Янов Ю.К.

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи

Кузовков В.Е.

Отдел диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи

Лиленко А.С.

Отдел диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Костевич И.В.

Отдел диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Сугарова С.Б.

Отдел диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия, 190013

Амонов А.Ш.

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии, Ташкент, Республика Узбекистан, 100179

Топографическая анатомия области «рыболовного крючка» и ее значение при выборе хирургической техники кохлеарной имплантации

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(3): 4-8

Просмотров : 43

Загрузок : 1

Как цитировать

Янов Ю. К., Кузовков В. Е., Лиленко А. С., Костевич И. В., Сугарова С. Б., Амонов А. Ш. Топографическая анатомия области «рыболовного крючка» и ее значение при выборе хирургической техники кохлеарной имплантации. Вестник оториноларингологии. 2017;82(3):4-8. https://doi.org/10.17116/otorino20178234-8

Авторы:

Янов Ю.К.

Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи

Все авторы (6)

В течение нескольких десятилетий кохлеарная имплантация (КИ) успешно используется для лечения лиц, страдающих тугоухостью высокой степени и глухотой [1, 2]. Однако по-прежнему не определен оптимальный путь введения активного электрода кохлеарного импланта в улитку [3—8]. В настоящее время методиками, внедренными в практику, является наложение кохлеостомы через лабиринтную капсулу в области так называемого рыболовного крючка (hook region) и введение электрода через окно улитки [9—14].

Большой интерес при проведении КИ представляет область ниши окна улитки и базальный завиток, изгибающийся в трех направлениях (переднезаднем/латерально-медиальном/нижневерхнем), которые вместе напоминают рыболовный крючок, вследствие чего данная область и получила соответствующее название [15, 16]. Область «рыболовного крючка» содержит слепой мешок из эндолимфатического пространства, где соединяются костная спиральная пластинка, спиральная связка и базилярная мембрана. Спиральная связка присоединяется к переднему, заднему и верхнему краям окна улитки, пока не сливается со спиральной пластинкой в слепом мешке. Анатомические структуры, имеющие непосредственное отношение к внутренней (кохлеарной) стороне мембраны окна улитки, включают основную мембрану, спиральную связку, срединную лестницу и костную спиральную пластинку, которые располагаются кпереди от заднего края мембраны. Соединительный проток непосредственно соотносится с задним краем мембраны, тогда как нижняя вена улитки и водопровод улитки тесно соотносятся с нижним краем [17, 18]. Область «рыболовного крючка» достаточно широкая, и, изгибаясь в поперечном направлении, формирует мыс на медиальной стенке барабанной полости.

В последнее время особое внимание уделяется корреляции анатомических особенностей улитки в области «рыболовного крючка» и способов доступа к ней. Изменение анатомии основного завитка затрудняет работу отохирурга, особенно при выборе оптимального доступа к барабанной лестнице, который бы позволил минимизировать риск повреждения структур внутреннего уха [19].

Травма, связанная с наложением кохлеостомы, может включать повреждение спиральной связки и ее сосудов, а также затрагивать базилярную мембрану и костную спиральную пластинку. В случае повреждения базилярной мембраны возможно введение электрода в срединную лестницу и, как следствие, смешивание пери- и эндолимфы, что оказывает токсическое воздействие на сосудистую полоску и кортиев орган в месте повреждения [20]. В случае непосредственного введения электрода в срединную лестницу может иметь место прямое повреждение внутриулиткового протока, включая периферические окончания слухового нерва, следствием чего может быть дегенерация клеток спирального ганглия. Травма костной спиральной пластинки ведет к нарушению целостности дендритов клеток спирального ганглия и их последующей гибели [21]. Попадание костной стружки в барабанную лестницу в процессе работы бором может стать причиной фиброзных изменений и остеогенеза, что негативно повлияет на ответ слухового нерва в последующем. Некоторые авторы говорят о том, что имеет значение и истечение перилимфы при наложении кохлеостомы [22].

На сегодняшний день представляет большой интерес сохранение так называемого остаточного слуха при выполнении КИ, которое невозможно в случае внутриулитковой травмы [6]. В настоящем исследовании проанализированы различные способы введения активного электрода кохлеарного импланта, варианты наложения кохлеостомы в области «рыболовного крючка» и связанные с этим риски повреждения анатомических структур внутреннего уха.

Цель исследования — оптимизация доступа к барабанной лестнице улитки, позволяющая минимизировать повреждение структур внутреннего уха.

Материал и методы

С целью определения анатомических особенностей области «рыболовного крючка» были изучены 35 кадаверных человеческих височных костей. Производили антромастоидотомию и заднюю тимпанотомию с визуализацией пирамидального отростка, стременной мышцы и ниши окна улитки. Затем режущими борами диаметром от 7 до 2,3 мм, а также алмазными борами от 3,1 до 0,6 мм вскрывали преддверие вместе с внутренним слуховым проходом. Водопровод улитки с добавочным каналом нижней улитковой вены обнажали со стороны барабанной полости с использованием 3,1 и 2,3 мм режущих боров и алмазных боров диаметром 2,3 и 1,0 мм. Далее проводили вскрытие водопровода улитки со стороны внутреннего слухового прохода с выходом на область crista fenestra. Окно улитки и окно преддверия визуализировались из преддверия («изнутри»), а также со стороны среднего уха («снаружи») и через заднюю тимпанотомию (учитывалась точка зрения хирурга). Для осмотра внутренней стороны окна улитки удаляли часть спиральной связки и костной спиральной пластинки. Производили наложение передней [23], передненижней кохлеостом [24], расширение окна улитки, а также вскрытие мембраны окна улитки для введения электрода (рис. 1).

Рис. 1. Места наложения кохлеостом. Микродиссекция правой височной кости. Вид со стороны барабанной полости (а), с точки зрения хирурга (б). Белый круг – передняя кохлеостома. Черный круг – передненижняя кохлеостома. Черным пунктиром обозначена область расширения окна улитки. Белым пунктиром обведен контур внутренней сонной артерии. Черная широкая стрелка – барабанная струна. Белая стрелка – полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Черная длинная стрелка – слуховая труба. ПО – пирамидальный отросток. VII – место отхождения барабанной струны от мастоидального сегмента лицевого нерва.

После этого оценивали повреждение образований «рыболовного крючка». Анатомические структуры фотографировали аппаратом SONY: NEX-5 с использованием микроскопа Leica M400-E.

Для оценки анатомических вариантов «рыболовного крючка» была использована система измерений, предложенная F. Atturo и соавт. [19], позволившая проанализировать топографическое соотношение между окном преддверия и окном улитки, костной спиральной пластинкой и спиральной связкой. С этой целью через окно преддверия были проведены две линии: первая — через длинный диаметр, вторая — перпендикулярно к первой через ее центр (короткий диаметр). Линия короткого диаметра была продлена ниже до ближайшей точки верхнего края окна улитки (1) и спиральной связки (2). Кроме того, проводилась линия от переднего края окна преддверия к соответствующему переднему краю окна улитки (3). Определялось положение спиральной связки, пересекающей эту линию (4) (рис. 2).

Рис. 2. Область наложения опорных линий. а — микродиссекция левой височной кости, преддверие (вид изнутри). Вскрыты задненижняя стенка преддверия и базальная область улитки («рыболовный крючок»); б — графическая демонстрация используемых опорных линий (объяснение базовых линий 1—4 см. в тексте). Длины опорных линий и групповая принадлежность приведены в табл. 1. ОП — окно преддверия; ОУ — окно улитки.

Измерения проводили с помощью кронциркуля, цена деления шкалы которого составляет 0,05 мм, а максимально допустимая погрешность — ±0,015 мм.

После измерения рассчитывали средний показатель вышеописанных опорных линий, относительно которого и производилось условное разделение костных образцов на группы с «большими» и «малыми» улитками. Измерения, которые превышали среднее значение, были отнесены к группе «больших» улиток (21 образец), а данные, которые оказались меньше среднего показателя, — к «малым» (14 образцов) (табл. 1, 2).

Таблица 1. Перечень кадаверных височных костей, использованных в работе, с данными измерений опорных линий Примечание. Линия 1. Расстояние между средней частью края окна преддверия и серединой окна улитки. Линия 2. Расстояние между средней частью края окна преддверия и спиральной связкой. Линия 3. Расстояние между передним краем окна преддверия и передним краем окна улитки. Линия 4. Расстояние между передним краем окна преддверия и спиральной связкой. ГП1 — групповая принадлежность; Б2 — группа «больших» улиток; М3 — группа «малых» улиток; БГК4 — «большие» улитки, группа контроля; МГК5 — «малые» улитки, группа контроля.

Таблица 2. Результаты измерений опорных линий различных височных костей

Далее для оценки возможного хирургического повреждения анатомических структур внутреннего уха при том или ином доступе для введения электрода кохлеарного импланта образцы были объединены в четыре группы в соответствии с методом доставки электрода в улитку.

В группу контроля из общего числа кадаверных костей были взяты 5 образцов (2 «малые» и 3 «большие» улитки) для оценки повреждений при осуществлении доступа через окно улитки.

Оставшийся материал (30 костей) был распределен в три группы по типу доступа в барабанную лестницу: стандартная передняя кохлеостома, передненижняя кохлеостома и расширение окна улитки; при этом в каждую из групп были включены по 4 кости с «малой» улиткой и по 6 костей с «большой» улиткой [16, 23, 25] (см. рис. 1). Кроме того, были проанализированы взаимоотношение между вскрытым добавочным каналом нижней улитковой вены, водопроводом улитки и окном улитки, а также возможность их повреждения.

Результаты и обсуждение

В ходе анализа полученных данных были выявлены различия в расстоянии между структурами латеральной стенки области «рыболовного крючка». Также было обнаружено, что расстояние между окном преддверия и окном улитки на разных препаратах отличалось более чем на 1 мм; расстояние между спиральной связкой и окном улитки также варьировало в достаточно широких пределах (см. табл. 1).

Среднее расстояние между окном преддверия и окном улитки составило 1,56 мм (диапазон 1,09—2,35 мм), в то время как между окном преддверия и спиральной связкой — 1,16 мм (диапазон 0,76—1,76 мм). Средний интервал между передними краями окна преддверия и окна улитки равнялся 3,18 мм (диапазон 2,28—3,89 мм), а между передним краем окна преддверия и спиральной связкой — 2,2 мм (диапазон 1,71—2,96 мм).

Проведенные измерения позволили выдвинуть гипотезу о том, что повреждение внутриулитковых образований может зависеть от размера структур области «рыболовного крючка» (см. табл. 1, 2).

Далее был проведен анализ повреждения внутриулитковых структур в зависимости от способа доставки активного электрода в барабанную лестницу улитки.

Передняя кохлеостома

Общепринятым для наложения передней кохлеостомы (см. рис. 1) считается расположение ниже окна преддверия и несколько кпереди ниши окна улитки в области «рыболовного крючка», где костная спиральная пластинка совершает изгиб и к тому же расширяется барабанная лестница [23]. Ее часто накладывают рядом с передневерхним углом окна улитки. При этом без открытия края окна улитки бывает затруднительно определить место наложения передней кохлеостомы.

При наложении передней кохлеостомы как в группе «малых», так и группе «больших» улиток выявлено неизбежное повреждение спиральной связки и, вторично, латеральной части костной спиральной пластинки во всех образцах (рис. 3, а). При наложении кохлеостомы над верхним краем окна улитки повреждалась спиральная костная пластинка и базилярная мембрана во всех исследуемых случаях.

Рис. 3. Повреждение внутриулитковых структур при различных вариантах доступа в барабанную лестницу улитки. a — микродиссекция левой височной кости. Преддверие, вид изнутри, передняя кохлеостома. Пунктиром указана область окна улитки. ОП — окно преддверия; ПСС — поврежденная спиральная связка; ПКСП — поврежденная костная спиральная пластинка; ВУ — водопровод улитки. Широкая стрелка — передняя кохлеостома; б — микродиссекция правой височной кости. Преддверие, вид изнутри, передненижняя кохлеостома. ОП — окно преддверия; ПСС — поврежденная спиральная связка; КСП — костная спиральная пластинка; ПНК — передненижняя кохлеостома; ОУ — окно улитки; в — микродиссекция левой височной кости. Вид из барабанной полости. Расширенное окно улитки. Вскрыты: завитки улитки, добавочный канал нижней улитковой вены, канал водопровода улитки. СА — сонная артерия; АЗ — апикальный завиток; СЗ — средний завиток; БЗ — базальный завиток; НУВ — нижняя улитковая вена; АЭ — активный электрод; ВУ — водопровод улитки. Пунктиром обозначена область crista fenestrae; г — микродиссекция правой височной кости. Преддверие, вид изнутри (после вскрытия окна улитки повреждения внутриулитковых структур не выявлено). Пунктир — область дна внутреннего слухового прохода; сплошная линия — окна преддверия. ППС — подножная пластинка стремени; СС — спиральная связка.

Передненижняя кохлеостома

Отверстие передненижней кохлеостомы (см. рис. 1) накладывается ниже и немного кпереди от мембраны окна улитки [24]. Производится удаление костного навеса ниши окна улитки и определяется его костный край. Капсула ушного лабиринта рассверливается либо на уровне передненижнего костного края, либо несколько кпереди с целью обойти барабанное сплетение. Преимуществом этого метода является относительно прямое направление входа в барабанную лестницу без повреждения модиолуса и спиральной костной пластинки.

При наложении передненижней кохлеостомы на «больших» улитках не выявлено повреждений структур улитки в 4 образцах. В 2 случаях отмечено повреждение спиральной связки (рис. 3, б) без повреждения спиральной костной пластинки. В 3 образцах «малых» улиток отмечено повреждение спиральной связки и (вторично) костной спиральной пластинки. В одном случае отмечено повреждение только спиральной связки. Недостатком, по нашему мнению, является и то, что есть риск повреждения водопровода улитки и добавочного канала нижней улитковой вены при более низком наложении кохлеостомы.

Расширение окна улитки

При расширении окна улитки (см. рис. 1) производится рассверливание его переднего края [23], после чего мембрана отгибается кзади и электрод вводится в барабанную лестницу. Рассверливание переднего края сопряжено с риском повреждения водопровода улитки, апертура которого находится за crista fenestrae, и добавочного канала нижней улитковой вены (рис. 3, в). Также возможно повреждение спиральной связки, вероятность которого зависит от направления сверления. Повреждение водопровода улитки и добавочного канала улитковой вены мы наблюдали в 3 из 4 образцов «малых» улиток и в 3 образцах «больших» улиток. В 2 «больших» улитках повреждений внутриулитковых структур выявлено не было. В 1 «малой» и 1 «большой» улитках отмечено повреждение спиральной связки.

Доступ через окно улитки

При введении электрода кохлеарного имплантата через окно улитки требуется снятие алмазными фрезами костного навеса, при этом повреждения внутриулитковых структур (рис. 3, г) не выявлено ни в одном из 5 контрольных случаев.

Необходимо отметить, что избыточное и высокое снятие навеса ниши окна может приводить к повреждению как спиральной связки, так и костной спиральной пластинки, которая также близко прилежит к своду окна. Следствием данных повреждений может быть введение активного электрода в лестницу преддверия.

Выводы

1. Оптимальным вариантом подхода к спиральному каналу улитки является доступ через окно улитки, так как он обеспечивает доставку активного электрода без повреждений структур области «рыболовного крючка».

2. Анализ расстояния между окнами улитки и преддверия и отнесение строения улитки к группе «больших» или «малых» позволяет прогнозировать тактику доступа к барабанной лестнице улитки в случае невозможности осуществления введения электрода через окно улитки.

3. При необходимости наложения кохлеостомы риск повреждения внутриулитковых структур в случае «большой» улитки значительно меньше.

4. Передненижняя кохлеостома является вариантом выбора при невозможности доступа к барабанной лестнице через окно улитки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail