Часто болеющие дети (ЧБД) представляют особую группу пациентов, требующих постоянного внимания всех врачей независимо от специальности. Необходимо отметить, что термин «часто болеющие дети» — прерогатива отечественной педиатрической школы. Выделение этой категории детей в нашей стране в первой половине 80-х годов XX века было обусловлено профилактической направленностью медицины в целом [1].
В 2002 г. была принята Национальная научно-практическая программа Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика», где было дано определение понятия ЧБД. «Часто болеющие дети» — это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них. Повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями» [2].
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают значительное место среди всех заболеваний респираторного тракта в детском возрасте. На их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей [3, 4]. Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что количество ЧБД колеблется в зависимости от возраста и условий воспитания от 15 до 75% среди различных групп детей [4—6]. Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа ЧБД может составлять 40—50%, в то время как среди школьников частые ОРЗ отмечаются менее чем у 15% детей и подростков [4].
Частые ОРЗ в детском возрасте способствуют нарушению функционирования органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы, снижению иммунорезистентности организма ребенка и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов. Дети реже находятся на свежем воздухе, изменяется режим двигательной активности, что способствует развитию фоновых заболеваний (анемия, дистрофия и т. п.) и отставанию в физическом и психомоторном развитии, формируются невротические реакции. Нарушается социальная адаптация, обусловленная частой потерей контактов со сверстниками.
Частые ОРЗ у детей в настоящее время представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, наносящую существенный ущерб как семье ребенка, так и бюджету государства в целом [2]. По официальным данным, в России ОРЗ страдают 35 млн человек в год [1], при этом экономический ущерб, наносимый государству только одним случаем ОРЗ, составляет от 3 до 5 тыс. рублей [7], а в рамках всей страны более 20 трл рублей. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, экономический ущерб бюджета Москвы от одного случая ОРЗ в 2010 г. в среднем составил 10,2 тыс. рублей. При этом экономические затраты на каждого заболевшего, включающие стоимость базового набора медикаментов, колеблются от 450 до 3000 рублей [7].
В отечественной педиатрии в группу ЧБД принято включать детей согласно критериям, предложенным В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым в 1986 г. [8], в зависимости от возраста и частоты заболеваний: 0—1 год — 4 эпизода ОРЗ в год и более, от 1—3 лет — 6 эпизодов ОРЗ в год и более, от 4—5 лет — 5 эпизодов ОРЗ в год и более и старше 5 лет — 4 эпизода ОРЗ в год и более.
Помимо этого, широко используются индексы для включения ребенка в группу ЧБД. Одним из них является инфекционный индекс, который определяется как отношение суммы всех эпизодов ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: в норме он колеблется от 0,2 до 0,3, а в группе ЧБД — от 1,1 до 3,5 [1]. Индекс резистентности (ИР) определяется как отношение количества перенесенных ОРЗ к числу месяцев наблюдения и рассчитывается у детей, наблюдение за которыми продолжается менее года. Резистентность организма ребенка по данному индексу оценивается как хорошая — кратность ОРЗ 0—3 раза в год (ИР<0,32); сниженная — 4—5 раз в год (ИР 0,33—0,49); низкая — 6—7 раз в год (ИР 0,5—0,67); очень низкая — 8 раз в год и более (ИР>0,67). В соответствии с вышеизложенным ЧБР можно считать ребенка, если его ИР составляет 0,33 и более [1, 5].
М.Г. Романцов выделяет пять групп ЧБД [1, 9]: 1-я группа — дети с преобладающими явлениями аллергии, паратрофическими изменениями, диагностируемыми при рождении. Рецидивирующие заболевания у этой группы детей связаны с переводом их на искусственное вскармливание и началом посещения детских дошкольных учреждений. 2-я группа — дети с дисбалансом центральных регуляторных механизмов, на фоне которых создаются условия для развития органотипических диатезов, что в свою очередь способствует возникновению вирусных и бактериальных инфекций, глистно-протозойных инвазий. Как правило, дети данной группы болеют с рождения и детские дошкольные учреждения не посещают. У них отмечается неблагоприятный семейный (чаще со стороны матери) и акушерский (отягощенное течение беременности) анамнез. 3-я группа — дети с первичной вегетососудистой дистонией врожденного или семейного характера. ОРЗ проявляется длительным субфебрилитетом и периодами длительного (до нескольких месяцев) кашля. Характерна высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта. 4-я группа — дети с преимущественным поражением лимфатической системы с рождения, что обусловливает возможность высокой частоты различных болезней с выраженной клинической симптоматикой, гипертермией, сменяющейся субфебрилитетом, в том числе и аллергическим дерматореспираторным синдромом. В большинстве случаев они рождаются с признаками внутриутробной инфекции за счет длительного воздействия токсических веществ в результате патологии беременности матери во II триместре беременности. Дети болеют с рождения, частота повторных заболеваний нарастает при антигенной нагрузке (ОРЗ). 5-я группа — дети с преимущественным нарушением обменно-конституционального характера, с вовлечением в патологический процесс органов мочевыделения (воспалительный процесс инфекционной, чаще бактериальной природы). Рецидивирующие ОРЗ носят затяжной характер с продолжительностью до 5 нед, при этом отмечаются гипертермия с последующим субфебрилитетом. Дети начинают болеть при переводе их на искусственное вскармливание и посещение детских дошкольных учреждений.
По характеру заболевания М.Г. Романцов [1] разделяет «условно» и «истинно» ЧБД. При «условном» дети болеют не более 4—5 раз в год, их ИР составляет 0,33—0,49. При «истинном» — заболеваемость детей 6—7 раз в год при ИР 0,5 и выше; для них характерны отягощенный семейный анамнез, наличие сопутствующих морфофункциональных отклонений со стороны различных органов и систем, быстрое формирование хронических заболеваний и очагов инфекции.
По клиническим особенностям М.Г. Романцов [1] выделяет 3 основных клинических типа «истинно» ЧБД. Соматический тип, который характеризуется высокой частотой ОРЗ (до 8 раз и более в течение года, ИР 0,67 и выше). Данное состояние развивается на фоне перенесенной перинатальной энцефалопатии, аллергического диатеза и протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой, фебрильными судорогами. Возможные осложнения проявляются в виде трахеобронхита, обструктивного бронхита, пневмонии. Дети этого типа являются группой риска по хроническим заболеваниям бронхолегочной, аллергической, почечной, гастроэнтерологической и сердечно-сосудистой патологии. Оториноларингологический тип характеризуется частотой ОРЗ 4—6 раз в год. Формирование данного типа происходит на фоне осложнений в раннем онтогенезе ребенка и лимфатического диатеза. Заболевание носит длительный, затяжной, волнообразный характер. Смешанный тип — это наиболее тяжелый контингент «истинно» ЧБД, для которых типичен полисистемный, полиорганный характер отклонения в состоянии здоровья: неврологические и поведенческие нарушения, отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов и т. д. Число отклонений возрастает на 3-м и 7-м годах жизни ребенка, совпадая с критическими периодами развития иммунной системы в этом возрасте.
Одной из причин повторных и столь частых ОРЗ у ЧБД является нарушение функционирования иммунной системы, которая хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка [4]. Формирование иммунной системы — это процесс, который определяется взаимодействием генной регуляции развития с факторами (антигенами) внешней среды. На определенных этапах роста происходит депрессия генов и переключение генной регуляции фенотипа и особенной функцией иммунокомпетентных клеток. Периоды проявления таких изменений генетического контроля называются критическими [10].
Владение информацией о критических периодах становления иммунной системы детского организма делает понятным скачкообразный характер заболеваемости в различные периоды детства. Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев [10] выделяют 5 критических периодов в онтогенезе ребенка. Первым критическим периодом после рождения является период новорожденности, когда организм внезапно встречается с огромным количеством антигенов. Второй критический период (3—6 меc) характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. Третий критический период — 2-й год жизни. Система местного иммунитета (мукозального) остается неразвитой, дети чувствительны к респираторно-вирусным инфекциям. Четвертый критический период — 4—6-й год жизни. В этом возрасте отмечается второй перекрест в содержании форменных элементов крови. Система местного иммунитета у большинства детей завершает свое развитие. Пятый критический период — подростковый возраст (у девочек с 12—13 лет, у мальчиков с 14—15 лет). Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. Повышение секреции половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена.
Для группы ЧБД характерны некоторые изменения со стороны иммунной системы, проявляющиеся в снижение субпопуляций CD4, СD8, CD95, CD16 Т- и B-лимфоцитов, изменении содержания состава IgA, IgM и IgG, нарушении фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, а также снижении продукции сывороточного ИФН-γ и ИФН-α. Данные изменения отрицательно влияют на эффективность противовирусной защиты и способствуют возникновению бактериальных осложнений [11]. Наиболее частыми возбудителями бактериальной инфекции являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Staph. аureus. Представленные бактериальные штаммы занимают лидирующие место в этиологии заболеваний носоглотки. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний [12].
Особое место в структуре заболеваемости у ЧБД отводится патологии ЛОР-органов и их осложнениям, которые являются наиболее опасными и чрезвычайно тяжелыми. В структуре всех хронических заболеваний детского возраста, по данным Московского института гигиены детей и подростков, ЛОР-заболевания занимают 1-е место [13]. Максимальный уровень распространенности патологии ЛОР-органов приходится на ясельный и дошкольный возраст [13]. Наибольший удельный вес в структуре заболеваний занимает аденотонзиллярная патология [14], патология околоносовых пазух, среднего уха [15].
За последние годы отмечается тенденция к увеличению числа детей с гипертрофией лимфоидной ткани глотки. Данное состояние является физиологическим, с возрастом лимфоидная ткань подвергается инволюции, но в большом проценте случаев аденотонзиллярная гипертрофия может быть причиной развития синусита, отита, снижения слуха, деформации прикуса и т. д., особенно у ЧБД [15]. 9—20% от всех ЛОР-заболеваний детского возраста составляет синусит, который в возрасте до 3 лет в 94,7% протекает с осложнениями. В 10—22% отмечаются гнойно-септические орбитальные процессы с возможным исходом в слепоту, а в 2,1% случаев развиваются внутричерепные осложнения [15].
Средний отит является вторым по частоте встречаемости видом осложнений заболеваний верхних дыхательных путей. Как показали исследования в США, 62% детей переносят отит в течение 1-го года жизни, 95% — к 3 годам. Формирование экссудата в барабанной полости было выявлено у 53% детей на фоне отита, причем у 30% имелась тенденция к рецидивам [15]. Формирование экссудата в барабанной полости ведет к снижению слуха, развитию экссудативного, адгезивного отита, тимпаносклерозу, что является причиной стойкой тугоухости и в дальнейшем требует сложных микрохирургических вмешательств. Кроме того, острые отиты в ряде случаев становятся причиной тяжелейших внутричерепных осложнений (абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз венозных синусов), пареза лицевого нерва, деструкции различных отделов височной кости [15].
Также важнейшей проблемой оториноларингологии является рациональная терапия острой ангины у ЧБД, тем более что с ней связано до 80% наиболее опасных и тяжелых осложнений, течение которых может заканчиваться инвалидизацией и даже летальным исходом. Более половины случаев ангины у детей (а у детей до 3 лет практически в 95% случаев) носят вирусный характер [15]. Эффективность лечения банальной ангины, вызываемой традиционными возбудителями, природными и полусинтетическими пенициллинами резко снизилась. В настоящее время неэффективное лечение составляет до 30%, а персистирование β-гемолитического стрептококка, А после повторных курсов обычных природных пенициллинов может составить до 60%. Это явление может быть связано с тем, что в носоглотке, гортаноглотке, глубине лакун миндалин (особенно у ЧБД) часто присутствуют H. influenzae, Staph. aureus, M. catarrhalis, продуцирующие в 44—100% β-лактамазы. Это делает терапию природными пенициллинами менее результативной и побуждает к поиску более эффективных современных антибактериальных препаратов (защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II—III поколения, современные макролиды) [15].
Однако во всем мире, несмотря на активную разработку новых антибиотиков, отмечается рост резистентности основных возбудителей инфекции ВДП. Обширный арсенал имеющихся лекарственных средств, современные методы хирургических вмешательств, новые физиотерапевтические методы не всегда приводят к нужному эффекту при лечении ЛОР-заболеваний.
Основными направлениями реабилитационных мероприятий ЧБД являются обязательная организация индивидуального оптимального режима дня ребенка, разработка индивидуального рациона питания, закаливание и физическое воспитание, медицинская реабилитация, которая включает санацию хронических очагов инфекции, ликвидацию недостаточности микроэлементов, физиотерапевтическое лечение, использование препаратов с так называемыми адаптогенными свойствами и иммуностимуляцию как один из основных компонентов патогенетической терапии и профилактики рецидивирующих ОРЗ и воспалительных заболеваний ЛОР-органов у ЧБД. Иммунопрепараты способствуют сокращению продолжительности и уменьшению тяжести заболевания, снижают риск развития рецидивов и осложнений, повышают устойчивость к респираторным инфекциям. Существенное значение для клинической практики имеют адаптогены природного происхождения, прежде всего в связи с их хорошей переносимостью, небольшим количеством противопоказаний и «мягким» регулирующим действием на факторы резистентности.
Таким образом, современные принципы лечения и профилактики респираторных инфекций у ЧБД предполагают комплексный подход к решению данной проблемы, включающий проведение специфической вакцинопрофилактики, традиционного лечения антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми, бронхолитическими, муколитическими препаратами, деконгестантами, а также терапию иммунотропными лекарственными средствами (бактериальные иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы, растительные адаптогены и пр.). Комплексная реабилитационная программа для ЧБД требует включения планомерных и систематических медико-социальных мероприятий, среди которых рациональный режим дня, питание, закаливающие процедуры и иммунокоррекция.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1, 3e-mail: nlkun@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-1001-2609 1, 2e-mail:14lor@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0001-6370-6068