ограниченную линиями разметки, в направлении спереди назад. Основное требование к технике выполнения упражнения — не выходить за линии при удалении полоски. Остальные требования остаются прежними: ориентация изображения в вертикальном положении согласно меткам «верх» и «низ», удержание инструмента в поле зрения так, чтобы его концевая часть отстояла на 2 см кпереди от концевой части эндоскопа, предупреждение касаний стенок модели инструментом.

Упражнение № 4. Задача — освоение навыка работы с антральными щипцами по Stammberger, режущими назад вправо или назад влево, под контролем эндоскопической системы. Для этого используют модель полости носа № 3, при этом бумажную пластинку вводят в модель через верхнюю и нижнюю прорези так, чтобы разметка находилась по центру модели (рис. 6).

В упражнении № 4 разметка представлена двумя линиями, которые ограничивают полоску шириной 3 мм (рис. 7).

Обучающемуся дается пояснение, что необходимо удалить бумажную полоску, ограниченную линиями разметки, в направлении сзади наперед. Основное требование к технике выполнения упражнения — не выходить за линии при удалении полоски. Остальные требования остаются прежними: ориентация изображения в вертикальном положении согласно бумажной пластинке и метке «лево» или «право», удержание инструмента в поле зрения так, чтобы его концевая часть отстояла на 2 см кпереди от концевой части эндоскопа, предупреждение касаний стенок модели инструментом.

Упражнение № 5. Задача — освоение навыка работы с прямыми носовыми ножницами под контролем эндоскопической системы. Для этого используют модель полости носа № 3, при этом бумажную пластинку устанавливают в модели так же, как и для упражнения № 3 (см. рис. 4).

В упражнении № 5 разметка представлена четырьмя линиями (рис. 8).

Обучающемуся дается пояснение, что необходимо удалить бумажную полоску, ограниченную внутренними линиями разметки, в направлении спереди назад. Для этого разрез выполняют между наружной и внутренней линией поочередно с каждой стороны. Основное требование к технике выполнения упражнения — не выходить за линии при удалении полоски. Остальные требования остаются прежними: ориентация изображения в вертикальном положении согласно меткам «верх» и «низ», удержание инструмента в поле зрения так, чтобы его концевая часть отстояла на 2 см кпереди от концевой части эндоскопа, предупреждение касаний стенок модели инструментом.

Упражнение № 6. Задача — освоение навыка проведения тампонады с помощью штыкообразного пинцета или хватающих щипцов по Blakesley с прямыми браншами под контролем эндоскопической системы. Для этого просвет модели полости носа № 4 разделен двумя перегородками в горизонтальной и сагиттальной плоскостях на четыре равные секции (рис. 9).

Обучающемуся дается пояснение, что необходимо ввести тампоны последовательно в каждую секцию, извлекая эндоскоп и инструмент из модели полости носа после очередного введения. По окончании тампонады следует удалить тампоны. Требования к технике выполнения упражнения остаются прежними: ориентация изображения в вертикальном положении согласно перегородкам, удержание инструмента в поле зрения так, чтобы его концевая часть отстояла на 2 см кпереди от концевой части эндоскопа, предупреждение касаний стенок модели инструментом.

Для оценки эффективности занятий на обновленном ринологическом симуляторе было проведено исследование, в котором приняли участие 16 врачей без опыта выполнения эндоназальных эндоскопических операций. После вводного инструктажа и демонстрации технически правильного выполнения упражнений обучающимся было предложено выполнить их в тестовом режиме. Для визуализации рабочего пространства использовали эндоскоп Хопкинса с оптикой 0°. Занятия проходили по 1 ч в день в течение 5 дней. По окончании симуляционного обучения врачам вновь было предложено выполнить упражнения в тестовом режиме. Все этапы исследования фиксировали методом наружной видеосъемки.

Объективную оценку мануальных навыков работы с медицинскими инструментами внутри модели полости носа под контролем эндоскопической системы проводили до и после тренинга на основании следующих критериев:

1. Время выполнения упражнения, выраженное в секундах. Так, для упражнения № 1 оценивали время, затраченное на введение инъекционной иглы в четыре отверстия, № 2 — на зондирование четырех отверстий, № 3—5 — на удаление бумажной полоски, № 6 — на введение и последующее извлечение четырех тампонов.

2. Количество технических ошибок, допущенных при выполнении каждого упражнения.

Статистический анализ данных был выполнен с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 24.0 с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Для субъективной оценки тренинга была разработана анкета, которая содержит 34 утверждения, объединенные в семь групп: эффективность тренинга, его полезность, простота использования тренажера, удобство его использования, эмоциональные характеристики, персональное отношение, стремление к практике (см. таблицу).

Для всех упражнений полученные данные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение.

До симуляционного обучения время выполнения упражнений составило: 1 — 105±29 с; 2 — 106±32 с; 3 — 101±27 с; 4 — 105±29 с; 5 — 187±31 с; 6 — 138±33 с. Через 5 ч тренинга: 1 — 37±8 с; 2 — 38±12 с; 3 — 35±10 с; 4 — 34±7 с; 5 — 54±12 с; 6 — 53±11 с.

До тренинга количество технических ошибок, допущенных при выполнении упражнений, составило: 1 — 11±3; 2 — 15±4; 3 — 6±2; 4 — 7±3; 5 —11±5; 6 — 15±5. Через 5 ч тренинга: 1 — 4±1; 2 — 5±2; 3 — 2±1; 4 — 3±1; 5 — 4±2; 6 — 6±2.

При сравнении полученных данных через 5 ч тренинга наблюдали статистически значимое уменьшение времени выполнения упражнений (р<0,05) и количества ошибок, допущенных при их выполнении (р<0,05), что свидетельствует об эффективности тренинга.

По результатам проведенного анкетирования средний балл был выше 3 по шкале Лайкерта для всех утверждений (см. таблицу), что демонстрирует положительную оценку тренинга обучающимися.

1. Разработана модель полости носа, которая содержит элементы для манипуляций, имитирующие разные этапы проведения ЭЭХ.

2. Разработаны упражнения, которые позволяют освоить мануальные навыки работы с медицинскими инструментами под контролем эндоскопической системы внутри модели полости носа, используемые на разных этапах проведения ЭЭХ.

3. 5-часовой тренинг достоверно повышает уровень владения мануальными навыками (р<0,05).

4. Разработана анкета для субъективной оценки тренинга, с помощью которой продемонстрирована его положительная оценка обучающимися.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: stkudr89@yandex.ru; ORCID org/0000-0002-4102-0935