Наблюдение перелома пирамидки височной кости, приведшего к летальному исходу

Травмы глубоких зон уха в 50% случаев бывают комбинированными с поражением других частей головы и шеи. Тяжесть этих травм зависит от глубины поражения анатомических структур, располагающихся в височной кости. При продольных переломах каменистой части височной кости в большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепонки, через которую наружу изливается кровь, а иногда и спинномозговая жидкость. Особое значение имеет сочетание раны уха с проникающей травмой костей черепа и в еще большей степени — с повреждением мозговых оболочек и вещества мозга.

Повреждения синусов твердой мозговой оболочки могут возникнуть как при открытой проникающей, так и при закрытой черепно-мозговой травме. Наиболее крупными венозными синусами твердой мозговой оболочки являются верхний продольный, поперечные, сигмовидные, а также прямой и пещеристые синусы [1].

При открытых ранениях и наружных кровотечениях из поврежденных синусов твердой мозговой оболочки или внутричерепных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство. Оно должно сопровождаться полным объемом мероприятий по возмещению кровопотери и максимально быстрой остановкой кровотечения.

На долю повреждений структур задней черепной ямки приходится 0,01—0,3% всех черепно-мозговых травм [1]. Чаще повреждения анатомических образований задней черепной ямки встречаются у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, множественными гематомами и ушибами головного мозга. Обычно они возникают при автомобильных авариях, падениях с высоты и при прямом воздействии травмирующего фактора на затылочную область. Как редкие описаны случаи повреждения структур задней черепной ямки инородными предметами через наружный слуховой проход и глазницу, развитие ишемического поражения ствола мозга при сдавлении позвоночной и основной артерий в месте перелома ската внедрившимися фрагментами мыщелка затылочной кости при ее переломе, а также при атлантоокципитальном повреждении вследствие компрессии ствола мозга эпидуральной гематомой [2].

При травме каменистой части (пирамидки) височной кости при отоскопии обычно выявляют перелом верхнезадней стенки наружного слухового прохода с типичным ступенчатым выступом и разрыв барабанной перепонки в верхних квадрантах. Подкожная эмфизема или пульсирующая гематома в области сосцевидного отростка свидетельствуют о его повреждении, в последнем случае с участием сигмовидного синуса, что сопровождается сильным кровотечением из наружного слухового прохода.

Такие клинические случаи являются редкими и казуистическими [3]. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Е., 36 лет, экстренно госпитализирован в нейрохирургическое отделение БМУ «Курская областная клиническая больница» 13.01.16 с диагнозом: открытая черепно-мозговая травма. Отогемоликворея справа.

Из анамнеза (со слов сопровождающих): получил травму 13.01.16 на работе (корова боднула в лицо), самостоятельно обратился за помощью в офтальмологическую больницу с травмой глазного яблока. Во время обследования развился судорожный припадок с потерей сознания, упал с высоты собственного роста, ударился головой об пол. Доставлен в приемное отделение КОКБ с ларингеальной маской, на искусственной вентиляции легких.

Объективное состояние больного при поступлении — кома III, шкала комы Глазго — 3 балла, пульс на сонных артериях — 40—50 уд/мин, слабого наполнения, аритмичный, АД — 80/40 мм рт.ст., мидриаз D=S, атония, арефлексия, цианоз кожи и слизистых оболочек. Доставлен в экстренную операционную, где продолжена интенсивная терапия. Проведено комплексное обследование, консультирован ЛОР-врачом, челюстно-лицевым хирургом. Выполнена фибробронхоскопия, первичная хирургическая обработка ран левого века и слизистой оболочки верхней губы. Отмечалась отогемоликворея справа, симптом «пятна» положителен. Гемодинамика на фоне вазопрессорной поддержки адреналина: пульс 90 уд/мин на сонных артериях, слабого наполнения, АД — 90/60 мм рт.ст., при увеличении показателей гемодинамики отмечалось обильное кровотечение из наружного слухового прохода, наложена асептическая повязка. Выполнена компьютерная томография головного мозга: линейный перелом каменистой части височной кости, проходящий через сигмовидный синус, канал внутренней сонной артерии, стенки наружного слухового прохода; объемного воздействия на головной мозг не выявлено, базальные цистерны не деформированы (см. рисунок).

Больной транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, ввиду обильного кровотечения дополнительно наложена асептическая повязка и произведено пальцевое прижатие общей сонной артерии справа. Назначена повторная консультация ЛОР-врача. Обильное кровотечение из наружного слухового прохода усилилось, определяется травма нижней стенки наружного слухового прохода, барабанная перепонка имеет темно-синий цвет.

13.01.16 в 21.40 больной поступил в отделении реанимации и интенсивной терапии в крайне тяжелом состоянии. Продолжены реанимационные мероприятия, наблюдается кома III, шкала комы Глазго — 3 балла, гемодинамика поддерживалась на возрастающих дозах адреналина. Атония, арефлексия. Зрачки расширены D=S, фотореакция abs.

На фоне интенсивной терапии состояние больного не улучшилось, прогрессировала полиорганная недостаточность, продолжалось обильное кровотечение из наружного слухового прохода. В 22.30, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, произошла остановка сердечной деятельности.

Заключительный диагноз: основное заболевание — открытая черепно-мозговая травма. Перелом костей свода и основания черепа с повреждением сигмовидного синуса, яремной вены и внутренней сонной артерии в канале пирамидки височной кости. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Отогемоликворея справа. Массивное кровотечение из наружного слухового прохода. Эписиндром. Параорбитальная гематома слева. Ушибленные раны верхнего левого века, слизистой оболочки верхней губы. Кома III».

Осложнение основного заболевания: геморрагический шок IV степени.

Приведенное клиническое наблюдение является редкой и тяжелой патологией, с которой может встретиться практикующий врач-оториноларинголог.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: nikitin_n_@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0001-5447-7523