Широкое применение микрохирургических вмешательств на среднем ухе, ставящих целью прежде всего улучшение слуха, т. е. функциональные задачи, требует от отохирургов предельно четкого представления о топографических взаимоотношениях и деталях строения структур среднего уха [1—3]. Накопленные в результате многолетнего опыта в микрохирургии среднего уха сведения недостаточно полно описывают микротопографическую анатомию структур среднего уха и наружного слухового прохода, в особенности их передних отделов, хотя знание об этих отделах крайне важно при оперативных вмешательствах на среднем ухе и распространении воспалительного процесса [1, 4, 5].

Увеличительная оптика позволяет оценить роль микротопографического рельефа среднего уха как базисной структуры, без знания которой трудно манипулировать в барабанной полости. Важно детально описать основные анатомические структуры переднего отдела наружного слухового прохода и барабанной полости на макро- и микроскопическом уровне в отношении величины, размеров, формы, тонкого строения, так как все это имеет немаловажное значение для правильного выполнения микрохирургических манипуляций [1, 4—7].

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: костного (внутреннего) и хрящевого (наружного). Хрящевая ткань наружного слухового прохода является продолжением хряща ушной раковины. Длина слухового прохода в среднем колеблется от 2,5 до 3,5 см, диаметр — от 5,2±0,26 до 8,8±0,26 мм, в среднем составляя 7,2 мм [8]. Костный отдел у взрослого человека длиннее хрящевого (соответственно длиной около 1,5 см и шириной 1 см). При морфометрическом исследовании 48 височных костей выявлено, что высота и ширина наружного слухового прохода составляли: справа в среднем 9,17±0,52 и 6,67±0,35 мм соответственно, слева — в среднем 8,88±0,47 и 7,29±0,82 мм соответственно [9].

Задневерхняя стенка слухового прохода почти незаметно переходит в задневерхние отделы барабанной перепонки под углом, составляющим 140°, а передненижняя стенка образует с барабанной перепонкой угол (передний меатотимпанальный угол), в среднем равный 27°. Наибольшие сложности у отохирурга возникают непосредственно в области меатотимпанального угла. Обусловлено это анатомической узостью данного пространства и связано с физиологическим наклоном барабанной перепонки по отношению к оси наружного слухового прохода и его изогнутостью. По данным М. Тос [1], выраженное выстояние передней костной стенки наружного слухового прохода препятствует осмотру переднего меатотимпанального угла даже при максимальном повороте головы пациента.

По данным О.А. Зубенко [10], передний меатотимпанальный угол равен 55°. При исследовании 41 височной кости N. Tood [11] установил, что величина меатотимпанального угла колеблется в диапазоне от 50 до 70° (в среднем 60°). М.И. Аникин [12] при исследовании 50 височных костей выделил несколько анатомических вариантов наружного слухового прохода и выраженности меатотимпанального угла.

1. Практически прямой и широкий наружный слуховой проход с незначительно выраженным меатотимпанальным углублением. Ширина слухового прохода более 7 мм, передний угол более 50°. При таком наружном слуховом проходе его перешеек выражен незначительно. При отоскопии или отомикроскопии после оттягивания ушной раковины слуховой проход полностью выпрямляется, визуализируются передняя стенка наружного слухового прохода, передние отделы костного и фиброзного кольца барабанной перепонки. Такие случаи при анатомическом и клиническом исследовании составили менее 5%.

2. Широкий наружный слуховой проход шириной более 7 мм с умеренно выраженным меатотимпанальным углом (от 35 до 50°). При указанных параметрах затруднена визуализация передних отделов костного и фиброзного кольца барабанной перепонки. Такая ситуация при исследовании встречалась в 36% случаев.

3. Широкий наружный слуховой проход с выраженным меатотимпанальным углублением (максимально до 9 мм). В данном случае наблюдаются выраженный изгиб наружного слухового прохода и выступание его передней стенки. Ширина наружного слухового прохода, особенно в области перешейка, в среднем составляет 5—7 мм, величина переднего угла — 25—35°. При отоскопии и отомикроскопии передний угол не визуализируется, доступны обзору задние отделы барабанной перепонки, молоточек и небольшой участок 1—2 мм кпереди от молоточка. Частота встречаемости составила 48%.

4. Узкий наружный слуховой проход с выраженным передним меатотимпанальным углублением. Ширина наружного слухового прохода менее 5 мм, величина переднего угла менее 25° (в 11% случаев).

Передняя стенка слухового прохода в его хрящевой и костной части граничит с капсулой височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). П.Г. Сыcолятин и соавт. [13] при исследовании доступов к ВНЧС выявили следующие взаимоотношения козелка ушной раковины как основного анатомического ориентира при доступах к ВНЧС с отделами ВНЧС: расстояние от края козелка до задней поверхности головки нижней челюсти 11,6±0,36 мм, от края козелка до передней поверхности головки 19,3±0,41 мм, от края козелка до вершины суставного бугорка скуловой дуги 24,0±0,42 мм, от основания козелка до задней поверхности головки 4,5±0,20 мм. Глубина наружной поверхности головки нижней челюсти по отношению к поверхности скуловой дуги составила 2,9±0,55 мм. По данным А.М. Бояна [14], расстояние от края ВНЧС до наружного слухового прохода у головки составила 1,4 мм, у основания — 2,3 мм. Р.А. Фадеев и соавт. [15] при использовании дентальной компьютерной томографии в исследовании ВНЧС получили следующие данные: расстояние от края ВНЧС до наружного слухового прохода в области его меатотимпанального угла составило 1,93±0,62 мм, расстояние до костного кольца — 2,34±0,69—2,48±0,77 мм.

Наружный слуховой проход отделяется от барабанной полости костной выемкой или костным кольцом, толщина которого составляет 0,45 мм. При исследовании фиброзного кольца барабанной перепонки у человека S. Gea и соавт. [16] получили следующие данные: толщина фиброзного кольца может значительно варьировать от 0,22 до 0,66 мм (среднее значение 0,33 мм) и зависит от индивидуальных особенностей. Угол наклона annulus tympanicus по отношению к овальному окну составил 68,6±5,3°. Высота annulus tympanicus составляла 10,04 мм, а ширина — 9,45 мм [13]. Расстояние от тимпанального кольца до дна барабанной полости может варьировать от 0,5 до 3 мм. Высота от края annulus tympanicus до гипотимпанума равнялась в среднем 1,4 мм (min — 0,4 мм, max — 2,9 мм). В исследованиях A. Guidera соавт. [17] глубина гипотимпанума составила 2 мм (в среднем 0,44—6,40 мм).

Клиническая анатомия передней стенки барабанной полости важна, так как она является одной из наиболее хирургически труднодоступных и опасных мест.

Передняя (сонная, тубокаротидная) стенка барабанной полости из всех самая меньшая, большая ее часть наполовину представлена тимпанальным отверстием слуховой трубы и полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Высота передней стенки варьирует от 4 до 9 мм, ширина — от 3 до 4,5 мм. Расстояние от нижнего отдела передней стенки барабанной полости до тимпанального отверстия слуховой трубы в среднем составляет 2—4,5 мм (min —1,5 мм, max — 5,5 мм) [1].

Важное практическое значение для отохирургов имеет большой костный гребень (большая передняя костная пластина, cog, передняя аттиковая пластина), который отграничивает аттик от переднего эпитимпанального синуса. Как правило, гребень имеет высоту около 0,5 мм, и только в очень редких случаях (около 2%) высота достигает 1 мм. Его нижний край неровный, острый. В 10% случаев между cog и m. tensor tympani имеется складка. Складка проходит впереди гребня и фиксируется у основания широкой ножкой. Долгое время одним из основных заблуждений являлось то, что cog образует фронтальную границу переднего надбарабанного углубления, и пространство перед ним называется надтубарной ямкой. Тем не менее гребень только делит переднее надбарабанное углубление на две части — переднюю и заднюю, которые сливаются ниже гребня и образуют одно общее пространство [16]. D. Marchioni и соавт. [18] описывают cog как костный гребень, лежащий впереди от головки молоточка, представляющий собой эмбриональный остаток слизистой плоскости между saccus anticus и medius, отделяя передний эпитимпанум от заднего. Хирурги считают эту анатомическую структуру важным ориентиром для идентификации второго тракта лицевого нерва во время операции. Иногда cog может служить своеобразным костным мостиком между эпитимпанальным синусом и слуховой трубой.

В зависимости от выраженности cog и тубарного кармана изменяется форма эпитимпанального синуса. Выделяют три основных вида. Тип, А — выраженный зубец cog и слабо развитый тубарный карман. Этот тип обнаруживается в 38%. Длинная и рельефная костная пластинка, отделяющая слуховую трубу от синуса, интимно соприкасается с сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Складка tensor tympani короткая, проходит между костной пластинкой и сухожилием натягивающей перепонку мышцы. При типе В, который выявляется в 40% случаев, костная пластинка вокруг трубы развита слабо и связана с длинной складкой мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Тубарный карман немного больше, а эпитимпанальный синус меньше. В 18% случаев встречается тип С. При данном типе границы спереди и снизу практически отсутствуют. Синус полностью переходит в слуховую трубу, формируя большой тубарный карман [18].

Расстояние от переднего квадранта барабанной перепонки до области тимпанальной ниши слуховой трубы составляет в среднем 6—7 мм. Область тимпанальной ниши образуют несколько структур: воронка слуховой трубы, тимпанальное отверстие, костные полуканалы, соединяющие отверстие с другими отделами барабанной полости, а также костные гребни и синусы. Тимпанальная воронка имеет вид чаши, окруженной двумя рядами костных гребней [19]. Воронка переходит в тимпанальное отверстие слуховой трубы. Тимпанальное отверстие слуховой трубы занимает существенную часть передней стенки барабанной полости, в основном ее верхнюю половину. В среднем ее диаметр составляет 3—5 мм. Высота тимпанального отверстия — от 3,5 до 5 мм (максимально 6 мм), ширина — от 3 до 3,5 мм (максимально 5 мм) [18, 19]. В области тимпанального отверстия слуховой трубы, на медиальной нижней и латеральной стенках располагаются костные гребни высотой до 3—4,2 мм [19—22].

Размер и форма тимпанального отверстия, условия его аэрации зависят от высоты гребней, расположенных на его дне, которые придают тимпанальному отверстию разнообразные формы — трех- и четырехугольную, трапециевидную, овальную в зависимости от позиции канала сонной артерии, а также от степени развитости полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

Сведения о форме и размерах тимпанального отверстия противоречивы. Л.Т. Левин, Я.С. Темкин [7] чаще находили овальную форму тимпанального отверстия. Форма отверстия может значительно варьировать в верхних отделах. В ¾ случаев оно может быть сужено за счет выступающего полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку [19, 23].

Ряд авторов описывают воронковидные и щелевидные формы, которые ухудшают условия аэрации протимпанума. Они чаще характерны для анатомически низкого устья, прикрытого гребнями и нависающим мышечным полуканалом [5, 24].

В отохирургии существует понятие «опасное тимпанальное отверстие». Термин указывает на близость каротидного канала или внутренней сонной артерии, что представляет опасность в плане ее повреждения во время операции. Горизонтальная часть каротидного канала может выступать в просвет слуховой трубы и суживать ее медиальную стенку. Справа расстояние от нижней стенки устья до канала внутренней сонной артерии от 0,1 до 0,5 мм, от верхней стенки — от 1,5 до 7 мм. В левом ухе эти дистанции несколько больше, расстояние от нижней стенки устья до каротидного канала от 0,1 до 7 мм, от верхней стенки устья до канала — от 1,5 до 11 мм [8, 19, 25].

Внутренняя сонная артерия в начале костного отдела располагается на расстоянии 1,41±0,22 мм, в то время как в средней части костного отдела слуховой трубы отделяется от нее тонкой костной перемычкой толщиной 0,39±0,05 мм, которая в ряде случаев имеет щелевидные дефекты, замещенные соединительной тканью [22]. Справа расстояние от нижней стенки устья до канала внутренней сонной артерии — от 0,1 до 0,5 мм, от верхней стенки — от 1,5 до 7 мм. В левом ухе эти дистанции несколько больше, расстояние от нижней стенки устья до каротидного канала — от 0,1 до 7 мм, от верхней стенки устья до канала — от 1,5 до 11 мм [18].

По данным Н. Пенидо и соавт. [21], основанных на исследовании 122 височных костей, сонный канал может зиять в барабанную полость (табл. 1).

В том же исследовании авторы проследили путь сонного канала. Канал имеет два пути. Один — вертикальный сегмент — в диапазоне от 5,0 до 12,5 мм в длину и от 4,0 до 7,5 мм в диаметре, располагается кпереди от слуховой трубы; горизонтальный сегмент располагается в переднемедиальном направлении с 14,5 до 24 мм в длину и 4,5 до 7,0 мм в диаметре. Самое короткое расстояние составило 1,05 мм, в базальной части — 2,04 мм. Также было рассчитано среднее расстояние (в мм) каротидного канала до кохлеарных ворот относительно четырех гистологических расстояний между каналом и воротами (табл. 2).

Между нижней стенкой слуховой трубы и каналом внутренней сонной артерии располагается тубокаротидный синус или передний внутренний гипотимпаналъный синус, имеющий вид воронки. Размер участка синуса, доступный для игольчатого зонда, до 4 мм. Глубина синуса может варьировать от 0,4 до 6 мм. Сама воронка продолжается тончайшими ходами, которые обрываются в клетках перитубарного пространства [14]. Здесь располагаются ветви симпатического каротидного сплетения, сонно-барабанные нервы и анастомозы трех ветвей барабанной артерии (нижняя барабанная, сонно-барабанная и трубная (тубарная) ветвь добавочной оболочечной артерии) [13, 19].

На границе наружной и передней стенок гипотимпанума также имеется передний наружный гипотимпанальный синус (бухта размером 3 мм). Синус рассыпается на множество микроскопических дорожек, которые бесследно исчезают в зоне канала внутренней сонной артерии.

Со дна кармана в виде сталагмитов поднимаются гребни высотой от 2 до 7 мм, которые могут прикрывать вход в передние синусы. По данным О.В. Стратиевой [19], синусы гипотимпанума могут служить источником латентного воспаления в костном отделе трубы в зоне каротидного сплетения.

Полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, начинается от тимпанального отверстия и медиальной стенки слуховой трубы. Под полуканалом проходит костная борозда глубиной от 2 до 4,5 мм [19, 26]. Сверху борозда прикрыта костными перегородками, которые на отдельных участках соединяются, образуя туннель. Посредством верхней борозды тимпанальное отверстие слуховой трубы может быть анатомически связано с улитковым отростком, с сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку, а также с ямкой окна преддверия.

Между полуканалом мышцы, напрягающей барабанную перепонку и тимпанальным отверстием слуховой трубы имеется перегородка толщиной от 0,1 до 0,5 мм [19, 27]. Толщина хряща составляет 0,99±0,07 мм, а кости 0,31±0,03 мм. Длина мышцы, напрягающей барабанную перепонку, по данным О.А. Зубенко [10], составляет 25 мм и имеет площадь поперечного сечения 5,82 мм². Вертикальный размер полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку, составляет 0,9—2,2 мм, горизонтальный — до 1,9 мм [24]. На уровне тубарного хряща толщина мышцы, напрягающей барабанную перепонку, составляет 0,79±0,05 мм, а ширина и высота слуховой трубы — соответственно 1,43±0,08 и 2,20±0,20 мм. На уровне середины костного отдела и ближе к тимпанальному отверстию слуховой трубы последняя отделена от полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку, костной перегородкой толщиной 0,29±0,05 мм и остатками тубарного хряща в латеральных отделах. На этом уровне толщина мышцы, напрягающая барабанную перепонку, составляет 1,49±0,04 мм, а ширина и высота слуховой трубы — 3,74±0,20 и 3,40±0,20 мм [22].

Артериальное снабжение самой барабанной полости обеспечивается a. сarotico-tympanicae, a. tympanica inferior, a. stylo-mastoidea, a. petrosal superficialis, a. tympanica superior, a. tympanica anterior, a. auricularis progunda и артериями, независимо от происхождения идущими вдоль евстахиевой трубы от ее глоточного устья. Все эти артерии обильно анастомозируют между собой посредством главных стволов и сплетений в слизистой оболочке [27, 28]. Передние отделы наружного слухового прохода и барабанную перепонку снабжает кровью передняя ветвь глубокой ушной артерии из системы наружной сонной артерии.

Кровоснабжение среднего уха обеспечивается наружной и внутренней сонными артериями и базилярной артерией. Переднемедиальные стенки барабанной полости от основания до отверстия слуховой трубы снабжаются кровью из сонно-барабанных артерий (обычно в количестве двух) и являются ветвями внутренней сонной артерии [19, 28].

Также в кровоснабжении передней стенки участвует передняя барабанная артерия, являясь ветвью наружной сонной артерией. Она начинается от нижнечелюстного отдела внутренней верхнечелюстной артерии. Передняя барабанная артерия входит в каменисто-барабанную (глазерову) щель, где разделяется на верхнюю, заднюю и косточковую ветви. Верхняя ветвь входит в барабанную полость через короткий канал на каменистой поверхности каменисто-барабанной щели, снабжает кровью слизистую оболочку и кость передней и латеральной стенок эпитимпанума и переднелатеральную поверхность крыши, анастомозирует с верхней барабанной артерией через ветвь, которая проходит через каменисто-чешуйчатую щель. Задняя ветвь проходит через кость на барабанной стороне каменисто-барабанной щели. Снабжает кровью барабанную перепонку и латеральную поверхность крыши барабанной полости. Ее передняя и верхняя ветви анастомозируют, образуя сосудистое сплетение в слизистой молоточка и наковальни [19, 28, 29].

Слуховая труба снабжается кровью из верхней барабанной ветви средней менингеальной артерии, артерий крыловидного канала и трубной артерии. Трубная артерия начинается от добавочной менингеальной артерии, проходит в ее стенке и снабжает стенку слуховой трубы в ее барабанном отделе и слизистую передней части барабанной полости, анастомозируя с ветвями сонно-барабанных артерий [19, 28, 29].

Мышцу, напрягающую барабанную перепонку, снабжает верхняя барабанная артерия, которая начинается от средней менингеальной артерии, идет в заднелатеральном направлении и входит в барабанную полость вместе с малым каменистым нервом через верхний барабанный каналец [19, 29].

Несмотря на имеющиеся морфологические исследования барабанной полости и наружного слухового прохода, до настоящего времени не все вопросы их макромикроскопической анатомии и микротопографии изучены. В частности, недостаточно данных по микрохирургической анатомии и микротопографии annulus tympanicus, особенно его передних отделов и переднего меатотимпанального углубления. Также в данных литературы нет подробного описания микрохирургической анатомии передней стенки барабанной полости, несмотря на то, что данная стенка является важнейшей в отохирургии. Кровоснабжение барабанной полости во многих руководствах носит описательный характер, данных по морфометрии сосудов барабанной полости и в особенности передней ее стенки нет.

Вышеизложенное диктует необходимость дополнительного изучения особенностей микротопографической анатомии передних отделов барабанной полости и наружного слухового прохода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: m.anikin@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-1900-3039