Степанова Ю.Е.

Отдел патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Готовяхина Т.В.

Отдел патофизиологии голоса и речи ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Корнеенков А.А.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Корень Е.Е.

Отдел патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Комплексное лечение дисфоний у лиц голосоречевых профессий

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(3): 48-53

Просмотров : 72

Загрузок : 5

Как цитировать

Степанова Ю. Е., Готовяхина Т. В., Корнеенков А. А., Корень Е. Е. Комплексное лечение дисфоний у лиц голосоречевых профессий. Вестник оториноларингологии. 2017;82(3):48-53. https://doi.org/10.17116/otorino201782348-53

Авторы:

Степанова Ю.Е.

Отдел патофизиологии голоса и речи Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Все авторы (4)

Лечение пациентов с нарушениями голосовой функции остается актуальной задачей фониатрии в современных условиях. Особую группу составляют лица голосоречевых профессий или профессионалы голоса, к фонации которых предъявляются повышенные требования. Поэтому их лечение должно, во-первых, начинаться в самые ранние сроки заболевания; во-вторых, быть комплексным и максимально эффективным; в-третьих, приводить к полному восстановлению голосовой функции.

Известно, что у профессионалов голоса нередко причинами временной нетрудоспособности являются узелки голосовых складок (УГС) и острый катаральный ларингит (ОКЛ) [1]. Дисфонии, вызванные УГС, чаще встречаются у женщин [1—3]. Возникновение УГС обусловлено различными этиологическими факторами, которые следует расценивать как фонационную травму: излишняя голосовая нагрузка, использование «твердой атаки», форсированная манера голосоведения, работа на фоне ОРВИ и др. [1, 3].

Воздействие фонационной травмы на слизистую оболочку голосовых складок вызывает утолщение и десквамацию многослойного плоского эпителия, повышение сосудисто-тканевой проницаемости с последующим отеком стромы, т. е. происходит формирование «мягкого» УГС. Более длительное воздействие травмирующего фактора приводит к развитию «твердого» УГС, что сопровождается повреждением базальной мембраны слизистой оболочки, и гиалинозу стромы вследствие ее пропитывания плазменными белками [3—4]. Изучение электронно-микроскопического строения мягкого УГС и твердого УГС выявило следующие отличия. У мягкого УГС на люминальной поверхности клеток многослойного плоского эпителия присутствуют многочисленные микроворсинки, что соответствует нормальному строению эпителия, а в клетках твердого УГС микроворсинки отсутствуют. Кроме того, в твердом УГС содержится большое количество коллагеновых волокон [5].

Клиническая классификация УГС основана на патогистологических изменениях слизистой оболочки голосовых складок. Поэтому «мягкие» или отечные узелки соответствуют острой стадии процесса, а «твердые» или фиброзно-гиалиновые узелки — хронической [1, 3, 6—7]. Дифференциальная диагностика между мягким и твердыми УГС базируется на оценке изменений показателей вибраторного цикла [8—9]. Несвоевременное лечение мягких УГС способствует их трансформации в твердые УГС. Лечение мягких УГС, как правило, консервативное, твердых УГС — преимущественно хирургическое.

ОКЛ проявляется острым воспалением слизистой оболочки гортани, длительность течения которого составляет от 5—10 дней до 1 мес [1, 10—11]. Чаще всего ОКЛ является симптомом ОРВИ. К возбудителям острых форм ларингита относятся S. pneumoniae (20—43%), Н. influenzae (22—35%), Moraxella catarrhalis (2—10%), различные виды стрептококков и стафилококков [12].

Развитие ОКЛ может быть обусловлено и ирритативными (неинфекционными) причинами: несоблюдением голосового режима, климатическими условиями, курением, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, профессиональными вредностями [1, 10, 13].

В течении ОКЛ выделяют следующие стадии формирования патологического процесса. Вначале развивается стадия транссудации, на фоне расширенных сосудов возникает интерстициальный отек слизистой оболочки. Далее следует стадия экссудации с инфильтрацией слизистой оболочки голосовых складок лейкоцитами [2, 10].

Неэффективное лечение ОКЛ у профессионалов голоса может в дальнейшем привести к формированию функциональной гипотонусной дисфонии или развитию хронического ларингита [14].

Лечение больных с УГС и ОКЛ должно быть комплексным [14]. Больному назначают ограничение (исключение) фонационной нагрузки, а также медикаментозную терапию — ингаляции или вливание лекарственных препаратов в гортань [1, 13—15]. Преимуществами топической терапии при заболеваниях гортани являются возможность достижения лечебного эффекта в максимально короткие сроки и отсутствие нежелательного системного воздействия лекарственных средств [14—16].

В качестве местной терапии в зависимости от клинических изменений в гортани применяют растительные противовоспалительные препараты, антисептики, глюкокортикостероиды, муколитики, протеолитические ферменты и т. д. [1, 14—15]. Местное лечение можно проводить как монотерапию, так и сочетать с системной антибактериальной терапией (при остром ларингите) и физиотерапией [1, 15—16].

Кроме традиционных методов лечения, у больных с дисфониями также используют гомеопатические препараты [17—20]. Их преимуществом является отсутствие побочных эффектов. Исключение составляет индивидуальная непереносимость пациентом отдельных компонентов препарата [13].

Среди современных гомеопатических препаратов для лечения дисфоний следует отметить препарат Гомеовокс — практически единственный препарат, который имеет в официальных показаниях к применению различные нарушения голоса и может использоваться при различной воспалительной патологии гортани [21].

Препарат зарегистрирован в Государственном реестре лекарственных средств, регистрационное удостоверение П № 009837 [22]. Назначение Гомеовокса при нарушениях голоса обусловлено его противовоспалительным и муколитическим действием [19].

Применение препарата Гомеовокс у детей с дисфониями подробно освещено в отечественной литературе [13, 18—19]. Авторы отмечают его эффективность у детей в качестве монотерапии при лечении ОКЛ, УГС и мутационной дисфонии, а также отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость [13]. Однако применение Гомеовокса в комплексном лечении дисфоний у взрослых пациентов изучено недостаточно.

Цель исследования — оценить эффективность применения препарата Гомеовокс в комплексном лечении дисфоний у профессионалов голоса.

Пациенты и методы

Критерии включения в исследование: женщины старше 18 лет с мягкими УГС или ОКЛ; начало исследования на 1—3-й день появления симптомов заболевания; профессиональная деятельность больных связана с голосоречевой нагрузкой; отсутствие острых или обострения хронических заболеваний со стороны бронхолегочной, эндокринной и гастроинтестинальной систем на момент исследования.

Обследование пациентов проводили в день обращения, на 5-й и 10-й дни наблюдения. Изучали жалобы и анамнез болезни, проводили видеоэндостробоскопию гортани, акустический (компьютерный) анализ голоса. Размеры УГС до и после лечения оценивали по разработанной нами балльной системе [7], дополненной изменениями показателей вибраторного цикла гортани [1, 8—9]: 0 баллов — узелки отсутствуют, колебания симметричные, регулярные, слизистая волна хорошо выражена на обеих голосовых складках; 1 балл — незначительный отек слизистой оболочки в узловой точке, усиливающийся при фонации, фонационная щель — линейная или в форме песочных часов, колебания симметричные, регулярные, слизистая волна уменьшена на стороне узелка (узелков); 2 балла — узелок в типичном месте, фонация не влияет на его размеры, фонационная щель в форме песочных часов, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна уменьшена на стороне узелка (узелков); 3 балла — отек слизистой оболочки из узловой точки распространяется на переднюю и среднюю треть голосовой складки, фонационная щель в форме песочных часов, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна останавливается на узелке (узелках).

Состояние гортани при ОКЛ изучали по разработанной нами балльной системе оценки клинических признаков воспаления: 0 баллов — отсутствие воспалительных явлений, колебания голосовых складок симметричные, регулярные, слизистая волна хорошо выражена; 1 балл — незначительные сосудистая инъекция и отек слизистой оболочки гортани, патологическое отделяемое отсутствует, колебания симметричные, регулярные, слизистая волна не изменена; 2 балла — умеренные гиперемия и отек слизистой оболочки, скудное слизистое отделяемое, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна уменьшена; 3 балла — выраженные гиперемия и отек слизистой оболочки гортани, обильное слизистое отделяемое, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна отсутствует.

В ходе компьютерного анализа голоса оценивали частоту основного тона (F0), нестабильность голоса по частоте (jitter, %) и амплитуде (shimmer, %), соотношение шумовых и гармонических компонентов (NHR), индекс мягкости фонации (SPI).

В фониатрическом отделении ФГБУ СПб НИИ ЛОР были обследованы 40 пациентов с дисфониями, которых объединили в четыре группы (по 10 человек в каждой): группа исследования с мягкими УГС, группа сравнения с мягкими УГС; группа исследования с ОКЛ, группа сравнения с ОКЛ. Деление пациентов на группу исследования и группу сравнения осуществляли с помощью метода случайного отбора. Возраст пациентов составил от 20 до 62 лет (средний возраст 37,6±10,1 года).

Лечение пациентов в группах было следующим. Пациенты в обеих группах исследования (с мягкими УГС и ОКЛ) принимали Гомеовокс по схеме: 2 таблетки каждый час, до 12 раз в сутки первые 3 дня, с 4-х суток по 2 таблетки 5 раз в день, а также получали традиционную терапию. В лечении пациентов групп сравнения применяли только традиционную терапию.

В качестве традиционной терапии больным с мягкими УГС назначали голосовой режим и дробное вливание раствора лидазы в гортань [15, 23]. Больным с ОКЛ также рекомендовали голосовой режим и ингаляции раствора мирамистина с изотоническим раствором хлорида натрия. Длительность терапии 10 дней [11].

Результаты проведенного лечения оценивали как благоприятные и неблагоприятные. При благоприятном исходе (выздоровлении) у пациентов к 10-му дню лечения отсутствовали жалобы, показатели видеоэндостробоскопической картины гортани и компьютерного анализа голоса соответствовали нормативным значениям. При неблагоприятном исходе сохранялись мягкие УГС или остаточные воспалительные явления в гортани при ОКЛ не более 1 балла. Курс лечения в этих случаях продолжался.

Исходя из выбранных клинических, эндоскопических и акустических критериев оценки была сформирована база данных. Для статистической обработки результатов использовали программу MedCalc (Version 16.8.4). В качестве меры эффекта от проводимого лечения двух видов (комплексная терапия с Гомеовоксом и традиционное лечение) использовали среднюю разность показателей компьютерного анализа голоса и балльной оценки видеоэндостробоскопической картины гортани между 1-м (исходный уровень) и 5-м днем, а также 1-м и 10-м днем наблюдения. Учитывая, что исследуемые выборки были малочисленными, для оценки различия терапевтического эффекта между группами исследования и сравнения применяли U-критерий Манна—Уитни. Кроме этого, для оценки ассоциации между видом лечения и его результатом рассчитывали точечную и интервальную (95% доверительный интервал) оценку относительного риска (ОР) неблагоприятного исхода лечения на 10-й день наблюдения. Если рассчитанный 95% доверительный интервал ОР включал значение 1, то ассоциация принималась статистически не значимой (р>0,05).

Результаты и обсуждение

По данным видеоэндостробоскопии гортани, размер мягких УГС в 1-й день наблюдения составил в группе исследования 1,6±0,4 балла, в группе сравнения — 1,8±0,4 балла. На 5-й день лечения выраженность клинических проявлений уменьшилась в среднем в группе исследования на 0,9 балла и в группе сравнения — на 0,6 балла. K 10-му дню лечения мягкие УГС уменьшились в обеих группах по сравнению с исходными значениями в среднем на 1,5 и 1,6 балла соответственно.

У больных с ОКЛ исходная выраженность воспалительных явлений при обращении пациентов в фониатрическое отделение составила в группе исследования 1,9±0,4 балла и в группе сравнения — 2,0±0,4 балла. К 5-му дню лечения воспалительные явления в группе исследования уменьшились в среднем на 1 балл, в группе сравнения — на 0,7 балла. На 10-й день исследования воспалительные явления также уменьшились в обеих группах в среднем на 1,8 балла по сравнению с первоначальными значениями.

Статистически значимых различий этих эффектов от проводимого лечения у больных с мягкими УГС и ОКЛ как в группах исследования, так и в группах сравнения не выявлено (р>0,05).

Проведение акустического (компьютерного) анализа голоса позволило оценить и объективизировать состояние фонации в процессе исследования. Изучаемые показатели акустического анализа отображались на круговой диаграмме (рис. 1). Все нормативные данные находились внутри круга, за пределами которого располагались значения патологических отклонений.

Рис. 1. Результаты компьютерного анализа голоса пациентки П., 27 лет, с мягкими узелками голосовых складок. а — 1-й день; б — 5-й день; в — 10-й день лечения (нормализация акустических показателей).

Анализ результатов акустического исследования голоса у больных с мягкими УГС выявил статистически значимые различия (p<0,05) эффекта от проводимого лечения по индексу мягкости фонации (SPI) между группами исследования и сравнения как на 5-й день, так и на 10-й день исследования (рис. 2). Следует отметить, что в группе исследования к 5-му дню наблюдения SPI уменьшился в среднем на 9,1, в то время как в группе сравнения — всего на 1,8 (р<0,05). На 10-й день SPI уменьшился также более значимо в группе исследования по сравнению с исходными показателями — в среднем на 12,1, а в группе сравнения — на 5,4 (р<0,05).

Рис. 2. Изменение акустических показателей (SPI) у больных с мягкими узелками голосовых складок. *— p<0,05.

У больных с ОКЛ выявлены статистически значимые различия (р<0,05) эффекта от проводимого лечения по показателям нестабильности амплитуды (shimmer) и соотношения шумовых и гармонических компонентов (NHR) между группами исследования и сравнения (рис. 3, 4). Так, в группе исследования к 5-му дню лечения показатель shimmer уменьшился в среднем на 1,9, что свидетельствовало о выраженной положительной динамике восстановления голосовой функции в отличие от группы сравнения, где аналогичный показатель уменьшился только на 0,3 (p<0,05).

Рис. 3. Изменение акустических показателей (shimmer) у больных острым катаральным ларингитом. *— p<0,05.

Рис. 4. Изменение акустических показателей (NHR) у больных острым катаральным ларингитом. * — p<0,05.

При сравнении исходного уровня и результатов лечения на 10-й день было установлено, что значение показателя shimmer уменьшилось в группе исследования в среднем на 1,3, а в группе сравнения — на 1,2. Однако для этого срока наблюдения статистически значимого различия эффекта от проводимого лечения между группами исследования и сравнения не обнаружено (р>0,05).

На 5-й день лечения значение показателя NHR уменьшилось в среднем на 0,02 в группе исследования и на 0,01 в группе сравнения (статистически значимых различий между группами не обнаружено, р>0,05). В то же время на 10-й день наблюдения были выявлены статистически значимые различия (р<0,05) эффекта лечения по показателю NHR между группами исследования и сравнения. Этот показатель уменьшился в группе исследования в среднем на 0,05, а в группе сравнения — только на 0,02 (р<0,05).

Изучение частоты основного тона (F0) и нестабильности голоса по частоте (jitter, %) у пациентов с мягкими УГС и ОКЛ не выявило статистически значимых различий между группами исследования и сравнения в процессе лечения (р>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о более быстром восстановлении ряда акустических показателей в группах исследования как у пациентов с мягкими УГС, так и у пациентов с ОКЛ.

Результаты лечения больных с мягкими УГС и ОКЛ показали следующее. У пациентов с мягкими УГС к 5-му дню проводимой терапии выздоровление отмечено у 3 (30%) человек в группе исследования и у 1 (10%) — в группе сравнения. К 10-му дню отсутствие мягких УГС наблюдали еще у 6 (60%) пациентов в группе исследования и у 7 (70%) — в группе сравнения. Следовательно, у 9 (90%) пациентов группы исследования и 8 (80%) группы сравнения исход лечения на 10-й день наблюдения был благоприятным. Неблагоприятными результаты лечения на 10-й день оказались для 1 (10%) пациента группы исследования и 2 (20%) группы сравнения.

Среди больных с ОКЛ на 5-й день лечения признаки острого воспаления отсутствовали у 1 (10%) пациента в группе исследования и у 1 (10%) — в группе сравнения. К 10-му дню наблюдения не выявлено воспалительных явлений еще у 8 (80%) человек в группе исследования и у 7 (70%) в группе сравнения. Неблагоприятные результаты лечения на 10-й день отмечались у 1 (10%) пациента в группе исследования и у 2 (20%) пациентов в группе сравнения.

Исходя из результатов проведенного лечения, было рассчитано отношение риска наступления неблагоприятного исхода в группах исследования и группах сравнения на 10-й день наблюдения. Как для пациентов с УГС, так и для пациентов с ОКЛ относительный риск составил 0,5 (0,05; 4,62). Несмотря на то что риск возникновения неблагоприятного исхода в обеих группах исследования был меньше, чем в группах сравнения (ОР=0,5), статистически значимой ассоциации между выбранным методом лечения и исходом лечения не обнаружено (р>0,05).

Кроме того, мы не наблюдали побочных эффектов при проведении комплексного лечения как с применением препарата Гомеовокс, так и при назначении традиционной терапии.

Следует отметить, что у пациентов, исход лечения которых не соответствовал критериям благоприятного, также отмечали положительную динамику голосовой функции и уменьшение выраженности патологического процесса до 1 балла при оценке видеоэндостробоскопической картины гортани. Поэтому курс лечения был продлен до 14 дней, что привело к выздоровлению всех пациентов с полным восстановлением голосовой функции.

Вывод

Лечение мягких УГС и ОКЛ у пациентов голосоречевых профессий должно начинаться при появлении первых симптомов заболевания.

Включение препарата Гомеовокс в комплексное лечение пациентов с мягкими УГС и ОКЛ приводит к более быстрому восстановлению акустических показателей голоса в различные сроки наблюдения по сравнению с пациентами, получавшими только традиционную терапию.

Проведенное комплексное лечение больных с мягкими УГС и ОКЛ позволило восстановить голосовую функцию пациентов, принимавших участие в исследовании, что чрезвычайно важно для профессионалов голоса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail