Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Гаров Е.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Зеликович Е.И.

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Сидорина Н.Г.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Фёдорова О.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Зеленкова В.Н.

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Калошина А.С.

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Загорская Е.Е.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Куриленков Г.В.

Отделение рентгеновской компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Киселюс В.Э.

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Стапедопластика в лечении тугоухости у больных облитерирующим отосклерозом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(6): 28-33

Просмотров : 41

Загрузок : 1

Как цитировать

Крюков А. И., Гаров Е. В., Зеликович Е. И., Сидорина Н. Г., Фёдорова О. В., Зеленкова В. Н., Калошина А. С., Загорская Е. Е., Куриленков Г. В., Киселюс В. Э. Стапедопластика в лечении тугоухости у больных облитерирующим отосклерозом. Вестник оториноларингологии. 2017;82(6):28-33. https://doi.org/10.17116/otorino201782628-33

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (10)

Облитерирующие формы выявляются в 1—17,1% случаев у больных отосклерозом [1—14]. Облитерирующие формы и формы с диффузным распространением очагов основания стремени наблюдаются, если снижение слуха началось в раннем возрасте (период роста скелета — ювенильный отосклероз) [12, 15]. При этом симметричное двустороннее облитерирующее поражение отмечают в 40—80% случаев [7, 8, 10, 14, 16].

По локализации очагов в основании стремени и нише окна преддверия выделяют от 3 до 10 типов стапедиального отосклероза [17—19]. Облитерирующие формы отосклероза визуально разделяют на 3 степени: I — равномерное утолщение основания стремени за счет отоочагов; II — отоочаги по краям ниши окна преддверия, суживающие ее; III — отоочаги по краям ниши окна преддверия с равномерным утолщением основания стремени [20].

Интерес к облитерирующей форме отосклероза определяется отсутствием критериев ее диагностики на дооперационном этапе и сложностью хирургического вмешательства в связи с высоким риском лабиринтных осложнений и рецидива тугоухости.

Цель исследования — оценка частоты встречаемости, критериев диагностики облитерирующей формы отосклероза и эффективности стапедопластики в лечении тугоухости при этой патологии.

Пациенты и методы

Проведен ретроспективный анализ 611 случаев первичной стапедопластики у больных тимпанальной и смешанной формой отосклероза, которые выполнены в отделе микрохирургии уха с 2010 по 2016 г. В 17 случаях диагностики облитерирующего отосклероза проведен анализ жалоб, анамнеза заболевания, данных тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до и после операции, результатов акустической импедансометрии и ультразвуковой (УЗВ) аудиометрии, компьютерной томографии (КТ) височных костей, интраоперационной локализации очагов отосклероза, методик стапедопластики и их функциональных результатов. Сроки динамического наблюдения 1—5 лет.

Результаты и обсуждение

В результате анализа 611 случаев первичной стапедопластики у больных тимпанальной и смешанной формой отосклероза облитерация окна преддверия различной выраженности выявлена у 17 (2,8%) больных. Хирургическое лечение выполнено у 14 пациентов (17 ушей). В 3 случаях — с обеих сторон. Большинство из них составляли женщины — 10 (средний возраст — 38,8±6,2 года), мужчин было 4 (средний возраст — 44,8±3,9 года) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных по полу, возрасту и длительности заболевания
У всех больных имелось двустороннее снижение слуха и шум в ушах низкой тональности. Длительность тугоухости до операции у 7 (50%) больных составила более 8 лет. Ранее у 3 пациентов успешно выполнена стапедопластика (2 года, 9 и 25 лет назад).

Мы придерживаемся классификации отосклероза в зависимости от состояния порогов слуха по костной проводимости (КП), предложенной Н.А. Преображенским и О.К. Патякиной [1], где выделяются тимпанальная (средние пороги КП в диапазоне от 0,5—2 кГц до 20 дБ), смешанная I (до 30 дБ), II (>30 дБ) и кохлеарная формы. В соответствии с этой классификацией по данным ТПА в 13 случаях облитерирующего отосклероза выявлена смешанная и в 4 — тимпанальная форма. При этом средний порог слуха по КП на частотах 0,5, 1,2 и 4 кГц составил 24,9±8,1 дБ, средний костно-воздушный интервал (КВИ) на этих же частотах — 38±5,1 дБ. По данным акустической импедансометрии у всех больных отмечалась тимпанограмма типа, А с отсутствием акустического рефлекса на стороне поражения. По данным УЗВ аудиометрии величина порога чувствительности к УЗВ соответствовала нормальным величинам (10—12 в) с латерализацией в сторону большего КВИ.

КТ височных костей в аксиальной и фронтальной проекциях по программе костной реконструкции с толщиной среза 0,6 мм и с денситометрией, которая выполнена в 13 случаях, выявила морфологические изменения, соответствующие I—III степени облитерации по классификации J. Nadol и M. Mckenna [20]. При несоблюдении параметров выполнения КТ и некачественном ее описании в одном случае отосклероз не был верифицирован. В 4 случаях (3 больных) на томограммах выявлялся очаг отосклероза в области впередиоконной щели в сочетании с достаточно равномерным утолщением и уплотнением основания стремени (рис. 1).

Рис. 1. КТ правой височной кости. Аксиальная проекция. Небольшой очаг отоспонгиоза в области впередиоконной щели (стрелка). Равномерное утолщение подножной пластинки стремени на всем протяжении (стрелки).
В 6 наблюдениях (5 больных) определялись очаги отоспонгиоза по краям ниши окна преддверия, значительно суживающие ее. Толщина центральных отделов подножной пластинки при этом была не изменена (рис. 2).
Рис. 2. КТ левой височной кости. Аксиальная проекция. Крупные очаги отоспонгиоза низкой плотности по краям ниши окна преддверия, распространяющиеся на подножную пластинку и ножки стремени (стрелки). Центральные отделы подножной пластинки стремени не изменены.
В 7 случаях (6 больных) отмечались отоочаги по краям ниши окна преддверия в сочетании с выраженным равномерным утолщением и уплотнением основания стремени (рис. 3).
Рис. 3. КТ левой височной кости. Аксиальная проекция. Очаги отосклероза высокой плотности в области впереди- и позадиоконной щели. Значительное утолщение и уплотнение подножной пластинки стремени на всем протяжении (стрелка).
Наиболее наглядно на КТ височных костей облитерация окна преддверия визуализировалась в коронарной проекции (рис. 4).
Рис. 4. КТ правой височной кости. Коронарная проекция. Облитерация ниши окна преддверия за счет смыкания плотных отоочагов, расположенных на промонториуме и в области канала лицевого нерва (стрелка).
При этом фенестральная локализация очагов отосклероза выявлена в 7 случаях, смешанная — в 6, что не соответствует формам отосклероза по данным ТПА (тимпанальная — у 4 и смешанная — у 13). Консервативное инактивирующее лечение перед операцией вследствие выраженной деминерализации очагов отосклероза (плотность <1000 ед Н) на основе данных КТ височных костей проведено у 7 (50%) больных.

Хирургическое лечение у всех больных выполнялось под местной анестезией при отсутствии активности отосклеротического процесса. Оценка локализации очагов отосклероза проводилась после удаления арки стремени. Облитерирующая форма отосклероза I степени выявлена в 4 случаях, II степени — в 6 и III степени — в 7 по классификации J. Nadol и M. Mckenna [20], что соответствовало данным, полученным при КТ височных костей. В случаях сужения ниши окна преддверия его расширение осуществлялось с помощью микроложки или алмазного микробора. Стапедотомия выполнялась в наиболее тонком месте подножной пластинки стремени и, как правило, в задних ее двух третях. Техническое обеспечение значительно упрощало этап стапедотомии независимо от степени облитерации (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика степени облитерации и методики стапедопластики у больных отосклерозом (n=17)
Для стапедотомии в 15 случаях применялась бесконтактная CO2-лазерная система (λ — 10,6 мкм) с наличием флешсканера и суперимпульсного режима (Acuspot 712, Lumenis, USA), а в остальных — микробор. Количество расфокусированных импульсов СО2-лазера при этой патологии колебалось от 1 до 15. При этом большее их количество отмечено при III (от 1 до 15 импульсов) и I (от 1 до 4) степенях облитерации. В 5 случаях была выполнена поршневая стапедопластика (диаметр стапедотомии 0,6—0,9 мм, протез стремени 4,25×0,5 мм), в 11 — установка протеза стремени (4,25×0,5 мм) на аутовену, закрывающую отверстие (0,7—1 мм) в основании стремени, и в 1 — подобная методика (диаметр стапедотомии >1 мм), но с использованием аутохрящевого протеза (3,5×1,0 мм). Преимущественное использование СО2-лазера при этой форме отосклероза обусловлено возможностью формирования отверстия в основании стремени заданного размера с помощью расфокусированного импульса и безопасностью его многократного применения. В большинстве случаев на выбор методики стапедопластики влияли особенность строения ниши окна преддверия, кровотечение из сосудов слизистой оболочки этой зоны и плотность очагов отосклероза.

Сравнение средних величин КВИ и порогов КП до операции показало более выраженную тугоухость у больных с I (средние КВИ — 44,1±10,2 дБ и пороги КП — 23,4±20,2 дБ) и III степенью облитерации (КВИ — 35,9±1,7 дБ и КП — 31,3±1,3 дБ) в сравнении со II степенью (КВИ — 33,9±3,2 дБ и КП — 20,1±2,8 дБ). Функциональный результат после операции достигнут у всех больных. Через 1 мес средний КВИ составил 16,1±2,3 дБ, через 1 год — 13,2±3,4 дБ (до операции — 38±5,1 дБ). Отмечено повышение среднего порога КП до 27,2±1,9 дБ через месяц после операции и снижение до 22,1±2,2 дБ (до операции — 24,9±8,1 дБ) через 1 год. Сравнение функциональных результатов в зависимости от степени облитерации показало равнозначное повышение порогов КП у всех больных как реакцию внутреннего уха на операцию в течение месяца. Через 1 год после операции более выраженное снижение порогов КП отмечено при III степени облитерации в сравнении со II (до операции — 31,3±1,3 дБ, после — 24,4±1,6 дБ против 20,1±2,8 дБ и 19,7±2,5 дБ), как и лучшее сокращение КВИ (до операции — 35,9±1,7 дБ, после — 10,03±1,3 дБ против 33,9±3,2 дБ и 16,4±2,1 дБ). Результаты операций при I степени облитерации имеют низкий уровень достоверности из-за малого количества наблюдений.

По визуальной локализации очагов в основании стремени и нише окна преддверия выделяют от 3 до 10 типов стапедиального отосклероза, при котором облитерирующая форма соответствует 3—5 или 8—10 типам [17—19]. Некоторые авторы определяют 4 типа стапедиального отосклероза (ограниченный, умеренный, распространенный (диффузный) и облитерирующий) [1, 21, 22], другие — 3 типа [6, 11—13, 18, 23]. Так, G. Malafronte и соавт. [13], выделяя 3 типа стапедиального отосклероза, оценивали основание стремени голубого цвета (очаги в области переднего, заднего и обоих полюсов), белого цвета (очаги распространяются по всему основанию стремени) и облитерирующую форму. R. Gristwood и J. Bedson [12] оценивали тяжесть процесса по сужению ниши окна преддверия очагами с учетом 10 видов локализации стапедиального отосклероза: легкое (1—4-й вид) — 58,7%, умеренное (5—7-й вид, сужение ниши до 0,4—0,8 мм) — 17,8% и тяжелое (8—10-й вид, ≤0,3 мм) — 23,5%. Авторами отмечен билатеральный характер тяжести отосклеротического поражения и отсутствие корреляции между поражением основания стремени и сужением ниши окна преддверия. При этом характер и локализация очагов отосклероза по основанию стремени схожи у многих авторов: поражение анулярной связки или краевое наблюдалось у 56—79%, распространенное поражение основания стремени — у 7,5—38,1% и облитерирующее — у 1—17,1% [1—14, 23]. Некоторые визуально разделяли и облитерирующие формы отосклероза на 3 степени по характеру поражения [17, 20, 24].

Облитерирующая форма отосклероза не часто встречается в практике отохирургов, этим и объясняются немногочисленные сведения о диагностике и эффективности операций при этой патологии (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости облитерирующей формы отосклероза по данным литературы
Однако, учитывая технические сложности выполнения стапедопластики при этой форме отосклероза, многие исследователи уделяли внимание поиску критериев предоперационной диагностики данной формы.

По данным литературы, облитерирующий отосклероз преимущественно встречается в возрасте от 41 года до 50 лет при давности тугоухости больше 30 лет [2]. Данная форма отосклероза наблюдается более часто в детском возрасте по сравнению с взрослыми больными (14,7 и 2,6% соответственно) [10]. Многими исследователями отмечена взаимозависимость порогов слуха по воздушной (ВП) и костной проводимости от вида стапедиального отосклероза [1, 2, 25]. Для распространенного (облитерирующего) отосклероза типичны пороги слуха по КП в среднем до 30 дБ и более, тогда как для изолированного — до 25 дБ. Таким образом, наиболее тяжелая степень тугоухости часто характеризуется плотной фиксацией стремени очагами отосклероза (диффузная или облитерирующая форма), а умеренная тугоухость — ограниченным процессом в нише окна преддверия, что подтверждено при операциях. Представленные данные подтверждают, что степень тугоухости у больных отосклерозом может служить диагностическим признаком выраженности отосклеротического процесса, особенно распространенных или облитерирующих его форм.

Диагностика облитерирующих форм отосклероза возможна по данным КТ височных костей [25—29]. Чувствительность К.Т. высокого разрешения в диагностике отосклероза составляет 95%, а специфичность — 99,1%. При этом изолированный фенестральный отосклероз по данным метода выявляется у 75%, обширный — у 17,5%. Исследования многих авторов выявили зависимость между размером отосклеротического очага, его локализацией по данным КТ височных костей и порогами КП и величиной КВИ по данным ТПА [25, 28—33]. Некоторые наблюдали ее только при массивных очагах отосклероза [34]. Другие авторы не отмечали этой зависимости [35—38].

Облитерирующая форма отосклероза ранее являлась противопоказанием к проведению стапедопластики [1, 19]. При хирургии облитерирующих форм инструментальная фенестрация основания стремени сложна и опасна в связи с высоким риском развития лабиринтных осложнений, поэтому многие рекомендуют использовать для стапедотомии микроборы или лазеры, которые в значительной степени снижают риск этих осложнений [7, 10, 39]. При этом предпочтительной методикой является частичная (широкая стапедотомия) или тотальная стапедэктомия для профилактики мобилизации основания стремени и реоблитерации ниши окна преддверия [8, 16, 40, 41]. Кроме того, при широкой фенестрации основания стремени и использовании протеза, установленного на трансплантат, изолирующий жидкости преддверия, отмечается улучшение на 10—15 дБ порогов слуха по КП у больных смешанной формой отосклероза [1, 23, 25, 42, 43] и лучшее закрытие КВИ в послеоперационном периоде [10, 44]. Однако вследствие хирургических трудностей чаще выполняется поршневая методика стапедопластики.

В литературе представлены неоднозначные функциональные результаты хирургического лечения облитерирующей формы отосклероза. Одни авторы свидетельствуют о закрытии КВИ до 10 дБ у 2,9—62,5% больных и от 10 до 20 дБ у 37,5% [7, 8, 25]. Другие не наблюдали разницы в эффективности стапедопластики в зависимости от распространения очагов отосклероза [10, 16]. Закрытие КВИ <10 дБ достигалось у 95% больных при повышении порогов КП >15 дБ у 4,8%. При этом отмечали лучшие результаты при одностороннем поражении (КВИ <10 дБ — у 96,8% и повышение порогов КП >15 дБ — у 4,7%) в сравнении с двусторонним (КВИ <10 дБ — у 88,8% и повышение порогов КП >15 дБ — у 5,3%). О послеоперационном повышении порогов КП при этой форме отосклероза свидетельствуют многие авторы [2, 7, 25]. В то же время некоторые отмечают тенденцию лучшего закрытия КВИ и на 90% реже повышение порогов по КП >10 дБ при распространенном процессе по сравнению с изолированным [25].

Несмотря на высокую эффективность стапедопластики, процент неудачных вмешательств при облитерирующей форме выше, чем при изолированной форме отосклероза (12 и 6,4% соответственно), как и частота возникновения послеоперационной сенсоневральной тугоухости (4,8 и 0,4%) и перилимфатической фистулы (2,4 и 0,2%) [10]. Многие авторы отмечают высокую частоту рецидива тугоухости вследствие реоблитерации окна преддверия при облитерирующих формах отосклероза [6, 13, 25].

Заключение

Таким образом, по нашим данным, в настоящее время облитерирующая форма встречается у 2,8% больных отосклерозом. Длительный анамнез выраженной тугоухости при смешанной форме является критерием диагностики распространенного или облитерирующего отосклероза. Объективная диагностика этой формы отосклероза на дооперационном этапе возможна только с учетом данных КТ височных костей с денситометрией и квалифицированной интерпретацией полученных данных. Стапедопластика у больных облитерирующим отосклерозом безопасна и эффективна при отсутствии активности отосклеротического процесса и использовании СО2-лазера или микробора на этапе стапедотомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail