Гаджимирзаев Г.А.

Кафедра оториноларингологии с усовершенствованием врачей и кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала, Республика Дагестан, 367000

О нерешенных вопросах терминологии и классификации аллергического ринита

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(5): 34-36

Просмотров : 30

Загрузок :

Как цитировать

Гаджимирзаев Г. А. О нерешенных вопросах терминологии и классификации аллергического ринита. Вестник оториноларингологии. 2016;81(5):34-36. https://doi.org/10.17116/otorino201681534-36

Авторы:

Гаджимирзаев Г.А.

Кафедра оториноларингологии с усовершенствованием врачей и кафедра патологической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала, Республика Дагестан, 367000

Все авторы (1)

Для обозначения хронического персистирующего воспалительного процесса в полости носа, клинически характеризующегося частыми обострениями с ринореей, чиханьем, нарушением носового дыхания и зудом, отечественные оториноларингологи пользуются преимущественно термином «вазомоторный ринит». Нередко при этом термины «вазомоторный» и «нейровегетативный» употребляют как синонимы [1, 2]. Полагаем, что понятие «вазомоторный» значительно объемнее, чем «нейровегетативный», и включает наряду с дисфункцией вегетативного отдела нервной системы множество других экзо- и эндогенных факторов (обменных, эндокринных, рефлекторных и др.), приводящих к нарушению сосудистого тонуса и гиперреактивности слизистой оболочки носа. В этой связи употребление их в качестве синонимов недостаточно обосновано.

Желая подчеркнуть ведущую роль аллергии в генезе вазомоторного ринита, ряд авторов называют его «вазомоторно-аллергическим» [3]. Нейровегетативную форму ринита именуют «нейрорефлекторной» или «нейросекреторной» [4, 5]. В тех случаях, когда современными иммунно-аллергологическими тестами не удается установить аллергический генез вазомоторного ринита, рекомендуют именовать его «неаллергическим» или «ложноаллергическим» [6, 7].

Полагаем название «неаллергический» патогенетически более обоснованным термином, чем «нейровегетативный», так как существует множество факторов, приводящих к гиперреактивности слизистой оболочки носа, а не только к дисбалансу в системе симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Следует отметить, что часть отечественных оториноларингологов [8, 9] выделяют лишь обобщенную «вазомоторную» форму. Ориентация врачей на «вазомоторную» форму без дифференцировки вариантов вряд ли будет способствовать раннему выявлению «виновного» аллергена, этиопатогенетически обоснованной терапии и составлению программы профилактики обострений.

В странах дальнего зарубежья наряду с термином «вазомоторный ринит» используются и его синонимы: «гиперреактивный ринит», «гиперэстетический ринит», «ангиоспастический ринит», «вазомоторная ринопатия».

Недостаточно научно обоснованное применение терминов по вазомоторному (аллергическому) риниту приводит к терминологической путанице и большим трудностям при оценочном сравнении результатов исследований разных авторов. Очевидно, что подобное положение отражает недостаточность наших знаний по этиологии и патогенезу данной болезни.

Трудности дифференциальной диагностики и лечения различных вариантов вазомоторного ринита в определенной степени связаны с отсутствием единого мнения по классификации болезни.

Часть отечественных оториноларингологов придерживаются классификации вазомоторного ринита, предложенной в 1963 г. Л.В. Дайняк [10]. Лишь отдельные авторы в эту классификацию не включают «нейровегетативную» форму [11, 12].

Ряд ученых выделяют смешанную форму вазомоторного ринита, подразумевая сенсибилизацию организма одновременно к неинфекционным и инфекционным аллергенам [11]. В то же время Л.Б. Дайняк [13] и Д.И. Тарасов [14] под смешанной формой подразумевают «вегетативно-аллергическую». Н.А. Лаптева [15] объединила все формы вазомоторного ринита в одну и назвала его неврогенным рефлекторным насморком.

H. Toppozada и соавт. [16] различают специфическую (с выявленным «виновным» аллергеном) и неспецифическую (с неустановленным аллергеном) формы вазомоторного ринита. Некоторые специалисты считают аллергический ринит (АР) самостоятельным заболеванием, а не вариантом вазомоторного ринита [17, 18]. Не оспоривая правомерность подобных суждений, полагаем, что мнение, согласно которому АР является вариантом вазомоторного ринита, достаточно обосновано, поскольку в основе патогенеза и аллергического, и вазомоторного процессов лежит один и тот же механизм гиперреактивности нейрососудистой системы слизистой оболочки носа (назальная гиперреактивность). В пользу подобного взгляда говорит и то, что вазомоторный ринит часто переходит в аллергическую форму, между ними клинически не всегда можно провести четкую грань; методы лечения, направленные на нормализацию нейрососудистого тонуса, одинаково эффективны при обеих формах патологии полости носа.

Классификация Л.Б. Дайняк, которая была предложена более 50 лет тому назад, сыграла большую роль в организации помощи больным вазомоторным ринитом, и по настоящее время оториноларингологи широко пользуются ею на практике. Стало, однако, очевидно, что на современном этапе совершенствования знаний по этиологии и патогенезу поражений верхних дыхательных путей (ВДП) данная классификация нуждается в коррекции. Уместно здесь подчеркнуть, что сама автор в последующих работах скорректировала свою классификацию, усилив крен в сторону значимости аллергического фактора в его генезе.

Международная согласительная комиссия по выработке общеприемлемой классификации ринита суммировала существующие точки зрения по этому вопросу (Российская ринология. 1996;4:2−47). Участники консенсуса предлагают опустить термины «вазомоторный», ссылаясь на наличие сосудистой реакции слизистой оболочки носа при всех формах ринита. Не вступая в полемику по поводу обоснованности указанного аргумента, отметим, что для российских оториноларингологов отказ от термина «вазомоторный» преждевременен, поскольку он стал привычным для нескольких поколений врачей нашей страны. Уместно сослаться на имевшие место в отечественной оториноларингологии неоднократные предложения заменить термин «ангина», как не отражающий патофизиологическую сущность болезненного состояния миндалин, на «острый тонзиллит». Однако в силу тех же укоренившихся традиций среди врачей это предложение не нашло поддержки.

Любая классификация болезней, какой бы законченной она ни была, отражает научно-практические достижения определенного периода. Значительный прогресс в области прикладной ринологии, аллергологии, иммунологии требует коррекции клинико-патогенетических представлений о вазомоторном рините и его классификации. Этот процесс вполне закономерен, ибо классификация болезней неизбежно должна измениться в связи с углублением знаний по этиологии, патогенезу, клинике и лечению.

Вопросы классификации АР особенно интенсивно обсуждаются в последние десятилетия. Обобщенные результаты обсуждений изложены в рекомендательных документах Международного и Российского уровня [19—22]. Однако и в этих документах нет единогласия.

Большинство Российских и часть международных экспертов придерживаются классификации АР, согласно которой выделяются сезонный аллергический ринит (САР) и круглогодичный аллергический ринит (КАР).

В связи с тем, что в некоторых странах с круглогодичным теплым климатом пыльца растений и споры плесени являются круглогодичными аллергенами, эксперты ВОЗ [23] предлагают разделение АР на интермитирующий и персистирующий, обосновывая это тем, что выраженность клинических проявлений КАР в этих странах и регионах может сильно меняться в течение года, и эта форма также может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками. С другой стороны, появление симптомов при САР не всегда ограничено четкими временными рамками. Отечественные эксперты склонны к мысли о том, что классификация АР с выделением САР и КАР в Российских условиях является наиболее приемлемой, поскольку в России нет регионов с круглогодичным цветением растений.

Варианты АР (интермитирующий и персистирующий) имеют одно общее название — атопический ринит. Термин атопический введен для обозначения соответствующей группы болезней с выраженной наследственной предрасположенностью к аллергии.

Классификация АР по версии ВОЗ, наряду с интермитирующей и персистирующей формами, включает и «профессиональный аллергический ринит». Отечественные эксперты [20, 21] считают, что профессиональный АР не имеет пока четкого определения и не всегда может иметь в своей основе опосредованную JgE аллергическую реакцию.

Разносторонние клинико-лабораторные исследования по проблеме АР, выполненные нами в подразделениях Московского НИИ уха, горла и носа, Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, а также в клиниках кафедры Дагмедакадемии позволили нам выделить смешанную форму аллергического (атопического) ринита. Целесообразность выделения данной формы АР обусловлена, во-первых, сочетанием пыльцевой и бытовой аллергии, которая встречается, по данным наших исследований, у 34,1% обследованных детей с АР и у 63,6% взрослых. Во-вторых, при смешанном АР (СмАР) возникает необходимость проводить специфическую иммунотерапию (СИТ) двумя (бытовыми и пыльцевыми) группами аллергенов, а при наличии очагов хронической инфекции со стороны ВДП, а также положительных лабораторных пробах на микробные аллергены — и бактериальными вакцинами (рибомунил, ИРС-19, бронхомунал, бронховаксан и др.).

В заключении приводим вариант классификации вазомоторного ринита, принятый в нашей клинике.

Вазомоторный ринит:

— аллергическая форма (круглогодичная, сезонная, смешанная);

— неаллергическая форма.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail