После проведения расширенных шейных лимфодиссекций по поводу обширного метастазирования часто образуются дефекты с выраженным дефицитом мягких тканей шеи. Пластическое закрытие данных дефектов является достаточно трудной задачей, так как не представляется возможным использование местных тканей. Объем шейной диссекции при распространенных метастазах включает в себя, помимо лимфатических узлов и клетчатки шеи, кивательную и подкожную мышцу шеи, что приводит к образованию обширной раневой поверхности с одной стороны и грубому анатомическому недостатку мягких тканей — с другой. С увеличением размеров раневой поверхности неизбежно нарастает и лимфорея в послеоперационном периоде, что значительно влияет на общее состояние больного и ухудшает заживление послеоперационной раны [2, 4—6].
Лечение местно-распространенных, упорно рецидивирующих опухолей покровных тканей головы представляет собой очень сложную задачу, и нередко больным отказывают в радикальном лечении после многократных безуспешных попыток хирургического и комбинированного лечения [1, 7, 8]. Приводим наше наблюдение.
Больной Т., 61 год, 16.04.15 поступил в Ярославский центр хирургии «Голова—Шея» Ярославской областной клинической онкологической больницы (ЯОКОБ) с жалобами на наличие опухоли шеи слева. Из анамнеза: в 2001 г. — рак дна полости рта слева Т2N1M0, состояние после комбинированного лечения (1-й этап ДГТ в СОД 45 Гр, 2-й этап — операция: резекция дна полости рта слева с секторальной резекцией нижней челюсти слева и реконструкцией титановой пластиной, лимфодиссекция на шее слева. В январе 2003 г. титановый имплант оголился, в связи с чем 14.01.03 выполнена пластика в области нижней челюсти слева с помощью кожно-мышечного пекторального лоскута слева. В марте 2006 г. по поводу рака дна полости рта справа (T2N0M0) больному проведено комбинированное лечение: 1-й этап — неадьювантная пилохимиотерапия (ПХТ), 2 курса, 2-й этап — операция (резекция дна полости рта справа). В июне 2006 г. вновь появился дефект мягких тканей в области титанового импланта нижней челюсти слева, явления остеомиелита нижней челюсти. После проведенного консервативного лечения явного улучшения не наступило. Клинически и рентгенологически признаки рецидива и метастазов опухоли не определялись. 13.07.06 удален титановый имплант нижней челюсти слева, после чего пациент не являлся на периодические осмотры.
При поступлении: инфильтрат в верхней части шеи слева с изъязвлением в центре до 6 см, бугристый, неподвижный, отмечается легкий парез лицевого нерва слева (рис 1.). При биопсии № 10335−37 — плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак. По данным УЗИ и КТ шеи, дна полости рта — картина реметастазирования в околоушные, верхние шейные лимфатические узлы с образованием конгломерата. В январе 2015 г. по поводу мерцательной аритмии установлен электрокардиостимулятор. Клинический диагноз: первично-множественное злокачественное образование. Рак нижней челюсти слева T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения в 2001 г. Рак дна полости рта справа T2N0M0. Состояние после комбинированного лечения в 2006 г. Рецидив. План лечения: на 1-м этапе — операция, на 2-м этапе — дистанционная гамма-терапия (ДГТ).
03.03.15 выполнена расширенная шейная лимфаденэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом. При ревизии выявлено, что опухоль прорастает кивательную мышцу, внутреннюю яремную вену, наружную сонную артерию, блуждающий нерв, лестничные мышцы, околоушную слюнную железу. С техническими трудностями удалось мобилизовать и удалить опухолевый конгломерат. В удаляемый блок вошли мягкие ткани шеи с кожной площадкой до 10 см в диаметре, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, наружная сонная артерия, подъязычный нерв, передние и средние лестничные мышцы, околоушная слюнная железа с ветвями лицевого нерва.
Учитывая, что пекторальный лоскут с одноименной стороны уже был ранее использован, решено выполнить «перекрестную» реконструкцию пекторальным лоскутом с противоположной стороны (справа) (рис. 2). Образовавшийся дефект тканей шеи слева был укрыт кожно-мышечным лоскутом, включающим большую грудную мышцу с кожным лоскутом, взятым с передней стенки грудной клетки справа. Лоскут был проведен в подкожном тоннеле по передней поверхности шеи и уложен на зону дефекта мягких тканей шеи и лица слева. Заживление вторичным натяжением. Гистологический диагноз после операции № 2 Б 12132−12141 от 7.03.15: плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак. Пациенту назначен послеоперационный курс ДГТ.
Особенностью данного наблюдения является: а) возможность перекрестной пластики больших дефектов тканей на шее и нижней трети лица пекторальным лоскутом с противоположной стороны; б) 14-летняя выживаемость с метахронным первично-множественным злокачественным новообразованием (рак дна полости рта слева и рак нижней челюсти справа) (рис. 3).
Конфликт интересов отсутствует.