Значение количественной оценки потери слуха у лиц, работающих в условиях воздействия повышенной шумовой нагрузки

Авторы:
  • В. Б. Панкова
    Отделение клинических исследований и профпатологии Всероссийского НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва, Россия, 125497
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 33-36
Просмотрено: 1162 Скачано: 37

Актуальность проблемы потери слуха от воздействия производственного шума связана со значительной распространенностью тугоухости во всем мире, среди которой профессиональная тугоухость является часто диагностируемым заболеванием не только в Российской Федерации, но и в странах Европейского союза, США и в целом в мире, составляя 7—12% всех выявляемых случаев тугоухости различного генеза [1, 2]. В структуре профессиональной заболеваемости работников Российской Федерации среди всех профессиональных заболеваний, вызванных физическими факторами условий труда, показатели хронической сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости (ХСНТ) от воздействия шума занимают «лидирующее» место и в течение многих лет не имеют тенденции к снижению, увеличившись с 2003 г. по 2016 г. более чем в 2 раза — с 12,5 до 26,71% [3].

Вследствие того, что профессиональная заболеваемость ХСНТ имеет не только медицинские, но и социально-экономические аспекты [4], государство проводит постоянную и планомерную работу, направленную на повышение качества своевременной диагностики, экспертизы и профилактики нарушений слуха у работающих на «шумовых» производствах.

Следует отметить, что подходы к оценке производственного риска потери слуха от шума, влияния шума на орган слуха работников и клиническим критериям оценки тяжести заболевания до настоящего времени вызывают дискуссии и спорные вопросы среди специалистов клинического и гигиенического профиля [5]. Учитывая, что клинические вопросы диагностики и экспертизы связи заболевания с профессией в значительной степени и обязательно базируются на санитарно-гигиенической характеристике условий труда, чрезвычайно важно определить единые клинико-гигиенические и методические решения в данном вопросе.

Поэтому задача формирования согласованных, современных отечественных подходов к диагностике, лечению, экспертизе связи заболевания органа слуха с профессией и профилактике профессиональной сенсоневральной тугоухости является одной из первоочередных в проблеме ЛОР-профпатологии.

Следует напомнить, что до 2013 г. в практике ЛОР-профпатологии применялись критерии оценки степени снижения слуха у работников «шумовых» профессий, изложенные в «ГОСТ 12.4.062−78 ССБТ. Шум. Методы определения потерь слуха человека»​1​᠎. Основываясь на данном документе, для целей практического здравоохранения были разработаны методические рекомендации МЗ СССР «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» (1988 г.) [6]. Нетрудно заметить, что указанные документы более чем 30-летней давности значительно устарели и существенно отличаются как от международных подходов, так и от критериев оценки тяжести слуховых нарушений, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) в нашей стране. Однако, несмотря на это, указанные критерии были включены в регламенты ПМО работающих в условиях воздействия шума — Приказ МЗСР РФ от 12.04.11 № 302н​2​᠎.

Лишь в 2014 г. были внесены изменения в дополнительные противопоказания к приему на работу в условиях воздействия шума (Приказ МЗ РФ от 05.12.14 № 801н)​3​᠎. Следует заметить, что внесенные данным приказом изменения носят неконкретный характер, так как не содержат количественных критериев оценки степени потери слуха и не ссылаются на какую-то определенную классификацию. Безусловно, такое положение чрезвычайно затрудняет работу врачей по оценке состояния слуха и определения профпригодности при проведении ПМО работников шумовых профессий.

Учитывая сложившуюся ситуацию, специалистами оториноларингологами-профпатологами ведущих медицинских учреждений страны в 2012 г. была сделана первая попытка совершенствования количественных критериев оценки потери слуха от воздействия производственного шума, на основе которой были разработаны методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ (06.11.12 № 141/10/2−3508) [7]. Разработанная классификация количественной оценки тяжести слуховых нарушений от воздействия производственного шума содержала гармонизированные критерии, близкие к международным подходам, но с сохранением рациональных основ имеющихся отечественных классификаций (классификации 1988 г. и классификации МСЭ), и рекомендовалась для использования в клинической практике оториноларингологов и профпатологов.

Клинический 3-летний опыт работы с данной классификацией выявил ее недостатки, связанные в первую очередь с определением среднеарифметической величины состояния слуха на трех частотах (500, 1000, 2000 Гц) и отдельно на частоте 4000 Гц, что противоречило имеющимся в литературе и в мире оценкам слуха суммарно по четырем частотам (500, 1000, 2000, 4000 Гц) [8—10]. Данное обстоятельство определило необходимость дальнейшей доработки количественных критериев оценки слуха, результатом которой явились опубликованные в 2015 г. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом» [11]. Представленная в документе классификация количественных критериев оценки степени тяжести потери слуха разработана в строгом соответствии с требованиями охраны труда и безопасности на рабочем месте, международной клинической практикой, отечественными подходами к проведению медико-социальной экспертизы, приоритетом ранней диагностики нарушений слуха у работников «шумовых» профессий и требованиям профилактических программ сохранения слуха (см. таблицу).

Классификация степени потери слуха, вызванной шумом, по степени выраженности (Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом (2015)) Примечание. *Согласно национальному стандарту РФ «Акустика. Нормальное распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека» (ГОСТ ИСО 7029−2011) человек с нормальным слухом (otologically normal person) — это человек с нормальным состоянием здоровья, у которого отсутствуют признаки и симптомы ушных заболеваний, причем слуховые проходы свободны от выделений, и который в течение жизни не подвергался недопустимому воздействию шума. **Под степенью тугоухости I «А» понимается среднее значение порогов слуха на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц 26—40 дБ при отсутствии у работника экстраауральной патологии; под степенью тугоухости I «Б» понимается среднее значение порогов слуха в тех же пределах при наличии сопутствующей гипертонической болезни II степени и более, хронической ишемии головного мозга II степени и более. Использование подгрупп «А» и «Б» для первой степени потери слуха, вызванной шумом, применяется с целью дифференцированного назначения лечебно-реабилитационных мероприятий и предупреждения работника о повышении риска развития тугоухости.

К профессиональной тугоухости в соответствии с МКБ-10 относят Z57.0 — неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха) и H83.3 — шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом).

Критерии оценки трудоспособности при профессиональной потере слуха, вызванной шумом, основанные на разработанных количественных критериях, являются достаточно жесткими и учитывают как сохранение здоровья и безопасность работника (восприятие акустической обстановки на рабочем месте, речевых сообщений, предупредительных сигналов и т. п.), так и наличие значимого нарушения слуха как такового.

При регистрации по данным аудиометрии признаков воздействия шума на орган слуха формулируется заключение: МКБ-10 (Z57.0) — «Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха». Работник не имеет ограничений по профессиональной пригодности, включается в группу повышенного риска развития профессионального заболевания, и для него должна быть обязательно разработана индивидуальная программа сохранения слуха.

Следует иметь в виду, что «признаки воздействия шума на орган слуха» представляют собой донозологическое состояние и не могут рассматриваться как заболевание в строгом смысле слова, но данная формулировка диагноза необходима для обоснования и реализации реабилитационных мер.

В настоящее время установление диагноза профессиональной тугоухости осуществляется в два этапа — предварительный диагноз (устанавливается в медицинском учреждении при обращении пациента) и заключительный​4​᠎.

Заключительный диагноз профессионального заболевания «Потеря слуха, вызванная шумом» устанавливается в учреждении профпатологического профиля, имеющего лицензию на право проведения экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профпригодности на основании выявленной причинно-следственной связи между заболеванием и производственным шумом.

Пример формулировки предварительного диагноза:

«Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость — (указать степень) — предварительный диагноз профессионального заболевания (извещение от «__» «_______» 20__г., исх. №___) МКБ-Х (H83.3)».

К числу лиц с подозрением на профессиональное заболевание «Потеря слуха, вызванная шумом» врач должен отнести работников с хронической двусторонней сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухостью, имеющей типичную для профессионального заболевания аудиометрическую картину: при уровне шума на рабочем месте до 90 дБА — со стажем работы, как правило, 15 лет и более; более 90 дБА — 10 лет и более.

При установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания работник в течение 30 дней должен быть направлен на амбулаторное или стационарное обследование в Центр профпатологии в рамках оказания специализированной профпатологической помощи для проведения экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией, установления заключительного диагноза заболевания органа слуха, решения вопросов профпригодности и разработки индивидуальной программы сохранения слуха.

Заключительный диагноз профессионального заболевания формулируется согласно Перечню профессиональных заболеваний​5​᠎. При экспертизе связи заболевания органа слуха с профессией заключительный диагноз профессионального заболевания органа слуха должен быть сформулирован следующим образом: МКБ-Х (H83.3) — «Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость ________ (указать степень)» — заболевание профессиональное, установленное впервые «__»_______20__г.).

Если причинно-следственная связь между действующим на работника производственным шумом и состоянием его органа слуха не выявлена, врачебная комиссия выносит решение об отсутствии у пациента профессионального заболевания (например: МКБ-10 (H90.3) «Хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость ___________ (указать степень)» — заболевание общее, с подробным мотивированным обоснованием принятого решения.

В протоколе врачебной комиссии независимо от принятого решения указываются лечебно-профилактические мероприятия, необходимые для профилактики прогрессирования нарушений слуха, и трудовые рекомендации.

При I степени профессиональной ХСНТ восприятие разговорной речи сохранено, нет проблем с общением и восприятием предупредительных звуковых сигналов на рабочем месте, имеются нарушения восприятия шепотной речи и жалобы, не снижающие трудоспособность пациента, поэтому работник остается трудоспособным в своей профессии.

Утратой профессиональной трудоспособности при потере слуха, вызванной шумом, следует считать формирование значимых нарушений слуха, т. е. начиная со II степени ХСНТ.

Примеры экспертно-трудовых решений:

МКБ-10 (Z57.0) — неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха): «Трудоспособен без ограничений».

МКБ-10 (H83.3) — потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость I «А» степени): «Трудоспособен в профессии при условии динамического наблюдения в Центре профпатологии 1 раз в год».

МКБ-10 (H83.3) — потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость II «Б» степени): «Трудоспособен в профессии при условии динамического наблюдения в Центре профпатологии 2 раза в год. Необходимо информирование работника о повышении риска нарушения здоровья при продолжении работы в условиях шума, превышающего ПДУ (80 дБА)».

МКБ-10 (H83.3) — потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость II степени и более): «Противопоказана работа в контакте с шумом, уровни которого превышают ПДУ (80 дБА)».

При определении степени ХСНТ, препятствующей продолжению работы в условиях воздействия шума, работник подлежит направлению на медико-социальную экспертизу.

Степень утраты профессиональной трудоспособности при профессиональной потере слуха устанавливается от 10 до 40% исключительно в зависимости от степени потери слуха: при двусторонней хронической сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости I—III степени — от 10 до 30%, при заболевании IV степени — 40%6.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: pankova@vnijg.ru; ORCID org/0000-0002-3035-4710

6Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.15 №1024н* «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

1Шум. Методы определения потерь слуха человека. ГОСТ 12.4.062−78 ССБТ. М.

2Приказ МЗ СР РФ от 12.04.11 № 302н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и Перечня работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

3Приказ МЗ РФ от 05.12.14 № 801н «О внесении изменений в приложения № 1 и № 2 к Приказу министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.11 № 302н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и Перечня работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

4Постановление Правительства Р.Ф. от 13.12.00 № 967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний». М. 2000. Приказ М.З. РФ от 13.11.12 № 911н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях». М. 2012.

5Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.12 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» (Зарегистрировано в Минюсте России 15.05.12 № 24168).

Список литературы:

  1. Мазитова Н.Н., Аденинская Е.Е., Панкова В.Б., Симонова Н.И., Федина И.Н., Преображенская Е.А., Бомштейн Н.Г., Северова Н.Г., Волохов Л.Л. Влияние производственного шума на слух: систематический обзор зарубежной литературы. Медицина труда и промышленная экология. 2017;2:48-53.
  2. Dobie RA. Medical-legal evaluation of hearing loss. San Diego: Singular; 2001.
  3. Панкова В.Б. Научно-практические задачи проблемы профессиональных заболеваний ЛОР-органов. Медицина труда и промышленная экология. 2017;9:147.
  4. Панкова В.Б., Синева Е.Л., Преображенская Е.А. Проблемы диагностики и экспертизы трудоспособности при профессиональной тугоухости. Вестник оториноларингологии. 2009;6:30-33.
  5. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Аденинская Е.Е., Горблянский Ю.Ю. Критерии оценки профессиональной потери слуха от шума: международные и национальные стандарты. Вестник оториноларингологии. 2014;3:66-71.
  6. Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий. Методические рекомендации МЗ СССР №10-11/46. М.: 1988.
  7. Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости. Методические рекомендации. Письмо МЗ РФ от 06 ноября 2012 г. №14-1/10/2-3508. М. 2012.
  8. ISO 1999:2013(E) International standard. Acoustics — Estimation of noiseinduced hearing loss. Geneva ISO 2013.
  9. Лопотко А.И., Бобошко М.Ю., Журавлева Т.А., Журавский С.Г., Квасова Т.В., Ломоватская Л.Г., Мальцева Н.В., Молчанов А.П., Рындина А.М., Савенко И.В., Слесаренко Н.П., Солдатова Г.Ш. Практическое руководство по сурдологии. Под общ. ред. проф. Лопотко А.И. СПб.: Изд-во «Диалог»; 2008.
  10. Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии. М.: Изд-во «Медицина»; 2013.
  11. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Ассоциация специалистов по медицине труда. М. 2015.