Пальчун В.Т.

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Гусева А.Л.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

Чернов А.Л.

Исследовательский центр «Плейхард», Москва, Россия, 127549

Повышение эффективности диагностики нистагма при помощи модифицированных очков Френзеля

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(6): 78-81

Просмотров : 24

Загрузок :

Как цитировать

Пальчун В. Т., Крюков А. И., Гусева А. Л., Чернов А. Л. Повышение эффективности диагностики нистагма при помощи модифицированных очков Френзеля. Вестник оториноларингологии. 2016;81(6):78-81. https://doi.org/10.17116/otorino201681678-81

Авторы:

Пальчун В.Т.

Все авторы (4)

В клиническом обследовании пациента с головокружением существенное диагностическое значение имеет исследование спонтанного нистагма (SpN). Характер SpN может указывать на периферический или центральный генез поражения вестибулярной системы [1]. Периферический SpN является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами c двух сторон при таких заболеваниях, как вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. В отличие от этого центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в различных отделах центральной нервной системы, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов, например при инсульте головного мозга и мозжечка или транзиторной ишемической атаке [2, 3].

Одной из важнейших характеристик SpN, помимо направления и интенсивности при взгляде в разные стороны, является его изменение при отсутствии фиксации взора, т. е. оценка скрытого SpN. Принципиальным отличием периферического SpN от центрального является усиление периферического SpN при отсутствии фиксации взора [4]. Для визуализации скрытого SpN H. Frenzel в 1950-х годах предложил очки с увеличивающими линзами в 16 диоптрий в виде маски с ограничением боковых полей зрения и встроенной подсветкой глаз [5], в которых отсутствует фиксация взора. Они получили название «очки Френзеля». На рынке представлены несколько модификаций очков Френзеля зарубежных производителей. Эти модели имеют ряд недостатков: достаточно большой вес прибора, неудобное крепление очков на голове пациента и необходимость их постоянного удерживания врачом у глаз пациента, малый диаметр линзы и неравномерность подсветки глаза, что усложняет оценку SpN; затруднено также проведение диагностических и лечебных маневров. Кроме того, немаловажным ограничивающим фактором является высокая стоимость иностранных приборов.

Цель нашего исследования — создание и оценка эффективности и удобства использования новой модификации очков Френзеля в диагностике нистагма.

Пациенты и методы

В исследовании проводится сравнение модифицированных очков Френзеля (МОФ), разработанных коллективом отечественных авторов, и традиционных очков Френзеля (ТОФ), широко представленных на рынке, а также оценка удобства использования МОФ в повседневной практике врача при обследовании пациентов с головокружением.

Оценка точности диагностики скрытого SpN в ТОФ и МОФ проводилась при сравнении частоты выявляемости периферического скрытого SpN при обследовании 16 пациентов (8 мужчин и 9 женщин, средний возраст 37,4 года), страдающих вестибулярным нейронитом (ВН). Диагноз В.Н. устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных клинического обследования, видеонистагмографии, данных видеоимпульсного и калорического тестов [3]. Критерии и порядок включения пациентов в исследование следующие: 1) согласие пациента на участие в исследовании; 2) отсутствие явного SpN при клиническом обследовании; 3) консультация невролога и МРТ головного мозга с исключением острого ишемического поражения головного мозга и мозжечка; 4) наличие горизонтального скрытого SpN при видеонистагмографии со средней скоростью медленной фазы (СМФ) более 5°/с [6]. У всех пациентов с ВН оценивалось наличие или отсутствие скрытого SpN при взгляде прямо в ТOФ (группа А1), в МОФ (группа Б1), далее проводилась видеонистагмография на приборе фирмы «Interacoustics VN415» (Дания) с записью скрытого SpN при взгляде прямо в течение 30 с с расчетом средней СМФ. Обследование пациентов в ТОФ, МОФ и маске видеонистагмографии проводилось одним и тем же исследователем в определенном порядке непосредственно друг за другом в одинаковых условиях: в положении сидя в одном и том же кабинете при искусственном освещении и отсутствии дневного света и одинаковом визуальном заднем фоне. Сравнение результатов групп А1 и Б1 проводилось с помощью критерия Мак-Немара для двух связанных групп [7]. Для вычислений использовался пакет статистических программ Statistica 7.0.

Оценка равномерности подсветки глаза проводилась на 10 здоровых добровольцах (5 мужчин и 5 женщин, средний возраст 41,3 года) в одинаковых условиях (см. выше). Каждый доброволец поочередно надевал сначала ТОФ (группа А2), затем МОФ (группа Б2). При этом проводилась фотосъемка лиц добровольцев в очках в одинаковых условиях освещенности, с одинакового расстояния и при одинаковых значениях экспозиции. Все функции автоматической коррекции изображения были отключены. Исходные данные в формате RAW (данные, получаемые непосредственно с матрицы фотоаппарата) импортировались в PC и преобразовывались в формат TIFF без коррекции. Затем производилась оценка освещенности (lightness) склеры в непосредственной близости от радужки у наружного (Bn) и внутреннего (Bv) углов глаза. Измерения производились в программе Photoshop, анализируемые изображения были переведены в цветовое пространство LAB. Равномерность освещения определялась отношением Bn к Bv. В случае, если Bn/Bv≈1, освещенность объекта в двух измеряемых точкахсильноне отличается и расценивается как равномерная.

Существенные отличия освещенности (Bn/Bv>>1 или Bn/Bv<<1) дают неравномерную подсветку разных сторон склеры глаза, что затрудняет наблюдение SpN. Поэтому рассчитывалась средняя арифметическая отношений освещенности, а также достоверность их различия в группах А2 и Б2 [8].

Оценка удобства использования МОФ проводилась при помощи анкетирования 13 врачей, использовавших ТОФ и МОФ в своей повседневной практике для клинического обследования пациентов с головокружением в течение 3 мес. Анкета содержала вопросы, характеризующие различные параметры использования очков: надежность крепления очков на голове пациента, оценка качества освещенности глаза через линзы очков, удобство проведения провокационных тестов (тест встряхивания головы, проба Valsalva, тест на гипервентиляцию, тест Dix—Hallpike, roll-тест), удобство проведения лечебных маневров при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), стоимость МОФ. Шкала оценки в анкете была схожа со школьной шкалой оценки знаний учеников: 1 — очень плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — отлично.

Результаты и обсуждение

МОФ представляет собой мягкую маску из полихлорвинилового пластика, которая плотно охватывает лицо, полностью ограничивая боковые поля зрения, а эластичная регулируемая резиновая лента плотно фиксирует маску на голове, вследствие чего не требуется дополнительной поддержки очков пациентом или врачом. В МОФ установлены увеличивающие линзы в 20 диоптрий, диаметром 5 см. Размеры МОФ 16×10×8 см, вес — 206 г. С целью создания равномерной освещенности глаз в очках по окружности вокруг наружной и верхней сторон линз расположены источники равномерного освещения в виде 13 диодов, прикрытых рассеивателем света. Сравнение технических характеристик ТОФ и МОФ приведено в табл. 1.

Таблица 1. Техническая характеристика традиционных очков Френзеля (ТОФ) и модифицированных очков Френзеля (МОФ)

При оценке периферического скрытого SpN методом видеонистагмографии у всех обследованных пациентов с ВН при взгляде прямо был выявлен горизонтальный скрытый SpN, средняя СМФ которого составляла 8,1±1,4°/с. В группе А1 скрытый SpN выявлялся лишь у 11 пациентов, в то время как в группе Б1 — у всех обследованных пациентов. При сравнении обеих групп с помощью критерия Мак-Немара различие в выявляемости скрытого SpN оказалось достоверным, p=0,0291, т. е. МОФ достоверно лучше выявляют скрытый SpN по сравнению с ТОФ. При этом чувствительность метода с использованием МОФ в группе Б1 равна 100% (95% доверительный интервал — 76—100%), а с использованием ТОФ в группе А1 — 68,8% (95% доверительный интервал — 49—90%). Доверительные интервалы оценивались по графику доверительных интервалов для доли [8]. Также было установлено, что с помощью ТОФ не выявлялся скрытый SpN у пациентов, если его средняя СМФ была ниже 6,9 °/с, однако для точного и достоверного расчета разрешающей способности ТОФ и МОФ требуется более многочисленная выборка.

Результаты измерений равномерности освещения в группе А2 и Б2 оказались следующими: в группе А2 Bn/Bv=11,65±2,91, а в группе Б2 Bn/Bv=1,05±0,3. Таким образом, в группе А2 Bn/Bv>1, т. е. наружный угол глаза освещен гораздо лучше внутреннего (имеется выраженная неравномерность освещения глаза в ТОФ). В группе Б2 Bn/Bv≈1, т. е яркость как внутреннего, так и наружного угла глаза примерно одинаковая, и, таким образом, подсветка в МОФ равномерная. Отличия, полученные в группах А2 и Б2, достоверны, p=0,000001. Неравномерность освещенности глаза в традиционных очках Френзеля представлена на рисунке. Как можно заметить, склера с внутренней стороны глаза практически неотличима от глазного яблока, что не может не сказаться негативно на возможности обнаружения скрытого SpN у пациентов.

Изображение глаза в в МОФ (слева) и ТОФ (справа). Представлены точки измерения яркости склеры у внутреннего и наружного углов глаза.

Результаты анкетирования 13 врачей, использовавших МОФ в своей повседневной практике при клиническом обследовании пациентов с головокружением, приведены в табл. 2. МОФ получили более высокие баллы при анкетировании, а ответы на вопросы анкеты варьировали от «хорошо» до «отлично». При этом оценки качества освещенности глаза в ТОФ и удобство их использования при проведении диагностических и лечебных маневров при ДППГ были значительно ниже, чем в МОФ, что, вероятно, объясняется неоднородностью подсветки глаз в ТОФ, недостаточно надежным креплением очков на голове пациента и наличием дополнительного отдельного батарейного отсека в ТОФ, который затруднял проведение как провокационных тестов, так и маневров при ДППГ.

Таблица 2. Оценка ТОФ и МОФ по результатам анкетирования врачей Примечание. * — средняя арифметическая оценок 13 врачей.

При оценке эффективности и удобства использования новой модификации очков Френзеля было установлено, что они имеют ряд преимуществ по сравнению с ТОФ. В первую очередь это технические характеристики. МОФ легче ТОФ примерно на 300 г, что упрощает их использование в повседневной практике при транспортировке очков в пределах отделения или клиники. МОФ, в отличие от ТОФ, не имеет дополнительных составляющих частей в виде батарейного отсека, который соединен с маской очков и доставляет неудобства при эксплуатации, требуя постоянного дополнительного удерживания врачом или пациентом. Также время работы МОФ от одного комплекта батареек более чем в 3 раза превышает аналогичную характеристику ТОФ. Размер линзы МОФ больше, чем в ТОФ, что значительно увеличивает изображение глаза и облегчает диагностику нистагма. Неоспоримым преимуществом МОФ является встроенная однородная подсветка, в результате которой достигается не только равномерная подсветка всего глаза, но и уменьшается роль фиксации взора и подавление SpN, что имеет место в ТОФ, оснащенных точечными источниками света по краям маски.

При клиническом обследовании пациентов с вестибулярным нейронитом скрытый SpN в МОФ выявлялся достоверно чаще, чем в ТОФ. Чувствительность метода оценки скрытого SpN в МОФ выше, чем в ТОФ, что, вероятно, обусловлено более полным подавлением фиксации взора и лучшей подсветкой глаза в МОФ. Лучшая равномерность подсветки глаза в МОФ подтвердилась при оценке равномерности освещения в МОФ и ТОФ при сравнении яркости изображений, полученных в тех и других очках на добровольцах. При анкетировании врачей, использовавших в своей повседневной практике оба типа очков, МОФ получили более высокие оценки, особенно по качеству освещенности глаза и удобству проведения диагностических и лечебных маневров при ДППГ.

Немаловажным преимуществом МОФ является также их невысокая стоимость (около 5 тыс. рублей) по сравнению с иностранными аналогами ТОФ (около 400—600 долларов США).

Таким образом, в результате комплексного сравнения двух приборов МОФ имеет ряд принципиальных преимуществ по сравнению с ТОФ. Их можно рекомендовать для широкого использования в ежедневной практике отоларингологов, неврологов и врачей других специальностей, обследующих пациентов с головокружением, для повышения эффективности диагностики нистагма.

Подана заявка на патент полезной модели, регистрационный номер 2016114069.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail