Лечение пациентов с нарушениями голосовой функции остается актуальной задачей фониатрии в современных условиях. Особую группу составляют лица голосоречевых профессий или профессионалы голоса, к фонации которых предъявляются повышенные требования. Поэтому их лечение должно, во-первых, начинаться в самые ранние сроки заболевания; во-вторых, быть комплексным и максимально эффективным; в-третьих, приводить к полному восстановлению голосовой функции.

Известно, что у профессионалов голоса нередко причинами временной нетрудоспособности являются узелки голосовых складок (УГС) и острый катаральный ларингит (ОКЛ) [1]. Дисфонии, вызванные УГС, чаще встречаются у женщин [1—3]. Возникновение УГС обусловлено различными этиологическими факторами, которые следует расценивать как фонационную травму: излишняя голосовая нагрузка, использование «твердой атаки», форсированная манера голосоведения, работа на фоне ОРВИ и др. [1, 3].

Воздействие фонационной травмы на слизистую оболочку голосовых складок вызывает утолщение и десквамацию многослойного плоского эпителия, повышение сосудисто-тканевой проницаемости с последующим отеком стромы, т. е. происходит формирование «мягкого» УГС. Более длительное воздействие травмирующего фактора приводит к развитию «твердого» УГС, что сопровождается повреждением базальной мембраны слизистой оболочки, и гиалинозу стромы вследствие ее пропитывания плазменными белками [3—4]. Изучение электронно-микроскопического строения мягкого УГС и твердого УГС выявило следующие отличия. У мягкого УГС на люминальной поверхности клеток многослойного плоского эпителия присутствуют многочисленные микроворсинки, что соответствует нормальному строению эпителия, а в клетках твердого УГС микроворсинки отсутствуют. Кроме того, в твердом УГС содержится большое количество коллагеновых волокон [5].

Клиническая классификация УГС основана на патогистологических изменениях слизистой оболочки голосовых складок. Поэтому «мягкие» или отечные узелки соответствуют острой стадии процесса, а «твердые» или фиброзно-гиалиновые узелки — хронической [1, 3, 6—7]. Дифференциальная диагностика между мягким и твердыми УГС базируется на оценке изменений показателей вибраторного цикла [8—9]. Несвоевременное лечение мягких УГС способствует их трансформации в твердые УГС. Лечение мягких УГС, как правило, консервативное, твердых УГС — преимущественно хирургическое.

ОКЛ проявляется острым воспалением слизистой оболочки гортани, длительность течения которого составляет от 5—10 дней до 1 мес [1, 10—11]. Чаще всего ОКЛ является симптомом ОРВИ. К возбудителям острых форм ларингита относятся S. pneumoniae (20—43%), Н. influenzae (22—35%), Moraxella catarrhalis (2—10%), различные виды стрептококков и стафилококков [12].

Развитие ОКЛ может быть обусловлено и ирритативными (неинфекционными) причинами: несоблюдением голосового режима, климатическими условиями, курением, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, профессиональными вредностями [1, 10, 13].

В течении ОКЛ выделяют следующие стадии формирования патологического процесса. Вначале развивается стадия транссудации, на фоне расширенных сосудов возникает интерстициальный отек слизистой оболочки. Далее следует стадия экссудации с инфильтрацией слизистой оболочки голосовых складок лейкоцитами [2, 10].

Неэффективное лечение ОКЛ у профессионалов голоса может в дальнейшем привести к формированию функциональной гипотонусной дисфонии или развитию хронического ларингита [14].

Лечение больных с УГС и ОКЛ должно быть комплексным [14]. Больному назначают ограничение (исключение) фонационной нагрузки, а также медикаментозную терапию — ингаляции или вливание лекарственных препаратов в гортань [1, 13—15]. Преимуществами топической терапии при заболеваниях гортани являются возможность достижения лечебного эффекта в максимально короткие сроки и отсутствие нежелательного системного воздействия лекарственных средств [14—16].

В качестве местной терапии в зависимости от клинических изменений в гортани применяют растительные противовоспалительные препараты, антисептики, глюкокортикостероиды, муколитики, протеолитические ферменты и т. д. [1, 14—15]. Местное лечение можно проводить как монотерапию, так и сочетать с системной антибактериальной терапией (при остром ларингите) и физиотерапией [1, 15—16].

Кроме традиционных методов лечения, у больных с дисфониями также используют гомеопатические препараты [17—20]. Их преимуществом является отсутствие побочных эффектов. Исключение составляет индивидуальная непереносимость пациентом отдельных компонентов препарата [13].

Среди современных гомеопатических препаратов для лечения дисфоний следует отметить препарат Гомеовокс — практически единственный препарат, который имеет в официальных показаниях к применению различные нарушения голоса и может использоваться при различной воспалительной патологии гортани [21].

Препарат зарегистрирован в Государственном реестре лекарственных средств, регистрационное удостоверение П № 009837 [22]. Назначение Гомеовокса при нарушениях голоса обусловлено его противовоспалительным и муколитическим действием [19].

Применение препарата Гомеовокс у детей с дисфониями подробно освещено в отечественной литературе [13, 18—19]. Авторы отмечают его эффективность у детей в качестве монотерапии при лечении ОКЛ, УГС и мутационной дисфонии, а также отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость [13]. Однако применение Гомеовокса в комплексном лечении дисфоний у взрослых пациентов изучено недостаточно.

Цель исследования — оценить эффективность применения препарата Гомеовокс в комплексном лечении дисфоний у профессионалов голоса.

Критерии включения в исследование: женщины старше 18 лет с мягкими УГС или ОКЛ; начало исследования на 1—3-й день появления симптомов заболевания; профессиональная деятельность больных связана с голосоречевой нагрузкой; отсутствие острых или обострения хронических заболеваний со стороны бронхолегочной, эндокринной и гастроинтестинальной систем на момент исследования.

Обследование пациентов проводили в день обращения, на 5-й и 10-й дни наблюдения. Изучали жалобы и анамнез болезни, проводили видеоэндостробоскопию гортани, акустический (компьютерный) анализ голоса. Размеры УГС до и после лечения оценивали по разработанной нами балльной системе [7], дополненной изменениями показателей вибраторного цикла гортани [1, 8—9]: 0 баллов — узелки отсутствуют, колебания симметричные, регулярные, слизистая волна хорошо выражена на обеих голосовых складках; 1 балл — незначительный отек слизистой оболочки в узловой точке, усиливающийся при фонации, фонационная щель — линейная или в форме песочных часов, колебания симметричные, регулярные, слизистая волна уменьшена на стороне узелка (узелков); 2 балла — узелок в типичном месте, фонация не влияет на его размеры, фонационная щель в форме песочных часов, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна уменьшена на стороне узелка (узелков); 3 балла — отек слизистой оболочки из узловой точки распространяется на переднюю и среднюю треть голосовой складки, фонационная щель в форме песочных часов, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна останавливается на узелке (узелках).

Состояние гортани при ОКЛ изучали по разработанной нами балльной системе оценки клинических признаков воспаления: 0 баллов — отсутствие воспалительных явлений, колебания голосовых складок симметричные, регулярные, слизистая волна хорошо выражена; 1 балл — незначительные сосудистая инъекция и отек слизистой оболочки гортани, патологическое отделяемое отсутствует, колебания симметричные, регулярные, слизистая волна не изменена; 2 балла — умеренные гиперемия и отек слизистой оболочки, скудное слизистое отделяемое, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна уменьшена; 3 балла — выраженные гиперемия и отек слизистой оболочки гортани, обильное слизистое отделяемое, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна отсутствует.

В ходе компьютерного анализа голоса оценивали частоту основного тона (F0), нестабильность голоса по частоте (jitter, %) и амплитуде (shimmer, %), соотношение шумовых и гармонических компонентов (NHR), индекс мягкости фонации (SPI).

В фониатрическом отделении ФГБУ СПб НИИ ЛОР были обследованы 40 пациентов с дисфониями, которых объединили в четыре группы (по 10 человек в каждой): группа исследования с мягкими УГС, группа сравнения с мягкими УГС; группа исследования с ОКЛ, группа сравнения с ОКЛ. Деление пациентов на группу исследования и группу сравнения осуществляли с помощью метода случайного отбора. Возраст пациентов составил от 20 до 62 лет (средний возраст 37,6±10,1 года).

Лечение пациентов в группах было следующим. Пациенты в обеих группах исследования (с мягкими УГС и ОКЛ) принимали Гомеовокс по схеме: 2 таблетки каждый час, до 12 раз в сутки первые 3 дня, с 4-х суток по 2 таблетки 5 раз в день, а также получали традиционную терапию. В лечении пациентов групп сравнения применяли только традиционную терапию.

В качестве традиционной терапии больным с мягкими УГС назначали голосовой режим и дробное вливание раствора лидазы в гортань [15, 23]. Больным с ОКЛ также рекомендовали голосовой режим и ингаляции раствора мирамистина с изотоническим раствором хлорида натрия. Длительность терапии 10 дней [11].

Результаты проведенного лечения оценивали как благоприятные и неблагоприятные. При благоприятном исходе (выздоровлении) у пациентов к 10-му дню лечения отсутствовали жалобы, показатели видеоэндостробоскопической картины гортани и компьютерного анализа голоса соответствовали нормативным значениям. При неблагоприятном исходе сохранялись мягкие УГС или остаточные воспалительные явления в гортани при ОКЛ не более 1 балла. Курс лечения в этих случаях продолжался.

Исходя из выбранных клинических, эндоскопических и акустических критериев оценки была сформирована база данных. Для статистической обработки результатов использовали программу MedCalc (Version 16.8.4). В качестве меры эффекта от проводимого лечения двух видов (комплексная терапия с Гомеовоксом и традиционное лечение) использовали среднюю разность показателей компьютерного анализа голоса и балльной оценки видеоэндостробоскопической картины гортани между 1-м (исходный уровень) и 5-м днем, а также 1-м и 10-м днем наблюдения. Учитывая, что исследуемые выборки были малочисленными, для оценки различия терапевтического эффекта между группами исследования и сравнения применяли U-критерий Манна—Уитни. Кроме этого, для оценки ассоциации между видом лечения и его результатом рассчитывали точечную и интервальную (95% доверительный интервал) оценку относительного риска (ОР) неблагоприятного исхода лечения на 10-й день наблюдения. Если рассчитанный 95% доверительный интервал ОР включал значение 1, то ассоциация принималась статистически не значимой (р>0,05).

По данным видеоэндостробоскопии гортани, размер мягких УГС в 1-й день наблюдения составил в группе исследования 1,6±0,4 балла, в группе сравнения — 1,8±0,4 балла. На 5-й день лечения выраженность клинических проявлений уменьшилась в среднем в группе исследования на 0,9 балла и в группе сравнения — на 0,6 балла. K 10-му дню лечения мягкие УГС уменьшились в обеих группах по сравнению с исходными значениями в среднем на 1,5 и 1,6 балла соответственно.

У больных с ОКЛ исходная выраженность воспалительных явлений при обращении пациентов в фониатрическое отделение составила в группе исследования 1,9±0,4 балла и в группе сравнения — 2,0±0,4 балла. К 5-му дню лечения воспалительные явления в группе исследования уменьшились в среднем на 1 балл, в группе сравнения — на 0,7 балла. На 10-й день исследования воспалительные явления также уменьшились в обеих группах в среднем на 1,8 балла по сравнению с первоначальными значениями.

Статистически значимых различий этих эффектов от проводимого лечения у больных с мягкими УГС и ОКЛ как в группах исследования, так и в группах сравнения не выявлено (р>0,05).

Проведение акустического (компьютерного) анализа голоса позволило оценить и объективизировать состояние фонации в процессе исследования. Изучаемые показатели акустического анализа отображались на круговой диаграмме (рис. 1). Все нормативные данные находились внутри круга, за пределами которого располагались значения патологических отклонений.

Анализ результатов акустического исследования голоса у больных с мягкими УГС выявил статистически значимые различия (p<0,05) эффекта от проводимого лечения по индексу мягкости фонации (SPI) между группами исследования и сравнения как на 5-й день, так и на 10-й день исследования (рис. 2). Следует отметить, что в группе исследования к 5-му дню наблюдения SPI уменьшился в среднем на 9,1, в то время как в группе сравнения — всего на 1,8 (р<0,05). На 10-й день SPI уменьшился также более значимо в группе исследования по сравнению с исходными показателями — в среднем на 12,1, а в группе сравнения — на 5,4 (р<0,05).

У больных с ОКЛ выявлены статистически значимые различия (р<0,05) эффекта от проводимого лечения по показателям нестабильности амплитуды (shimmer) и соотношения шумовых и гармонических компонентов (NHR) между группами исследования и сравнения (рис. 3, 4). Так, в группе исследования к 5-му дню лечения показатель shimmer уменьшился в среднем на 1,9, что свидетельствовало о выраженной положительной динамике восстановления голосовой функции в отличие от группы сравнения, где аналогичный показатель уменьшился только на 0,3 (p<0,05).

При сравнении исходного уровня и результатов лечения на 10-й день было установлено, что значение показателя shimmer уменьшилось в группе исследования в среднем на 1,3, а в группе сравнения — на 1,2. Однако для этого срока наблюдения статистически значимого различия эффекта от проводимого лечения между группами исследования и сравнения не обнаружено (р>0,05).

На 5-й день лечения значение показателя NHR уменьшилось в среднем на 0,02 в группе исследования и на 0,01 в группе сравнения (статистически значимых различий между группами не обнаружено, р>0,05). В то же время на 10-й день наблюдения были выявлены статистически значимые различия (р<0,05) эффекта лечения по показателю NHR между группами исследования и сравнения. Этот показатель уменьшился в группе исследования в среднем на 0,05, а в группе сравнения — только на 0,02 (р<0,05).

Изучение частоты основного тона (F0) и нестабильности голоса по частоте (jitter, %) у пациентов с мягкими УГС и ОКЛ не выявило статистически значимых различий между группами исследования и сравнения в процессе лечения (р>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о более быстром восстановлении ряда акустических показателей в группах исследования как у пациентов с мягкими УГС, так и у пациентов с ОКЛ.

Результаты лечения больных с мягкими УГС и ОКЛ показали следующее. У пациентов с мягкими УГС к 5-му дню проводимой терапии выздоровление отмечено у 3 (30%) человек в группе исследования и у 1 (10%) — в группе сравнения. К 10-му дню отсутствие мягких УГС наблюдали еще у 6 (60%) пациентов в группе исследования и у 7 (70%) — в группе сравнения. Следовательно, у 9 (90%) пациентов группы исследования и 8 (80%) группы сравнения исход лечения на 10-й день наблюдения был благоприятным. Неблагоприятными результаты лечения на 10-й день оказались для 1 (10%) пациента группы исследования и 2 (20%) группы сравнения.

Среди больных с ОКЛ на 5-й день лечения признаки острого воспаления отсутствовали у 1 (10%) пациента в группе исследования и у 1 (10%) — в группе сравнения. К 10-му дню наблюдения не выявлено воспалительных явлений еще у 8 (80%) человек в группе исследования и у 7 (70%) в группе сравнения. Неблагоприятные результаты лечения на 10-й день отмечались у 1 (10%) пациента в группе исследования и у 2 (20%) пациентов в группе сравнения.

Исходя из результатов проведенного лечения, было рассчитано отношение риска наступления неблагоприятного исхода в группах исследования и группах сравнения на 10-й день наблюдения. Как для пациентов с УГС, так и для пациентов с ОКЛ относительный риск составил 0,5 (0,05; 4,62). Несмотря на то что риск возникновения неблагоприятного исхода в обеих группах исследования был меньше, чем в группах сравнения (ОР=0,5), статистически значимой ассоциации между выбранным методом лечения и исходом лечения не обнаружено (р>0,05).

Кроме того, мы не наблюдали побочных эффектов при проведении комплексного лечения как с применением препарата Гомеовокс, так и при назначении традиционной терапии.

Следует отметить, что у пациентов, исход лечения которых не соответствовал критериям благоприятного, также отмечали положительную динамику голосовой функции и уменьшение выраженности патологического процесса до 1 балла при оценке видеоэндостробоскопической картины гортани. Поэтому курс лечения был продлен до 14 дней, что привело к выздоровлению всех пациентов с полным восстановлением голосовой функции.

Лечение мягких УГС и ОКЛ у пациентов голосоречевых профессий должно начинаться при появлении первых симптомов заболевания.

Включение препарата Гомеовокс в комплексное лечение пациентов с мягкими УГС и ОКЛ приводит к более быстрому восстановлению акустических показателей голоса в различные сроки наблюдения по сравнению с пациентами, получавшими только традиционную терапию.

Проведенное комплексное лечение больных с мягкими УГС и ОКЛ позволило восстановить голосовую функцию пациентов, принимавших участие в исследовании, что чрезвычайно важно для профессионалов голоса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.